Орбитальная эмфизема

Ключевые моменты с первого взгляда

Орбитальная эмфизема — это аномальное скопление воздуха в глазнице или веках.
Перелом стенки глазницы (особенно медиальной) является наиболее частой причиной, а сморкание после перелома — основным провоцирующим фактором.
Крепитация (хруст снега) при пальпации является специфическим признаком орбитальной эмфиземы.
Большинство случаев спонтанно разрешаются в течение 7–10 дней без последствий.
В тяжелых случаях механизм однонаправленного клапана приводит к повышению внутриглазничного давления, что может вызвать орбитальный компартмент-синдром (ОКС) и необратимую потерю зрения.
Следует отметить, что ОКС нельзя исключить даже при нормальном внутриглазном давлении.
Лечение выбирается поэтапно в зависимости от тяжести: от наблюдения до экстренной наружной кантотомии.

1. Что такое орбитальная эмфизема?

Орбитальная эмфизема — это аномальное скопление воздуха в глазнице или веках. Это обычно доброкачественное и относительно редкое состояние, которое в большинстве случаев спонтанно разрешается в течение 7–10 дней без последствий.

Перелом стенки глазницы является наиболее частой причиной. Специфичность орбитальной эмфиземы для перелома глазницы составляет 99,6%, положительная прогностическая ценность — 98,4%. Особенно высока корреляция с переломами медиальной стенки, при которых до 75% случаев сопровождаются орбитальной эмфиземой ⁷⁾.

Эмфизема век возникает в основном при травме и обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких дней. Орбитальная эмфизема самостоятельно рассасывается в течение нескольких дней.

Q Сколько времени требуется для излечения орбитальной эмфиземы?

Большинство случаев спонтанно разрешаются без специального лечения в течение 7–10 дней без последствий. Однако при напряженной орбитальной эмфиземе с механизмом однонаправленного клапана возможно развитие орбитального компартмент-синдрома, и при появлении симптомов оптической нейропатии требуется экстренное вмешательство.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Ощущение давления/боль : дискомфорт или боль в периорбитальной области.
Диплопия : вследствие дисфункции наружных глазных мышц или девиации глазного яблока.
Изменения остроты зрения и полей зрения : возникают в тяжелых случаях из-за компрессии зрительного нерва.
Ощущение ограничения движений глаз : связано с повышением внутриорбитального давления.

Клинические признаки

Крепитация : ощущение потрескивания при пальпации век. Патофизиологически специфичный признак орбитальной эмфиземы.
Экзофтальм (проптоз) : даже небольшое количество воздуха может вызвать выраженное ограничение движений глаз во всех направлениях.
Смещение глазного яблока вниз (гипоглобус) : возникает из-за тенденции свободного воздуха скапливаться в верхней части орбиты.
Ограничение подвижности глаз : вследствие повышения внутриорбитального давления.
Субконъюнктивальная эмфизема : распространение орбитальной эмфиземы под конъюнктиву. Требуется дифференциальная диагностика с лимфангиэктазией, химическим ожогом или пролапсом орбитального жира⁷⁾.
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) : признак оптической нейропатии.
Снижение остроты зрения : в тяжелых случаях вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС) или компрессионной оптической нейропатии.

Даже если внутриглазное давление находится в пределах нормы, нельзя исключить орбитальный компартмент-синдром (ОКС). Сообщалось о случае рецидивирующей орбитальной эмфиземы с внутриглазным давлением 12 мм рт. ст., при котором, тем не менее, возникли RAPD и нарушение функции зрительного нерва⁶⁾. Наличие RAPD или снижения остроты зрения, независимо от уровня внутриглазного давления, является показанием для экстренной оценки.

Классификация степени тяжести

По классификации Roelofs выделяют три стадии²⁾.

Легкая

Условие : Нет компрессии зрительного нерва, нет нарушения зрения

Ведение : Только консервативное лечение

Средняя

Условие : Ранние признаки компрессии зрительного нерва, легкое нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, умеренный экзофтальм

Ведение : Пункционная декомпрессия ± латеральная кантотомия и рассечение связки

Тяжелая

Условие : Выраженная компрессия зрительного нерва, тяжелое нарушение зрения, повышение внутриглазного давления, выраженный экзофтальм

Ведение : Экстренная орбитальная декомпрессия

Q Возможен ли орбитальный компартмент-синдром при нормальном внутриглазном давлении?

Да. В отчете Cutting и соавт. (2021) задокументирован случай, когда при внутриглазном давлении 12 мм рт. ст. (в пределах нормы) появился ОЗД и развилась дисфункция зрительного нерва⁶⁾. Важно не оценивать безопасность только по значению внутриглазного давления, а комплексно оценивать ОЗД, остроту зрения и экзофтальм.

3. Причины и факторы риска

Орбитальная эмфизема может возникать по разным причинам. Бумажная пластинка (lamina papyracea), отделяющая околоносовые пазухи от глазницы, имеет толщину около 0,3 мм и истончается с возрастом, при остеопорозе и хроническом синусите, поэтому даже относительно небольшое усилие может привести к перелому или расхождению¹⁾.

Сравнение основных причин и этиологии представлено ниже.

Категория причины	Типичная этиология
Травматическая	Перелом стенки орбиты (особенно медиальной), разрывы век и конъюнктивы
Поведенческая/физиологическая	Сморкание, чихание, проба Вальсальвы
Ятрогенная	FESS, ринопластика, блефаропластика, грудной дренаж
Прочие	Баротравма, инфекция, разрыв пищевода, идиопатическая

Внутриносовое давление при сморкании может превышать 70 мм рт. ст., а при чихании с закрытым ртом и носом достигать 176 мм рт. ст. ⁴⁾, что может привести к расхождению или перелому бумажной пластинки.

К ятрогенным причинам относятся функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS) ³⁾, ринопластика ¹⁾, блефаропластика ⁴⁾, а также сообщения о попадании воздуха в орбиту через средостение и шею после установки грудного дренажа вследствие бронхоплеврального свища ⁹⁾.

После перелома орбиты или операции вокруг глаза сильное сморкание или натуживание может усугубить орбитальную эмфизему. Избегайте сморкания по крайней мере до заживления. При носовом кровотечении не сморкайтесь, а слегка прижмите нос. По возможности подавляйте чихание и кашель. Также рекомендуется избегать перемещений на большую высоту (среда с низким давлением), так как это приводит к расширению воздуха.

Q Может ли сморкание вызвать орбитальную эмфизему?

Это возможно. Внутриносовое давление при сморкании может достигать более 70 мм рт. ст., и если бумажная пластинка истончена из-за возраста или хронического синусита, она может разойтись или сломаться⁴⁾⁶⁾. Даже без предшествующего перелома глазницы сообщалось о случае у пациента с аллергическим ринитом, который сильно сморкался на следующий день после травмы, что привело к ухудшению орбитальной эмфиземы²⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Анамнез и физикальное обследование

Первым шагом является пальпация век и глазницы для выявления крепитации. Этот признак считается специфичным для орбитальной эмфиземы. Обязательно выясните наличие травмы, синусита в анамнезе, недавнего сморкания, чихания или операций.

Лучевая диагностика

Характеристики каждого метода визуализации приведены ниже.

Метод	Характеристика	Примечания
Обзорная рентгенография	Указывает на «симптом черной брови»	Ложноотрицательный результат 50%, микротрещины трудно обнаружить
КТ	Наиболее решающий метод диагностики	Требуются оба окна (мягких тканей и костное)
POCUS	Альтернатива КТ, без лучевой нагрузки	Требуется специальное оборудование

Обзорная рентгенография : серповидное просветление над глазницей, «симптом черной брови», высокоспецифичен²⁾⁵⁾. Однако частота ложноотрицательных результатов достигает 50%, что затрудняет выявление небольшого количества воздуха или мелких переломов.
КТ : наиболее решающий метод визуализации для диагностики орбитальной эмфиземы. Позволяет оценить наличие, расположение и количество воздуха, костные дефекты, состояние зрительного нерва и ущемление наружных глазных мышц. Сканирование по базовой линии Рейда (RB line) является стандартом; изменение ширины окна на условия мягких тканей облегчает визуализацию орбитального жира и внутриорбитальной эмфиземы. Оценка проводится как в условиях мягких тканей, так и костных.
POCUS (ультразвук в месте оказания помощи) : может использоваться как альтернатива КТ во время операции или при затрудненной транспортировке. Позволяет в реальном времени обнаруживать воздушные карманы вокруг глазного яблока³⁾.

Дифференциальная диагностика

Инфекция, вызванная газообразующими бактериями : подозревать при лихорадке и лейкоцитозе.
Инородное тело в глазнице (дерево, полистирол): дифференцировать с помощью КТ в динамике.
Орбитальный абсцесс, вызванный анаэробами : при наличии признаков инфекции требуется дифференциальная диагностика.
Ретробульбарное кровоизлияние : после блефаропластики боль, кровоподтеки и снижение зрения более выражены, что помогает в дифференциации⁴⁾.
Скрытая злокачественная опухоль : рассматривать при рецидивирующей эмфиземе или отсутствии травмы в анамнезе.

5. Стандартное лечение

Лечение выбирается поэтапно в зависимости от тяжести.

Консервативное ведение (легкие случаи)

Большинство случаев разрешаются спонтанно без лечения или хирургического вмешательства. Проводятся следующие рекомендации и симптоматическая терапия.

Избегать сморкания, чихания, кашля и пробы Вальсальвы.
Избегать перемещений на большую высоту (воздух расширяется при низком давлении) ¹⁾.
Удаление воздуха пальцевым давлением (при наличии отверстия в пазухи).
Анальгетики: для контроля боли.
Назальные деконгестанты и антигистаминные препараты: для уменьшения воспаления слизистой оболочки и чихательного рефлекса ¹⁾²⁾.
Профилактические антибиотики: для предотвращения вторичной инфекции (орбитальный целлюлит). Однако недавнее ретроспективное когортное исследование показало, что они не нужны в группе низкого риска без инфекции верхних дыхательных путей и без применения стероидов ²⁾.
Давящая повязка: используется в некоторых случаях.

Медикаментозная терапия (среднетяжелые и тяжелые случаи)

Метилпреднизолон внутривенно: при компрессионной оптической нейропатии (стадии III–IV по классификации Хантса). Нагрузочная доза 30 мг/кг, затем 15 мг/кг каждые 6 часов ²⁾.

Пункционная деаэрация иглой (среднетяжелые случаи)

Подсоедините иглу к шприцу с физиологическим раствором и аспирируйте воздух из орбиты. Это позволяет контролировать выделение пузырьков воздуха, предотвращая повреждение тканей при аспирации ²⁾⁶⁾.

Cutting и соавт. (2021) сообщили о случае рецидивирующей нетравматической орбитальной эмфиземы, приведшей к орбитальному компартмент-синдрому. Они выполнили пункцию канюлей 16G вблизи слезного мясца и аспирировали 7 мл воздуха, что привело к немедленному исчезновению проптоза и диплопии ⁶⁾.

Хирургическое вмешательство (тяжелые и неотложные случаи)

Латеральная кантотомия ± кантолизис: выполняется как экстренная процедура при орбитальном компартмент-синдроме.

Chew и соавт. (2025) выполнили латеральную кантотомию без кантолизиса пациенту с синдромом орбитального компартмента, вызванным напряженной орбитальной эмфиземой, при котором внутриглазное давление достигло 48 мм рт. ст. В комбинации с системным ацетазоламидом внутриглазное давление снизилось до 28 мм рт. ст., и через 5 дней наступило полное выздоровление⁵⁾.

Орбитальная декомпрессия : показана при тяжелых случаях с ОЗДЗ и снижением зрения.
Гипербарическая оксигенотерапия : редко используется для ускорения резорбции за счет градиента диффузии азота¹⁾.
Хирургическое закрытие сино-орбитального свища и репозиция перелома стенки орбиты : выполняется в качестве наблюдения основного заболевания.

Протокол ведения на основе классификации Хантса

Классификация Хантса (стадии I–IV) определяет тактику ведения в зависимости от снижения зрения, повышения внутриглазного давления и наличия окклюзии центральной артерии сетчатки²⁾.

Стадия I : нет экзофтальма/смещения, нет снижения зрения, внутриглазное давление в норме, нет окклюзии центральной артерии сетчатки → профилактические антибиотики + деконгестанты + запрет на сморкание
Стадия II : экзофтальм/смещение есть, нет снижения зрения, внутриглазное давление в норме, нет окклюзии центральной артерии сетчатки → КТ орбиты + лечение стадии I ± игольная пункционная декомпрессия
Стадия III : экзофтальм/смещение есть, снижение зрения есть, внутриглазное давление повышено (есть/нет), нет окклюзии центральной артерии сетчатки → КТ орбиты + немедленная игольная пункционная декомпрессия + метилпреднизолон в/в
Стадия IV : экзофтальм/смещение есть, снижение зрения есть, внутриглазное давление повышено, окклюзия центральной артерии сетчатки есть → экстренная латеральная кантотомия + кантолизис + КТ орбиты + игольная пункционная декомпрессия + метилпреднизолон в/в

Q Как выполняется игольная пункционная декомпрессия?

Это процедура, при которой шприц с физиологическим раствором соединяется с иглой (канюлей), и аспирируется воздух, скопившийся в орбите. Выделение пузырьков воздуха можно наблюдать в реальном времени, что позволяет предотвратить повреждение тканей при аспирации. В отчете Cutting и соавт. (2021) канюля 16G была введена вблизи слезного мясца, и аспирация 7 мл воздуха привела к немедленному исчезновению экзофтальма и диплопии⁶⁾.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Основной механизм орбитальной эмфиземы — «механизм однонаправленного клапана», при котором воздух поступает в орбиту, но не может выйти и накапливается²⁾⁵⁾.

Наиболее частый путь поступления воздуха — из околоносовых пазух через переломанную или расходящуюся бумажную пластинку. Поврежденная орбитальная жировая ткань действует как клапан, препятствуя выходу воздуха из орбиты.

Повышение внутриглазничного давления приводит к следующим зрительным нарушениям.

Компрессионная оптическая нейропатия: Повышение внутриглазничного давления сдавливает и растягивает зрительный нерв, вызывая ишемию. Ишемия продолжительностью более 3 часов создает риск необратимой потери зрения ⁵⁾.
Окклюзия центральной артерии сетчатки: Возникает, когда внутриглазничное давление превышает давление в глазной артерии.

В эксперименте Хеерфордта на трупах для разрыва глазничной перегородки при введении воздуха в глазницу требовалось внутреннее давление 40–50 мм рт. ст., причем сопротивление было наибольшим у молодых людей ²⁾. Глазнично-вековая эмфизема (состояние, при котором перегородка разрывается и воздух распространяется в передние веки) может снижать внутриглазничное давление и быть отрицательным признаком глазничного компартмент-синдрома ²⁾.

Средний объем глазницы взрослого человека составляет около 30 мл — ограниченное коническое пространство, а ограниченная растяжимость перегородки и тарзальной пластинки делает его уязвимым к увеличению объема ⁵⁾.

Возможно также перемещение воздуха из отдаленных участков. Из-за анатомической непрерывности глубоких фасциальных слоев лица, шеи и грудной клетки описаны случаи попадания воздуха в глазницу через бронхоплевральный свищ → средостение → шею → нижнюю глазничную щель ⁹⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Диагностическое применение POCUS (ультразвук в месте оказания помощи)

Kanwat и соавт. (2024) опубликовали первое сообщение об использовании POCUS для диагностики и наблюдения в реальном времени периорбитальной эмфиземы, возникшей после FESS у 8-летнего ребенка, в ситуации, когда интраоперационная КТ была недоступна ³⁾. Консервативное лечение (мазь Неоспорин, давящая повязка) привело к полному разрешению в течение 36 часов.

POCUS, не требующий лучевой нагрузки и пригодный для многократного использования, привлекает внимание как альтернативный диагностический метод, особенно у детей и в неотложных ситуациях, когда КТ недоступна.

Метод изменения положения тела (positional maneuver)

Boustany и соавт. (2023) сообщили о 63-летней женщине с преходящей бинокулярной вертикальной диплопией после ринопластики. После 2-часового положения на левом боку воздух размером 4 мм × 3 мм в экстракональном пространстве верхней части глазницы был направлен к месту входа, и диплопия исчезла ¹⁾.

Этот метод является применением принципов маневра Эпли для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения и маневра Дюрана для воздушной эмболии, и был ограниченно описан как неинвазивный подход при легкой экстракональной эмфиземе.

PMMA как материал для реконструкции переломов дна глазницы

AlSubaie и соавт. (2022) сообщили о хороших анатомических и функциональных результатах через год после операции у двух пациентов с переломом дна глазницы по типу blow-out (BOF), которым была выполнена реконструкция с использованием формуемого имплантата из полиметилметакрилата (PMMA) ⁸⁾. Его характеристики включают низкую стоимость, возможность интраоперационного формования и отсутствие необходимости фиксации после затвердевания, однако долгосрочные результаты неизвестны.

8. Список литературы

Boustany AN, Comer CD, Gopal H, Lin SJ, Slavin SA. Acute diplopia following rhinoplasty: clearing the air. Plast Surg. 2023;31(2):177-182.
Ng QX, Lim XC, Chong JC, Hanafi H, Lim LT. Traumatic orbital emphysema following blunt trauma and nose blowing. Cureus. 2023;15(11):e48584.
Kanwat J, Jalwal G, Rathi U, Kaur K. An innovative use of point-of-care ultrasound for identification and management of a rare and uncommon perioperative complication: periorbital emphysema following sinus surgery in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(4):e57721.
Tarim B, Kılıç M. Orbital and premaxillary emphysema as a result of nose-blowing following blepharoplasty. Indian J Plast Surg. 2025;58:136-138.
Chew CF, Prem-Kumar V. Tension orbital emphysema following blunt trauma: a case of orbital compartment syndrome. Cureus. 2025;17(11):e97421.
Cutting S, Davies-Husband C, Poitelea C. Recurrent self-induced nontraumatic orbital emphysema causing orbital compartment syndrome with optic nerve dysfunction. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8884009.
Boyer EF III, Filutowski O, Slonim C. Late subconjunctival emphysema in an unrepaired orbital floor fracture. Cureus. 2022;14(4):e24459.
AlSubaie MF, Al-Sharydah AM, Nassim HM, Alhawsawi A. Orbital floor blowout fracture reconstruction using moldable polymethyl methacrylate: a report of two cases and their imaging findings. Open Access Emerg Med. 2022;14:223-232.
Land MR, Shin EH, Kim DB. Orbital emphysema as a result of chest tube placement for recurrent pneumothorax. Clin Case Rep. 2023;11:e6978.