Орбитальный компартмент-синдром (ОКС) — это неотложное состояние, при котором внутриглазничное давление превышает перфузионное давление глазной артерии и питающих сосудов зрительного нерва, что приводит к ишемии сетчатки и зрительного нерва.
Глазница — это замкнутое пространство, ограниченное четырьмя костными стенками и спереди веками и глазничной перегородкой; ее объем обычно составляет менее 30 мл. Глазное яблоко и мягкие ткани глазницы занимают до 26,5 мл, оставляя мало места для увеличения объема из-за кровоизлияния, отека или опухоли. Поскольку костные стенки и глазничная перегородка практически нерастяжимы, увеличение содержимого приводит к быстрому повышению давления.
Наиболее частой причиной является ретробульбарное кровоизлияние после травмы. Другие причины включают местные инъекции (ретробульбарная или перибульбарная анестезия), глазничные инфекции, глазничную эмфизему, быстрый рост глазничной опухоли, эндокринную офтальмопатию, спонтанные кровоизлияния, связанные с маневром Вальсальвы, и инфузионную реанимацию после тяжелых ожогов.
Временное окно для необратимого повреждения очень короткое. Эксперименты на макаках-резус показали, что необратимое повреждение сетчатки может возникнуть через 75 минут после прекращения перфузии; в клинических случаях сообщалось о необратимом повреждении при длительной компрессии более 105 минут2). Декомпрессия в течение 2 часов после начала симптомов обеспечивает наилучший прогноз. Заболеваемость этим синдромом в общей популяции пациентов составляет около 0,88%6).
Синдром орбитального компартмента, связанный с пробой Вальсальвы, встречается редко, но его легко пропустить. Повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления при рвоте может вызвать застой и разрыв орбитальных вен, что приводит к ретробульбарному кровоизлиянию даже у пациентов, не принимающих антикоагулянты 1).
QЧерез какое время после начала синдрома орбитального компартмента может наступить слепота?
A
Исследования на животных показали, что необратимое повреждение сетчатки может возникнуть через 75 минут после прекращения перфузии, а в клинических случаях сообщалось о необратимых повреждениях при длительной компрессии более 105 минут 2). Декомпрессия в течение 2 часов после начала обеспечивает наилучший прогноз, поэтому при подозрении на синдром орбитального компартмента требуется немедленное лечение.
КТ-изображение деформации глазного яблока и сдавления зрительного нерва вследствие орбитального абсцесса
Emard A, et al. A 19-Year-Old Male With Orbital Cellulitis and Abscess Due to Fusobacterium necrophorum With Chronic Aspergillosis Resulting in Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10644790. License: CC BY.
Аксиальная КТ-томограмма выпуклого орбитального абсцесса, исходящего из латеральной стенки правой орбиты, закрывающего латеральную прямую мышцу и вызывающего деформацию глазного яблока и сдавление зрительного нерва. Этот абсцесс соответствует орбитальному абсцессу, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Боль в глазу и чувство давления : внезапная боль в глазу и чувство давления являются характерными начальными симптомами.
Снижение остроты зрения : быстро прогрессирующее снижение зрения. Может стать выраженным вскоре после начала.
Диплопия : двоение в глазах из-за ограничения подвижности глаз.
Затруднение открывания век : отек и напряжение век затрудняют открывание глаз.
Снижение насыщенности красного цвета : аномалии цветового зрения (особенно снижение яркости красного цвета) являются ранним признаком повреждения зрительного нерва.
Признаки, которые следует подтвердить при осмотре, следующие:
Повышение внутриглазного давления : ВГД выше 40 мм рт. ст. является показанием к латеральной кантотомии. В описанных случаях ВГД наблюдалось в диапазоне 35–80 мм рт. ст. 2, 4, 5, 6, 7, 9).
Экзофтальм (проптоз) : смещение глазного яблока кпереди из-за повышения давления в задних отделах орбиты. Сопровождается сопротивлением ретропульсии.
Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD) : ослабление или исчезновение прямой реакции зрачка на свет на пораженной стороне. Важный признак поражения зрительного нерва.
Ограничение подвижности глазного яблока : сдавление наружных глазных мышц приводит к ограничению движений, вплоть до полной офтальмоплегии.
Изменения век и конъюнктивы : хемоз, пятнистые кровоизлияния, выраженные при травме или инфекции. Могут сопровождаться подкожными гематомами век и напряжением кожи век.
Изменения глазного дна : при осмотре с расширенным зрачком возможны отек диска зрительного нерва и расширение сосудов. Хориоидальные складки являются признаком гематомы, прилегающей к глазному яблоку.
Крепитация : характерный пальпаторный признак при орбитальной эмфиземе.
Деформация заднего полюса глазного яблока по типу «шатра» (globe tenting) : КТ-признак, указывающий на неблагоприятный прогноз.
Посттравматическое ретробульбарное кровоизлияние : травмы орбиты и лица (включая ятрогенные хирургические травмы) являются наиболее частой причиной.
Ретробульбарная и перибульбарная анестезия : может возникнуть из-за кровотечения при местной анестезии для офтальмологических операций.
Проба Вальсальвы : рвота или сильное натуживание повышают внутрибрюшное и внутригрудное давление, вызывая разрыв орбитальной вены. Сообщалось о случаях даже у пациентов, не принимающих антикоагулянты1).
Инфекционные
Орбитальный целлюлит и абсцесс : повышение внутриорбитального давления вследствие смешанной инфекции анаэробами (например, Fusobacterium necrophorum) и Aspergillus2).
Мукормикоз : может развиться на фоне COVID-19 или диабетического кетоацидоза. Задержка лечения приводит к быстрому росту смертности4).
Субпериостальный абсцесс: Сообщается также о случаях, развивающихся из синусита, спровоцированного баротравмой8).
Сосудистые / Опухолевые
Каротидно-кавернозная фистула (ККФ): Разрыв аневризмы кавернозного синуса → формирование каротидно-кавернозной фистулы → орбитальный компартмент-синдром. Существуют также спонтанные случаи без травмы или операции в анамнезе7).
Орбитальная плазмоцитома: Сообщается о случаях быстрого увеличения орбитального образования как экстрамедуллярного распространения множественной миеломы, приведшего к орбитальному компартмент-синдрому9).
Внутриорбитальные сосудистые поражения: Варикозное расширение вен, гемангиомы, артериовенозные мальформации также могут быть источником кровотечения.
Прочие
Орбитальная эмфизема: Возникает после сообщения с околоносовыми пазухами вследствие перелома стенки орбиты или распространения подкожной эмфиземы из пневмоторакса3).
Инфузионная реанимация после тяжелого ожога: Сообщается о развитии орбитального компартмент-синдрома даже при неагрессивной инфузионной терапии (3,5 мл/кг/%ПОП)5).
После остановки сердца: Сообщается о случаях орбитального компартмент-синдрома после СЛР вследствие капиллярной утечки и гипоксии6).
Факторы риска:
Операции на орбите или периорбитальной области в анамнезе: Послеоперационное кровотечение и отек могут спровоцировать этот синдром.
Антикоагулянтная терапия / нарушения свертываемости: Повышение риска из-за увеличения объема кровотечения и трудностей гемостаза.
Болезнь Грейвса (тиреоидная офтальмопатия): Хроническое увеличение объема содержимого орбиты является фоновым состоянием.
Сахарный диабет / иммунодефицит: Факторы риска инвазивных грибковых инфекций, таких как мукормикоз4).
Тяжелые ожоги лица и периорбитальной области полной толщины с инфузионной реанимацией: Площадь и глубина ожога являются независимыми факторами риска5).
QМожет ли синдром орбитального компартмента возникнуть без травмы?
A
Он может быть вызван различными причинами, такими как инфекции (орбитальный целлюлит, мукормикоз), ретробульбарное кровоизлияние при маневре Вальсальвы, каротидно-кавернозная фистула, опухоли глазницы, инфузионная реанимация после тяжелого ожога, остановка сердца и др. 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9). Важно учитывать возможность синдрома орбитального компартмента даже при отсутствии травмы в анамнезе.
Измерение внутриглазного давления (ВГД) является наиболее важным диагностическим вспомогательным средством. ВГД ≥ 30 мм рт. ст. позволяет заподозрить синдром, а > 40 мм рт. ст. является показанием к латеральной кантотомии 2). При наличии следующих трех признаков отдавайте приоритет немедленному лечению.
Острый экзофтальм и напряжение глазницы
Повышение ВГД (> 40 мм рт. ст.)
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) или снижение зрения
Предположение, что «перелом стенки глазницы декомпрессирует», опасно; синдром орбитального компартмента может сосуществовать даже при наличии перелома глазницы.
Первый выбор. Также возможна оценка переломов, абсцессов и инородных тел
МРТ/МРА
Аналогично КТ + выявление сосудистых мальформаций
Превосходит в дифференциации кровоизлияния и наружных глазных мышц
УЗИ
Симптом «гитарного медиатора» (guitar pick)
Вспомогательная оценка в экстренных случаях. Используется для дифференциации субпериостальной гематомы и гематомы мягких тканей
На КТ гематома визуализируется как зона повышенной плотности; при субпериостальной гематоме отмечается четко ограниченная зона повышенной плотности между костью глазницы и надкостницей. Деформация заднего полюса глазного яблока в виде палатки (globe tenting) является признаком неблагоприятного прогноза.
Объемные образования орбиты (лимфангиома и др.), инородное тело орбиты, орбитальная эмфизема, задний склерит, синдром кавернозного синуса
QОбязательна ли КТ перед лечением?
A
Орбитальный компартмент-синдром является клиническим диагнозом; лечение не должно задерживаться для визуализации. При наличии повышенного внутриглазного давления, относительного афферентного зрачкового дефекта (RAPD) и внезапного экзофтальма следует немедленно выполнить латеральную кантотомию, не дожидаясь результатов КТ. КТ используется параллельно с лечением для поиска причины и оценки состояния.
Цель лечения орбитального компартмент-синдрома — защита зрительной функции путем немедленного снижения внутриорбитального давления. Медикаментозная терапия не должна задерживать необходимую хирургическую декомпрессию.
Латеральная кантотомия и нижняя кантолиз (Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis)
Это лечение первой линии при данном синдроме. Оно может быть выполнено у постели больного и широко применяется в отделении неотложной помощи как экстренное вмешательство.
Показания: ВГД > 40 мм рт. ст. При сильном подозрении на орбитальный компартмент-синдром на основании симптомов и признаков процедура выполняется немедленно.
Процедура:
Дезинфекция и драпировка операционного поля
Местная инфильтрационная анестезия примерно 2 мл 1-2% лидокаина с эпинефрином (игла 25G) в области латеральной спайки век
Удаление и промывание внутриглазных инородных тел или осколков, если они есть
Сдавление от латерального угла глаза до латерального края орбиты стерильным зажимом (гемостаз и идентификация тканей)
Выполнение латеральной кантотомии от латерального угла глаза до латерального края орбиты тупыми ножницами или скальпелем
Определить и пересечь нижнюю ножку латеральной кантальной связки
При успехе: расслабление напряжения век, экзофтальм, немедленное снижение ВГД и улучшение зрения
Если давление все еще высокое, также пересечь верхнюю ножку латеральной кантальной связки (верхняя кантолиз)
Обычно рана заживает без дополнительных вмешательств
О верхней кантолизе: из-за повышенного риска кровотечения из слезной артерии ее рассматривают только с осторожностью, если адекватная нижняя кантолиз не обеспечивает достаточной декомпрессии.
Зарегистрированные эффекты: ВГД 35→11 мм рт. ст. (зрачковый рефлекс также восстановился) 6), ВГД 60→25 мм рт. ст. (острота зрения 20/20 через 9 месяцев) 7), ВГД 34→15 мм рт. ст. (профилактика ПИОН) 5), разрез выполнен при ВГД 80 мм рт. ст. 4).
Если кантолиз не улучшает зрение, проводится орбитальная декомпрессия под общим наркозом субцилиарным или трансконъюнктивальным доступом. Необходима консультация орбитального хирурга. При инфекционном орбитальном компартмент-синдроме с абсцессом показаны разрез и дренирование (I&D) и санация пазух 2, 4, 8).
Если медикаментозная терапия недостаточна и имеется повышение ВГД с экзофтальмом и натяжением глазного яблока (globe tenting), наиболее срочной является орбитальная декомпрессия путем латеральной кантотомии, одновременно с лечением причины кровотечения и удалением гематомы.
Следующие препараты используются, когда латеральная кантотомия затруднена, или в качестве пред- или послеоперационной поддержки.
Препарат
Механизм действия
Примечания
Ацетазоламид (в/в)
Ингибирование карбоангидразы → снижение продукции водянистой влаги
Для снижения ВГД 8, 9)
Маннитол (в/в)
Осмотический диурез
Повышает внутрисосудистое осмотическое давление и уменьшает орбитальный отек
Метилпреднизолон (в/в)
Уменьшение отека тканей орбиты
Нет окончательных доказательств эффективности
Тимолол глазные капли
Бета-блокада → подавление продукции водянистой влаги
Вспомогательное снижение ВГД2, 9)
Дорзоламид глазные капли
Ингибирование карбоангидразы
Вспомогательное снижение ВГД9)
Латанопрост глазные капли
Усиление оттока водянистой влаги
Вспомогательное снижение ВГД9)
При инфекционном орбитальном компартмент-синдроме необходимо внутривенное введение антибиотиков в соответствии с возбудителем (включая покрытие анаэробов), а при мукормикозе обязательны введение амфотерицина B и хирургическая обработка раны 4).
При орбитальной эмфиземе используют противорвотные, противокашлевые средства и назальные деконгестанты для подавления колебаний орбитального давления.
QГде выполняется латеральная кантотомия?
A
Латеральная кантотомия и нижняя кантолизис могут быть выполнены у постели больного, и имеется много сообщений об экстренном выполнении в приемном покое 5, 6, 7). Не требуется специальная операционная; они могут быть выполнены под местной анестезией стерильными ножницами и пинцетом. Однако желательно одновременно проконсультироваться с орбитальным хирургом.
Орбита представляет собой замкнутое пространство, ограниченное четырьмя костными стенками (верхней, нижней, внутренней и наружной) и спереди веками и орбитальной перегородкой. Объем составляет менее 30 мл, при этом глазное яблоко и мягкие ткани орбиты занимают до 26,5 мл. Костные стенки и орбитальная перегородка нерастяжимы, поэтому увеличение содержимого приводит к быстрому повышению давления. Передняя граница (веки и орбитальная перегородка) ограничивает экзофтальм; таким образом, латеральная кантотомия и кантолизис открывают эту переднюю границу, снижая компартментное давление.
Зрительный нерв имеет естественную избыточность в орбите, что позволяет некоторую степень экзофтальма без аксонального повреждения. Однако когда внутриорбитальное давление превышает перфузионное давление vasa nervorum или центральной артерии сетчатки, возникает ишемия, что составляет патофизиологию данного синдрома.
Капиллярная утечка вследствие повреждения эндотелия и воспалительная реакция приводят к выходу жидкости и белка в орбиту. Уплотнение кожи из-за полнослойного ожога век препятствует эластичному расширению, поэтому данный синдром может возникнуть даже при меньшем, чем обычно, увеличении содержимого5). Кровоток к зрительному нерву определяется «перфузионным давлением / сопротивлением кровотоку», но интерстициальный отек увеличивает сопротивление кровотоку, а снижение внутрисосудистого объема уменьшает перфузионное давление, что приводит к ишемии.
Сообщалось о случае ожога, когда латеральная кантотомия (левый глаз) предотвратила ПИН, в то время как на нелеченой стороне (правый глаз) развилась ПИН, что предполагает профилактический эффект ранней латеральной кантотомии в отношении ПИН у пациентов с тяжелыми ожогами5).
Субпериостальные гематомы плохо рассасываются спонтанно, а организация и фиброз гематомы делают повреждение тканей постоянным. Кровоизлияние во влагалище наружных глазных мышц вызывает диплопию, а если субпериостальная гематома распространяется на верхушку орбиты, это приводит к оптической нейропатии.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)
Кушваха и соавт. (2021) сообщили об орбитальном компартмент-синдроме у 57-летнего мужчины с экзофтальмом, ВГД 35 мм рт. ст. и отсутствием зрачкового рефлекса после остановки сердца и СЛР6). КТ не выявила ретробульбарной гематомы, только отек мягких тканей. Латеральная кантотомия и кантолизис снизили ВГД до 11 мм рт. ст., и зрачковый рефлекс восстановился. Причиной предположительно были капиллярная утечка после СЛР и длительная гипоксия, и эта редкая причина нетравматического синдрома требует признания.
Мэтьюз и Найт (2022) сообщили о 28-летней женщине, у которой после рвоты и сухих позывов разорвалась аневризма сонно-кавернозной артерии, что привело к орбитальному компартмент-синдрому с ВГД 60 мм рт. ст. через каротидно-кавернозную фистулу7). Латеральная кантотомия снизила ВГД до 25 мм рт. ст., после чего была выполнена эмболизация спиралями. Через 9 месяцев зрение восстановилось до 20/20. Авторы предлагают рассматривать аневризму ВСА/каротидно-кавернозную фистулу как причину этого спонтанно возникшего синдрома без травмы или операции в анамнезе.
Орбитальный компартмент-синдром вследствие баротравмы
Toh & Cameron (2022) сообщили о случае, когда у пациента с синуситом из-за перепада давления в самолете произошел разрыв решетчатой пластинки, что привело к субпериостальному абсцессу орбиты и орбитальному компартмент-синдрому 8). Абсцесс был дренирован через латеральную кантотомию и трансконъюнктивальный доступ. Посев дал положительный результат на Serratia marcescens. Окончательная острота зрения составила 6/120. Это показывает, что авиаперелеты у пациентов с синуситом могут спровоцировать данный синдром вследствие баротравмы.
Сообщается о классификации, оценивающей тяжесть орбитальной эмфиземы по четырем стадиям (I–IV) 3). От стадии I (отсутствие клинических признаков, только на изображениях) до стадии IV (окклюзия центральной артерии сетчатки) классификация проводится поэтапно, что может помочь в выборе тактики лечения.
Орбитальный компартмент-синдром, связанный с орбитальной плазмоцитомой
Pyon и соавт. (2022) сообщили о 60-летней женщине с орбитальным компартмент-синдромом вследствие двусторонней орбитальной плазмоцитомы как экстрамедуллярного распространения множественной миеломы 9). На фоне трех капель ВГД снизилось только до 30–33 мм рт. ст., улучшение было достигнуто с помощью химиотерапии (схема DCEP) и паллиативной лучевой терапии (2000 сГр за 10 фракций). Медиана выживаемости пациентов с орбитальной плазмоцитомой составляет 28 месяцев, что хуже, чем при экстрамедуллярных плазмоцитомах других локализаций (8,3 года).
Прямое измерение орбитального давления игольчатым манометром
Техника игольчатого манометра для прямого измерения давления в орбитальном компартменте разрабатывается как новый диагностический инструмент. Она может позволить напрямую количественно оценить давление в компартменте мягких тканей орбиты, которое невозможно измерить тонометром, и повысить точность принятия решений о лечении.
Kumar S, Beketova T, Rosenbaum PS, et al. A Rare Case of Vomiting-Induced Retrobulbar Hemorrhage. Cureus. 2023;15(2):e34839.
Emard A, Long B, Birdsong S. A 19-Year-Old Male With Orbital Cellulitis and Abscess Due to Fusobacterium necrophorum With Chronic Aspergillosis Resulting in Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2023;15(10):e47061.
Manata JP, Moniz Ramos M, Baiherych T, et al. Periorbital Emphysema Due to Traumatic Pneumothorax. Cureus. 2024;16(1):e51691.
Werthman-Ehrenreich A. Mucormycosis with orbital compartment syndrome in a patient with COVID-19. Am J Emerg Med. 2021;42:264.e5-264.e8.
Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659.
Kushwaha R, Agil J, Furiato A, et al. Case of Orbital Compartment Syndrome Post Cardiac Arrest. Cureus. 2021;13(7):e16514.
Mathews B, Knight OJ. Carotid cavernous fistula secondary to ruptured carotid cavernous aneurysm causing orbital compartment syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101310.
Toh ZYC, Cameron A. Orbital compartment syndrome secondary to subperiosteal abscess initiated by barotrauma. BMJ Case Rep. 2022;15:e248540.
Pyon RE, Wang GC, Chu Y, et al. Bilateral Orbital Plasmacytomas With Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2022;14(6):e26269.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
