กลุ่มอาการช่องเบ้าตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการช่องเบ้าตา (OCS) เป็นภาวะฉุกเฉินทางจักษุวิทยาที่เกิดจากความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ทำให้เลือดไปเลี้ยงเส้นประสาทตาและจอประสาทตาหยุดชะงัก
การลดความดันภายใน 2 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการให้ผลการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด การรักษาที่ล่าช้าอาจทำให้ตาบอดถาวร
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกหลังลูกตาหลังการบาดเจ็บ แต่มีสาเหตุอื่นๆ อีกมากมาย เช่น การติดเชื้อ โรคหลอดเลือด เนื้องอก และการทำท่าวัลซัลวา
การวินิจฉัยให้ความสำคัญกับอาการทางคลินิก การรวมกันของความดันลูกตา >40 มม.ปรอท, RAPD และตาโปน ต้องดำเนินการทันที
การรักษาเบื้องต้นคือการผ่าตัดเปิดหัวตา外侧และการตัดเอ็นเปลือกตาล่าง外侧 ซึ่งสามารถทำได้ข้างเตียง
การรักษาด้วยยา (acetazolamide, mannitol ทางหลอดเลือดดำ) เป็นการเสริม และไม่ควรชะลอการผ่าตัดลดความดัน
ในกรณีที่รักษาสำเร็จ ความดันลูกตาจะลดลงทันทีและการตอบสนองของรูม่านตากลับคืนมา แต่ในกรณีที่มีการกดทับเป็นเวลานาน การฟื้นฟูการมองเห็นอาจทำได้ยาก

1. กลุ่มอาการช่องเบ้าตาคืออะไร?

กลุ่มอาการช่องเบ้าตา (OCS) เป็นภาวะฉุกเฉินที่ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจนเกินความดันเลือดไปเลี้ยงของหลอดเลือดแดงตาและหลอดเลือดที่เลี้ยงเส้นประสาทตา ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของจอประสาทตาและเส้นประสาทตา

เบ้าตาเป็นช่องว่างปิดล้อมรอบด้วยผนังกระดูกสี่ด้าน และด้านหน้าด้วยเปลือกตาและผนังกั้นเบ้าตา โดยปกติมีปริมาตรน้อยกว่า 30 มล. ลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตามีปริมาตรประมาณ 26.5 มล. จึงแทบไม่มีที่ว่างสำหรับรองรับปริมาตรที่เพิ่มขึ้นจากเลือดออก บวมน้ำ หรือก้อนเนื้อ เนื่องจากผนังกระดูกและผนังกั้นเบ้าตาแทบจะยืดไม่ได้ การเพิ่มขึ้นของเนื้อหาจึงทำให้ความดันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกหลังลูกตาหลังการบาดเจ็บ นอกจากนี้ การฉีดยาชาเฉพาะที่ เช่น การฉีดยาชาหลังลูกตาหรือรอบลูกตา การติดเชื้อในเบ้าตา ภาวะลมในเบ้าตา เนื้องอกในเบ้าตาที่โตเร็ว โรคตาจากต่อมไทรอยด์ เลือดออกเองที่เกี่ยวข้องกับการทำท่าวัลซัลวา และการให้สารน้ำชดเชยหลังแผลไฟไหม้รุนแรง ก็เป็นสาเหตุได้เช่นกัน

ระยะเวลาก่อนเกิดความเสียหายถาวรนั้นสั้นมาก การทดลองในลิงจำพวก rhesus แสดงให้เห็นว่าการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดเป็นเวลา 75 นาทีอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้ และในกรณีทางคลินิก มีรายงานความเสียหายถาวรหลังการกดทับต่อเนื่องเป็นเวลา 105 นาทีหรือมากกว่า ²⁾ การลดความดันภายใน 2 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการให้ผลการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการนี้รายงานประมาณ 0.88% ในประชากรผู้ป่วยทั่วไป ⁶⁾

ภาวะกลุ่มอาการช่องลูกตาที่เกี่ยวข้องกับการทำ Valsalva maneuver พบได้น้อยแต่มักถูกมองข้าม การเพิ่มขึ้นของความดันในช่องอกและช่องท้องจากการอาเจียนอาจทำให้เกิดการคั่งและการแตกของหลอดเลือดดำในเบ้าตา นำไปสู่การตกเลือดหลังลูกตาแม้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ดังที่รายงานในบางกรณี ¹⁾

Q ภาวะกลุ่มอาการช่องลูกตาสามารถทำให้ตาบอดได้ภายในระยะเวลาเท่าใดหลังจากเริ่มมีอาการ?

การศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่าความเสียหายของจอประสาทตาที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้อาจเกิดขึ้นหลังจาก 75 นาทีของการอุดกั้นการไหลเวียน และในกรณีทางคลินิก มีรายงานความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้หลังจากถูกกดทับอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 105 นาทีหรือมากกว่า ²⁾ เนื่องจากการลดความดันภายใน 2 ชั่วโมงหลังจากเริ่มอาการให้ผลการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุด จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาทันทีเมื่อสงสัยว่ามีภาวะกลุ่มอาการช่องลูกตา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพ CT scan แสดงความผิดรูปของลูกตาและการกดทับเส้นประสาทตาจากฝีในเบ้าตา

Emard A, et al. A 19-Year-Old Male With Orbital Cellulitis and Abscess Due to Fusobacterium necrophorum With Chronic Aspergillosis Resulting in Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10644790. License: CC BY.

ภาพ CT scan แนวขวางของฝีในเบ้าตาชนิดนูนที่เกิดจากผนังด้านข้างของเบ้าตาขวา ปกคลุมกล้ามเนื้อ rectus lateralis และทำให้เกิดความผิดรูปของลูกตาและการกดทับเส้นประสาทตา สอดคล้องกับฝีในเบ้าตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

ปวดตาและรู้สึกแน่น: ปวดตาอย่างรุนแรงและรู้สึกแน่นเป็นอาการเริ่มแรกที่มีลักษณะเฉพาะ
การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว อาจชัดเจนภายในระยะเวลาสั้นหลังจากเริ่มมีอาการ
ภาพซ้อน (เห็นภาพซ้อน): เห็นภาพซ้อนเนื่องจากการจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา
เปิดตาได้ยาก: เปลือกตาบวมและตึงทำให้เปิดตาได้ยาก
ความอิ่มตัวของสีแดงลดลง: ความผิดปกติของการมองเห็นสี (โดยเฉพาะความสดใสของสีแดงลดลง) เป็นสัญญาณเริ่มต้นของความเสียหายของเส้นประสาทตา

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงที่ควรยืนยันระหว่างการตรวจมีดังนี้

ความดันลูกตาสูง: IOP >40 mmHg เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ lateral canthotomy ในกรณีที่รายงาน พบ IOP อยู่ในช่วง 35–80 mmHg ^{2, 4, 5, 6, 7, 9)}
ตาโปน (proptosis): การเคลื่อนไปข้างหน้าจากความดันที่เพิ่มขึ้นด้านหลังเบ้าตา ร่วมกับการกดลูกตากลับได้ยาก (retropulsion)
ความบกพร่องของรูม่านตาชนิด Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD): ปฏิกิริยารูม่านตาต่อแสงด้านที่ได้รับผลกระทบลดลงหรือหายไป เป็นสัญญาณสำคัญของความเสียหายของเส้นประสาทตา
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: แรงกดต่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาทำให้การเคลื่อนไหวของลูกตาถูกจำกัด และอาจนำไปสู่อัมพาตการเคลื่อนไหวของลูกตาโดยสมบูรณ์
อาการทางเปลือกตาและเยื่อบุตา: เยื่อบุตาบวมน้ำ (chemosis) และเลือดออกเป็นปื้น พบได้ชัดในกรณีบาดเจ็บและการติดเชื้อ อาจมีเลือดออกใต้ผิวหนังเปลือกตาและผิวหนังเปลือกตาตึง
อาการทางจอตา: การตรวจขยายม่านตาอาจพบหัวประสาทตาบวมและหลอดเลือดโป่งพอง การเกิดรอยพับของคอรอยด์เป็นอาการที่พบเมื่อก้อนเลือดอยู่ติดกับลูกตา
เสียงกรุบกริบ (crepitus): อาการเฉพาะที่รู้สึกได้เมื่อคลำรอบดวงตาในกรณีถุงลมในเบ้าตา
การผิดรูปของลูกตาแบบเต็นท์ (globe tenting): อาการที่พบใน CT scan ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ไม่ดี

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

จากการบาดเจ็บ / จากหัตถการ

เลือดออกหลังลูกตาหลังการบาดเจ็บ: การบาดเจ็บที่เบ้าตาและใบหน้า (รวมถึงการบาดเจ็บจากการผ่าตัดจากหัตถการ) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด

การฉีดยาชาหลังลูกตา/รอบลูกตา: อาจเกิดขึ้นจากเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับการฉีดยาชาเฉพาะที่ระหว่างการผ่าตัดตา

การทำ Valsalva maneuver: การอาเจียนหรือการเบ่งอย่างรุนแรงทำให้ความดันในช่องท้องและช่องอกเพิ่มขึ้น ส่งผลให้หลอดเลือดดำในเบ้าตาแตก มีรายงานการเกิดแม้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด¹⁾

จากการติดเชื้อ

เซลลูไลติสในเบ้าตา / ฝี: ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากการติดเชื้อผสมของแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจน (เช่น Fusobacterium necrophorum) และเชื้อรา Aspergillus²⁾

โรคมูคอร์ไมโคซิส: อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิหลังเป็น COVID-19 หรือภาวะกรดคีโตนจากเบาหวาน อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหากเริ่มการรักษาล่าช้า⁴⁾

ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก (Subperiosteal abscess): มีรายงานกรณีที่พัฒนาจากไซนัสอักเสบที่เกิดจาก barotrauma ⁸⁾

หลอดเลือด / เนื้องอก

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (CCF): การแตกของหลอดเลือดโป่งพองในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส → การเกิดช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส → กลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตา มีรายงานกรณีที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด ⁷⁾

พลาสมาไซโตมาของเบ้าตา: มีรายงานกรณีก้อนในเบ้าตาที่โตเร็วอันเป็นผลจากการแพร่กระจายนอกไขกระดูกของ multiple myeloma ทำให้เกิดกลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตา ⁹⁾

รอยโรคหลอดเลือดภายในเบ้าตา: เส้นเลือดขอด, hemangioma, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำสามารถเป็นแหล่งของเลือดออกได้

อื่นๆ

ภาวะลมในเบ้าตา (Orbital emphysema): เกิดขึ้นหลังกระดูกผนังเบ้าตาหักและมีการเชื่อมต่อกับโพรงไซนัส หรือจากการแพร่กระจายของลมใต้ผิวหนังจาก pneumothorax ³⁾

การให้สารน้ำหลังแผลไฟไหม้รุนแรง: มีรายงานกลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตาแม้จะให้สารน้ำแบบไม่ aggressive (3.5 mL/kg/%TBSA) ⁵⁾

หลังภาวะหัวใจหยุดเต้น: มีรายงานกรณีกลุ่มอาการ compartment ในเบ้าตาหลังการกู้ชีพ CPR เนื่องจากการรั่วของเส้นเลือดฝอยและภาวะขาดออกซิเจน ⁶⁾

ปัจจัยเสี่ยง:

ประวัติการผ่าตัดเบ้าตาหรือรอบดวงตา: เลือดออกหรือบวมน้ำหลังผ่าตัดอาจกระตุ้นให้เกิดกลุ่มอาการนี้
การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด: เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและห้ามเลือดยาก
โรคเกรฟส์ (Graves’ disease) (โรคตาจากต่อมไทรอยด์): การเพิ่มปริมาตรของเนื้อหาในเบ้าตาเรื้อรังเป็นปัจจัยพื้นฐาน
เบาหวานหรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง: ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อราที่รุกราน เช่น mucormycosis ⁴⁾
แผลไฟไหม้ระดับลึกทั้งหมดที่รุนแรงบริเวณใบหน้าและรอบดวงตาร่วมกับการให้สารน้ำ: พื้นที่และความลึกของแผลไฟไหม้เป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ ⁵⁾

เมื่อสงสัยว่ามีกระดูกเบ้าตาแตก ให้แนะนำผู้ป่วยไม่ให้สั่งน้ำมูก เพราะอาจทำให้ภาวะลมในเบ้าตาแย่ลง หลังการบาดเจ็บรอบเบ้าตาหรือการผ่าตัดตา แนะนำให้สังเกตอาการอย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 6 ชั่วโมง การสวมอุปกรณ์ป้องกันดวงตาระหว่างเล่นกีฬาหรือทำงานประจำวันมีประสิทธิภาพในการป้องกันการบาดเจ็บ

Q กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีการบาดเจ็บหรือไม่?

กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น การติดเชื้อ (เซลลูไลติสของเบ้าตา, โรคมูคอร์ไมโคซิส), เลือดออกหลังลูกตาจากการทำ Valsalva maneuver, รูเปิดระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส, เนื้องอกในเบ้าตา, การให้สารน้ำชดเชยหลังแผลไฟไหม้รุนแรง, ภาวะหัวใจหยุดเต้น ^{1, 2, 4, 5, 6, 7, 9)} สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาความเป็นไปได้ของกลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาแม้ไม่มีประวัติการบาดเจ็บ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ไม่ควรชะลอการรักษาเพื่อรอการตรวจภาพ

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวัดความดันลูกตาเป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด สงสัยกลุ่มอาการนี้เมื่อ IOP ≥30 mmHg และ IOP >40 mmHg เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ lateral canthotomy ²⁾ หากมีสามสัญญาณต่อไปนี้ ให้ให้ความสำคัญกับการรักษาทันที

ตาโปนเฉียบพลันและเบ้าตาตึง
ความดันลูกตาสูง (IOP >40 mmHg)
Relative afferent pupillary defect (RAPD) หรือการมองเห็นลดลง

การเข้าใจผิดว่าการมีกระดูกเบ้าตาแตกหมายถึงมีการลดความดันแล้วเป็นอันตราย กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาสามารถเกิดร่วมกับกระดูกเบ้าตาแตกได้

การตรวจภาพ

ลักษณะเฉพาะของการตรวจแต่ละชนิดแสดงไว้ด้านล่าง

การตรวจ	ผลการตรวจหลัก	หมายเหตุพิเศษ
ซีทีสแกน	เลือดออกหลังลูกตา, ตาโปน, ภาวะลูกตารูปเต็นท์, ภาวะมีลมในเนื้อเยื่อ	ทางเลือกแรก สามารถประเมินกระดูกหัก ฝี และสิ่งแปลกปลอมได้ด้วย
เอ็มอาร์ไอ/เอ็มอาร์เอ	เหมือนซีทีสแกน บวกกับการตรวจหาความผิดปกติของหลอดเลือด	เหนือกว่าในการแยกความแตกต่างระหว่างเลือดออกและกล้ามเนื้อนอกลูกตา
อัลตราซาวด์	สัญญาณ “กีตาร์ปิ๊ก”	การประเมินเสริมในกรณีฉุกเฉิน ใช้แยกความแตกต่างระหว่างก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกระดูกและก้อนเลือดในเนื้อเยื่ออ่อน

ในซีทีสแกน ก้อนเลือดจะปรากฏเป็นบริเวณความหนาแน่นสูง และในก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกระดูก จะมีบริเวณความหนาแน่นสูงที่ชัดเจนระหว่างกระดูกเบ้าตาและเยื่อหุ้มกระดูก การผิดรูปของขั้วหลังลูกตาเป็นรูปเต็นท์ (globe tenting) เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ไม่ดี

การตรวจทางคลินิกและอื่นๆ

ซีบีซี, พีที, เอพีทีที, ไอเอ็นอาร์: การประเมินความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด สำคัญเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด
แผงเมแทบอลิซึมพื้นฐาน: การประเมินอิเล็กโทรไลต์และการทำงานของไต
มาโนมิเตอร์แบบเข็ม: เทคโนโลยีใหม่ที่กำลังพัฒนาเพื่อวัดความดันในช่องเบ้าตาโดยตรง

การวินิจฉัยแยกโรค:

เลือดออกในเบ้าตาจากการบาดเจ็บ โรคตาจากต่อมไทรอยด์ โรคอักเสบเฉพาะที่ของเบ้าตา (เซลลูไลติสของเบ้าตา, เบ้าตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุ)
รอยโรคที่กินเนื้อที่ในเบ้าตา (เช่น ลิมแฟงจิโอมา), สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา, ภาวะลมในเบ้าตา, เยื่อบุตาอักเสบส่วนหลัง, กลุ่มอาการโพรงเลือดดำโพรงไซนัส

Q จำเป็นต้องทำ CT scan ก่อนการรักษาหรือไม่?

กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ไม่ควรชะลอการรักษาเพื่อรอการประเมินภาพ หากมีความดันลูกตาสูง รูม่านตาบกพร่องแบบ afferent และตาโปนเฉียบพลัน ควรทำ lateral canthotomy ทันทีโดยไม่ต้องรอผล CT CT ใช้ควบคู่กับการรักษาเพื่อค้นหาสาเหตุและประเมินสภาพ

5. การรักษามาตรฐาน

เป้าหมายของการรักษากลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตาคือการปกป้องการมองเห็นโดยการลดความดันในเบ้าตาอย่างทันที ไม่ควรให้การรักษาด้วยยาทำให้การผ่าตัดลดความดันที่จำเป็นล่าช้า

การผ่าเปิดหัวตาด้านข้างและการตัดเอ็นหัวตาล่าง

นี่คือหัตถการอันดับแรกสำหรับกลุ่มอาการนี้ สามารถทำได้ข้างเตียง และใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นมาตรการฉุกเฉินในห้องฉุกเฉิน

ข้อบ่งชี้: ความดันลูกตา > 40 มม.ปรอท หากอาการและอาการแสดงสงสัยอย่างมากว่าเป็นกลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตา ให้ทำทันที

ขั้นตอน:

ฆ่าเชื้อและคลุมบริเวณผ่าตัด
ฉีดยาชาเฉพาะที่แบบแทรกซึมประมาณ 2 มล. ของลิโดเคน 1-2% ร่วมกับอะดรีนาลีน (ใช้เข็ม 25G)
นำสิ่งแปลกปลอมหรือเศษชิ้นส่วนในลูกตาออกและล้างหากมี
กดหัวตาด้านข้างจนถึงขอบเบ้าตาด้านข้างด้วยคีมห้ามเลือดที่ปราศจากเชื้อ (เพื่อห้ามเลือดและระบุเนื้อเยื่อ)
ทำ lateral canthotomy จากหัวตาด้านข้างไปยังขอบเบ้าตาด้านข้างโดยใช้กรรไกรทื่อหรือมีดผ่าตัด
ระบุและตัดขาล่างของเอ็นแคนทัสล่าง
เมื่อสำเร็จ: คลายความตึงของเปลือกตา, ตาโปน, ความดันลูกตาลดลงทันที และการมองเห็นดีขึ้น
หากความดันยังสูงอยู่ ให้ตัดขาบนของเอ็นแคนทัสบนด้วย (การตัดเอ็นแคนทัสบน)
โดยปกติแผลจะหายได้โดยไม่ต้องมีการแทรกแซงเพิ่มเติม

เกี่ยวกับการตัดเอ็นแคนทัสบน: เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงน้ำตา จึงพิจารณาอย่างระมัดระวังเฉพาะเมื่อการตัดเอ็นแคนทัสล่างที่เหมาะสมไม่สามารถลดความดันได้เพียงพอ

ผลที่รายงาน: IOP 35→11 mmHg (รีเฟล็กซ์รูม่านตากลับคืน) ⁶⁾, IOP 60→25 mmHg (การมองเห็น 20/20 หลัง 9 เดือน) ⁷⁾, IOP 34→15 mmHg (ป้องกัน AION) ⁵⁾, ทำการผ่าแคนโทโตมีสำหรับ IOP 80 mmHg ⁴⁾

การลดความดันโดยการผ่าตัด

หากการมองเห็นไม่ดีขึ้นหลังการตัดเอ็นแคนทัส ให้ทำการลดความดันเบ้าตาภายใต้การดมยาสลบผ่านทางใต้ขนตาหรือทางเยื่อบุตา จำเป็นต้องปรึกษาศัลยแพทย์เบ้าตา ในกลุ่มอาการ compartment syndrome ของเบ้าตาที่ติดเชื้อร่วมกับฝี การกรีดและระบาย (I&D) และการตัดแต่งไซนัสเป็นข้อบ่งชี้ ^{2, 4, 8)}

หากการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอ โดยมีความดันลูกตาสูงและตาโปนร่วมกับ globe tenting ให้ทำการลดความดันเบ้าตาผ่านการผ่าแคนโทโตมีด้านข้างเป็นกรณีเร่งด่วนที่สุด พร้อมทั้งรักษาสาเหตุของการตกเลือดและนำก้อนเลือดออก

การรักษาด้วยยาเสริม

ใช้ยาเหล่านี้เมื่อการผ่าแคนโทโตมีด้านข้างทำได้ยาก หรือเป็นยาเสริมก่อนและหลังผ่าตัด

ยา	กลไกการออกฤทธิ์	หมายเหตุ
อะเซตาโซลาไมด์ (ฉีดเข้าเส้น)	ยับยั้งคาร์บอนิกแอนไฮเดรส → ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ	เพื่อลด IOP ^{8, 9)}
แมนนิทอล (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ)	ยาขับปัสสาวะแบบออสโมติก	เพิ่มความดันออสโมติกในหลอดเลือดและลดอาการบวมน้ำของเบ้าตา
เมทิลเพรดนิโซโลน (ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ)	ลดอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อเบ้าตา	ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผล
ยาหยอดตาติโมลอล	การปิดกั้นเบตา → ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ	การลดความดันลูกตาเสริม^{2, 9)}
ยาหยอดตาดอร์โซลาไมด์	ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส	การลดความดันลูกตาเสริม⁹⁾
ยาหยอดตาลาทาโนพรอสต์	ส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ	การลดความดันลูกตาเสริม⁹⁾

กลุ่มอาการ compartment วงโคจรติดเชื้อต้องใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (รวมถึงครอบคลุมเชื้อไร้อากาศ) ตามเชื้อก่อโรค และสำหรับ mucormycosis ต้องให้ amphotericin B และการตัดเนื้อเยื่อตายโดยการผ่าตัด ⁴⁾

หากมีภาวะถุงลมในวงโคจร ให้ใช้ยาแก้อาเจียน ยาแก้ไอ และยาลดคัดจมูกเพื่อระงับความผันผวนของความดันในวงโคจร

การรักษาด้วยยาเป็นเพียงมาตรการเสริมเท่านั้น ไม่สามารถทดแทนการผ่าตัดลดความดันได้ การเลื่อนการผ่าตัด lateral canthotomy ด้วยยาเป็นสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงอย่างยิ่ง
การผ่าตัด superior lateral cantholysis จะทำต่อเมื่อ inferior lateral cantholysis ไม่เพียงพอ เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกจากหลอดเลือดแดงต่อมน้ำตา
ผู้ป่วยที่มีภาวะถุงลมในวงโคจรต้องห้ามสั่งน้ำมูกโดยเด็ดขาด เพราะอาจทำให้ความดันในวงโคจรเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
ผู้ป่วยที่มีเลือดออกในวงโคจรโดยไม่มีกลุ่มอาการ compartment วงโคจรก็ต้องได้รับการสังเกตอย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 6 ชั่วโมง

Q การผ่าตัด lateral canthotomy ทำที่ไหน?

การผ่าตัด lateral canthotomy และ inferior lateral cantholysis สามารถทำได้ข้างเตียง และมีรายงานจำนวนมากเกี่ยวกับการตอบสนองฉุกเฉินในห้องฉุกเฉิน ^{5, 6, 7)} ไม่ต้องใช้ห้องผ่าตัดเฉพาะ สามารถทำได้ภายใต้ยาชาเฉพาะที่โดยใช้กรรไกรและคีมปลอดเชื้อ อย่างไรก็ตาม ควรปรึกษาศัลยแพทย์วงโคจรพร้อมกัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางกายวิภาคของวงโคจร

วงโคจรเป็นช่องว่างปิดที่ล้อมรอบด้วยผนังกระดูกสี่ด้าน (บน ล่าง ด้านใน ด้านนอก) และเปลือกตาด้านหน้ากับกะบังวงโคจร มีปริมาตรน้อยกว่า 30 มล. โดยลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนในวงโคจรกินพื้นที่ถึง 26.5 มล. เนื่องจากผนังกระดูกและกะบังวงโคจรไม่สามารถยืดได้ การเพิ่มขึ้นของปริมาณเนื้อหาจะทำให้ความดันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เนื่องจากขอบเขตด้านหน้า (เปลือกตาและกะบังวงโคจร) จำกัดการโปนของลูกตา การปลดปล่อยขอบเขตด้านหน้านี้โดยการผ่าตัด canthotomy และ cantholysis จะช่วยลดความดันใน compartment

เส้นประสาทตามีความยาวเกินพอตามธรรมชาติภายในวงโคจร ทำให้สามารถโปนของลูกตาได้ในระดับหนึ่งโดยไม่เกิดความเสียหายต่อแอกซอน อย่างไรก็ตาม เมื่อความดันภายในวงโคจรเกินความดันเลือดไปเลี้ยงของ vasa nervorum หรือหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง จะเกิดภาวะขาดเลือด ซึ่งเป็นพยาธิสภาพของกลุ่มอาการนี้

ระยะเวลาของภาวะขาดเลือด

ระยะเวลาก่อนเกิดความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้นั้นสั้นมาก

การทดลองในลิงแสม: ความเสียหายต่อจอประสาทตาที่ไม่สามารถซ่อมแซมได้อาจเกิดขึ้นหลังจาก 75 นาทีของการอุดกั้นการไหลเวียนเลือด
รายงานทางคลินิก: การกดทับอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 105 นาทีหรือมากกว่าทำให้เกิดความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้²⁾
ภาวะขาดเลือดของจอประสาทตา 90-120 นาทีมีความเสี่ยงสูงต่อการตาบอดถาวร⁶⁾

กลไกของกลุ่มอาการ compartment วงโคจรจากการไหม้

การรั่วของหลอดเลือดฝอยจากความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการตอบสนองต่อการอักเสบทำให้ของเหลวและโปรตีนรั่วเข้าไปในวงโคจร ความแข็งของผิวหนังจากการไหม้ทั่วความหนาของเปลือกตาขัดขวางการขยายตัวแบบยืดหยุ่น ดังนั้นกลุ่มอาการนี้จึงเกิดขึ้นได้ง่ายแม้ปริมาณเนื้อที่เพิ่มขึ้นน้อยกว่าปกติ⁵⁾ การไหลเวียนเลือดไปยังเส้นประสาทตาถูกกำหนดโดย “ความดัน perfusion / ความต้านทานการไหล” แต่อาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อคั่นกลางเพิ่มความต้านทานการไหล และปริมาตรในหลอดเลือดที่ลดลงลดความดัน perfusion ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด

มีรายงานผู้ป่วยไฟไหม้ที่ข้างที่ทำ lateral canthotomy (ตาซ้าย) สามารถหลีกเลี่ยง AION ได้ ในขณะที่ข้างที่ไม่ได้รับการรักษา (ตาขวา) เกิด AION ซึ่งบ่งชี้ถึงผลการป้องกัน AION ของ lateral canthotomy ระยะแรกในผู้ป่วยไฟไหม้รุนแรง⁵⁾

ผลกระทบเรื้อรังของการตกเลือด

ก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกระดูก (subperiosteal hematoma) ไม่ค่อยถูกดูดซึมได้เอง และการจัดระเบียบและการเกิดพังผืดของก้อนเลือดทำให้ความเสียหายของเนื้อเยื่อคงอยู่ถาวร การตกเลือดในปลอกหุ้มกล้ามเนื้อนอกลูกตาทำให้เกิดภาพซ้อน และหากก้อนเลือดใต้เยื่อหุ้มกระดูกขยายไปถึงปลายวงโคจร จะทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สาเหตุที่พบได้ยากของกลุ่มอาการ compartment วงโคจรที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บและไม่ติดเชื้อ

Kushwaha และคณะ (2021) รายงานกลุ่มอาการ compartment วงโคจรในชายอายุ 57 ปีที่มีตาโปน ความดันลูกตา 35 mmHg และสูญเสียรีเฟล็กซ์รูม่านตาหลังจากหัวใจหยุดเต้นและทำ CPR⁶⁾ CT scan ไม่พบก้อนเลือด retrobulbar มีเพียงอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน การทำ lateral canthotomy และ cantholysis ลดความดันลูกตาลงเหลือ 11 mmHg และรีเฟล็กซ์รูม่านตากลับมา สันนิษฐานว่าสาเหตุเกิดจากการรั่วของหลอดเลือดฝอยหลัง CPR และภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน และควรได้รับการยอมรับว่าเป็นสาเหตุที่พบได้ยากของกลุ่มอาการที่ไม่เกิดจากการบาดเจ็บนี้

Mathews & Knight (2022) รายงานหญิงอายุ 28 ปีที่มีการแตกของหลอดเลือดโป่งพองของ carotid-cavernous หลังอาเจียนและ dry heaving ซึ่งนำไปสู่กลุ่มอาการ compartment วงโคจรที่มีความดันลูกตา 60 mmHg ผ่านทาง carotid-cavernous fistula⁷⁾ การทำ lateral canthotomy ลดความดันลูกตาลงเหลือ 25 mmHg จากนั้นทำ coil embolization หลังจาก 9 เดือน การมองเห็นฟื้นคืนเป็น 20/20 ควรพิจารณาหลอดเลือดโป่งพองของ carotid-cavernous / carotid-cavernous fistula เป็นสาเหตุของกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด

ภาวะกลุ่มอาการช่องลูกตาจากการบาดเจ็บจากความดัน (barotrauma)

Toh & Cameron (2022) รายงานผู้ป่วยไซนัสอักเสบรายหนึ่งซึ่งเกิดการแตกของ lamina papyracea เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงความดันในอากาศยาน นำไปสู่ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตาและเกิดกลุ่มอาการช่องลูกตาตามมา ⁸⁾ ฝีถูกระบายออกผ่านการผ่าตัด lateral canthotomy และแนวทาง transconjunctival ผลเพาะเชื้อพบ Serratia marcescens การมองเห็นสุดท้ายคือ 6/120 กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการเดินทางทางอากาศในผู้ป่วยไซนัสอักเสบอาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดกลุ่มอาการนี้จากการบาดเจ็บจากความดัน

การจำแนกความรุนแรงทางคลินิกของภาวะถุงลมในเบ้าตา (Hunts classification)

มีการรายงานการจำแนกที่ประเมินความรุนแรงของภาวะถุงลมในเบ้าตา (orbital emphysema) ออกเป็นสี่ระยะตั้งแต่ระยะ I ถึง IV ³⁾ ระยะ I (ไม่มีอาการแสดงทางคลินิก พบเฉพาะในการถ่ายภาพ) ถึงระยะ IV (การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง) และสามารถใช้เพื่อช่วยในการตัดสินใจวางแผนการรักษา

กลุ่มอาการช่องลูกตาที่เกี่ยวข้องกับพลาสมาไซโตมาของเบ้าตา (orbital plasmacytoma)

Pyon และคณะ (2022) รายงานหญิงอายุ 60 ปีที่มีกลุ่มอาการช่องลูกตาจากพลาสมาไซโตมาของเบ้าตาทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นการแพร่กระจายนอกไขกระดูกของ multiple myeloma ⁹⁾ ความดันลูกตา (IOP) ลดลงเหลือเพียง 30-33 mmHg ด้วยยาหยอดตาสามชนิด และอาการดีขึ้นหลังการให้เคมีบำบัด (สูตร DCEP) และการฉายรังสีแบบประคับประคอง (2000 cGy/10 ครั้ง) อายุร median survival ของผู้ป่วยพลาสมาไซโตมาของเบ้าตารายงานไว้ที่ 28 เดือน ซึ่งแย่กว่าพลาสมาไซโตมานอกไขกระดูกในตำแหน่งอื่น (8.3 ปี)

การวัดความดันเบ้าตาโดยตรงด้วยเข็มวัดความดัน (needle manometer)

เทคนิคเข็มวัดความดันเพื่อวัดความดันเบ้าตาโดยตรงกำลังได้รับการพัฒนาเป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยใหม่ เทคนิคนี้อาจสามารถวัดปริมาณความดันในช่องเนื้อเยื่ออ่อนของเบ้าตาได้โดยตรง ซึ่งไม่สามารถวัดได้ด้วย tonometer และคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตัดสินใจบ่งชี้การรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Kumar S, Beketova T, Rosenbaum PS, et al. A Rare Case of Vomiting-Induced Retrobulbar Hemorrhage. Cureus. 2023;15(2):e34839.
Emard A, Long B, Birdsong S. A 19-Year-Old Male With Orbital Cellulitis and Abscess Due to Fusobacterium necrophorum With Chronic Aspergillosis Resulting in Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2023;15(10):e47061.
Manata JP, Moniz Ramos M, Baiherych T, et al. Periorbital Emphysema Due to Traumatic Pneumothorax. Cureus. 2024;16(1):e51691.
Werthman-Ehrenreich A. Mucormycosis with orbital compartment syndrome in a patient with COVID-19. Am J Emerg Med. 2021;42:264.e5-264.e8.
Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659.
Kushwaha R, Agil J, Furiato A, et al. Case of Orbital Compartment Syndrome Post Cardiac Arrest. Cureus. 2021;13(7):e16514.
Mathews B, Knight OJ. Carotid cavernous fistula secondary to ruptured carotid cavernous aneurysm causing orbital compartment syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101310.
Toh ZYC, Cameron A. Orbital compartment syndrome secondary to subperiosteal abscess initiated by barotrauma. BMJ Case Rep. 2022;15:e248540.
Pyon RE, Wang GC, Chu Y, et al. Bilateral Orbital Plasmacytomas With Orbital Compartment Syndrome. Cureus. 2022;14(6):e26269.