A síndrome compartimental orbitária (SCO) é uma condição de emergência na qual a pressão intraorbitária aumenta a ponto de exceder a pressão de perfusão da artéria oftálmica e dos vasos nutridores do nervo óptico, causando isquemia retiniana e do nervo óptico.
A órbita é um espaço fechado cercado por quatro paredes ósseas e anteriormente pela pálpebra e septo orbitário, com volume geralmente inferior a 30 mL. O globo ocular e os tecidos moles orbitários ocupam cerca de 26,5 mL, deixando pouco espaço para acomodar aumentos de volume devido a hemorragia, edema ou massas. Como as paredes ósseas e o septo orbitário são quase inextensíveis, o aumento do conteúdo leva a uma rápida elevação da pressão.
A causa mais comum é a hemorragia retrobulbar pós-traumática. Além disso, injeções locais como anestesia retrobulbar ou peribulbar, infecções orbitárias, enfisema orbitário, crescimento rápido de tumores orbitários, oftalmopatia tireoidiana, hemorragia espontânea relacionada à manobra de Valsalva e reanimação volêmica após queimaduras graves também podem ser causas.
A janela de tempo antes do dano irreversível é muito curta. Experimentos em macacos rhesus mostraram que a oclusão da perfusão por 75 minutos pode causar danos irreparáveis à retina, e em casos clínicos, danos irreversíveis foram relatados após compressão sustentada por 105 minutos ou mais 2). A descompressão dentro de 2 horas do início dos sintomas proporciona o melhor prognóstico. A incidência desta síndrome é relatada em cerca de 0,88% na população média de pacientes 6).
A síndrome compartimental orbitária relacionada à manobra de Valsalva é rara, mas facilmente negligenciada. O aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal devido ao vômito pode causar congestão e ruptura das veias orbitárias, levando a hemorragia retrobulbar mesmo em pacientes que não usam anticoagulantes, conforme relatado em alguns casos 1).
Estudos em animais mostraram que danos irreparáveis à retina podem ocorrer 75 minutos após a oclusão da perfusão, e em casos clínicos, danos irreversíveis foram relatados após compressão contínua por 105 minutos ou mais 2). Como a descompressão dentro de 2 horas do início proporciona o melhor prognóstico, o tratamento imediato é necessário assim que a síndrome compartimental orbitária for suspeitada.
Os achados a serem confirmados durante o exame são os seguintes.
Traumático / Iatrogênico
Hemorragia retrobulbar pós-traumática: Trauma orbitário e facial (incluindo trauma cirúrgico iatrogênico) é a causa mais comum.
Anestesia retrobulbar/peribulbar: Pode ocorrer devido a sangramento associado à anestesia local durante cirurgia ocular.
Manobra de Valsalva: Vômito ou esforço intenso aumentam a pressão intra-abdominal e intratorácica, causando ruptura de veias orbitárias. Já foi relatado mesmo em pacientes que não usam anticoagulantes1).
Infeccioso
Celulite orbitária / abscesso: Aumento da pressão intraorbitária devido a infecção mista por bactérias anaeróbias (como Fusobacterium necrophorum) e Aspergillus2).
Mucormicose: Pode ocorrer no contexto de COVID-19 ou cetoacidose diabética. A mortalidade aumenta drasticamente com o atraso no início do tratamento4).
Abscesso subperiosteal: Casos que se desenvolvem a partir de sinusite desencadeada por barotrauma foram relatados 8).
Vascular / Neoplásico
Fístula carótido-cavernosa (FCC): Ruptura de aneurisma do seio cavernoso → formação de fístula carótido-cavernosa → síndrome compartimental orbitária. Existem casos espontâneos sem história de trauma ou cirurgia 7).
Plasmocitoma orbitário: Relatado caso de massa orbitária de crescimento rápido como extensão extramedular de mieloma múltiplo levando à síndrome compartimental orbitária 9).
Lesões vasculares intraorbitárias: Varizes, hemangiomas, malformações arteriovenosas podem ser fonte de sangramento.
Outros
Enfisema orbitário: Ocorre após fratura da parede orbitária com comunicação com o seio, ou por disseminação de enfisema subcutâneo a partir de pneumotórax 3).
Ressuscitação volêmica após queimaduras graves: Síndrome compartimental orbitária foi relatada mesmo com ressuscitação não agressiva (3,5 mL/kg/%SCQ) 5).
Após parada cardíaca: Relatados casos de síndrome compartimental orbitária após RCP devido a extravasamento capilar e hipóxia 6).
Fatores de risco:
A síndrome compartimental orbitária pode ser causada por diversas etiologias, como infecções (celulite orbitária, mucormicose), hemorragia retrobulbar por manobra de Valsalva, fístula carótido-cavernosa, tumores orbitários, reanimação volêmica após queimaduras graves, parada cardíaca 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9). É importante considerar a possibilidade de síndrome compartimental orbitária mesmo na ausência de história de trauma.
A síndrome compartimental orbitária é um diagnóstico clínico. Não atrase o tratamento para avaliação por imagem.
A tonometria é o auxílio diagnóstico mais importante. Suspeite da síndrome com PIO ≥30 mmHg, e PIO >40 mmHg é indicação de cantotomia lateral 2). Se os três sinais a seguir estiverem presentes, priorize o tratamento imediato.
A suposição errônea de que a presença de fratura da parede orbital significa descompressão é perigosa; a síndrome compartimental orbitária pode coexistir com fratura orbitária.
As características de cada exame são mostradas abaixo.
| Exame | Principais Achados | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Tomografia computadorizada | Hemorragia retrobulbar, proptose, sinal da tenda, enfisema | Primeira escolha. Também permite avaliar fraturas, abscessos e corpos estranhos |
| RM/ARM | Semelhante à TC, além da detecção de malformações vasculares | Superior na diferenciação entre hemorragia e músculos extraoculares |
| Ultrassonografia | Sinal da “palheta de guitarra” | Avaliação auxiliar em emergências. Usado para diferenciar hematoma subperiosteal de hematoma de partes moles |
Na TC, o hematoma aparece como uma área hiperdensa e, no hematoma subperiosteal, há uma área hiperdensa bem definida entre o osso orbital e o periósteo. A deformidade em tenda do polo posterior do globo ocular (globe tenting) é um indicador de mau prognóstico.
Diagnóstico diferencial:
A síndrome do compartimento orbitário é um diagnóstico clínico, e o tratamento não deve ser adiado para avaliação por imagem. Se houver aumento da pressão intraocular, defeito pupilar aferente relativo e proptose aguda, a cantotomia lateral deve ser realizada imediatamente sem aguardar os resultados da TC. A TC é usada em paralelo ao tratamento para investigar a causa e avaliar a condição.
O objetivo do tratamento da síndrome do compartimento orbitário é proteger a função visual através do alívio imediato da pressão intraorbitária. A terapia medicamentosa não deve atrasar a descompressão cirúrgica necessária.
Este é o procedimento de primeira linha para esta síndrome. Pode ser realizado à beira do leito e é amplamente utilizado como resposta de emergência no pronto-socorro.
Indicações: PIO > 40 mmHg. Se os sintomas e sinais forem fortemente sugestivos de síndrome do compartimento orbitário, realize imediatamente.
Procedimento:
Sobre a canthólise superior: Devido ao aumento do risco de sangramento da artéria lacrimal, é considerada com cautela apenas quando a canthólise inferior adequada não proporciona descompressão suficiente.
Efeitos relatados: PIO 35→11 mmHg (reflexo pupilar retornou) 6), PIO 60→25 mmHg (acuidade visual 20/20 após 9 meses) 7), PIO 34→15 mmHg (prevenção de AION) 5), cantotomia realizada para PIO 80 mmHg 4).
Se a melhora visual não for obtida após a canthólise, realizar descompressão orbitária sob anestesia geral por via subciliar ou transconjuntival. É necessária consulta com cirurgião orbitário. Na síndrome compartimental orbitária infecciosa com abscesso, incisão e drenagem (I&D) e desbridamento sinusal estão indicados 2, 4, 8).
Se a terapia medicamentosa for insuficiente com elevação da PIO e proptose com globe tenting, realizar descompressão orbitária por cantotomia lateral como a mais urgente, enquanto trata a causa do sangramento e evacua o hematoma.
Os seguintes medicamentos são usados quando a cantotomia lateral é difícil, ou como adjuvante pré e pós-operatório.
| Medicamento | Mecanismo de Ação | Observações |
|---|---|---|
| Acetazolamida (IV) | Inibição da anidrase carbônica → supressão da produção de humor aquoso | Para redução da PIO 8, 9) |
| Manitol (intravenoso) | Diurético osmótico | Aumenta a pressão osmótica intravascular e reduz o edema orbitário |
| Metilprednisolona (intravenosa) | Redução do edema do tecido orbitário | Não há evidência definitiva de eficácia |
| Colírio de timolol | Bloqueio beta → inibição da produção de humor aquoso | Redução auxiliar da PIO2, 9) |
| Colírio de dorzolamida | Inibição da anidrase carbônica | Redução auxiliar da PIO9) |
| Colírio de latanoprosta | Facilitação do fluxo de saída do humor aquoso | Redução auxiliar da PIO9) |
A síndrome compartimental orbitária infecciosa requer antibióticos intravenosos (incluindo cobertura para anaeróbios) de acordo com o agente causador, e na mucormicose, a administração de anfotericina B e desbridamento cirúrgico são essenciais 4).
Se houver enfisema orbitário, use antieméticos, antitussígenos e descongestionantes nasais para suprimir as flutuações da pressão orbitária.
A cantotomia lateral e a cantólise lateral inferior podem ser realizadas à beira do leito, e há muitos relatos de resposta de emergência no pronto-socorro 5, 6, 7). Não requer sala cirúrgica dedicada, podendo ser realizada sob anestesia local com tesoura e pinça estéreis. No entanto, é desejável consultar um cirurgião orbitário simultaneamente.
A órbita é um espaço fechado cercado por quatro paredes ósseas (superior, inferior, medial e lateral) e a pálpebra anterior e o septo orbitário. O volume é inferior a 30 mL, com o globo ocular e os tecidos moles orbitários ocupando até 26,5 mL. Como as paredes ósseas e o septo orbitário são inextensíveis, o aumento do conteúdo leva a uma elevação aguda da pressão. Como a borda anterior (pálpebra e septo orbitário) limita a proptose, liberar essa borda anterior por cantotomia e cantólise reduz a pressão compartimental.
O nervo óptico possui redundância natural dentro da órbita, permitindo certo grau de proptose sem dano axonal. No entanto, quando a pressão intraorbitária excede a pressão de perfusão dos vasa nervorum ou da artéria central da retina, ocorre isquemia, estabelecendo a fisiopatologia da síndrome.
A janela de tempo até o dano irreversível é extremamente curta.
O extravasamento capilar devido a dano endotelial e resposta inflamatória causa vazamento de líquido e proteína para dentro da órbita. A rigidez da pele devido a queimaduras de espessura total nas pálpebras impede a expansão elástica, tornando a síndrome mais propensa a ocorrer mesmo com um aumento menor de conteúdo5). O fluxo sanguíneo para o nervo óptico é determinado pela “pressão de perfusão/resistência ao fluxo”, mas o edema intersticial aumenta a resistência ao fluxo, e a diminuição do volume intravascular reduz a pressão de perfusão, resultando em isquemia.
Foi relatado um caso de queimadura em que o lado submetido à cantotomia lateral (olho esquerdo) evitou a NÃOIA, enquanto o lado não tratado (olho direito) desenvolveu NÃOIA, sugerindo o efeito preventivo da cantotomia lateral precoce na NÃOIA em pacientes com queimaduras graves5).
O hematoma subperiosteal raramente é absorvido espontaneamente, e a organização e fibrose do hematoma perpetuam o dano tecidual. O sangramento intrasarcolemal dos músculos extraoculares causa diplopia, e se o hematoma subperiosteal se estender ao ápice orbitário, causa neuropatia óptica.
Kushwaha et al. (2021) relataram síndrome compartimental orbitária em um homem de 57 anos com proptose, PIO 35 mmHg e perda do reflexo pupilar após parada cardíaca e RCP6). A TC não mostrou hematoma retrobulbar, apenas edema de partes moles. A cantotomia lateral e cantólise reduziram a PIO para 11 mmHg e o reflexo pupilar retornou. Acredita-se que a causa seja extravasamento capilar pós-RCP e hipóxia prolongada, e deve ser reconhecida como uma causa rara dessa síndrome não traumática.
Mathews & Knight (2022) relataram uma mulher de 28 anos com ruptura de aneurisma da artéria carótido-cavernosa após vômito e ânsia de vômito, levando à síndrome compartimental orbitária com PIO 60 mmHg através de fístula carótido-cavernosa7). A cantotomia lateral reduziu a PIO para 25 mmHg, seguida de embolização com molas. Após 9 meses, a visão recuperou para 20/20. Sugere-se considerar aneurisma da artéria carótido-cavernosa/fístula carótido-cavernosa como causa dessa síndrome de início espontâneo sem história de trauma ou cirurgia.
Toh & Cameron (2022) relataram um caso de um paciente com sinusite que sofreu ruptura da lâmina papirácea (lamina papyracea) devido à mudança de pressão em uma aeronave, levando a um abscesso subperiosteal orbitário e subsequente síndrome compartimental orbitária 8). O abscesso foi drenado por cantotomia lateral e abordagem transconjuntival. A cultura foi positiva para Serratia marcescens. A acuidade visual final foi 6/120. Este caso demonstra que viagens aéreas em pacientes com sinusite podem ser um gatilho para esta síndrome devido ao barotrauma.
Foi relatada uma classificação que avalia a gravidade do enfisema orbitário em quatro estágios, do Estágio I ao IV 3). O Estágio I (sem sinais clínicos, apenas em imagem) ao Estágio IV (oclusão da artéria central da retina), e pode ser usado para auxiliar na determinação da conduta terapêutica.
Pyon et al. (2022) relataram o caso de uma mulher de 60 anos com síndrome compartimental orbitária devido a plasmocitoma orbitário bilateral como extensão extramedular de mieloma múltiplo 9). A pressão intraocular (PIO) só diminuiu para 30-33 mmHg com três colírios, e houve melhora após quimioterapia (esquema DCEP) e radioterapia paliativa (2000 cGy/10 frações). A mediana de sobrevida de pacientes com plasmocitoma orbitário é relatada como 28 meses, pior do que o plasmocitoma extramedular em outros locais (8,3 anos).
Uma técnica de manômetro de agulha para medir diretamente a pressão orbitária está sendo desenvolvida como uma nova ferramenta diagnóstica auxiliar. Esta técnica tem o potencial de quantificar diretamente a pressão compartimental dos tecidos moles orbitários, que não pode ser medida com tonômetros, e espera-se que melhore a precisão na determinação da indicação de intervenção.
