A hemorragia retrobulbar (RBH) é uma emergência rapidamente progressiva na qual o sangue se acumula no espaço retrobulbar. O aumento da pressão intraorbitária comprime e isquemia o nervo óptico e os vasos retinianos, levando à perda irreversível da visão se não tratada.
Originalmente descrita como hemorragia intraorbitária causada por lesão vascular pela agulha retrobulbar usada na anestesia retrobulbar, mas em sentido amplo inclui o acúmulo de sangue na órbita (hematoma orbitário) devido a trauma, lesão iatrogênica, doença vascular ou hemorragia tumoral.
Epidemiologia: Doença rara; relatados 50 casos de RBH em 1.386 traumas orbitários. A incidência depende da causa da lesão. A taxa de cegueira sem tratamento é de cerca de 48% (44-52%), caindo para 0,14% com tratamento adequado e rápido3). Como complicação da anestesia retrobulbar, a incidência é de 0,1-3%, mas com a cirurgia de catarata atualmente usando mais anestesia tópica e sub-Tenon, a RBH por anestesia retrobulbar raramente é observada.
QQual a probabilidade de cegueira por hemorragia retrobulbar?
A
Sem tratamento, cerca de 48% dos pacientes ficam cegos, mas com tratamento rápido e adequado, a taxa de cegueira cai para 0,14%. Diagnóstico precoce e descompressão são essenciais para prevenir a cegueira.
Hemorragia subconjuntival e anormalidade da posição ocular associadas a hemorragia retrobulbar
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
Fotografia do segmento anterior do olho direito 15 dias após o início do hematoma, mostrando hemorragia subconjuntival extensa, grande hematoma no músculo reto medial e desvio acentuado do globo ocular. Corresponde à hemorragia subconjuntival discutida na seção “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”.
Os achados confirmados pelo médico durante o exame são os seguintes:
Proptose: Deslocamento anterior devido ao aumento da pressão intraorbitária.
Aumento da pressão intraocular: Pressão intraocular ≥30 mmHg é um indicador para intervenção de descompressão3). Em casos graves, pode atingir ≥50 mmHg3).
Equimose palpebral e hematoma palpebral: Ocorrem tanto em casos traumáticos quanto iatrogênicos.
Oftalmoplegia (distúrbio dos movimentos oculares): Ocorre devido ao aumento da pressão intraorbitária ou compressão de músculos e nervos pelo hematoma. Proptose mínima e pressão intraocular normal podem indicar neuropatia óptica em evolução.
Defeito pupilar aferente (DPA): Importante como indicador de neuropatia óptica.
Dificuldade de fechar as pálpebras: Um dos sinais de aumento da pressão intraorbitária. Também é importante confirmar o aumento da pressão intraorbitária por palpação.
Traumática: Trauma orbitário (queda/trauma contuso) é a causa mais comum.
Anestesia retrobulbar: Lesão vascular intraorbitária por agulha retrobulbar. Tem diminuído nos últimos anos.
Cirurgia palpebral e orbitária: Pode ocorrer como complicação pós-operatória.
Cirurgia de estrabismo: Complicação rara que pode ocorrer mesmo em estágios iniciais como incisão da conjuntiva e cápsula de Tenon. A cirurgia do músculo oblíquo inferior apresenta maior risco de lesão da veia vorticosas 1).
Vascular / Distúrbio de Coagulação
Lesões vasculares: Sangramento de malformação arteriovenosa, varizes orbitárias, linfangioma, hemangioma.
Sangramento tumoral: Formação de hematoma devido a sangramento intra-tumoral na órbita.
Distúrbios de coagulação: Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) 2), hemofilia A adquirida 4), etc.
Hemorragia intracraniana: Hematoma orbitário secundário pode ocorrer através da fissura orbitária superior.
Durante a anestesia retrobulbar, use uma agulha bem afiada e, se houver desconforto na inserção, aspire para verificar sangramento. Na cirurgia de estrabismo, realize hemostasia cuidadosa em cada etapa 1). O controle da pressão arterial pós-operatória também é importante.
QTomar anticoagulantes aumenta o risco de hemorragia retrobulbar?
A
Vários estudos mostram associação entre o uso de anticoagulantes e antiplaquetários e hemorragia retrobulbar 3). É importante informar ao médico sobre os medicamentos antes da cirurgia e considerar a suspensão temporária ou alternativas, se necessário.
O diagnóstico de hemorragia retrobulbar é essencialmente clínico. Devido à urgência do tratamento, o diagnóstico e o tratamento não devem ser adiados para exames de imagem. Realize um exame oftalmológico completo (acuidade visual, pressão intraocular, movimentos oculares, reflexo pupilar, avaliação de APD) rapidamente.
Indicadores para intervenção de descompressão (se qualquer um dos seguintes for atendido) 3):
A tomografia computadorizada (TC) é útil para visualização da órbita, sendo realizada para excluir lesões associadas ou quando a fonte do sangramento é desconhecida. O hematoma aparece como uma área hiperdensa (valor de TC 40-80 HU) na TC, e no hematoma subperiosteal observa-se uma área hiperdensa bem delimitada entre o osso orbital e o periósteo.
A ressonância magnética (RM) pode avaliar as mudanças temporais no sinal do hematoma. O sinal do hematoma na RM muda da seguinte forma:
Período
Hemoglobina principal
Sinal T1
Sinal T2
Hiperagudo (até 1 dia)
Oxi-Hb
Leve hipossinal
Leve hipersinal
Fase aguda (1-3 dias)
Hb desoxigenada
Sinal hipointenso leve
Sinal hipointenso
Fase subaguda (3 dias - 1 mês)
MetHb
Sinal hiperintenso
Sinal hiperintenso
Fase crônica (1 mês -)
Hemossiderina
Sinal hipointenso
Sinal hipointenso
Angiorressonância magnética é útil para excluir malformações arteriovenosas2).
Sangramento leve: Se não houver sintomas de compressão do nervo óptico, a observação pode ser suficiente. Sangramento leve às vezes não requer tratamento especial.
Hemostasia por compressão: Pressionar a pálpebra com a palma da mão por alguns minutos para estancar o sangramento e reduzir a pressão intraorbital.
Se o hematoma for pequeno e não houver sintomas de compressão do nervo óptico: Considerar administração de hemostático oral e observação.
Se não houver melhora com compressão ou se os critérios para descompressão forem atendidos, realize intervenção cirúrgica imediatamente. Corte o tendão do canto lateral (cantólise ou cantotomia) que forma o compartimento orbitário para liberar a pressão intraorbital.
Primeira Escolha
Cantotomia lateral + cantólise (LC/IC): Tratamento de primeira linha para síndrome do compartimento orbitário. Pode ser realizada sob anestesia local e alcança descompressão rápida3).
Uso de incisão do septo orbital: Após descompressão temporária com LC/IC, o septo orbital é incisado para remover o hematoma e identificar a fonte de sangramento 3).
Procedimentos Adicionais
Septectomia inferior: Adicionada se não houver melhora com LC/IC.
Orbitotomia inferolateral: Para descompressão mais ampla.
Incisão vertical da pálpebra (vertical split incision): Procedimento alternativo que pode ser realizado mesmo em instalações não familiarizadas com a anatomia palpebral.
Tempo de intervenção recomendado: Recomenda-se intervenção dentro de 2 horas do início. No entanto, mesmo após 2 horas, a cirurgia deve ser ativamente tentada, e foi relatada recuperação da acuidade visual corrigida para 20/20 após LC/IC + incisão do septo orbital 7 horas e 4 horas após a lesão 3).
Se houver preocupação com neuropatia óptica, planeje a evacuação do hematoma. O procedimento é: incisão cutânea conforme localização do hematoma → exposição e incisão do septo orbital e periósteo → aspiração do hematoma com cânula de aspiração → irrigação com solução salina fisiológica. Se o sangramento for devido a tumor, planeje a excisão total do tumor incluindo o hematoma.
Manejo da hemorragia retrobulbar associada a distúrbios de coagulação
Se a causa for um distúrbio de coagulação, o tratamento da doença de base é necessário concomitantemente.
Púrpura trombocitopênica idiopática: Relatado transfusão de plaquetas + IVIG 1 g/kg x 2 dias + dexametasona 40 mg x 4 dias + crioprecipitado 2).
Hemofilia A adquirida: Após hemostasia temporária com FEIBA, realiza-se terapia imunossupressora com prednisolona 60 mg + ciclofosfamida 4).
QO que é a cantotomia lateral para hemorragia retrobulbar?
A
É um procedimento de emergência no qual o canto lateral (canto externo do olho) é incisado e o ligamento cantal lateral é cortado superior e inferiormente para criar uma abertura na parte anterior da órbita. Pode ser realizado sob anestesia local, com o objetivo de reduzir rapidamente a pressão intraorbital e restaurar o fluxo sanguíneo para o nervo óptico3).
QQuantas horas após o início dos sintomas o tratamento do sangramento retrobulbar deve ser realizado?
A
Recomenda-se intervenção dentro de 2 horas do início. No entanto, a descompressão cirúrgica é eficaz mesmo após 2 horas, e a recuperação da acuidade visual corrigida para 20/20 foi relatada até 7 horas após a lesão 3). Independentemente do tempo decorrido, é importante realizar a descompressão o mais rápido possível.
A parte anterior do compartimento orbitário é delimitada pelo septo orbital (orbital septum), que se insere no ligamento cantal lateral e na borda orbitária lateral. As faces medial, lateral e posterior são circundadas por osso orbitário, tornando o volume fixo.
Quando ocorre sangramento, a pressão intraorbitária aumenta e o globo ocular se desloca anteriormente. A fonte do sangramento geralmente é a artéria infraorbitária ou seus ramos, e o sangramento também pode ocorrer a partir de vasos interfasciais 1). Um pequeno deslocamento anterior do olho é tolerável, mas quando o nervo óptico atinge seu limite de estiramento, ocorre um defeito do nervo óptico.
O mecanismo de cegueira é o seguinte:
Compressão e isquemia do nervo óptico: Compressão direta devido ao aumento da pressão intraorbitária.
Obstrução do fluxo venoso do nervo óptico: Isquemia secundária devido à estase venosa.
Na lesão arterial, o aumento abrupto da pressão intraorbitária comprime o globo ocular, causando dano ao nervo óptico e oclusão da artéria retiniana devido à alta pressão intraocular. No sangramento venoso, o curso é relativamente lento, portanto, se a quantidade for pequena, pode ser absorvido espontaneamente apenas com observação. Mesmo na presença de fratura orbitária, a pressão intraocular pode aumentar devido ao sangramento contínuo 3).
O sinal de RM do hematoma muda ao longo do tempo de acordo com a oxidação da hemoglobina e o processo de hemólise; portanto, consulte a tabela de mudança de sinal de RM na seção “Diagnóstico e Métodos de Exame”.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Ochi et al. (2025) relataram dois casos de hemorragia retrobulbar traumática submetidos a cirurgia em dois estágios com incisão do septo orbital após LC/IC 3). Caso 1 (homem de 92 anos, em uso de antiplaquetários, cirurgia 7 horas após lesão) apresentava PIO 55 mmHg com percepção luminosa apenas, recuperando para 14 mmHg no dia seguinte com acuidade visual corrigida 20/20. Caso 2 (mulher de 72 anos, cirurgia 4 horas após lesão) apresentava PIO 52 mmHg com contagem de dedos, recuperando para 14 mmHg no dia seguinte com acuidade visual corrigida 20/20. O relato sugere a possibilidade de bons resultados mesmo além da recomendação convencional de descompressão dentro de 2 horas do início.
Omar et al. (2024) relataram um caso de hemorragia retrobulbar espontânea em uma mulher de 80 anos com púrpura trombocitopênica idiopática (plaquetas 35.000/mm³) 2). A RM confirmou hematoma de 2,7×1,6×2,1 cm. O tratamento médico com IVIG + crioprecipitado + dexametasona restaurou as plaquetas para 126.000/mm³ e melhora da visão. Apenas 3 casos de hemorragia orbitária associada à PTI foram relatados, todos com anemia grave, mas este caso mostrou que pode ocorrer mesmo com anemia leve (Hb 10,2 g/dL).
Gawęcki et al. (2024) relataram um caso raro de hemorragia retrobulbar ocorrida durante cirurgia de estrabismo em um menino de 5 anos na fase inicial de incisão conjuntival e cápsula de Tenon1). Foi tratado com manitol 100 mL intravenoso sem necessidade de descompressão orbitária, e o hematoma regrediu em 24 horas pós-operatórias. Nenhuma anormalidade de coagulação foi encontrada, e a OCT pós-operatória não mostrou assimetria da RNFL nem dano ao nervo óptico. Enfatiza a importância da hemostasia cuidadosa em cada etapa do procedimento.
Jayasundara et al. (2021) relataram hemorragia retrobulbar espontânea devido a hemofilia A adquirida (aPTT 127 segundos) em um homem de 64 anos 4). A administração de FEIBA interrompeu temporariamente o sangramento, mas levou cerca de 6 semanas de imunossupressão com prednisolona 60 mg + ciclofosfamida para normalizar o aPTT. Eventualmente, o globo ocular tornou-se gangrenoso e levou à luxação espontânea, um desfecho raro, indicando a necessidade de considerar a possibilidade de autoanticorpos do fator VIII em hemorragias retrobulbares não traumáticas.
Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.
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