La hemorragia retrobulbar (HRB) es una emergencia rápidamente progresiva en la que se acumula sangre en el espacio retrobulbar. El aumento de la presión orbitaria comprime y causa isquemia del nervio óptico y los vasos retinianos, lo que lleva a una pérdida irreversible de la visión si no se trata.
Originalmente se describió como una hemorragia orbitaria causada por la lesión de los vasos orbitarios por una aguja retrobulbar utilizada para la anestesia retrobulbar, pero en un sentido más amplio incluye cualquier acumulación de sangre en la órbita (hematoma orbitario) debida a traumatismos, lesiones iatrogénicas, lesiones vasculares o hemorragia tumoral.
Epidemiología: Es una afección rara; entre 1,386 pacientes con traumatismo orbitario, 50 presentaron hemorragia retrobulbar. La incidencia depende de la causa de la lesión. Sin tratamiento, la tasa de ceguera se reporta en aproximadamente el 48% (44–52%), pero con un tratamiento adecuado y oportuno disminuye al 0.14% 3). La incidencia como complicación de la anestesia retrobulbar es del 0.1–3%, pero desde que la anestesia tópica y subtenoniana se han convertido en el estándar para la cirugía de cataratas, la hemorragia retrobulbar debida a la anestesia retrobulbar rara vez se observa.
Q¿Cuál es la probabilidad de ceguera por hemorragia retrobulbar?
A
Sin tratamiento, aproximadamente el 48% de los pacientes quedan ciegos, pero el tratamiento oportuno y adecuado reduce la tasa de ceguera al 0.14%. El diagnóstico temprano y la descompresión son esenciales para prevenir la ceguera.
Hemorragia subconjuntival y posición anormal del ojo debido a hemorragia retrobulbar
Sharif S, et al. Spontaneous Medial Rectus Haematoma: A Sight-Threatening Complication of Warfarin Toxicity. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11851350. License: CC BY.
Fotografía del segmento anterior del ojo derecho 15 días después del inicio del hematoma, que muestra una hemorragia subconjuntival extensa, un gran hematoma del músculo recto medial y una marcada desviación del globo ocular. Esto corresponde a la hemorragia subconjuntival tratada en la sección “2. Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Los hallazgos que el médico confirma durante el examen son los siguientes.
Proptosis: Desplazamiento anterior debido al aumento de la presión intraorbitaria.
Elevación de la presión intraocular: Una presión intraocular de 30 mmHg o más es un indicador para la intervención de descompresión3). En casos graves, puede alcanzar 50 mmHg o más3).
Equimosis palpebral y hematoma palpebral: Se observan tanto en casos traumáticos como iatrogénicos.
Hemorragia subconjuntival: Debido a la extravasación de sangre desde el espacio retrobulbar hacia la parte anterior.
Oftalmoplejía: Causada por compresión de músculos o nervios debido al aumento de la presión intraorbitaria o al hematoma. Incluso con proptosis mínima y presión intraocular normal, puede sugerir una neuropatía óptica progresiva.
Dificultad para cerrar el párpado: Un signo de presión orbitaria elevada. También es importante confirmar la presión orbitaria elevada mediante palpación.
Traumática: El traumatismo orbitario (caídas, traumatismo contuso) es la causa más frecuente.
Anestesia retrobulbar: Lesión vascular intraorbitaria por la aguja retrobulbar. Ha ido disminuyendo en los últimos años.
Cirugía de párpados y órbita: Puede ocurrir como complicación postoperatoria.
Cirugía de estrabismo: Una complicación rara que puede ocurrir incluso en las etapas iniciales de la incisión conjuntival y de la cápsula de Tenon. La cirugía del músculo oblicuo inferior conlleva un alto riesgo de lesión de la vena vortiginosa 1).
Vascular / Trastornos de la coagulación
Lesiones vasculares: Sangrado de malformaciones arteriovenosas, varices orbitarias, linfangiomas y hemangiomas.
Hemorragia tumoral: Formación de hematoma por hemorragia dentro de un tumor orbitario.
Trastornos de la coagulación: Como púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) 2) y hemofilia A adquirida 4).
Hemorragia intracraneal: También puede ocurrir un hematoma orbitario secundario a través de la fisura orbitaria superior.
Durante la anestesia retrobulbar, use una aguja afilada y aspire el cilindro interno si siente molestias al insertarla para verificar si hay sangrado. En la cirugía de estrabismo, realice una hemostasia cuidadosa en cada paso 1). El control de la presión arterial postoperatoria también es importante.
Q¿Tomar anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia retrobulbar?
A
Múltiples estudios han encontrado una asociación entre el uso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetarios y la hemorragia retrobulbar 3). Es importante informar a su médico sobre los medicamentos que toma antes de la cirugía y considerar la suspensión o medidas alternativas según sea necesario.
El diagnóstico de la hemorragia retrobulbar se realiza generalmente de forma clínica. Debido a la urgencia del tratamiento, no se debe retrasar el diagnóstico y el tratamiento para realizar estudios de imagen. Realice un examen oftalmológico completo (agudeza visual, presión intraocular, movimientos oculares, respuesta pupilar, evaluación de APD) de forma rápida.
Indicaciones para la intervención de descompresión (si se cumple alguno de los siguientes) 3):
Presión intraocular ≥ 30 mmHg
Pérdida repentina de la visión
Anomalías pupilares (pérdida del reflejo fotomotor, midriasis anormal)
La TC es útil para visualizar la órbita y se realiza cuando se deben descartar lesiones asociadas o cuando el origen del sangrado no está claro. Los hematomas aparecen como áreas hiperdensas (valor TC 40–80 UH) en la TC; los hematomas subperiósticos muestran un área hiperdensa bien definida entre el hueso orbitario y el periostio.
La RM puede evaluar los cambios de señal del hematoma a lo largo del tiempo. La señal del hematoma en RM cambia de la siguiente manera:
Fase
Hemoglobina principal
Señal T1
Señal T2
Hiperaguda (hasta 1 día)
Oxi Hb
Ligeramente hipointensa
Ligeramente hiperintensa
Fase aguda (1–3 días)
Deoxi Hb
Ligeramente hipointenso
Hipointenso
Fase subaguda (3 días–1 mes)
Met Hb
Hiperintenso
Hiperintenso
Fase crónica (1 mes–)
Hemosiderina
Hipointenso
Hipointenso
La ARM es útil para excluir malformaciones arteriovenosas2).
Hemorragia leve: Si no hay síntomas de compresión del nervio óptico, puede ser posible la observación. Si la hemorragia es leve, es posible que no se requiera ningún tratamiento específico.
Hemostasia por compresión: Comprimir con la palma de la mano sobre el párpado durante varios minutos para lograr la hemostasia y reducir la presión intraorbitaria.
Si el hematoma es pequeño y no hay síntomas de compresión del nervio óptico: Considerar la observación con hemostáticos orales.
Si no hay mejoría con la compresión o si se cumplen los criterios de indicación de descompresión, se debe realizar una intervención quirúrgica de inmediato. Se corta el tendón del canto lateral (cantólisis o cantotomía) que forma el compartimento orbitario para liberar la presión intraorbitaria.
Primera línea
Cantotomía lateral y cantólisis (LC/IC): Tratamiento de primera línea para el síndrome compartimental orbitario. Se puede realizar bajo anestesia local y logra una descompresión rápida3).
Incisión combinada del tabique orbitario: Después de la descompresión temporal mediante LC/IC, se incide el tabique orbitario para eliminar el hematoma e identificar la fuente de sangrado3).
Procedimientos adicionales
Septectomía inferior: Se añade cuando la LC/IC no mejora la condición.
Orbitotomía inferolateral: Para casos que requieren descompresión más extensa.
Incisión vertical del párpado: Un procedimiento alternativo que puede realizarse incluso en instalaciones no familiarizadas con la anatomía palpebral.
Tiempo de intervención: Se recomienda la intervención dentro de las 2 horas posteriores al inicio. Sin embargo, incluso después de 2 horas, se debe intentar activamente la cirugía; se ha informado recuperación de la agudeza visual corregida a 20/20 con LC/IC más incisión del tabique orbitario realizada 7 horas y 4 horas después de la lesión3).
Si se teme daño al nervio óptico, planifique la eliminación del hematoma. El procedimiento consiste en incisión cutánea según la ubicación del hematoma → exposición e incisión del tabique orbitario y periostio → aspiración del hematoma con cánula de succión → lavado con solución salina fisiológica. En casos de sangrado tumoral, planifique la extirpación total del tumor incluido el hematoma.
Manejo de la hemorragia retrobulbar asociada a anomalías de la coagulación
Si la causa es un trastorno de la coagulación, es necesario el tratamiento concurrente de la enfermedad subyacente.
Púrpura trombocitopénica idiopática: Se han reportado transfusiones de plaquetas + IVIG 1 g/kg × 2 días + dexametasona 40 mg × 4 días + crioprecipitado2).
Hemofilia A adquirida: Después de la hemostasia temporal con FEIBA, se realiza terapia inmunosupresora con prednisolona 60 mg + ciclofosfamida4).
Q¿Qué es la cantotomía lateral para la hemorragia retrobulbar?
A
Es un procedimiento de emergencia en el que se incide la comisura palpebral lateral (esquina externa del ojo) y se corta el tendón cantal lateral superior e inferiormente para crear una abertura en la órbita anterior. Se puede realizar bajo anestesia local y tiene como objetivo reducir rápidamente la presión orbitaria y restaurar el flujo sanguíneo al nervio óptico3).
Q¿Dentro de cuántas horas desde el inicio se debe realizar el tratamiento de la hemorragia retrobulbar?
A
Se recomienda la intervención dentro de las 2 horas posteriores al inicio. Sin embargo, la descompresión quirúrgica sigue siendo efectiva después de 2 horas, y se ha informado recuperación a una agudeza visual corregida de 20/20 incluso 7 horas después de la lesión 3). Independientemente del tiempo transcurrido, es importante realizar la descompresión lo antes posible.
El límite anterior del compartimento orbitario es el tabique orbitario (orbital septum), que se inserta en el ligamento cantal lateral y el borde orbitario lateral. Los límites medial, lateral y posterior están formados por los huesos orbitarios, por lo que el volumen es fijo.
Cuando se produce una hemorragia, la presión intraorbitaria aumenta y el ojo se desplaza hacia adelante. La fuente de sangrado suele ser la arteria infraorbitaria o sus ramas, y también puede ocurrir sangrado de los vasos interfasciales 1). Un ligero desplazamiento anterior del ojo es tolerable, pero cuando el nervio óptico alcanza su límite de estiramiento, se produce daño del nervio óptico.
Los mecanismos de ceguera son los siguientes:
Compresión/isquemia del nervio óptico: Compresión directa debida al aumento de la presión intraorbitaria.
Obstrucción del retorno venoso del nervio óptico: Isquemia secundaria debida a estasis venosa.
En caso de lesión arterial, un aumento brusco de la presión intraorbitaria comprime el ojo, causando daño del nervio óptico y oclusión de la arteria retiniana debido a la alta presión intraocular. La hemorragia venosa sigue un curso relativamente gradual, por lo que si la cantidad es pequeña, puede absorberse naturalmente solo con observación. Incluso en presencia de fractura orbitaria, el sangrado persistente puede aumentar la presión intraocular3).
La señal de RM de un hematoma cambia con el tiempo dependiendo de la oxidación y hemólisis de la hemoglobina; para más detalles, consulte la tabla de cambios de señal de RM en la sección “Diagnóstico y métodos de examen”.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Ochi et al. (2025) realizaron una cirugía en dos etapas que consistió en cantotomía/cantólisis lateral seguida de incisión del tabique orbitario en dos casos de hemorragia retrobulbar traumática 3). El caso 1 (varón de 92 años, en tratamiento antiplaquetario, cirugía 7 horas después de la lesión) presentó presión intraocular de 55 mmHg y solo percepción de luz, que se recuperó a 14 mmHg y agudeza visual corregida de 20/20 al día siguiente. El caso 2 (mujer de 72 años, cirugía 4 horas después de la lesión) presentó presión intraocular de 52 mmHg y cuenta dedos, que se recuperó a 14 mmHg y agudeza visual corregida de 20/20 al día siguiente. Este informe sugiere que es posible obtener resultados favorables incluso más allá de la recomendación convencional de descompresión dentro de las 2 horas del inicio.
Omar et al. (2024) reportaron un caso de hemorragia retrobulbar espontánea en una mujer de 80 años con púrpura trombocitopénica idiopática (recuento de plaquetas 35,000/mm³) 2). La RM reveló un hematoma de 2.7 × 1.6 × 2.1 cm. El tratamiento médico con IVIG, crioprecipitado y dexametasona elevó el recuento de plaquetas a 126,000/mm³ y mejoró la visión. Anteriormente, solo se habían reportado tres casos de hemorragia orbitaria asociada a púrpura trombocitopénica idiopática, todos con anemia severa, pero este caso demuestra que puede ocurrir incluso con anemia leve (Hb 10.2 g/dL).
Gawęcki et al. (2024) reportaron un caso raro de hemorragia retrobulbar que ocurrió durante la etapa inicial de incisión conjuntival y de la cápsula de Tenon en una cirugía de estrabismo en un niño de 5 años 1). Se manejó con manitol intravenoso 100 mL y no se requirió descompresión orbitaria. El hematoma se resolvió dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía. No se encontraron anomalías de coagulación y la OCT postoperatoria no mostró asimetría de la capa de fibras nerviosas de la retina ni neuropatía óptica. El informe enfatiza la importancia de una hemostasia cuidadosa en cada paso quirúrgico.
Jayasundara et al. (2021) reportaron un caso de hemorragia retrobulbar espontánea debida a hemofilia A adquirida (aPTT 127 segundos) en un varón de 64 años 4). Se logró hemostasia temporal con FEIBA, pero se necesitaron aproximadamente 6 semanas para que el aPTT se normalizara con inmunosupresión con prednisolona 60 mg y ciclofosfamida. Finalmente, el ojo se volvió gangrenoso y se dislocó espontáneamente, un resultado raro. Este caso destaca la necesidad de considerar la posibilidad de autoanticuerpos contra el factor VIII en la hemorragia retrobulbar no traumática.
Gawęcki M, Kiciński K. Retrobulbar hemorrhage during strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101991.
Omar KO, Sebastian W, Anees A. Rare Case of Idiopathic Thrombocytopenia Causing Retrobulbar Hemorrhage. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(5):124-127.
Ochi Y, Ono S, Ogawa R. Emergency Lateral Canthotomy Followed by Orbital Septum Release for Traumatic Retrobulbar Hemorrhage: 2 Case Reports. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2025;13:e6582.
Jayasundara HD, Herath LY, Kularatne KS. Retrobulbar Hemorrhage Secondary to Acquired Hemophilia A. Cureus. 2021;13(9):e17760.
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