Un cuerpo extraño intraorbitario (IOrbFB) se refiere a cualquier material extraño presente dentro de la órbita, independientemente de si el globo ocular está perforado o penetrado. Los códigos CIE-10 son H05.50–H05.53 (cuerpo extraño retenido después de una herida orbitaria).
Los cuerpos extraños se clasifican desde múltiples perspectivas.
Aproximadamente 1 de cada 6 casos de traumatismo orbitario se complica con IOrbFB6). La incidencia general de cuerpos extraños intraoculares traumáticos (IOFB) se reporta en 2.9%5).
Una revisión de la literatura de 33 casos de traumatismo orbitario penetrante por cuerpos extraños grandes encontró que las causas fueron agresión 36.3%, caídas 33.3% y accidentes de tráfico 12.1%; el 84.85% eran hombres, con una edad media de 27.7 años8). Los lesionados son predominantemente hombres en edad laboral, siendo el trabajo de metales, la construcción, los deportes y la agricultura las principales situaciones de lesión.
En la revisión de la literatura, el 84.85% eran hombres, con una edad media de 27.7 años8). La agresión, las caídas y los accidentes de tráfico son las principales causas de lesión. Los hombres en edad laboral en trabajos de metal y construcción son grupos de alto riesgo.
Las causas de la lesión son diversas.
Cuerpos extraños metálicos
Hierro y acero: La retención a largo plazo causa siderosis ocular. El pronóstico visual requiere precaución.
Cobre: Causa calcosis ocular. El cobre de alta pureza puede provocar panoftalmitis fulminante.
Plomo y aluminio: Reactividad relativamente baja; a menudo bien tolerados como metales inorgánicos.
Cuerpos extraños orgánicos
Madera y fragmentos vegetales: Mayor riesgo de infección e inflamación. Pueden causar celulitis orbitaria y parálisis de los músculos extraoculares. Se recomienda la extracción quirúrgica en todos los casos.
Sustancias de origen animal: Alto riesgo de infección; puede requerir cobertura para bacterias anaerobias y hongos.
Cuerpos extraños no metálicos
Vidrio y plástico: Relativamente bien tolerados, similar a los metales.
Fibra de vidrio y caucho: Las reacciones tisulares varían; el manejo depende del tamaño y la ubicación del cuerpo extraño.
Los materiales orgánicos tienen un alto riesgo de infección e inflamación y pueden ser una fuente de bacterias anaerobias y hongos. Debido al riesgo de celulitis orbitaria y formación de abscesos, la extracción quirúrgica es una indicación absoluta. Además, la madera puede pasarse por alto fácilmente en la TC porque tiene una densidad similar al aire 6).
Es importante conocer los detalles del mecanismo de la lesión (explosión, herida de bala, golpe metálico → sospechar fuertemente IOFB) y confirmar el punto de entrada. Se debe realizar la exclusión de emergencia de la ruptura del globo ocular (open-globe injury) y la neuropatía óptica traumática. Se lleva a cabo la evaluación de los nervios craneales superiores y un examen oftalmológico y de anexos completo.
Las características e indicaciones de cada método de diagnóstico por imagen se muestran a continuación.
| Método de imagen | Indicaciones/Características | Precauciones |
|---|---|---|
| TC (primera elección) | Puede detectar cuerpos extraños pequeños de hasta 0.06 mm³ 4). Gold standard. | La madera tiene densidad similar al aire; tener cuidado de no pasarla por alto 6). |
| RM | Uso limitado para cuerpos extraños de madera/orgánicos y fragmentos diminutos con TC negativa. | Solo después de excluir metal ferromagnético. |
| Ultrasonido (modo B) | Detección de cuerpos extraños orbitarios anteriores, desprendimiento de retina y hemorragia. | No presionar firmemente si se sospecha ruptura del globo ocular. |
| Radiografía simple | Detección de metales | Grafito, plástico, madera están subestimados |
Detalles de la TC: La TC sin contraste (axial, coronal, sagital) es la primera opción. Busque con cortes finos de 3 mm o menos. La TC 3D es útil para comprender la posición y forma del cuerpo extraño, y se recomienda la angiografía por TC cuando está cerca de grandes vasos 8). Las unidades Hounsfield pueden distinguir el material del cuerpo extraño. La radiografía simple con proyección de Waters se utiliza para detectar pequeños metales en la órbita.
Diagnóstico por TC de IOFB de madera: La madera seca se confunde fácilmente con el enfisema orbitario traumático. El uso de la ventana ósea con ancho ampliado (WL 500 HU, WW 3000 HU) y la ventana pulmonar (WL -500 HU, WW 1500 HU) mejora la precisión para distinguir la madera del aire 6). Un área de baja densidad geométrica y lineal sugiere fuertemente madera 6). La madera fresca muestra la misma densidad que el vítreo y los músculos extraoculares, mientras que en la fase crónica cambia a alta absorción debido a la deshidratación y calcificación circundante 6).
RM: Solo utilizable después de haber excluido cuerpos extraños metálicos ferromagnéticos. Si hay metal, está contraindicado porque el cuerpo extraño puede moverse debido a los cambios en el campo magnético. Los cuerpos extraños vegetales pueden no visualizarse cuando su contenido de agua es bajo.
Se debe realizar un cultivo de la herida o del cuerpo extraño para los cuerpos extraños confirmados.
Si hay un cuerpo extraño metálico ferromagnético, la RM está absolutamente contraindicada. El cuerpo extraño puede moverse debido a los cambios en el campo magnético, causando lesiones graves. Solo cuando se ha excluido el metal, la RM puede usarse de forma limitada para evaluar cuerpos extraños de madera/orgánicos o fragmentos pequeños.
La estrategia de manejo se determina según el material, tamaño, ubicación, complicaciones (función visual, movimiento ocular, infección) y la experiencia del cirujano.
Manejo conservador
Indicaciones: Cuerpos extraños metálicos pequeños, inertes y profundos (inorgánicos), cuerpos extraños inorgánicos posteriores sin complicaciones.
Fundamento: El metal y el vidrio se toleran relativamente bien 5). Considere el riesgo de daño estructural por la extracción.
Nota: Es necesaria una monitorización periódica para detectar abscesos y fístulas. Explique al paciente que si queda material ferromagnético, la resonancia magnética estará contraindicada en el futuro.
Extracción quirúrgica
Indicación absoluta: Todos los cuerpos extraños orgánicos (riesgo de infección/inflamación).
Indicaciones: Déficits neurológicos, restricción mecánica del movimiento ocular, infección aguda o crónica, compresión del nervio óptico4), cuerpos extraños grandes8), cuerpos extraños que contienen cobre4).
Principio: Si hay ruptura del globo ocular, priorice la reparación del globo antes de la búsqueda del cuerpo extraño. Básicamente, retire rápidamente el cuerpo extraño y suture la herida.
La decisión depende del material y la presencia de complicaciones. Para cuerpos extraños metálicos o de vidrio pequeños e inertes, asintomáticos y sin complicaciones, se puede optar por el manejo conservador considerando el riesgo de daño estructural por la extracción. Por otro lado, los materiales orgánicos (madera, plantas) tienen un alto riesgo de infección y son indicación de extracción en todos los casos. Los déficits neurológicos, la restricción del movimiento ocular, la infección y los cuerpos extraños que contienen cobre también son indicaciones de extracción.
Siderosis: El hierro se ioniza a formas ferrosa y férrica y se difunde intraocularmente. Se deposita en el epitelio corneal, epitelio pigmentario del iris, epitelio del cuerpo ciliar, epitelio del cristalino, epitelio pigmentario de la retina, músculos dilatador y esfínter del iris, malla trabecular y retina neurosensorial, causando daño tisular. Esto conduce a heterocromía del iris, pupila dilatada fija, depósitos marrones subcapsulares anteriores, catarata, degeneración retiniana y glaucoma secundario.
Calcosis: El cobre ionizado tiene afinidad por las membranas basales como la membrana limitante interna. El curso crónico produce anillo de Kayser-Fleischer (opacidad corneal limbal), catarata subcapsular anterior y depósitos verdosos debajo de la membrana limitante interna. El cobre de alta pureza puede causar panoftalmitis fulminante.
Es una ruptura de la coroides y la retina causada por objetos contundentes o de alta velocidad. Se presenta con esclera desnuda, hemorragia vítrea y hemorragia intraretiniana/subretiniana. El desprendimiento de retina generalmente no ocurre debido a la reaplicación retiniana espontánea y la formación de cicatriz, pero el 40% de los pacientes con esclopetaria requieren cirugía inmediata 1).
Motamed Sharati et al. (2024) reportaron un caso de un varón de 15 años que desarrolló coriorretinitis esclopetaria debido a un cuerpo extraño metálico intraorbitario durante el trabajo con martillo 1). Se mantuvo una agudeza visual sin corrección de 10/10 sin penetración ocular. Se presentan imágenes de TC y un diagrama de flujo de manejo.
La lesión térmica penetrante que causa cauterización y acortamiento de los músculos extraoculares (similar a la tendinoplastia) conduce a estrabismo restrictivo. Los músculos extraoculares tienen abundantes células satélite y capacidad regenerativa, lo que permite la recuperación espontánea 2).
Liebman et al. (2024) reportaron un caso de una mujer de 32 años que desarrolló esotropía después de una lesión térmica penetrante en la órbita izquierda por una varilla metálica caliente 2). Después de una mejoría espontánea durante 6 meses, se realizó recesión del recto medial para la esotropía residual. Dado que la lesión térmica del músculo extraocular puede recuperarse espontáneamente, puede ser apropiado retrasar la cirugía de estrabismo.
Los cuerpos extraños pueden extenderse a los senos paranasales y la cavidad intracraneal a través de fracturas de la pared orbitaria (especialmente la pared medial: el hueso etmoides es el más delgado). En un caso de un hombre de 28 años en un accidente de motocicleta, una palanca de freno (11 cm) penetró desde la órbita izquierda hasta la órbita derecha, complicada con fractura del etmoides y neumoencéfalo 4). Dichos casos requieren un enfoque multidisciplinario que involucre otorrinolaringología y neurocirugía.
La combinación del algoritmo de ampliación de la ventana ósea (WL 500 HU, WW 3000 HU) y la ventana pulmonar mejora la precisión de diferenciación entre madera seca y aire 6). La madera seca aparece similar al aire en la TC, por lo que se pasaba por alto fácilmente con las configuraciones convencionales.
Es posible un abordaje mínimamente invasivo para cuerpos extraños que se extienden a los senos paranasales. El uso combinado de navegación guiada por imagen intraoperatoria se espera que mejore la precisión de identificación de cuerpos extraños pequeños y fragmentados 7).
Lai et al. (2022) reportaron el caso de un niño con una bola metálica (15 mm) que alcanzó el seno etmoidal posterior y el seno esfenoidal debido a una lesión por tirachinas, que fue extraída mediante endoscopia transnasal 7). La agudeza visual se recuperó a 6/9 a las 3 semanas postoperatorias, demostrando la efectividad de un enfoque multidisciplinario.
Amaral et al. (2023) propusieron guías de manejo para cuerpos extraños grandes basadas en una revisión de la literatura de 33 casos, recomendando TC en todos los casos, extracción quirúrgica lo antes posible, y observación estricta con administración de antibióticos durante 7 días postoperatorios 8).
El daño del traumatismo inicial constituye la mayor parte de las complicaciones tempranas.
Complicaciones tardías:
| Condición | Pronóstico |
|---|---|
| Sin perforación del globo ocular, buena agudeza visual al momento de la consulta, ubicación anterior | Bueno |
| Sin afectación del globo ocular | Sin pérdida de visión |
| Tasa de pérdida de visión postoperatoria | 2.5–4% |
| Revisión bibliográfica de 33 casos (normal/secuelas/ceguera) | 42.4%/16%/36%8) |
Los cuerpos extraños posteriores pueden provocar un mal pronóstico visual debido al daño del nervio óptico4).
