La siderosis ocular (Ocular Siderosis / Siderosis bulbi) es una enfermedad que aparece cuando un cuerpo extraño intraocular (intraocular foreign body; IOFB) que contiene hierro o una aleación de hierro permanece dentro del ojo. El hierro retenido se disuelve en los tejidos oculares, y los iones de hierro dañan la córnea, el iris, el cristalino, la retina, la malla trabecular y otros tejidos del ojo. El concepto de esta enfermedad fue descrito por primera vez por Bunge en 1860. Es una enfermedad rara, con una prevalencia de aproximadamente 0,002% entre los pacientes con traumatismos oculares.1)
La chalcosis ocular (Ocular Chalcosis) es una enfermedad causada por la permanencia de un IOFB que contiene cobre. Los iones de cobre se depositan en distintos tejidos del ojo y causan un daño tisular característico. Si permanece cobre puro (más del 90% de cobre), se presenta como una forma aguda con una reacción grave similar a la endoftalmitis. Las aleaciones con bajo contenido de cobre, como el latón, siguen un curso crónico y de progresión lenta.
El IOFB puede permanecer inicialmente en el ojo sin síntomas y causar gradualmente daño tisular progresivo; por eso, el retraso en el diagnóstico empeora de forma importante el pronóstico visual. Los materiales magnéticos (hierro y acero) representan el 30–40% de todos los cuerpos extraños intraoculares, y los cuerpos extraños de aleación de cobre son relativamente raros.
Q¿Los metales distintos del hierro también pueden causar problemas dentro del ojo?
A
En los cuerpos extraños intraoculares que contienen cobre también se produce una grave “calcosis ocular (Chalcosis)”, igual que en la siderosis. El cobre puro provoca una reacción aguda similar a la endoftalmitis, mientras que el latón causa un trastorno crónico por depósito. El aluminio y el vidrio producen solo una reacción tisular leve y se distinguen de la siderosis y la calcosis.
Zhang KK, He WW, Lu Y, et al. Siderotic cataract with no signs of intraocular foreign body. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):26. Figure 5. PMID: 28288588; PMCID: PMC5348785; DOI: 10.1186/s12886-017-0424-4. License: CC BY.
Hallazgos histopatológicos de la cápsula anterior del cristalino en la siderosis ocular. En la tinción HE (a, b) se observa depósito de hemosiderina; en la tinción de azul de Prusia (c, d), acumulación de pigmento férrico; y en la cápsula anterior se ve infiltración de macrófagos CD18 positivos (e, f). Esto corresponde a la catarata siderótica descrita en el apartado “Síntomas principales y hallazgos clínicos”.
Los síntomas subjetivos de la siderosis se dividen en los que aparecen inmediatamente después de la lesión y los que progresan de forma gradual cuando el cuerpo extraño permanece.
Disminución de la visión: es el síntoma subjetivo más frecuente y se observa en aproximadamente el 63.79% de los pacientes.1)
Asintomático: En la etapa inicial hay pocos síntomas, y alrededor del 27.58% de los pacientes se detecta sin síntomas percibidos.1)
Ceguera nocturna y estrechamiento del campo visual: Aparecen a medida que progresa el daño selectivo de las células bastón.
Dolor ocular y enrojecimiento: Se observan en la fase aguda de una lesión por IOFB o cuando hay inflamación.
Depósito de hierro en la córnea: Depósito de hierro en el epitelio o el estroma. Se observa en alrededor del 46.55% de los pacientes.1)
Mydriasis siderótica (mydriasis siderostica): Dilatación pupilar característica causada por el daño del hierro al esfínter del iris.3)
Catarata siderótica: Opacidad marrón característica debajo de la cápsula anterior del cristalino. Se observa en alrededor del 37.93% de los pacientes.1)
Degeneración del epitelio pigmentario de la retina (RPE): El hallazgo más frecuente, observado en alrededor del 72.41% de los pacientes.1)
Hallazgos oculares de la chalcosis
Cambio similar al anillo de Kayser-Fleischer: Cambio amarilloverde en forma de anillo causado por depósito de cobre en el limbo corneal (membrana de Descemet). Es característico de la forma crónica.
Anillo esmeralda: Opacidad verdosa en forma de anillo debajo de la cápsula anterior del cristalino. Un hallazgo patológico característico de la chalcosis.
Catarata solar: cambio de color del cristalino parecido al del iris.
Hallazgos agudos (cobre puro): inflamación intensa similar a la endoftalmitis, hipopión y turbidez vítrea.
El glaucoma siderótico es una complicación importante. La deposición de hierro en la malla trabecular puede causar glaucoma secundario de ángulo abierto4).
Q¿Qué se afecta primero en la siderosis?
A
Los hallazgos en el electroretinograma muestran que los bastones se afectan de forma selectiva y temprana. Primero aparece una disminución de la onda b, seguida de una disminución de la onda a y, por último, de un electroretinograma plano. Consulte la sección de fisiopatología para más detalles.4)
La causa de la siderosis es la permanencia de un IOFB que contiene hierro o una aleación de hierro. Según el mecanismo de lesión, el trabajo con martillo y cincel es el más frecuente, y los fragmentos metálicos durante la metalurgia o la construcción son la fuente más común de lesión.1)
Los pacientes son 96,49% varones, y la afección está fuertemente relacionada con el trabajo ocupacional con metales.1)
La causa de la calcosis es la permanencia de un IOFB que contiene cobre o una aleación de cobre. El trabajo en fábricas o fundiciones, las lesiones por maquinaria agrícola y las explosiones de detonadores se encuentran entre los mecanismos de lesión descritos.
El diagnóstico de la siderosis y la chalcosis se realiza combinando la confirmación de la presencia y localización de un IOFB con la evaluación de la toxicidad del metal en los tejidos oculares. En los casos de IOFB no detectados, el antecedente de traumatismo puede no ser claro, por lo que deben tenerse en cuenta los diagnósticos erróneos con otras enfermedades.3)
Detección de IOFB de hierro: La TC es útil para localizar IOFB metálicos y puede ser clave para el diagnóstico incluso en los casos pasados por alto2).
Prevención de omisiones: Incluso cuando la historia clínica no es clara, una búsqueda sistemática con TC puede detectar un IOFB.
Detección de IOFB de cobre: el cobre y las aleaciones de cobre también pueden detectarse como metal, pero hay que tener cuidado con los artefactos.
Ecografía
Evaluación intraocular no invasiva: es muy útil en casos en los que la observación del fondo de ojo es difícil (opacidad del cristalino, hemorragia vítrea).
Localización del IOFB: útil para acotar la zona, como la cavidad vítrea o el espacio subretiniano.
Electrorretinografía (ERG)
Disminución de la onda b: como indicador de la función de los bastones, detecta cambios tempranos. Es lo más importante para decidir el momento del tratamiento de la siderosis. 4)
Evaluación de la gravedad: los cambios en el patrón del electrorretinograma reflejan el grado de progresión de la toxicidad por hierro.
En la chalcosis, el anillo de Kayser-Fleischer es similar al de la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), por lo que es necesario hacer un diagnóstico diferencial cuando el antecedente de traumatismo no es claro. La enfermedad de Wilson se acompaña de alteraciones sistémicas del metabolismo del cobre (disminución de ceruloplasmina sérica y aumento de la excreción urinaria de cobre), mientras que la chalcosis se limita a una deposición local de cobre. Realice estudios del metabolismo del cobre según sea necesario.
En los casos de IOFB omitidos con evolución crónica, puede confundirse con uveítis anterior crónica.3) En la uveítis refractaria o en la opacidad del cristalino y el cambio de color del iris sin causa aparente, es importante preguntar en detalle por el antecedente de traumatismo y buscar activamente un IOFB mediante TC.
A continuación se muestra la distribución de la agudeza visual al momento de la consulta en la cohorte de 58 ojos de Parameswarappa et al. (2023).1)
Agudeza visual
Proporción
0.5 o más (buena)
Aproximadamente 34%
0.1–0.4 (disminución moderada)
Aproximadamente 29%
Menos de 0.1 (disminución grave)
Aproximadamente 37%
QSi no se encuentra un cuerpo extraño en la TC, ¿se puede descartar la siderosis?
A
La sensibilidad de la TC depende del tamaño, el material y las condiciones de adquisición. Es útil para IOFB metálicos, pero los cuerpos extraños muy pequeños o no metálicos pueden no detectarse en la TC2). Se requiere una valoración integral que también tenga en cuenta los hallazgos clínicos (como midriasis por hierro y catarata siderótica).
La base del tratamiento de la siderosis y la chalcosis es la extracción temprana del IOFB, con el objetivo de detener la progresión de la toxicidad por metales.
Uso de una sonda magnética: Una sonda magnética es eficaz para IOFB con contenido de hierro y se combina con PPV para extraer el cuerpo extraño del ojo.3)
Cirugía de catarata simultánea: Si hay opacidad del cristalino (catarata siderótica), puede considerarse la cirugía de catarata junto con la PPV según el caso2).
Grupo con extracción de IOFB vs grupo sin extracción: El grupo de extracción tuvo una media de logMAR de 1.0, mientras que el grupo sin extracción tuvo una media de logMAR de 1.58, con un resultado visual significativamente mejor en el grupo de extracción.1)
El cobre es no magnético, por lo que no puede extraerse con un electroimán, y la PPV es el procedimiento indispensable.
Forma aguda (cobre puro): Se necesita cirugía urgente. Se realiza la extracción del IOFB mediante PPV y tratamiento antiinflamatorio equivalente al de la endoftalmitis (administración de esteroides). Existe un alto riesgo de llegar a atrofia ocular.
Tipo crónico (latón, aleación de cobre): PPV precoz + extracción del cuerpo extraño. Usar esteroides para controlar la inflamación posoperatoria.
Si se complica con glaucoma siderótico, es necesario controlar la presión intraocular con gotas, medicación oral o cirugía4). El seguimiento de la presión intraocular a largo plazo sigue siendo importante incluso después de retirar el cuerpo extraño.
Q¿Qué ocurre si un IOFB se deja sin tratar durante mucho tiempo?
A
La toxicidad por hierro es persistente y progresiva, y si se deja sin tratar, la disminución de la visión, la ceguera nocturna y el estrechamiento del campo visual progresan de forma irreversible4). También se necesita seguimiento a largo plazo después de la extracción del cuerpo extraño. En la forma pura de chalcosis por cobre, también existe riesgo de atrofia aguda del globo ocular.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la patogenia
El hierro que queda en el ojo se oxida y se disuelve gradualmente, y se dispersa por los tejidos oculares como iones de hierro (Fe²⁺/Fe³⁺). Los mecanismos centrales del daño celular causado por los iones de hierro son las siguientes dos vías de reacción.4, 3)
Reacción de Haber-Weiss y reacción de Fenton: los iones de hierro catalizan la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), en especial radicales hidroxilo (·OH). Los radicales hidroxilo causan peroxidación lipídica de la membrana celular, daño del ADN y desnaturalización de proteínas.
Daño mitocondrial: la disfunción mitocondrial inducida por ROS provoca un daño selectivo en los fotorreceptores, que dependen en gran medida de la energía.
En la siderosis ocular, los bastones se dañan antes que los conos. En el electroretinograma, la onda b en oscuridad adaptada (derivada de los bastones) es la primera en disminuir, seguida con la progresión por la pérdida de la onda a y, finalmente, por la desaparición completa del electroretinograma.4) Esta selectividad hacia los bastones se debe a que la fosfodiesterasa de cGMP en los segmentos externos de los bastones es especialmente sensible al estrés oxidativo causado por los iones de hierro.
La deposición de hierro en la malla trabecular provoca obstrucción mecánica de la vía de drenaje y citotoxicidad. 4) Esto aumenta la resistencia al drenaje del humor acuoso y produce glaucoma secundario de ángulo abierto. Incluso después de retirar el cuerpo extraño, el daño de la malla trabecular puede persistir y se requiere un control de la presión intraocular a largo plazo.
La toxicidad de los iones de cobre depende de la concentración de cobre.
Cobre de alta concentración (cobre puro ≥90%): los iones de cobre causan destrucción aguda de la membrana celular y desnaturalización de proteínas, lo que provoca una intensa reacción inflamatoria similar a la endoftalmitis. El daño directo al vítreo, la retina y la córnea progresa rápidamente y puede llevar a la atrofia del globo ocular.
Cobre de baja concentración (latón/aleación de cobre): los iones de cobre se depositan de forma crónica en los tejidos oculares. Los depósitos en la membrana de Descemet de la córnea forman cambios parecidos al anillo de Kayser-Fleischer, y los depósitos en la cápsula anterior del cristalino forman un anillo esmeralda. En la retina aparece un reflejo amarillo metálico.
En la enfermedad de Wilson, se produce una deposición sistémica de cobre por un trastorno sistémico del metabolismo del cobre (alteración de la producción de ceruloplasmina), mientras que en la chalcosis ocular la fisiopatología es distinta porque el daño tisular se debe al cobre liberado localmente desde un IOFB.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
La evaluación funcional mediante electroretinografía se está estudiando como un indicador importante para decidir la indicación quirúrgica en la siderosis ocular. Al cuantificar la correlación entre el grado de disminución de la onda b y el daño real del tejido retiniano, la extracción del IOFB durante la ventana temprana, cuando existe toxicidad por hierro pero aún no se ha producido un daño irreversible, puede ayudar a preservar la visión. 4)
Algunos informes han observado mejoría en los hallazgos del electroretinograma (aproximadamente un 40% de recuperación parcial) cuando el IOFB se extrae de forma temprana. Cuando el estrés oxidativo inducido por iones de hierro es aún leve, la función tisular puede recuperarse después de la extracción, lo que respalda la intervención temprana.
El principal reto es estandarizar un sistema para realizar de forma continua y periódica la evaluación de la presión intraocular, el campo visual y el nervio óptico, para no pasar por alto aumentos tardíos de la presión ocular y disminuciones de la función retiniana.
Avances en el diagnóstico por imagen de alta resolución
El aumento de la precisión en la detección de IOFB diminutos mediante TC de alta resolución, junto con los avances en las técnicas de evaluación de la seguridad de la RM, podría hacer más precisa la valoración preoperatoria de cuerpos extraños de hierro y cobre. En particular, decidir si la RM es adecuada para cuerpos extraños de composición mixta, como las aleaciones de cobre, es un tema importante de investigación.
Parameswarappa DC, Das AV, Venugopal R, Karad M, Tyagi M. Clinical profile, demographic distribution, and outcomes of ocular siderosis: electronic medical record-driven big data analytics from an eye care network in India. Indian J Ophthalmol. 2023;71(2):418-423. doi:10.4103/ijo.IJO_1446_22.
Chuah Gim Seah S, Muhammed J, Annie L, Othman K. Missed intraocular foreign body presenting as siderosis bulbi: two case reports. Cureus. 2024;16(2):e53839. doi:10.7759/cureus.53839.
Chai Y, Yeak J, Palikat J. The Rusty Eye: Ocular Siderosis Masquerading as Chronic Anterior Uveitis. Cureus. 2026;18(1):e101280. doi:10.7759/cureus.101280.
Kannan NB, Adenuga OO, Rajan RP, Ramasamy K. Management of ocular siderosis: visual outcome and electroretinographic changes. J Ophthalmol. 2016;2016:7272465. doi:10.1155/2016/7272465.
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