Siderosis ở mắt (Ocular Siderosis / Siderosis bulbi) là bệnh xảy ra khi dị vật nội nhãn (intraocular foreign body; IOFB) chứa sắt hoặc hợp kim sắt còn lưu lại trong mắt. Sắt còn sót sẽ hòa tan vào mô mắt, và các ion sắt làm tổn thương giác mạc, mống mắt, thủy tinh thể, võng mạc, bè củng mạc và các mô khác của mắt. Khái niệm bệnh này được Bunge mô tả lần đầu vào năm 1860. Đây là bệnh hiếm, với tỷ lệ mắc khoảng 0,002% ở bệnh nhân chấn thương mắt. 1)
Chalcosis ở mắt (Ocular Chalcosis) là do IOFB chứa đồng còn lưu lại. Các ion đồng lắng đọng ở nhiều mô của mắt và gây tổn thương mô đặc trưng. Nếu đồng nguyên chất (hàm lượng đồng trên 90%) còn lưu lại, bệnh biểu hiện thành dạng cấp tính với phản ứng nặng giống viêm nội nhãn. Các hợp kim ít đồng như đồng thau có diễn tiến mạn tính, tiến triển chậm.
IOFB có thể lưu lại trong mắt ban đầu mà không có triệu chứng và dần gây tổn thương mô tiến triển, vì vậy chẩn đoán muộn làm xấu đi đáng kể tiên lượng thị lực. Vật liệu có từ tính (sắt và thép) chiếm 30–40% tổng số dị vật nội nhãn, còn dị vật bằng hợp kim đồng tương đối hiếm.
| Kim loại | Tên bệnh | Đặc điểm dị vật | Diễn tiến lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Sắt và hợp kim sắt | Siderosis bulbi | Có từ tính | Mạn tính tiến triển |
| Đồng nguyên chất (≥90%) | Chalcosis, thể cấp | Không có từ tính | Cấp tính nặng (giống viêm nội nhãn) |
| Đồng thau/hợp kim đồng | Chalcosis, thể mạn tính | Vật liệu không nhiễm từ | Mạn tính, tiến triển chậm |
Với dị vật nội nhãn chứa đồng, cũng có thể xảy ra chalcosis mắt nặng, tương tự như siderosis. Đồng nguyên chất gây phản ứng cấp tính giống viêm nội nhãn, còn đồng thau gây rối loạn lắng đọng mạn tính. Nhôm và thủy tinh chỉ gây phản ứng mô nhẹ và được phân biệt với siderosis và chalcosis.
Các triệu chứng chủ quan của siderosis được chia thành những triệu chứng xuất hiện ngay sau chấn thương và những triệu chứng tiến triển dần sau khi dị vật còn lưu lại.
Dấu hiệu ở mắt của siderosis
Lắng đọng sắt ở giác mạc: Lắng đọng sắt ở biểu mô hoặc nhu mô. Gặp ở khoảng 46.55% bệnh nhân.1)
Giãn đồng tử do sắt (mydriasis siderostica): Giãn đồng tử đặc trưng do sắt gây tổn thương cơ thắt mống mắt.3)
Đục thủy tinh thể do sắt: Đám mờ nâu đặc trưng dưới bao trước của thủy tinh thể. Gặp ở khoảng 37.93% bệnh nhân.1)
Thoái hóa biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Dấu hiệu thường gặp nhất, gặp ở khoảng 72.41% bệnh nhân.1)
Dấu hiệu ở mắt của chalcosis
Thay đổi giống vòng Kayser-Fleischer: Thay đổi dạng vòng màu vàng xanh do đồng lắng đọng ở rìa giác mạc (màng Descemet). Đặc trưng của thể mạn tính.
Vòng ngọc lục bảo: Đám mờ dạng vòng màu xanh lá dưới bao trước của thủy tinh thể. Là dấu hiệu bệnh lý đặc trưng của chalcosis.
Đục thủy tinh thể do ánh sáng: sự thay đổi màu sắc của thủy tinh thể giống màu mống mắt.
Dấu hiệu cấp tính (đồng nguyên chất): viêm nặng giống nội nhãn, mủ tiền phòng và đục dịch kính.
Glôcôm do sắt là một biến chứng quan trọng. Lắng đọng sắt ở vùng bè có thể gây glôcôm góc mở thứ phát4).
Các phát hiện trên điện võng mạc cho thấy tế bào que bị ảnh hưởng chọn lọc từ sớm. Trước tiên là giảm biên độ sóng b, sau đó giảm sóng a, và cuối cùng điện võng mạc đồ trở nên phẳng. Xem mục sinh lý bệnh để biết thêm chi tiết.4)
Nguyên nhân của siderosis là dị vật nội nhãn (IOFB) chứa sắt hoặc hợp kim sắt còn lưu lại trong mắt. Về cơ chế chấn thương, làm việc với búa và đục là thường gặp nhất, và mảnh kim loại khi gia công kim loại hoặc xây dựng là nguồn gây chấn thương phổ biến nhất.1)
Bệnh nhân 96,49% là nam, và tình trạng này liên quan chặt chẽ đến công việc tiếp xúc kim loại.1)
Nguyên nhân của chalcosis là dị vật nội nhãn (IOFB) chứa đồng hoặc hợp kim đồng còn lưu lại. Làm việc trong nhà máy hoặc xưởng đúc, tổn thương do máy móc nông nghiệp, và nổ kíp nổ đều là những cơ chế chấn thương được ghi nhận.
Chẩn đoán siderosis và chalcosis được thực hiện bằng cách kết hợp xác nhận có IOFB, xác định vị trí của nó và đánh giá độc tính kim loại đối với các mô mắt. Trong các trường hợp IOFB bị bỏ sót, tiền sử chấn thương có thể không rõ ràng, vì vậy cần lưu ý dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác.3)
Chụp CT
Phát hiện IOFB sắt: CT hữu ích trong việc xác định vị trí IOFB kim loại và có thể là chìa khóa chẩn đoán ngay cả trong các trường hợp bị bỏ sót2).
Ngăn bỏ sót: Ngay cả khi bệnh sử không rõ ràng, việc tìm kiếm có hệ thống bằng CT có thể phát hiện IOFB.
Phát hiện IOFB bằng đồng: đồng và hợp kim đồng cũng có thể được phát hiện như kim loại, nhưng cần chú ý đến nhiễu ảnh.
Siêu âm
Đánh giá nội nhãn không xâm lấn: rất hữu ích trong các trường hợp khó quan sát đáy mắt (đục thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính).
Xác định vị trí IOFB: hữu ích để khoanh vùng vị trí, như buồng dịch kính hoặc khoang dưới võng mạc.
Điện võng mạc đồ (ERG)
Giảm sóng b: là chỉ dấu chức năng của tế bào que, giúp phát hiện sớm các thay đổi. Đây là yếu tố quan trọng nhất để quyết định thời điểm điều trị siderosis. 4)
Đánh giá mức độ nặng: những thay đổi trong kiểu điện võng mạc đồ phản ánh mức độ tiến triển của độc tính sắt.
Kính hiển vi đèn khe và OCT
Dấu hiệu điển hình của chalcosis: đèn khe là cần thiết để xác nhận vòng ngọc lục bảo hoặc các thay đổi giống vòng Kayser-Fleischer.
OCT: đánh giá định lượng mức độ thoái hóa của RPE và lớp tế bào quang thụ, đồng thời cũng được dùng để theo dõi sau phẫu thuật.
Ở chalcosis, vòng Kayser-Fleischer tương tự như trong bệnh Wilson (thoái hóa gan-nhân bèo), vì vậy cần chẩn đoán phân biệt ở những trường hợp tiền sử chấn thương không rõ. Bệnh Wilson đi kèm rối loạn chuyển hóa đồng toàn thân (giảm ceruloplasmin huyết thanh và tăng thải đồng qua nước tiểu), trong khi chalcosis chỉ giới hạn ở lắng đọng đồng tại chỗ. Thực hiện xét nghiệm chuyển hóa đồng khi cần.
Trong các trường hợp IOFB bị bỏ sót với diễn tiến mạn tính, có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm màng bồ đào trước mạn tính.3) Với viêm màng bồ đào khó điều trị hoặc đục thủy tinh thể và đổi màu mống mắt không rõ nguyên nhân, cần khai thác kỹ tiền sử chấn thương và chủ động tìm IOFB bằng CT.
Dưới đây là phân bố thị lực lúc đến khám trong nhóm 58 mắt của Parameswarappa và cộng sự (2023).1)
| Thị lực | Tỷ lệ |
|---|---|
| 0,5 trở lên (tốt) | Khoảng 34% |
| 0,1–0,4 (giảm mức độ vừa) | Khoảng 29% |
| Dưới 0,1 (giảm nặng) | Khoảng 37% |
Độ nhạy của CT phụ thuộc vào kích thước, chất liệu và điều kiện chụp của dị vật. CT hữu ích với IOFB kim loại, nhưng các dị vật rất nhỏ hoặc không phải kim loại có thể không được phát hiện trên CT2). Cần đánh giá toàn diện, đồng thời xem xét các dấu hiệu lâm sàng (như giãn đồng tử do sắt và đục thủy tinh thể do siderosis).
Nền tảng điều trị siderosis và chalcosis là lấy bỏ IOFB sớm, với mục tiêu ngăn tiến triển độc tính kim loại.
Cắt dịch kính qua pars plana (pars plana vitrectomy; PPV) là thủ thuật chính để lấy bỏ IOFB.1, 2, 3, 4)
Vì đồng không có tính từ, không thể lấy bằng nam châm điện, nên PPV là thủ thuật bắt buộc.
| Mục | Siderosis | Chalcosis (thể cấp) | Chalcosis (thể mạn) |
|---|---|---|---|
| Que dò từ tính | Có hiệu quả (vật liệu từ tính) | Không thể (vật liệu không từ tính) | Không thể (vật liệu không từ tính) |
| Thủ thuật chính | PPV ± que dò từ tính | PPV (cấp cứu) | PPV |
| Chống viêm sau phẫu thuật | Dùng steroid khi cần | Điều trị như viêm nội nhãn | Steroid |
| Nguy cơ teo nhãn cầu | Cao nếu để lâu không điều trị | Cao ở giai đoạn cấp | Tương đối thấp |
Nếu có glaucoma siderosis kèm theo, cần kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt, thuốc uống hoặc phẫu thuật4). Việc theo dõi nhãn áp lâu dài vẫn rất quan trọng ngay cả sau khi lấy dị vật ra.
Độc tính sắt có tính kéo dài và tiến triển, và nếu để mặc, giảm thị lực, quáng gà và thu hẹp thị trường sẽ tiến triển không hồi phục4). Sau khi lấy dị vật cũng cần theo dõi lâu dài. Trong thể chalcosis đồng nguyên chất, còn có nguy cơ teo nhãn cầu cấp tính.
Sắt còn sót lại trong mắt sẽ dần bị oxy hóa và hòa tan, rồi khuếch tán vào các mô mắt dưới dạng ion sắt (Fe²⁺/Fe³⁺). Các cơ chế trung tâm gây tổn thương tế bào do ion sắt là hai con đường phản ứng sau.4, 3)
Trong siderosis mắt, tế bào que (rod) bị tổn thương trước tế bào nón (cone). Trên điện võng mạc, sóng b trong điều kiện thích nghi tối (do tế bào que tạo ra) là sóng giảm đầu tiên, rồi theo tiến triển sẽ mất sóng a và cuối cùng là mất hoàn toàn điện võng mạc.4) Tính chọn lọc đối với tế bào que này là do phosphodiesterase cGMP ở đoạn ngoài của tế bào que đặc biệt nhạy cảm với stress oxy hóa do ion sắt gây ra.
Lắng đọng sắt ở bè củng mạc gây tắc nghẽn cơ học đường thoát lưu và độc tính tế bào. 4) Điều này làm tăng sức cản thoát lưu thủy dịch và dẫn đến glôcôm góc mở thứ phát. Ngay cả sau khi lấy dị vật ra, tổn thương bè củng mạc vẫn có thể kéo dài, nên cần kiểm soát nhãn áp lâu dài.
Độc tính của ion đồng phụ thuộc vào nồng độ đồng.
Trong bệnh Wilson, lắng đọng đồng toàn thân xảy ra do rối loạn chuyển hóa đồng toàn thân (rối loạn sản xuất ceruloplasmin), còn trong chalcosis mắt, bệnh sinh khác vì tổn thương mô do đồng rò rỉ cục bộ từ IOFB.
Đánh giá chức năng bằng điện võng mạc đồ đang được nghiên cứu như một chỉ dấu quan trọng để quyết định chỉ định phẫu thuật trong nhiễm sắt nhãn cầu. Bằng cách định lượng mối tương quan giữa mức độ giảm sóng b và tổn thương thực sự của mô võng mạc, việc lấy IOFB trong giai đoạn sớm, khi đã có độc tính do sắt nhưng chưa gây tổn thương không hồi phục, có thể giúp bảo tồn thị lực. 4)
Một số báo cáo cho thấy điện võng mạc đồ cải thiện (khoảng 40% hồi phục một phần) khi IOFB được lấy sớm. Khi stress oxy hóa do ion sắt còn nhẹ, chức năng mô có thể hồi phục sau khi lấy bỏ, qua đó ủng hộ can thiệp sớm.
Thách thức là chuẩn hóa hệ thống theo dõi định kỳ liên tục để đánh giá nhãn áp, thị trường và thần kinh thị giác, nhằm không bỏ sót tình trạng tăng nhãn áp muộn và giảm chức năng võng mạc.
Độ chính xác phát hiện IOFB cực nhỏ bằng CT độ phân giải cao được cải thiện, cùng với tiến bộ trong kỹ thuật đánh giá an toàn MRI, có thể giúp việc đánh giá trước mổ các dị vật sắt và đồng trở nên chính xác hơn. Đặc biệt, việc xác định liệu MRI có phù hợp với dị vật có thành phần pha trộn, như hợp kim đồng, hay không là một chủ đề nghiên cứu quan trọng.
