Глазной сидероз (Ocular Siderosis / Siderosis bulbi) — это заболевание, возникающее, когда внутри глаза остается внутриглазное инородное тело (intraocular foreign body; IOFB), содержащее железо или железный сплав. Оставшееся железо растворяется в тканях глаза, а ионы железа повреждают роговицу, радужку, хрусталик, сетчатку, трабекулярную сеть и другие ткани глаза. Понятие этого заболевания впервые описал Bunge в 1860 году. Это редкое заболевание, распространенность которого среди пациентов с травмами глаза составляет около 0,002%. 1)
Глазной халькоз (Ocular Chalcosis) — это заболевание, вызванное сохранением IOFB, содержащего медь. Ионы меди откладываются в различных тканях глаза и вызывают характерное повреждение тканей. Если остается чистая медь (более 90% меди), заболевание проявляется в острой форме с тяжелой реакцией, похожей на эндофтальмит. Медные сплавы с низким содержанием меди, например латунь, имеют хроническое и медленно прогрессирующее течение.
IOFB может сначала оставаться в глазу без симптомов и постепенно вызывать прогрессирующее повреждение тканей, поэтому поздняя диагностика значительно ухудшает зрительный прогноз. Магнитные материалы (железо и сталь) составляют 30–40% всех внутриглазных инородных тел, а инородные тела из медных сплавов встречаются относительно редко.
Металл
Название заболевания
Характеристика инородного тела
Клиническое течение
Железо и железный сплав
Сидероз глазного яблока
Магнитное
Хроническое прогрессирующее
Чистая медь (≥90%)
Калькоз, острая форма
Немагнитное
Острое тяжелое (подобно эндофтальмиту)
Латунь/медный сплав
Халькоз, хронический тип
Немагнитный материал
Хронический и медленный
QМогут ли металлы, кроме железа, тоже вызывать проблемы внутри глаза?
A
При внутриглазных инородных телах, содержащих медь, может возникать и тяжелый глазной халькоз, как при сидерозе. Чистая медь вызывает острый ответ, похожий на эндофтальмит, а латунь — хроническое нарушение отложения. Алюминий и стекло вызывают лишь слабую тканевую реакцию и отличаются от сидероза и халькоза.
Zhang KK, He WW, Lu Y, et al. Siderotic cataract with no signs of intraocular foreign body. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):26. Figure 5. PMID: 28288588; PMCID: PMC5348785; DOI: 10.1186/s12886-017-0424-4. License: CC BY.
Гистопатологические признаки передней капсулы хрусталика при глазном сидерозе. При окраске HE (a, b) видно отложение гемосидерина, при окраске берлинской лазурью (c, d) — накопление железного пигмента, а также инфильтрация CD18-положительных макрофагов (e, f) в передней капсуле. Это соответствует сидеротической катаракте, описанной в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Субъективные симптомы сидероза делятся на появляющиеся сразу после травмы и постепенно прогрессирующие после того, как инородное тело остается в глазу.
Снижение зрения: самый частый субъективный симптом, наблюдается примерно у 63,79% пациентов.1)
Бессимптомное течение: На раннем этапе симптомов мало, и примерно у 27.58% пациентов заболевание выявляют без субъективных жалоб.1)
Ночная слепота и сужение поля зрения: Возникают по мере прогрессирования избирательного поражения палочковых клеток.
Боль в глазу и покраснение: Наблюдаются в острой фазе травмы IOFB или при сопутствующем воспалении.
Солнечная катаракта: изменение окраски хрусталика, напоминающее радужку.
Острые признаки (чистая медь): тяжелое воспаление, похожее на эндофтальмит, гипопион и помутнение стекловидного тела.
Сидеротическая глаукома — важное осложнение. Отложение железа в трабекулярной сети может вызвать вторичную открытоугольную глаукому4).
QЧто поражается первым при сидерозе?
A
По данным электроретинограммы видно, что палочки избирательно поражаются на раннем этапе. Сначала появляется снижение амплитуды b-волны, затем снижение a-волны и в итоге — исчезновение электроретинограммы. Подробности см. в разделе патофизиология.4)
Причина сидероза — задержка в глазу IOFB, содержащего железо или железный сплав. По механизму травмы наиболее часто встречается работа молотком и зубилом, а металлические частицы при металлообработке или строительных работах являются самым частым источником травмы.1)
Пациенты — 96,49% мужчины, и состояние тесно связано с профессиональной работой с металлом.1)
Причина халкоза — задержка в глазу IOFB, содержащего медь или медный сплав. Среди описанных механизмов травмы — работа на заводах или литейных производствах, травмы от сельскохозяйственной техники и взрывы детонаторов.
Диагноз siderosis и chalcosis ставят на основании подтверждения наличия и локализации IOFB, а также оценки токсического действия металла на ткани глаза. При пропущенных IOFB история травмы часто неясна, поэтому важно помнить, что их легко принять за другие заболевания.3)
Выявление железного IOFB: КТ полезна для определения местоположения металлического IOFB и может быть ключом к диагнозу даже в пропущенных случаях2).
Предотвращение пропусков: Даже если анамнез неясен, систематический поиск на КТ может выявить IOFB.
Выявление медного IOFB: медь и медные сплавы тоже можно выявить как металл, но следует учитывать артефакты.
Ультразвуковое исследование
Неинвазивная внутриглазная оценка: очень полезна в случаях, когда осмотр глазного дна затруднен (помутнение хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело).
Определение локализации IOFB: полезно для уточнения расположения, например в стекловидной полости или под сетчаткой.
Электроретинография (ЭРГ)
Снижение b-волны: как показатель функции палочек позволяет выявлять ранние изменения. Это наиболее важно для определения времени лечения сидероза. 4)
Оценка тяжести: изменения паттерна электроретинограммы отражают степень прогрессирования железной токсичности.
Исследование щелевой лампой и OCT
Характерные признаки халкоза: щелевая лампа необходима для подтверждения изумрудного кольца или изменений, похожих на кольцо Кайзера—Флейшера.
ОКТ: количественно оценивает степень дегенерации РПЭ и слоя фоторецепторов, а также используется для послеоперационного наблюдения.
При халкозе кольцо Кайзера—Флейшера похоже на таковое при болезни Вильсона (гепатолентикулярной дегенерации), поэтому в случаях с неясным анамнезом травмы требуется дифференциальная диагностика. Для болезни Вильсона характерны системные нарушения обмена меди (снижение уровня церулоплазмина в сыворотке и повышение выделения меди с мочой), тогда как при халкозе медь откладывается только местно. При необходимости выполняют исследование обмена меди.
В случаях пропущенного IOFB с хроническим течением это может быть ошибочно принято за хронический передний увеит.3) При рефрактерном увеите или необъяснимом помутнении хрусталика и изменении цвета радужки важно подробно расспросить о травме и активно искать IOFB с помощью КТ.
Ниже приведено распределение остроты зрения при обращении в когорте из 58 глаз по данным Parameswarappa и соавт. (2023).1)
Острота зрения
Доля
0,5 и выше (хорошая)
Около 34%
0,1–0,4 (умеренное снижение)
Около 29%
Ниже 0,1 (выраженное снижение)
Около 37%
QМожно ли исключить сидероз, если на КТ не найдено инородное тело?
A
Чувствительность КТ зависит от размера, материала и условий сканирования инородного тела. Она полезна при металлических IOFB, но очень маленькие или неметаллические инородные тела могут не определяться на КТ2). Нужна комплексная оценка с учетом клинических признаков (таких как мидриаз, вызванный железом, и сидеротическая катаракта).
Витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела (pars plana vitrectomy; PPV) — основной метод удаления IOFB.1, 2, 3, 4)
Использование магнитного зонда: Магнитный зонд эффективен при железосодержащих IOFB и используется вместе с PPV для удаления инородного тела из глаза.3)
Одновременная операция по поводу катаракты: Если имеется помутнение хрусталика (сидеротическая катаракта), в зависимости от случая можно рассмотреть одновременные PPV и операцию по поводу катаракты2).
Группа удаления IOFB vs группа без удаления: В группе удаления средний logMAR составил 1,0, а в группе без удаления — 1,58; зрительный исход в группе удаления был значительно лучше.1)
Если возникает сидеротическая глаукома, требуется контроль внутриглазного давления с помощью глазных капель, препаратов для приема внутрь или хирургического лечения4). Длительное наблюдение за внутриглазным давлением важно даже после удаления инородного тела.
QЧто будет, если IOFB оставить надолго?
A
Токсичность железа носит постоянный и прогрессирующий характер, и при отсутствии лечения снижение зрения, ночная слепота и сужение поля зрения необратимо прогрессируют4). После удаления инородного тела также необходимо длительное наблюдение. При чисто медной форме халькоза существует и риск острой атрофии глазного яблока.
6. Патофизиология и подробные механизмы патогенеза
Оставшееся в глазу железо постепенно окисляется и растворяется, распространяясь в тканях глаза в виде ионов железа (Fe²⁺/Fe³⁺). Основные механизмы повреждения клеток, вызываемого ионами железа, — следующие два реакционных пути.4, 3)
Реакция Хабера—Вайса и реакция Фентона: ионы железа катализируют образование активных форм кислорода (ROS), особенно гидроксильных радикалов (·OH). Гидроксильные радикалы вызывают перекисное окисление липидов клеточных мембран, повреждение ДНК и денатурацию белков.
Повреждение митохондрий: митохондриальная дисфункция, вызванная ROS, приводит к избирательному повреждению фоторецепторов с высокой зависимостью от энергии.
При глазном сидерозе палочки повреждаются раньше колбочек. На электроретинограмме в темновой адаптации b-волна (происходящая от палочек) первой уменьшается, затем по мере прогрессирования исчезает a-волна и в конечном итоге происходит полное исчезновение электроретинограммы.4) Такая избирательность палочек связана с тем, что cGMP-фосфодиэстераза во внешних сегментах палочек особенно чувствительна к окислительному стрессу, вызванному ионами железа.
Отложение железа в трабекулярной сети вызывает механическую обструкцию пути оттока и цитотоксичность. 4) Это повышает сопротивление оттоку водянистой влаги и приводит к вторичной открытоугольной глаукоме. Даже после удаления инородного тела повреждение трабекулярной сети может сохраняться, поэтому требуется длительный контроль внутриглазного давления.
Токсичность ионов меди зависит от концентрации меди.
Медь высокой концентрации (чистая медь ≥90%): ионы меди вызывают острое разрушение клеточной мембраны и денатурацию белков, что приводит к выраженной воспалительной реакции, похожей на эндофтальмит. Прямое повреждение стекловидного тела, сетчатки и роговицы быстро прогрессирует и может привести к фтизису глазного яблока.
Медь низкой концентрации (латунь/медный сплав): ионы меди хронически откладываются в тканях глаза. Отложения в мембране Десцемета роговицы формируют изменения, похожие на кольцо Кайзера–Флейшера, а отложения на передней капсуле хрусталика образуют изумрудное кольцо. В сетчатке появляется металлический желтый рефлекс.
При болезни Вильсона системное отложение меди происходит из-за системного нарушения обмена меди (нарушение выработки церулоплазмина), тогда как при глазном халкозе патогенез иной, поскольку повреждение тканей вызывается медью, высвобождающейся локально из IOFB.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследований)
Функциональная оценка с помощью электроретинографии изучается как важный показатель для определения показаний к операции при окулярном сидерозе. Количественная оценка связи между степенью ослабления b-волны и реальным повреждением тканей сетчатки показывает, что удаление IOFB в раннем окне, когда уже есть токсичность железа, но еще не возникло необратимое повреждение, может помочь сохранить зрение. 4)
В некоторых сообщениях отмечалось улучшение показателей электроретинограммы (примерно 40% частичное восстановление) при раннем удалении IOFB. Когда вызванный ионами железа окислительный стресс еще слабый, после удаления может восстановиться функция тканей, что служит основанием для раннего вмешательства.
Задача состоит в стандартизации системы регулярной непрерывной оценки внутриглазного давления, поля зрения и зрительного нерва, чтобы не пропустить позднее повышение глазного давления и снижение функции сетчатки.
Повышение точности обнаружения очень мелких IOFB с помощью КТ высокого разрешения, а также развитие методов оценки безопасности МРТ могут сделать предоперационную оценку железных и медных инородных тел более точной. Особенно важен вопрос о том, подходит ли МРТ для инородных тел смешанного состава, например медных сплавов, — это важная тема исследования.
Parameswarappa DC, Das AV, Venugopal R, Karad M, Tyagi M. Clinical profile, demographic distribution, and outcomes of ocular siderosis: electronic medical record-driven big data analytics from an eye care network in India. Indian J Ophthalmol. 2023;71(2):418-423. doi:10.4103/ijo.IJO_1446_22.
Chuah Gim Seah S, Muhammed J, Annie L, Othman K. Missed intraocular foreign body presenting as siderosis bulbi: two case reports. Cureus. 2024;16(2):e53839. doi:10.7759/cureus.53839.
Chai Y, Yeak J, Palikat J. The Rusty Eye: Ocular Siderosis Masquerading as Chronic Anterior Uveitis. Cureus. 2026;18(1):e101280. doi:10.7759/cureus.101280.
Kannan NB, Adenuga OO, Rajan RP, Ramasamy K. Management of ocular siderosis: visual outcome and electroretinographic changes. J Ophthalmol. 2016;2016:7272465. doi:10.1155/2016/7272465.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
