Внутриглазное инородное тело

Ключевые моменты с первого взгляда

Внутриглазные инородные тела (ВГИТ) осложняют 18–41% открытых травм глазного яблока (ОТГЯ), чаще всего у мужчин 21–40 лет при производственных травмах.
КТ является визуализацией первого выбора, позволяя обнаружить до 95% ВГИТ. При подозрении на металлическое инородное тело МРТ противопоказана.
Для инородных тел заднего отрезка (58–88%) стандартным методом удаления является витрэктомия (ППВ).
Первичное восстановление в течение 24 часов после травмы является независимым защитным фактором против эндофтальмита.
Железосодержащие инородные тела при отсутствии лечения вызывают сидероз (дегенерация сетчатки, катаракта, глаукома), а медные — халькоз (панофтальмит, катаракта типа подсолнуха).
Окулярная травматическая шкала (OTS) позволяет прогнозировать исходную остроту зрения в момент травмы.
Если материал инородного тела инертен (стекло, пластик), при определенных условиях может быть рассмотрено его оставление.

1. Что такое внутриглазное инородное тело?

Внутриглазное инородное тело (ВГИТ) — это инородное тело, которое проникает через стенку глазного яблока извне и остается внутри глаза. Это форма открытой травмы глазного яблока (ОТГЯ) и офтальмологическая неотложная ситуация, существенно влияющая на зрительный прогноз. На заводах или в мастерских при использовании молотков, шлифовальных машин, дрелей, автоматических газонокосилок, взрывах или дорожно-транспортных происшествиях в глаз могут попасть металлические, стеклянные, пластиковые или деревянные осколки. Чаще всего это мелкие металлические инородные тела, проникающие через роговицу или склеру. Время до удаления существенно влияет на зрительный прогноз, поэтому необходимы ранняя диагностика и максимально быстрое удаление.

Эпидемиология

Заболеваемость ОТГЯ в США составляет 4,5 на 100 000 человеко-лет, а ВГИТ составляют 18–41% ОТГЯ¹⁾. В глобальном масштабе число случаев ВГИТ на миллион населения увеличилось с примерно 350 в 2008 году до более 450 в 2019 году¹⁾. Пациенты — преимущественно мужчины в возрасте 21–40 лет, причем 54–72% травм происходят на рабочем месте и около 30% — дома¹⁾. Чаще страдают работники металлообработки, машиностроения и строительства, а металлические фрагменты (железо, медь, свинец и др.) составляют большинство.

Анатомическая классификация (зона повреждения)

Для классификации тяжести в зависимости от места травмы используется Zone of Injury¹⁾.

Зона 1: повреждение роговицы и лимба (наиболее благоприятный прогноз)
Зона 2: повреждение склеры до 5 мм кзади от лимба
Зона 3: повреждение склеры более 5 мм кзади от лимба (повреждение заднего отрезка, неблагоприятный прогноз)

Локализация и материал инородного тела

Частота по локализации

Задний отрезок (стекловидное тело, сетчатка): составляет 58–88% всех ВИТ. Наиболее часто.

Передний отрезок (передняя камера, радужка, хрусталик): 10–15%.

Хрусталик и орбита: 2–8%.

Типы материалов

Металлы: железо, медь, свинец, цинк, алюминий, никель и др. Наиболее часто.

Неметаллы: стекло, пластик, камень, дерево, растительные частицы и др.

Органические вещества: дерево, волокна, растительные частицы. Сильная тканевая реакция и высокий риск эндофтальмита.

Классификация по месту нахождения

Внутриглазные инородные тела классифицируются по месту нахождения на следующие пять категорий.

Передняя камера и радужка
Внутри хрусталика
В стекловидном теле
Сетчатка или под сетчаткой
Сосудистая оболочка или склера

Q Если маленькая металлическая частица попала в глаз, но нет симптомов, нужно ли обращаться к врачу?

Маленькая железная частица может остаться незамеченной. Однако без лечения сидероз может постепенно снижать зрение. Если после работы с металлом вы заметили плавающие помутнения или изменения зрения, следует немедленно обратиться к офтальмологу.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Подозрение на внутриглазное инородное тело, разрыв роговицы и повреждение капсулы хрусталика

Hwang HJ, et al. Lenticular fungal infection caused by Aspergillus in a patient with traumatic corneal laceration: a case report. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7195745. License: CC BY.

Сквозной разрыв роговицы (a), разрыв передней капсулы с подозрением на инородное тело (b) и В-режим УЗИ без выявления внутриглазного инородного тела (c). Соответствует внутриглазным инородным телам, рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Боль в глазу: боль, связанная с проникающим ранением. При маленькой металлической частице может быть слабой.
Слезотечение и ощущение инородного тела: связаны с проникающим ранением или повреждением роговицы.
Нарушение зрения: зависит от локализации, размера инородного тела и осложнений (катаракта, повреждение сетчатки).
Плавающие помутнения: вызваны кровоизлиянием в стекловидное тело или тенью инородного тела.
Гиперемия : цилиарная гиперемия — выраженная гиперемия.

Обратите внимание, что мелкие инородные тела, такие как железная стружка, могут остаться незамеченными. Возникают боль в глазу, слезотечение, нарушение зрения, но при наличии перфорационного ранения роговицы с истечением жидкости часто наблюдаются гипотония и мелкая передняя камера.

Клинические признаки

Клинические признаки проникающих ранений глазного яблока разнообразны. При подозрении на разрыв глазного яблока следует избегать использования тонометра аппланационного типа для измерения внутриглазного давления ¹⁾. Только при клиническом обследовании до 55% ВИТ не обнаруживаются, поэтому необходимо сочетание с визуализацией ¹⁾.

Перфорационная рана : сквозное повреждение роговицы или склеры. Наблюдается как разрыв с неровными краями.
Положительная проба Зайделя : подтверждение истечения водянистой влаги с помощью флуоресцеиновой окраски.
Гипотония и мелкая передняя камера : вследствие истечения водянистой влаги.
Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) : связанное с травмой.
Травматическая катаракта : вследствие повреждения хрусталика или накопления ионов железа или меди.
Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) : указывает на тяжелое повреждение зрительного нерва или сетчатки. Подтверждение ОАЗД важно для прогноза ¹⁾.

Q Нужно ли обращаться к врачу, если после попадания инородного тела в глаз зрение остается хорошим?

Даже если зрение сохранено, инородное тело может оставаться внутри глаза. Особенно железная стружка или медные осколки при отсутствии лечения вызывают сидероз или халькоз, приводя к потере зрения через несколько месяцев или лет. Важно обратиться к врачу сразу после травмы и провести КТ для исключения ВИТ.

3. Причины и факторы риска

Механизм травмы

Наиболее частый механизм получения ВИТ — работа молотком по металлу (59%) ⁵⁾. Другие основные механизмы перечислены ниже.

Работа с шлифовальной машиной/токарным станком : Разлет металлических частиц из-за высокоскоростного вращения¹⁾
Гвоздезабивной пистолет : Проникновение гвоздей в глаз⁵⁾
Взрывчатые вещества / военные травмы : Множественные инородные тела могут поражать оба глаза³⁾
Домашние работы : Неправильное использование инструментов

Факторы риска

Отсутствие защиты глаз : Самый большой предотвратимый риск¹⁾
Мужчины, 21–40 лет : Группа с высоким профессиональным риском воздействия¹⁾
Сельская среда : Высокий риск эндофтальмита из-за почвенных бактерий (Bacillus cereus)¹⁾

Инфекционный риск

Частота эндофтальмита при всех IOFB составляет 5–30% (в среднем 6,5%)¹⁾. Сельская местность, органические инородные тела и задержка лечения повышают риск.

Материал инородного тела и тканевая токсичность

Влияние на ткани значительно варьируется в зависимости от материала инородного тела.

Материал	Токсичность	Основные осложнения
Железо / Сталь	Умеренная	Сидероз (хронический)
Медь (чистая медь)	Высокая	Халькоз / Панофтальмит
Стекло / Пластик	Низкая (инертный)	Иногда можно оставить

Q Как защитить глаза во время работы?

При использовании болгарки или молотка существует риск попадания металлических частиц в глаз. Обязательно надевайте защитные очки (предпочтительно закрытого типа), соответствующие стандартам ANSI или JIS. 54–72% IOFB происходят на рабочем месте, и правильные средства защиты могут предотвратить большинство случаев¹⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Лучевая диагностика

Визуализация необходима для локализации внутриглазного инородного тела. Важно определить, является ли оно магнитным (железо) или немагнитным (медь, алюминий, свинец, цинк, стекло, дерево), и подробно выяснить обстоятельства травмы. Характеристики каждого метода приведены ниже.

Исследование	Чувствительность выявления	Примечания
КТ	До 95 %	Метод первого выбора. Эффективен для металла, стекла и камня.
Рентгенография (метод Уотерса)	Металлические фрагменты ≥ 2 мм	Низкая чувствительность. Только скрининг.
МРТ	—	Абсолютное противопоказание при металлическом ВГИТ.

КТ (компьютерная томография) : Выявляет до 95 % ВГИТ и является методом визуализации первого выбора ¹⁾. Аксиальные и коронарные срезы позволяют оценить положение, количество и предположительный материал инородного тела. Одновременно можно оценить орбитальные и внутричерепные изменения.
Обзорная рентгенография (метод Уотерса) : Орбитальная рентгенография. Монета в 10 иен (диаметр около 24 мм) используется в качестве ориентира для определения внутри- или внеглазного расположения, но чувствительность низкая, и метод ограничен вспомогательным скринингом.
МРТ: При наличии металлического ВГОТ МРТ абсолютно противопоказана, так как может привести к дополнительным повреждениям из-за перемещения или вращения магнитного материала ¹⁾. Рассматривать только в случае подтверждения неметаллической природы по данным визуализации или анамнеза.
В-сканирование УЗИ: Чувствительность выявления ВГОТ низкая, около 52% ¹⁾, но полезно для оценки задней отслойки стекловидного тела, отслойки сетчатки и стенки глазного яблока. Также используется для обнаружения стеклянных или пластиковых инородных тел, не видимых на КТ.
Метод Комберга: После подтверждения внутриглазного инородного тела проводят метод Комберга для уточнения его положения.

Ведение инфекции

Независимо от расположения инородного тела, следует учитывать возможность инфекции и провести бактериологическое и грибковое исследование внутриглазной жидкости.

Прогнозирование тяжести: Окулярная травма шкала (OTS)

OTS — это прогностическая шкала, которая предсказывает конечную остроту зрения на основе исходной остроты зрения, разрыва глазного яблока, эндофтальмита, перфорации, отслойки сетчатки и наличия ЗРАЗ (RAPD) на момент травмы ¹⁾. Используется для определения тактики лечения и информирования пациента.

Q Возможно, в глаз попал металл. Можно ли делать МРТ?

При подозрении на металлическое ВГОТ МРТ противопоказана. Магнитное инородное тело может сместиться в магнитном поле МРТ и вызвать дополнительные внутриглазные повреждения ¹⁾. Сначала необходимо оценить наличие и природу инородного тела с помощью КТ, и только при подтверждении неметаллической природы можно рассматривать МРТ.

5. Стандартное лечение

Первоначальные мероприятия (до операции)

Защита глазным щитком: Защитить глаз жестким щитком, чтобы избежать прямого давления.
Голод и общее ведение: Подготовка к экстренной операции.
Проверка иммунитета к столбняку: Стандартная процедура при травмах ¹⁾.
Системное введение антибиотиков: При риске инфекции внутривенно вводят антибиотики широкого спектра. Начинают для профилактики эндофтальмита.

Рекомендуемый режим системной антибиотикотерапии¹⁾:

Левофлоксацин 500 мг/сут (перорально)
или Моксифлоксацин 400 мг/сут (перорально)
Тяжелые/сельские случаи: Ванкомицин 1 г каждые 12 ч (в/в) + Цефтазидим 1 г каждые 8 ч (в/в)

Первичная репарация (закрытие открытой раны)

Открытые раны глазного яблока сначала закрывают первичным швом. Рекомендации по шовному материалу следующие¹⁾:

Разрыв роговицы: нейлон 10-0
Разрыв лимба: нейлон 9-0
Разрыв склеры: викрил 8-0

Первичная репарация в течение 24 часов после травмы является независимым защитным фактором против развития эндофтальмита¹⁾⁷⁾.

Удаление инородного тела (хирургическое лечение)

После подтверждения наличия внутриглазного инородного тела его удаление как можно скорее приводит к хорошему зрительному прогнозу как с точки зрения реконструкции поврежденных тканей, так и с точки зрения контроля инфекции.

Инородное тело переднего отрезка

Метод удаления: После поддержания передней камеры вязкоэластичным веществом удаление пинцетом через корнеосклеральный разрез.

Магнитное инородное тело: Для небольших железных осколков в переднем отрезке также можно использовать внешний магнит.

Показания : ИТВ в передней камере, радужке или хрусталике.

Инородное тело заднего отрезка

Стандартная методика : Стандартом является малая инцизионная витрэктомия (PPV) с использованием 23G/25G/27G¹⁾.

Крупное инородное тело (>4 мм) : Удаление через роговично-склеральный туннельный разрез¹⁾.

Использование PFCL : Защита макулы жидким перфторуглеродом (PFCL) спорна¹⁾.

Детали методов удаления в зависимости от локализации

Инородное тело в передней камере, углу или радужке : Создать достаточно широкий роговично-склеральный разрез, ввести достаточное количество вискоэластика в переднюю камеру для сохранения пространства. После стабилизации инородного тела удалить его пинцетом, избегая повреждения эндотелия роговицы или хрусталика.

Интралентикулярное инородное тело : Ввести достаточное количество вискоэластика в переднюю камеру, сначала удалить инородное тело магнитом или пинцетом. Если задняя капсула не повреждена, затем удалить хрусталик и имплантировать интраокулярную линзу, как при стандартной операции по удалению катаракты. Если задняя капсула разорвана, выполнить витрэктомию.

Витриоретинальное инородное тело : При большом магнитном инородном теле с обширной перфорационной раной роговицы возможно удаление с помощью большого магнита. Обычно при витрэктомии используют интраокулярный магнит, микропинцет или алмазный пинцет, создавая разрез соответствующего размера на лимбе или в плоской части цилиарного тела, и удаляют инородное тело.

Хориоидальное или склеральное инородное тело : По аналогии с операцией склерального пломбирования, визуализируя глазное дно, рассечь склеру на половину толщины над инородным телом, удалить магнитом или пинцетом, затем выполнить криокоагуляцию.

Устройства для удаления

Пинцет с алмазным покрытием : Улучшает захват гладких ИТВ¹⁾
Корзинка NCircle из нитинола : Корзиночное удаление трудно захватываемых инородных тел¹⁾
Традиционный электромагнит/постоянный магнит : Используется для ферромагнитных инородных тел

Интравитреальное введение антибиотиков

Интравитреальное введение проводится в зависимости от риска эндофтальмита. Рекомендуемые препараты и дозировки указаны ниже¹⁾. Антибиотики также добавляются в перфузионную жидкость для витрэктомии в соответствии с витрэктомией при бактериальном эндофтальмите.

Препарат	Дозировка	Показание
Ванкомицин	1,0 мг/0,1 мл	Покрытие грамположительных бактерий
Цефтазидим	2,25 мг/0,1 мл	Покрытие грамотрицательных бактерий
Вориконазол	50–100 мкг/0,1 мл	Случаи в сельской местности/загрязнение почвой (грибковый риск)¹⁾³⁾

Сроки удаления

Срочность зависит от материала инородного тела¹⁾.

Немедленное удаление необходимо: токсичные металлы (железо, медь), органические вещества (риск эндофтальмита, тканевой реакции)
Возможно ожидание: инертные инородные тела, такие как стекло или пластик
Военная травма: при лечении антибиотиками даже при средней задержке в 21 день не сообщалось о развитии эндофтальмита¹⁾

Восстановление задней перфорации склеры

При больших перфорациях задней склеры эффективной оказалась трехслойная пробка (техника внутреннего заполнения) из донорской склеры, амниона и фибринового клея⁴⁾.

При подозрении на разрыв глазного яблока категорически нельзя оказывать прямое давление на глаз или проводить аппланационную тонометрию.
Первичное восстановление в течение 24 часов является ключом к профилактике эндофтальмита¹⁾⁷⁾.
Токсичные металлы (железо, медь) необходимо удалять без промедления. Их оставление приводит к сидерозу или халькозу.
Избегайте резкого падения артериального давления и колебаний внутриглазного давления, проводите тщательное системное лечение.

Q Через какое время после травмы необходима операция?

Первичное восстановление открытой раны глазного яблока рекомендуется в течение 24 часов. Сообщается, что восстановление в течение 24 часов является независимым защитным фактором против развития эндофтальмита¹⁾⁷⁾. Токсичные металлы (железо, медь) или органические инородные тела следует удалять немедленно, в то время как инертные инородные тела, такие как стекло, иногда можно оставить под наблюдением.

Q Всегда ли необходимо удалять инородное тело хирургическим путем?

Это зависит от материала. Токсичные металлы, такие как железо и медь, а также органические вещества, как правило, удаляются из-за риска повреждения тканей и эндофтальмита. Для инертных инородных тел, таких как стекло или пластик, если риск осложнений при удалении высок, иногда может быть выбран вариант оставления¹⁾. Необходимо индивидуальное решение офтальмолога.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Сидероз глазного яблока (Siderosis bulbi)

Если железосодержащее инородное тело остается внутри глаза, железо ионизируется в двух- и трехвалентные ионы, диффундирует в глазу и накапливается в различных тканях²⁾.

Места отложения: Отложение в эпителии роговицы, пигментном эпителии радужки, эпителии цилиарного тела, эпителии хрусталика и пигментном эпителии сетчатки (ПЭС).
Клинические проявления: Темная гетерохромия радужки на пораженной стороне, расширение зрачка и отсутствие реакции на свет, коричневые отложения под передней капсулой хрусталика.
Повреждение тканей: Токсичность пигментного эпителия сетчатки → Дегенерация фоторецепторов → Куриная слепота, сужение поля зрения → Слепота
Вторичные осложнения: Травматическая катаракта, вторичная глаукома, дегенерация сетчатки
Течение: Медленное прогрессирование в течение нескольких месяцев или лет.

Халькоз глазного яблока (Chalcosis bulbi)

Токсичность медьсодержащих инородных тел зависит от чистоты меди. Медь обладает сродством к базальным мембранам, таким как внутренняя пограничная мембрана.

Чистая медь (высокой чистоты): Вызывает фульминантный панофтальмит, быстро повреждая глаз.
Сплав (медь низкой чистоты): Хронически приводит к кольцам Кайзера-Флейшера (отложение меди на периферии роговицы), передней субкапсулярной катаракте и зеленым отложениям под внутренней пограничной мембраной.
Сетчатка: Могут появляться поражения сетчатки с металлическим блеском.

Органические инородные тела

Растительные фрагменты, щепки, хлопковые волокна и т.д. вызывают тяжелую гранулематозную тканевую реакцию и эндофтальмит¹⁾. В принципе требуется немедленное удаление. С другой стороны, хлопковые волокна, попавшие в стекловидное тело после интравитреальной инъекции, относительно инертны и иногда не требуют удаления⁶⁾.

Случаи полного ущемления сосудистой оболочки

Если инородное тело полностью внедрилось в сосудистую оболочку, его удаление может быть технически невозможным ⁵⁾. При сохранении длительного воспаления может потребоваться энуклеация глазного яблока.

Течение и осложнения

После операции возможно прогрессирование до пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). При тяжелом повреждении увеита возможно развитие симпатической офтальмии. Также необходимо уделять максимальное внимание эндофтальмиту.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской стадии)

Магнитный экстрактор JIN (устройство магнитного извлечения нового поколения)

Zhao и др. (2025) сообщили о новом магнитном экстракторе (JIN magnetic foreign body extractor) с использованием сплава редкоземельных металлов и золота ²⁾. Он совместим с портами 20-27G и позволяет включать/выключать магнитную силу 254-86,3 гаусс-секунд (Гс) с помощью ножной педали. Также подчеркивается важность раннего извлечения для предотвращения токсичности пигментного эпителия сетчатки из-за высвобождения ионов железа ²⁾.

Техника трехслойной пробки при задних перфорациях

Celo и др. (2023) сообщили о технике внутреннего закрытия задних перфораций с помощью трехслойной пробки из донорской склеры, амниотической мембраны и фибринового клея ⁴⁾. Это рассматривается как альтернативная процедура при задних перфорациях, когда традиционный наружный шов затруднен.

Одновременная двусторонняя операция

Mishra и др. (2023) выполнили одновременную двустороннюю витрэктомию двумя хирургами у двух пациентов с одновременной двусторонней открытой травмой глаза, вызванной взрывчатыми веществами ³⁾. Это сократило время общей анестезии по сравнению с последовательной операцией одним хирургом и считается полезным вариантом при лечении двусторонних травм.

Мета-анализ сроков первичного восстановления

McMaster и др. (2025) опубликовали систематический обзор и мета-анализ сроков первичного восстановления при открытой травме глаза ⁷⁾. Восстановление в течение 24 часов является независимым защитным фактором против эндофтальмита, что подтверждает новейшие данные о пользе раннего восстановления.

Ятрогенные внутриглазные инородные тела

Drnovsek и соавт. (2022) сообщили о случае хлопкового волокна, попавшего в стекловидное тело после интравитреальной инъекции ⁶⁾. Хлопковые волокна относительно инертны; следует рассмотреть наблюдение или эндоскопическое удаление. Распознавание как ятрогенного IOFB становится все более распространенным.

Психологическое влияние IOFB у детей

Сообщается, что у 15% детей после травмы развиваются ГТР, ПТСР или депрессия, что подчеркивает важность психологической поддержки параллельно с офтальмологическим лечением ¹⁾.

8. Ссылки

Ohlhausen M, Yonekawa Y, Mahmoud TH. Advances in the management of intraocular foreign bodies. Front Ophthalmol. 2024;4:1422466.
Zhao X, Jin Y, Wang Z, et al. Extraction of magnetic intraocular foreign bodies using a novel magnetic foreign body extractor. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:720-727.
Mishra K, Brinton JP, Shah AS, et al. Simultaneous bilateral open-globe repair and vitreoretinal surgery for explosive-related injury. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(6):540-544.
Celo E, Risi F, Muccioli C. Internal plugging of traumatic posterior perforation using donor sclera, amniotic membrane, and fibrin glue. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(6):536-539.
Epstein A, Majeed S, Han S, et al. Traumatic intrachoroidal nail implantation. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(1):106-107.
Drnovsek F, Lumi X. Intravitreal cotton fiber foreign body after intravitreal injection. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:529-533.
McMaster C, Borschel GH, Kapoor M, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury. Ophthalmology. 2025;132:431-441.