Бактериальный эндофтальмит — это внутриглазное воспалительное заболевание, вызванное проникновением бактерий в глаз. В зависимости от пути инфицирования его делят на экзогенный и эндогенный. Экзогенный эндофтальмит возникает после офтальмологических операций, интравитреальных инъекций или проникающих травм глаза, и основными возбудителями являются грамположительные бактерии (коагулазоотрицательные стафилококки, энтерококки и т.д.). Напротив, эндогенный бактериальный эндофтальмит развивается, когда бактерии из очага инфекции в другом органе гематогенно распространяются в сетчатку и сосудистую оболочку. Он часто вызывается сепсисом (бактериемией), и основными возбудителями являются грамотрицательные палочки.
В целом бактериальный эндофтальмит прогрессирует быстрее, чем грибковый эндофтальмит, а при эндогенной форме, когда возбудитель — грамотрицательная палочка, прогрессирование особенно быстрое, а прогноз плохой. Клинические рекомендации по диагностике и лечению увеита классифицируют его как один из видов инфекционного эндофтальмита, систематизированный как по вызывающему микроорганизму (бактериальный или грибковый), так и по пути инфицирования (экзогенный или эндогенный)1).
Эндогенный бактериальный эндофтальмит не возникает у здоровых людей. У пациентов всегда есть одно или несколько фоновых заболеваний или факторов риска, и он развивается у иммунокомпрометированных хозяев, таких как пожилые люди, диабетики, лица с абсцессами органов (легкие, печень, почки) или находящиеся на иммуносупрессивной терапии.
Среди них абсцесс печени является наиболее важным фоновым заболеванием с высоким риском эндофтальмита. Ранее основным возбудителем абсцесса печени была Escherichia coli, но с 1990-х годов в Юго-Восточной Азии, Европе, США и Японии Klebsiella pneumoniae составляет более 80% причин абсцесса печени. При абсцессе печени, вызванном Klebsiella pneumoniae, в 3–8% случаев развивается эндофтальмит, поэтому требуется особое внимание к эндогенному эндофтальмиту, вызванному этой бактерией. Кроме того, более 80% случаев являются односторонними.
Систематический обзор 342 случаев показал, что распределение возбудителей эндогенного бактериального эндофтальмита различается между Азией и западными странами, причем в Азии преобладают грамотрицательные палочки (особенно Klebsiella pneumoniae)2).
Основные фоновые заболевания/факторы риска
Примечания
Абсцесс печени (наиболее частый)
Klebsiella pneumoniae более чем в 80%, частота эндофтальмита 3–8%
Инфекция мочевыводящих путей
Через бактериемию грамотрицательными палочками
Абсцесс легкого
Прямая гематогенная диссеминация из абсцесса
Инфекционный эндокардит
Грамположительный эндофтальмит, вызванный Staphylococcus aureus и др.
Менингит
Вторично по отношению к тяжелой системной инфекции
Злокачественная опухоль
Иммунодефицит и химиотерапия на фоне
Сахарный диабет
Дисфункция нейтрофилов из-за гипергликемии
Терапия стероидами и иммуносупрессантами
Общее снижение защитных функций организма
Коллагенозы
Восприимчивость к инфекции из-за самого заболевания и лекарств
QВ чем разница между эндогенным и экзогенным эндофтальмитом?
A
Основное различие заключается в пути инфицирования и возбудителях. Экзогенный эндофтальмит возникает после прямого проникновения в глаз (хирургия, травма, интравитреальная инъекция) и вызывается в основном грамположительными бактериями (коагулазоотрицательные стафилококки, энтерококки). Эндогенный эндофтальмит развивается, когда бактерии из внеглазного очага инфекции (абсцесс печени, инфекция мочевыводящих путей) достигают сосудистой оболочки и сетчатки через кровоток, и вызывается в основном грамотрицательными палочками (Klebsiella pneumoniae и др.). При экзогенном эндофтальмите имеется четкий анамнез операции или травмы, тогда как при эндогенном предшествуют системные инфекционные симптомы (лихорадка).
В-режим ультразвукового исследования глазного яблока при эндогенном бактериальном эндофтальмите. Видны интравитреальные гиперэхогенные помутнения и мембраноподобные эхо-сигналы.
Sadiq MA, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015. Figure 3. PMCID: PMC4630262. License: CC BY.
В-режим ультразвукового исследования глазного яблока показывает диффузное гиперэхогенное помутнение в стекловидной полости, указывающее на сильное воспаление стекловидного тела и экссудацию. Также видны мембраноподобные гиперэхогенные линии, предполагающие отслойку сетчатки в тяжелых случаях.
При эндогенном эндофтальмите системные признаки инфекции предшествуют глазным симптомам или сопровождают их. Наблюдается повышение прокальцитонина (ПКТ), сывороточного маркера тяжелых бактериальных инфекций, лейкоцитоз и повышение СРБ. При наличии сахарного диабета отмечаются гипергликемия и повышенный HbA1c. При значительно ухудшенном общем состоянии пациент может не осознавать или не сообщать о глазных симптомах.
Лихорадка и общее недомогание (обязательные признаки инфекции)
Повышение ПКТ (сывороточный маркер тяжелых бактериальных инфекций)
Увеличение количества лейкоцитов и повышение СРБ (маркеры острого воспаления)
Гипергликемия и повышенный HbA1c (наблюдается у пациентов с диабетом)
Начальные субъективные симптомы: мушки, затуманивание зрения и снижение остроты зрения. В острой фазе, помимо снижения зрения и светобоязни, отмечается боль в глазу. Зрение быстро ухудшается, иногда до уровня восприятия движения руки или света.
Острая фаза: от нескольких часов до нескольких дней от начала
Покраснение и отек век: в запущенных случаях самостоятельное открытие глаза становится затруднительным.
Выраженная конъюнктивальная и цилиарная инъекция: при тяжелом воспалении могут наблюдаться также отек конъюнктивы и субконъюнктивальное кровоизлияние.
Помутнение стекловидного тела: плотное помутнение делает глазное дно полностью невидимым (подтверждается УЗИ).
Прогрессирующая стадия: распространение воспаления на весь глаз
Формирование абсцесса стекловидного тела: при формировании высока вероятность развития панофтальмита с очень плохим прогнозом.
Поражение сетчатки и зрительного нерва: окклюзия сосудов сетчатки, некроз сетчатки и атрофия зрительного нерва приводят к необратимой потере зрения1).
Распространение на периорбитальные ткани: воспаление может распространиться на орбитальные ткани, вызывая экзофтальм и ограничение подвижности глаза.
Необходимость экстренной операции: в случаях прогрессирования до панофтальмита требуется срочное хирургическое вмешательство.
QКаковы точки подозрения на эндофтальмит при наличии глазной боли и лихорадки?
A
При одновременном наличии «системных инфекционных симптомов (лихорадка, недомогание)» и «глазной боли, покраснения, быстрого снижения зрения» следует сильно подозревать эндогенный эндофтальмит. Особенно у пациентов с факторами риска, такими как диабет, абсцесс печени, злокачественные опухоли или иммуносупрессивная терапия, присоединение глазных симптомов к лихорадке требует экстренной офтальмологической консультации. Наличие гипопиона, помутнения стекловидного тела и отека век делает эндофтальмит крайне вероятным. Принципом является начало лечения без ожидания результатов обследования 1).
Основным возбудителем эндогенного бактериального эндофтальмита является грамотрицательная палочка.
Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии) : наиболее важна при эндогенном эндофтальмите, вызванном абсцессом печени. С 1990-х годов отмечается значительный рост в Азии (включая Юго-Восточную Азию и Японию), составляя более 80% возбудителей абсцессов печени. При абсцессах печени, вызванных этой бактерией, в 3–8% случаев развивается эндофтальмит.
Escherichia coli (кишечная палочка) : ранее была основной причиной абсцессов печени и инфекций мочевыводящих путей, остается важной.
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) : вызывает тяжелые инфекции у иммунокомпрометированных хозяев.
Также сообщалось о метастатическом эндофтальмите, вызванном Staphylococcus aureus (золотистым стафилококком), возникающем вторично после системной грамположительной инфекции, такой как инфекционный эндокардит 1).
В азиатских регионах частота эндофтальмита, ассоциированного с абсцессом печени, вызванным Klebsiella pneumoniae, выше, чем в Европе и США 3), что требует в клинической практике Восточной Азии учитывать эндогенный эндофтальмит, вызванный этой бактерией.
Для развития эндогенного эндофтальмита, помимо первичного очага инфекции (абсцесс печени, инфекция мочевыводящих путей и т.д.), почти всегда необходимо наличие факторов восприимчивости к инфекции со стороны хозяина.
Сахарный диабет: гипергликемия вызывает дисфункцию нейтрофилов и снижение иммунитета, способствуя инфекции.
Злокачественные опухоли: иммуносупрессия, вызванная самой опухолью, миелосупрессия после химиотерапии или лучевой терапии.
Коллагенозы: как активность заболевания, так и иммуносупрессивные препараты повышают восприимчивость к инфекциям
Длительное применение стероидов и иммуносупрессивная терапия: снижение функции Т-клеток и дисфункция нейтрофилов
Пожилой возраст: возрастное общее снижение иммунной функции (особенно гуморального и клеточного иммунитета)
При подозрении на эндогенный эндофтальмит принципом является приоритет лечения без ожидания результатов обследования. Поскольку острая инфекция быстро прогрессирует в течение нескольких часов, как только на основании анамнеза и клинических симптомов возникает подозрение на эндофтальмит, параллельно начинают забор внутриглазной жидкости и введение антибиотиков.
Наиболее важным исследованием для окончательного диагноза является микроскопия и посев внутриглазной жидкости (водянистой влаги, стекловидного тела).
Микроскопия (окраска по Граму и др.): полезна для ранней диагностики. Позволяет быстро определить тип возбудителя (грамположительный или грамотрицательный)
Посев: необходим для идентификации возбудителя и подтверждения чувствительности к антибиотикам. Частота выявления выше в стекловидном теле, чем в водянистой влаге
ПЦР (генетический поиск): позволяет обнаружить ДНК возбудителя даже при отрицательном посеве, в последние годы получает все большее распространение
Эндогенный эндофтальмит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Дифференциация с острым передним увеитом: Сходство с гипопионом и фибрином, но различается по следующим пунктам
Острый передний увеит у пожилых людей встречается редко
При остром переднем увеите отек век и конъюнктивы возникает редко
При остром переднем увеите острота зрения не снижается до ручного движения или светоощущения
При остром переднем увеите по крайней мере диск зрительного нерва виден (при эндогенном эндофтальмите он не виден из-за помутнения стекловидного тела)
При эндогенном эндофтальмите предшествуют системные инфекционные симптомы, такие как лихорадка
Экзогенный эндофтальмит: дифференцируется по четкому анамнезу офтальмологической операции, травмы или интравитреальной инъекции1)
Грибковый эндофтальмит: прогрессирование относительно медленное (дни-недели) по сравнению с бактериальным (часы-дни). Характерны положительный β-D-глюкан, белые экссудативные очаги на сетчатке (грибковый шар)1)
Поздний (хронический) бактериальный эндофтальмит: вызван Cutibacterium acnes, возникает через месяц и более после операции по удалению катаракты. Характерны хронический иридоциклит и рецидивирующий гипопион1)
QОзначает ли гипопион всегда эндофтальмит?
A
Гипопион является характерным признаком эндофтальмита, но также может возникать при остром переднем увеите (ассоциированном с HLA-B27, болезнью Бехчета и др.), распространении инфекционного кератита или диабетическом ирите. Ключевые моменты дифференциальной диагностики: ① анамнез операции или травмы (дифференциация с экзогенным эндофтальмитом), ② наличие системных инфекционных симптомов, таких как лихорадка (дифференциация с эндогенным эндофтальмитом), ③ степень отека век и конъюнктивы, ④ глубина помутнения стекловидного тела и возможность осмотра глазного дна, ⑤ скорость снижения остроты зрения. При эндофтальмите присутствуют системные симптомы, помутнение стекловидного тела выраженное, снижение зрения быстрое. При подозрении лечение следует начинать, не дожидаясь результатов обследования1).
При подозрении на эндофтальмит следует немедленно начать одновременное введение антибиотиков тремя путями, не дожидаясь идентификации возбудителя. Три пути: ① интравитреальная инъекция, ② частые инстилляции антибиотиков, ③ системное введение (внутривенная инфузия). Необходимо сотрудничество с терапевтами (гастроэнтеролог, инфекционист) для параллельного лечения первичного очага инфекции (например, абсцесса печени)1).
Протокол медикаментозной терапии (при неизвестном возбудителе)
Не покрывается страховкой. Вводить одновременно или сразу после ①
Глазные капли ①
Левофлоксацин глазные капли (Кравит®) 1,5%
6 раз в день
Продолжать частое закапывание
Глазные капли ②
Цефменоксим глазные капли (Бестрон®) 0,5%
6 раз в день
Использовать поочередно с ①
Глазные капли ③
Глазные капли бетаметазона (Риндерон®) 0,1%
6 раз в день закапывать
Применяется в комбинации для подавления воспаления
Системное введение ①
Имипенем/циластатин (Тиенам®) для инъекций
1 г два раза в день внутривенно капельно в течение 5 дней
Карбапенем широкого спектра действия
Системное введение ②
Левофлоксацин (Кравит®) таблетки 500 мг
1 таблетка 1 раз в день в течение 5 дней перорально
Применяется в комбинации с системным введением ①
Для системного введения также может быть выбран антибиотик широкого спектра действия, такой как цефозопран (Фирстсин®), цефалоспорин 4-го поколения. После определения чувствительности к препаратам лечение продолжают более специфичным антибиотиком. При выявлении грамотрицательных палочек (например, Klebsiella pneumoniae) оптимальный препарат выбирают из карбапенемов, фторхинолонов или цефалоспоринов 3–4 поколения в зависимости от профиля чувствительности.
Начало одновременного введения по трем путям без ожидания результатов анализов (① интравитреальная инъекция + ② частые глазные капли + ③ системное введение)
Проведение системного обследования и лечения первичного очага инфекции в сотрудничестве с терапевтом (например, дренирование абсцесса печени)
После определения чувствительности к препаратам переход на более специфичный антибиотик
При неэффективности медикаментозной терапии или прогрессировании — срочный переход к витрэктомии
В случаях, не отвечающих на медикаментозную терапию, желательно как можно скорее выполнить витрэктомию, если позволяет общее состояние. Витрэктомия позволяет физически удалить стекловидное тело, служащее средой для инфекции, и доставить антибиотики непосредственно в глаз. Согласно руководству по лечению увеита, при быстром прогрессировании, помутнении стекловидного тела, препятствующем осмотру глазного дна, или субретинальном абсцессе рекомендуется ранняя витрэктомия с перфузией антибиотиков1).
Показания: Рефрактерные к медикаментозной терапии случаи, случаи с невозможностью осмотра глазного дна, случаи с субретинальным абсцессом
Методика: Витрэктомия. При необходимости в сочетании с ленсэктомией / удалением интраокулярной линзы и капсульного мешка
Перфузионный раствор: Использование перфузионного раствора с добавлением антибиотиков (ванкомицин и др.)
Ограничения: Проблема в том, что операция часто невозможна из-за плохого общего состояния (лечение сепсиса)
QДействуют ли антибиотики сразу?
A
Пока возбудитель неизвестен, одновременно вводят антибиотики широкого спектра действия по трем путям. После определения чувствительности к препаратам переходят на более специфичный препарат для повышения эффективности. Однако эндофтальмит, вызванный грамотрицательными палочками (например, Klebsiella pneumoniae), прогрессирует чрезвычайно быстро, в течение часов, и одних глазных капель недостаточно для адекватного проникновения в глаз; поэтому необходимо сочетать интравитреальную инъекцию и системное введение. Если помутнение стекловидного тела, препятствующее осмотру глазного дна, не улучшается или прогрессирует на фоне медикаментозной терапии, следует рассмотреть быстрый переход к витрэктомии1).
Эндогенный бактериальный эндофтальмит развивается, когда бактерии из очага инфекции в другом органе (абсцесс печени, инфекция мочевыводящих путей и т.д.) попадают в кровоток и гематогенно диссеминируют в сосудистую оболочку и сетчатку. После колонизации капиллярного русла сосудистой оболочки местная воспалительная реакция быстро прогрессирует, распространяясь от хориоидита и ретинохориоидита до витрита.
Чаще всего возникает у иммунокомпрометированных хозяев с фоновыми заболеваниями, такими как злокачественные опухоли, сахарный диабет, коллагенозы или применение иммуносупрессоров. У таких хозяев снижен клиренс бактерий из крови, что способствует развитию внутриглазной инфекции.
Когда возбудителем является грамотрицательная палочка (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и др.), прогрессирование особенно быстрое. Эндотоксин (липополисахарид: ЛПС) грамотрицательных палочек вызывает мощную воспалительную реакцию во внутриглазных тканях и усиливает воспалительный каскад, что является основной причиной быстрого ухудшения. Этот механизм объясняет, почему прогноз часто хуже по сравнению с экзогенным эндофтальмитом (преимущественно вызванным грамположительными бактериями).
Возникновение бактериемии из первичного очага инфекции
Колонизация бактериями капилляров сосудистой оболочки → формирование хориоидита и ретинохориоидита
Распространение воспаления на сетчатку и стекловидное тело → быстрое помутнение стекловидного тела и витрит
Запущенные случаи: формирование абсцесса стекловидного тела → распространение на склеру и орбитальные ткани (панофтальмит)
Факторы плохого зрительного прогноза включают окклюзию сосудов сетчатки, некроз сетчатки и атрофию зрительного нерва1). При задержке лечения многие случаи в конечном итоге теряют светоощущение, и скорость начала лечения напрямую связана с прогнозом.
Зрительный прогноз эндогенного бактериального эндофтальмита обычно плохой. Когда возбудителем является грамотрицательная палочка, прогрессирование особенно быстрое, а прогноз плохой; задержка начала лечения напрямую влияет на зрительный исход. Даже после лечения сохраняются такие последствия, как атрофия зрительного нерва, некроз сетчатки и побеление сосудов сетчатки, и многие случаи имеют плохой зрительный прогноз1). После выздоровления также могут возникнуть хориоидальная неоваскуляризация и макулопатия1).
Систематический обзор 342 случаев показал, что у большинства пациентов конечная острота зрения составляет 20/200 (0,1) или ниже, и лишь у немногих сохраняется адекватное зрение 2). Исследование прогностических факторов эндофтальмита, связанного с абсцессом печени, вызванным Klebsiella pneumoniae, показало, что исходная острота зрения и степень помутнения стекловидного тела являются основными предикторами конечной остроты зрения 3).
В случаях формирования абсцесса стекловидного тела или прогрессирования до панофтальмита может потребоваться энуклеация.
В долгосрочной перспективе адекватное лечение основного заболевания (абсцесс печени, сахарный диабет, злокачественная опухоль и т.д.) необходимо как для предотвращения рецидивов, так и для жизненного прогноза. Продолжение лечения первичного очага инфекции при мультидисциплинарном сотрудничестве с терапевтическим и инфекционным отделениями также положительно влияет на офтальмологический прогноз. С офтальмологической точки зрения важны регулярные осмотры глазного дна и ОКТ сетчатки и макулы после операции.
Необходимо, чтобы пациент и медицинская команда разделяли важность быстрой диагностики и одновременного лечения первичного очага инфекции при мультидисциплинарном сотрудничестве (офтальмология, терапия, инфекционные болезни) для улучшения как зрительного, так и жизненного прогноза 4)5).
Jackson TL, Paraskevopoulos T, Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):627-635.
Ang M, Jap A, Chee SP. Prognostic factors and outcomes in endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):338-344.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
Sadiq MA, Hassan M, Agarwal A, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015;5:32.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
