내인성 세균성 안내염

내인성 세균성 안내염은 다른 장기(예: 간농양)의 감염 병소에서 혈행성으로 세균이 안내로 파종되는 중증 감염 질환입니다.
건강한 사람에게는 발생하지 않으며, 당뇨병, 간농양, 악성 종양, 면역억제 요법 등의 기저 질환을 가진 감수성 숙주에 호발합니다.
주요 원인균은 Klebsiella pneumoniae (폐렴간균)이며, 1990년대 이후 아시아와 서양 모두에서 간농양의 80% 이상을 차지합니다. 간농양 환자의 3~8%에서 안내염이 합병됩니다.
80% 이상이 단안성으로 발생합니다. 원인균이 그람음성간균인 경우 진행이 특히 빠르고 예후가 불량합니다.
치료는 검사 결과를 기다리지 않고 즉시 (1) 항생제 유리체내 주사, (2) 빈번한 점안, (3) 전신 투여의 세 가지 경로를 동시에 시작합니다.
약물 요법에 반응하지 않거나 진행이 빠른 경우 조기 유리체 절제술이 필요하지만, 전신 상태가 좋지 않아 시행이 어려운 경우가 많습니다.
치료 시작 지연이 시력 예후에 직접 영향을 미치므로, 안내염이 의심되는 시점에서의 즉각적인 대응이 가장 중요합니다.

1. 내인성 세균성 안내염이란?

세균성 안내염(bacterial endophthalmitis)은 세균이 안내로 침입하여 발생하는 안내 염증성 질환으로, 감염 경로에 따라 외인성과 내인성으로 크게 나뉩니다. 외인성은 안과 수술, 유리체내 주사, 관통성 안외상을 계기로 발생하며, 그람양성균(응고효소음성 포도상구균, 장구균 등)이 주요 원인균입니다. 이에 반해 내인성 세균성 안내염(endogenous bacterial endophthalmitis)은 다른 장기의 감염 병소에서 세균이 혈행성으로 망막맥락막으로 파종되어 발생합니다. 패혈증(균혈증)을 계기로 하는 경우가 많으며, 그람음성간균이 주요 원인균이 됩니다.

일반적으로 세균성 안내염은 진균성 안내염에 비해 진행이 빠르며, 원인균이 그람음성간균인 내인성에서는 특히 진행 속도가 빠르고 예후가 불량합니다. 포도막염 진료 가이드라인에서는 감염성 안내염의 하나로 분류되며, 원인 미생물에 의한 분류(세균성·진균성)와 감염 경로에 의한 분류(외인성·내인성)의 양면에서 정리되어 있습니다¹⁾.

역학과 발생 상황

내인성 세균성 안내염은 건강한 사람에게는 발생하지 않습니다. 환자는 항상 어떤 기저 질환이나 위험 인자를 가지고 있으며, 고령, 당뇨병, 장기 농양(폐·간·신장), 면역억제 요법 중인 감수성 숙주에 발생합니다.

그중에서도 간농양은 안내염 발병 위험이 가장 높은 기저 질환으로 중요합니다. 과거 간농양의 원인균은 Escherichia coli가 주를 이루었으나, 1990년대 이후 동남아시아, 유럽·미국, 일본에서는 Klebsiella pneumoniae (폐렴간균)가 간농양 원인균의 80% 이상을 차지하게 되었습니다. Klebsiella pneumoniae에 의한 간농양에서는 **3~8%**가 안내염을 합병하는 것으로 알려져 있어, 이 균에 의한 내인성 안내염에 특히 주의가 필요합니다. 또한 80% 이상의 증례가 단안성으로 발생합니다.

342증례를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서는 내인성 세균성 안내염의 원인균 분포가 아시아 지역과 서양에서 다른 것으로 나타났으며, 아시아에서는 그람음성간균(특히 Klebsiella pneumoniae)이 우세하였습니다²⁾.

주요 기저 질환/위험 인자	비고
간농양 (가장 흔함)	Klebsiella pneumoniae가 80% 이상, 안내염 발생률 3~8%
요로 감염	그람음성간균에 의한 균혈증을 통해
폐농양	농양에서 직접 혈행성 파종
감염성 심내막염	Staphylococcus aureus 등에 의한 그람양성균 안내염
수막염	중증 전신 감염에 속발
악성 종양	면역 기능 저하/항암 치료 배경
당뇨병	고혈당으로 인한 호중구 기능 장애
스테로이드/면역억제 요법	숙주 방어 기능의 전반적 저하
교원병	질환 자체 및 치료 약물로 인한 감염 취약성

Q 내인성과 외인성 안내염은 어떻게 다른가?

가장 큰 차이는 감염 경로와 원인균입니다. 외인성은 수술, 외상, 유리체 주사 등 눈으로의 직접적인 침입을 계기로 발생하며, 그람 양성균(응고효소 음성 포도상구균, 장구균 등)이 주요 원인균입니다. 반면, 내인성은 간농양, 요로 감염 등 다른 장기 감염 병소에서 세균이 혈류를 통해 망막맥락막에 도달하여 발생하며, 그람 음성 간균(폐렴간균 등)이 주요 원인균입니다. 외인성은 수술이나 외상의 명확한 병력이 있지만, 내인성은 발열 등의 전신 감염 증상이 선행하는 점이 특징적입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

내인성 세균성 안내염의 안구 B-모드 초음파 영상. 유리체 내 고에코 혼탁과 막상 에코가 보입니다.

Sadiq MA, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015. Figure 3. PMCID: PMC4630262. License: CC BY.

안구 B-모드 초음파에서 유리체강에 미만성 고에코 혼탁이 보이며, 심한 유리체 염증과 삼출을 나타냅니다. 막상의 고에코선도 관찰되며, 중증 사례에서 보이는 망막박리를 시사합니다.

전신 증상 (선행 증상)

내인성 안내염에서는 안구 증상에 선행하거나 동시에 전신 감염 징후가 나타납니다. 중증 세균 감염증의 혈청 마커인 프로칼시토닌(PCT) 상승, 백혈구 수 증가, CRP 상승이 관찰됩니다. 기저 질환으로 당뇨병이 있는 경우 고혈당, HbA1c 상승이 나타납니다. 전신 상태가 현저히 불량한 경우 환자가 안구 증상을 인지하거나 호소하지 못할 수 있습니다.

발열, 전신 권태감 (감염 징후로 필발)
PCT 상승 (중증 세균 감염증의 혈청 마커)
백혈구 수 증가 및 CRP 상승 (급성 염증 표지자)
고혈당 및 HbA1c 상승 (당뇨병 동반 환자에서 관찰됨)

눈의 자각 증상

초기 자각 증상은 비문증, 시야 흐림, 시력 저하입니다. 급성기에는 시력 저하, 눈부심 외에 안통을 느낍니다. 시력은 급속히 악화되어 수동지 또는 광각 수준까지 떨어질 수 있습니다.

급성기: 발병 후 수시간~수일

눈꺼풀 발적 및 부종: 진행된 경우 스스로 눈을 뜨기 어려워집니다.

결막 및 모양체 충혈 현저: 염증이 심한 경우 결막 부종 및 결막하 출혈도 나타날 수 있습니다.

전방 내 염증: 현저한 염증 세포, 피브린 삼출, 전방 축농, 전방 출혈이 특징적입니다.

유리체 혼탁: 짙은 혼탁으로 인해 안저가 전혀 보이지 않게 됩니다 (초음파 검사로 확인).

진행기: 염증이 전안구로 파급

유리체 농양 형성: 형성되면 전안구염으로 이어지기 쉽고 예후가 매우 불량합니다.

망막 및 시신경 손상: 망막 혈관 폐쇄, 망막 괴사, 시신경 위축이 비가역적 시력 저하를 초래합니다¹⁾.

안와 주변 조직으로의 파급: 염증이 안와 조직까지 파급되어 안구 돌출 및 안구 운동 장애를 나타낼 수 있습니다.

응급 수술의 필요성: 전안구염으로 진행된 경우 신속한 외과적 개입이 필요합니다.

Q 안통과 발열이 있을 때 안내염을 의심하는 포인트는?

발열, 권태감 등 전신 감염 증상과 안통, 충혈, 급속한 시력 저하가 동시에 나타나는 경우 내인성 안내염을 강력히 의심합니다. 특히 당뇨병, 간농양, 악성 종양, 면역억제 치료 중인 환자에서 발열에 안구 증상이 동반되면 응급 안과 진료가 필요합니다. 전방축농, 유리체 혼탁, 안검 부종이 모두 나타나면 안내염의 가능성이 매우 높습니다. 검사 결과를 기다리지 않고 치료를 시작하는 것이 원칙입니다 ¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

주요 원인균

내인성 세균성 안내염의 주요 원인균은 그람음성간균입니다.

Klebsiella pneumoniae(폐렴간균): 간농양에 의한 내인성 안내염에서 가장 중요합니다. 1990년대 이후 아시아(동남아시아, 일본 포함)에서 현저히 증가하여 간농양 원인균의 80% 이상을 차지합니다. 이 균에 의한 간농양의 3~8%에서 안내염이 합병됩니다.
Escherichia coli(대장균): 이전에는 간농양 및 요로 감염의 주요 원인균이었으며 여전히 중요합니다.
Pseudomonas aeruginosa(녹농균): 면역저하 숙주에서 중증 감염을 일으킵니다.

Staphylococcus aureus(황색포도알균)에 의한 전이성 안내염도 보고되었으며, 감염성 심내막염 등 그람양성균에 의한 전신 감염에 이차적으로 발생할 수 있습니다 ¹⁾.

아시아 지역에서는 Klebsiella pneumoniae 간농양 관련 안내염의 발생률이 서구보다 높은 것으로 알려져 있으며 ³⁾, 동아시아 임상 현장에서는 이 균에 의한 내인성 안내염을 염두에 둔 진료가 필요합니다.

위험을 증가시키는 기저 질환

내인성 안내염이 발생하려면 원발 감염 병소(간농양, 요로 감염 등) 외에도 숙주 측의 감수성 요인이 겹치는 경우가 대부분입니다.

당뇨병: 고혈당으로 인한 호중구 기능 장애 및 면역 기능 저하가 감염을 촉진합니다.
악성 종양: 종양 자체에 의한 면역 억제, 항암 치료 또는 방사선 치료 후 골수 억제.
교원병: 질병 활성도와 면역억제제 모두로 인해 감염 취약성 증가
스테로이드 장기 사용/면역억제 요법: T세포 기능 저하 및 호중구 기능 장애
고령: 노화에 따른 전반적인 면역 기능 저하 (특히 체액성 면역 및 세포성 면역)

4. 진단 및 검사 방법

진단 기본 방침

내인성 안내염이 의심되는 경우, 검사 결과를 기다리지 않고 치료를 우선하는 것이 원칙입니다. 급성 감염은 수 시간 단위로 급속히 악화될 수 있으므로, 문진과 임상 증상으로 안내염이 의심되는 단계에서 안내액 채취와 항균제 투여를 병행하여 시작합니다.

안내액 검사

확진을 위한 가장 중요한 검사는 안내액(전방수, 유리체액)의 도말 및 배양 검사입니다.

도말 검사(그람 염색 등): 조기 진단에 유용합니다. 원인균의 종류(그람 양성/음성)를 신속하게 파악할 수 있습니다
배양 검사: 원인균 동정 및 약제 감수성 확인에 필수적입니다. 유리체액이 전방수보다 원인균 검출률이 높습니다
PCR법(유전자 검사): 배양 음성인 경우에도 원인균 DNA 검출이 가능하며, 최근 보급이 확대되고 있습니다

전신 및 보조 검사

검사	목적
초음파 B모드 검사	유리체 혼탁으로 안저 관찰이 불가능할 때 필수적입니다. 유리체 농양의 유무와 정도를 확인합니다
혈액 배양	내인성 안내염 확인 및 원인균 동정에 필수¹⁾
혈청 β-D-글루칸	진균성 안내염 감별에 유용¹⁾
백혈구 수, CRP, PCT	전신 감염 중증도 모니터링
혈당, HbA1c	기저 질환(당뇨병) 평가
흉부 및 복부 CT	원발 감염 병소(간농양, 폐농양 등) 검색
심장 초음파	감염성 심내막염 배제

감별 진단

내인성 안내염은 다음 질환과의 감별이 중요합니다.

급성 전방 포도막염과의 감별: 전방축농 및 피브린을 동반하여 유사하지만, 다음 점에서 다릅니다.
- 노인에서 급성 전방포도막염은 드물다
- 급성 전방포도막염에서는 눈꺼풀 부종이나 결막 부종이 잘 발생하지 않는다
- 급성 전방포도막염에서는 시력이 수동지나 광각까지 저하되지 않는다
- 급성 전방포도막염에서는 적어도 시신경 유두가 관찰 가능하다 (내인성 안내염에서는 유리체 혼탁으로 불가능)
- 내인성 안내염에서는 발열 등의 전신 감염 증상이 선행한다
외인성 안내염: 안과 수술, 외상, 유리체 주사의 명확한 병력 유무로 감별¹⁾
진균성 안내염: 진행이 수일~~수주 단위로 비교적 완만함 (세균성은 수시간~~수일). β-D-글루칸 양성, 망막 백색 삼출 병소 (fungus ball)가 특징적¹⁾
지연성(만성) 세균성 안내염: Cutibacterium acnes (여드름균)에 의한 백내장 수술 후 1개월 이후 발병. 만성 홍채모양체염, 재발성 전방축농이 특징적¹⁾

Q 전방축농이 있으면 반드시 안내염인가?

전방축농은 안내염에 특징적인 소견이지만, 급성 전방포도막염(HLA-B27 관련, 베체트병 등), 감염성 각막염의 파급, 당뇨병성 홍채염에서도 발생한다. 감별의 포인트는 ① 수술·외상의 병력(외인성 안내염과의 감별), ② 발열 등 전신 감염 증상의 유무(내인성 안내염과의 감별), ③ 눈꺼풀 부종·결막 부종의 정도, ④ 유리체 혼탁의 깊이와 안저 관찰 가능 여부, ⑤ 시력 저하의 속도이다. 안내염에서는 전신 증상을 동반하고 유리체 혼탁이 심하며 시력 저하가 급속하다. 의심되면 검사 결과를 기다리지 않고 치료를 시작한다¹⁾.

5. 표준적 치료법

치료의 기본 원칙

안내염이 의심되는 시점에서, 원인균 동정을 기다리지 않고 항생제 삼경로 동시 투여를 즉시 시작한다. 삼경로란 ① 유리체내 주사, ② 항생제 빈번 점안, ③ 전신 투여(정맥 주입)의 조합이다. 내과(소화기내과·감염내과)와 협력하여 원발 감염 병소(간농양 등)의 치료를 병행하는 것이 필수적이다¹⁾.

약물 치료 프로토콜 (원인균 불명 시)

투여 경로	약제 (상품명)	용법·용량	비고
유리체강내 주사①	반코마이신 염산염 주사	1 mg/0.1 mL 유리체강내 주사	보험 비적용
유리체강내 주사②	세프타지딤 (Modacin®) 주사	2 mg/0.1 mL 유리체강내 주사	보험 비적용. ①과 동시 또는 직후에 시행.
점안액①	레보플록사신 점안액 (Cravit®) 1.5%	1일 6회 점안	빈번 점안으로 지속
점안액②	세프메녹심 점안액 (Bestron®) 0.5%	1일 6회 점안	①과 교대로 사용
점안③	베타메타손 점안액 (Rinderon®) 0.1%	1일 6회 점안	염증 억제 목적으로 병용
전신 투여①	이미페넴/실라스타틴 (Tienam®) 주사	1회 1g, 1일 2회 정맥 점적 주사, 5일간	광범위 카바페넴계
전신 투여②	레보플록사신 (Cravit®) 정 500mg	1정 1일 1회 경구, 5일간	전신 투여①과 병용

전신 투여로는 4세대 세펨계인 세포조프란 (Firstcin®) 등 광범위 스펙트럼 항균제를 선택하기도 합니다. 약제 감수성이 확인된 후에는 특이성이 더 높은 항균제로 변경하여 치료를 지속합니다. 그람 음성 간균 (예: Klebsiella pneumoniae)이 확인된 경우, 감수성 패턴에 따라 카바페넴계, 플루오로퀴놀론계, 3~4세대 세펨계 중 최적의 약제를 선택합니다.

치료 흐름

안내염이 의심될 때(임상적 판단) 다음을 병행하여 시행한다.

안내액 채취(전방수, 유리체액) → 도말, 배양, PCR
검사 결과를 기다리지 않고 세 경로 동시 투여 시작: (1) 유리체내 주사, (2) 빈번한 점안, (3) 전신 투여
전신 정밀 검사 및 원발 감염 병소 치료를 내과와 협력하여 병행 시행(간농양 배액 등)
약제 감수성 확인 후 특이성이 높은 항균제로 변경
약물 치료 불응 또는 진행 예에서는 신속히 유리체 절제술로 전환

유리체 절제술

약물 치료에 반응하지 않는 예에서는 전신 상태가 허락하는 한 신속히 유리체 절제술을 시행하는 것이 바람직하다. 유리체 절제술은 감염 매개체가 되는 유리체를 물리적으로 제거하고, 항균제를 안내에 직접 전달하는 효과가 있다. 포도막염 진료 가이드라인에서는 진행이 빠르고 유리체 혼탁으로 안저 관찰이 불가능하거나 망막하 농양이 있는 경우 조기에 항균제 관류하 유리체 절제술이 권장된다¹⁾.

적응증: 약물 치료 불응 예, 안저 관찰 불가능 예, 망막하 농양 형성 예
술식: 유리체 절제술. 필요에 따라 수정체 절제술, 안내 렌즈/수정체낭 적출을 병용
관류액: 항균제(반코마이신 등)를 혼합한 관류액 사용
제한: 전신 상태 불량(패혈증 관리 중)으로 수술을 시행할 수 없는 경우가 많다는 점이 과제이다

Q 항균제는 즉시 효과가 있나요?

원인균이 불명인 동안은 광범위 스펙트럼 약제로 세 경로를 동시 투여한다. 약제 감수성이 확인된 단계에서 더 특이적인 약제로 변경함으로써 효과가 높아진다. 단, 그람 음성 간균(폐렴간균 등)에 의한 안내염은 시간 단위로 진행이 매우 빠르며, 항균제 점안만으로는 안내 이행이 불충분하므로 반드시 유리체내 주사와 전신 투여를 병용해야 한다. 약물 치료로 안저 관찰 불가능이 개선되지 않거나 진행하는 경우, 신속히 유리체 절제술로의 전환을 검토한다¹⁾.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

혈행성 파종의 메커니즘

내인성 세균성 안내염은 다른 장기의 감염 병소(간농양, 요로감염 등)에서 세균이 혈류를 타고 혈행성으로 맥락망막에 파종되어 발생합니다. 세균이 맥락막 모세혈관층에 정착하면 국소 염증 반응이 급속히 진행되어 맥락망막염에서 유리체염으로 파급됩니다.

대부분 악성 종양, 당뇨병, 교원병, 면역억제제 사용 등의 기저 질환을 가진 감수성 숙주에서 발생합니다. 이러한 숙주에서는 혈중 세균 제거율이 저하되어 안내 감염이 쉽게 성립됩니다.

그람음성간균의 내독소에 의한 조직 손상

원인균이 그람음성간균(폐렴간균, 대장균, 녹농균 등)인 경우 진행이 특히 빠릅니다. 그람음성간균의 내독소(지질다당류, LPS)가 안내 조직에 강력한 염증 반응을 유발하고 염증 캐스케이드를 증폭시키는 것이 급속한 악화의 주요 원인입니다. 이 기전으로 인해 외인성 안내염(주로 그람양성균)과 비교해도 예후가 나쁘기 쉽습니다.

병변의 진행 순서

원발 감염 병소로부터의 균혈증 성립
맥락막 모세혈관으로의 세균 정착 → 맥락막염 및 맥락망막염 형성
망막 및 유리체강으로의 염증 파급 → 급속한 유리체 혼탁 및 유리체염
진행된 경우: 유리체 농양 형성 → 공막 및 안와 조직으로 파급(전안구염)

시력 예후 불량 요인으로 망막 혈관 폐쇄, 망막 괴사, 시신경 위축이 있습니다 ¹⁾. 치료가 지연되면 최종적으로 광각 없음이 되는 예도 적지 않으며, 치료 시작 속도가 예후에 직결됩니다.

7. 예후와 장기 관리

시력 예후

내인성 세균성 안내염의 시력 예후는 일반적으로 불량합니다. 원인균이 그람음성간균인 경우 특히 진행이 빠르고 예후가 불량하며, 치료 시작의 지연이 시력 결과에 직결됩니다. 치료 후에도 시신경 위축, 망막 괴사, 망막 혈관 백선화 등의 후유증이 남아 시력 예후 불량 예가 많습니다 ¹⁾. 치유 후에 맥락막 신생혈관 및 황반병증이 합병되기도 합니다 ¹⁾.

342명의 환자를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서 최종 시력이 20/200(0.1) 이하인 경우가 대부분을 차지하였으며, 적절한 시력을 유지할 수 있는 경우는 제한적이었습니다²⁾. Klebsiella pneumoniae 간농양 관련 안내염의 예후 인자에 관한 연구에서는 초진 시 시력과 초진 시 유리체 혼탁 정도가 최종 시력의 주요 예측 인자로 보고되었습니다³⁾.

유리체 농양을 형성하거나 전안구염으로 진행된 경우에는 안구 적출이 불가피할 수 있습니다.

기저 질환의 장기 관리

장기적으로 기저 질환(간농양, 당뇨병, 악성 종양 등)의 적절한 관리는 재발 예방과 생명 예후 양측면에서 필수적입니다. 내과 및 감염내과와의 다과 협력을 통한 원발 감염 병소의 지속적인 치료는 안과적 예후에도 긍정적인 영향을 미칩니다. 안과적으로는 수술 후 정기적인 안저 검사 및 OCT 검사를 통한 망막 및 황반부 추적 관찰이 중요합니다.

조기 진단 및 다과 협력(안과, 내과, 감염내과)을 통한 원발 감염 병소의 동시 치료가 시력 예후와 생명 예후 모두를 개선하는 데 가장 중요하다는 점을 환자와 의료팀이 공유하는 것이 필요합니다⁴⁾⁵⁾.

8. 참고문헌

日本眼炎症学会/日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（「14. 眼内炎」節）.
Jackson TL, Paraskevopoulos T, Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):627-635.
Ang M, Jap A, Chee SP. Prognostic factors and outcomes in endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):338-344.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
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