안토소포자충증은 편성 세포내 기생 원충인 Toxoplasma gondii가 망막에 감염되어 발생하는 망막맥락막염입니다. 감염성 포도막염의 가장 흔한 원인이며, 일부 국가에서는 후포도막염 전체의 50% 이상을 차지합니다7).
T. gondii는 고양이과 동물을 최종 숙주로 하며, 인간을 포함한 거의 모든 포유류가 중간 숙주가 되는 인수공통감염증입니다. 고양이의 대변으로 배출된 난포낭에 오염된 흙이나 물의 경구 섭취, 또는 덜 익힌 고기(돼지고기, 양고기, 사슴고기 등)에 포함된 조직 시스트의 섭취를 통해 감염됩니다. 세계 인구의 약 1/3이 감염되어 있으며7), 일본 성인의 항체 양성률은 20~30%입니다. 감염성 포도막염의 원인 질환 중 약 1%를 안토소포자충증이 차지합니다8).
원충에는 다음과 같은 3가지 형태가 있습니다.
안구 톡소포자충증으로 인한 안질환 비율은 미국에서 약 2%, 브라질에서 18%, 아프리카에서 최대 43%로 추정됩니다. 열대 지역에서 감염률이 가장 높으며, 이는 원충 증식에 적합한 따뜻하고 습한 환경을 반영합니다.
T. gondii의 집단 구조는 고도로 클론성이며, 북미와 유럽에서는 I형, II형, III형의 세 가지 계통이 주류를 이룹니다7). II형은 후천성 안구 병변의 대부분을 차지하고, I형은 선천성 톡소포자충증에서 더 흔합니다. 브라질에서는 I형과 비정형형이 후천 감염에 관여하며, 유전자형의 차이가 임상 양상의 다양성으로 이어질 수 있습니다7).
선천 감염은 산모의 초감염 시 태반을 통해 태아에게 전파되며, 양안 황반부의 반흔 병변이 전형적입니다. 임신 중·후기일수록 태반 감염률은 높아지지만, 질환의 중증도는 임신 초기 감염일수록 높은 경향이 있습니다. 후천 감염은 출생 후 오염된 음식이나 물을 통해 새로 감염되며, 안저 주변부에 오래된 병변을 동반하지 않는 국소성 맥락망막염으로 발병합니다. 자세한 내용은 “병태생리학” 항목을 참조하십시오.
활동성 안구 톡소포자충증에서는 다음과 같은 증상이 나타납니다.
안구 톡소플라스마증의 임상 소견은 전형적 소견과 비전형적 소견으로 크게 나뉩니다.
전형적 소견
“안개 속의 헤드라이트”: 유리체염을 동반한 흰색 국소 망막염. 이 질환을 강력히 시사하는 소견입니다.
망막맥락막 반흔: 색소 침착을 동반한 오래된 반흔. 재발 병소는 이 가장자리에 나타나는 경향이 있습니다.
유리체염: 경증에서 중증까지 다양한 정도를 보입니다.
망막 혈관염: 병소 근처의 혈관에서 관찰됩니다. Kyrieleis 플라크를 동반한 분절 동맥염이 나타나기도 합니다.
전방 포도막염: 이차성 비육아종성 홍채모양체염. 육아종성·별모양 각막후침착물이 관찰되기도 합니다.
비전형적 소견
선천 감염에서는 양쪽 황반부에 주 병변으로 반흔성 병소(중심부에 회백색 섬유성 증식 조직과 흑갈색 색소 침착이 혼재하고, 주위에 탈색소 고리를 동반함)가 보입니다. 그 근처에 딸 병소라고 불리는 작은 색소성 반흔이 관찰될 수 있습니다. 전방 내 염증이나 심한 유리체 혼탁(“안개 속의 헤드라이트”)을 동반하며, 후천 감염과 달리 양안성입니다. 재발 병소는 양안에 동시에 발생하지 않습니다. 후천 감염에서는 안저 주변부에 오래된 병소를 동반하지 않는 국소성 백색~회백색 삼출성 망막맥락막염이 보이며, 심한 유리체 혼탁이나 망막 혈관염을 동반합니다. 치유에 따라 색소 침착을 동반한 경계가 명확한 위축성 반흔이 됩니다.
시신경 유두 주위 병변을 Edmund-Jensen형 유두근접 망막맥락막염이라고 합니다. 형광 안저 조영술에서 초기에는 병소 주위 조직 염색, 중앙은 음영 결손, 시간이 지남에 따라 결손 부위로 형광 염색이 발생하고, 후기에는 형광 누출이 현저해집니다.
비전형적인 증례에서는 급성 망막괴사(ARN)나 안내 림프종과의 감별이 어려운 경우가 있습니다5). 네덜란드 코호트에서 3유두 직경을 초과하는 대형 병변 18예 중 4예가 급성 망막괴사로 초기 진단되었습니다5).
T. gondii의 감염 경로는 주로 다음과 같은 세 가지입니다.
주요 위험 인자는 다음과 같습니다.
Kohler 등(2023)은 사슴고기 섭취와 관련된 초감염 4예를 보고했습니다. 전례가 남성, 평균 56세였고, 10
11월 수렵기에 노출되었으며, 전신 증상이 수주 이내, 안 증상이 13개월 후에 나타나는 명확한 시간적 순서를 보였습니다4).
모체에서 초감염이 발생하더라도 태아 감염이 항상 이루어지는 것은 아니며, 대부분은 불현성 감염에 그칩니다. 그러나 일부는 선천성 톡소포자충증으로 심각한 안구 및 신경 증상(망막맥락막염, 수두증, 두개내 석회화, 운동 신경 장애의 4징)을 나타내므로, 임산부의 항체 검진과 조기 치료가 중요합니다.
안구 톡소포자충증의 진단은 주로 임상 소견에 기반합니다. “안개 속의 헤드라이트” 소견과 색소 침착을 동반한 망막맥락막 반흔의 조합이 전형적이며, 대부분 임상 진단이 가능합니다. 임상 소견과 항톡소포자충 항체 양성이 모두 확인되면 본 질환을 강력히 시사합니다8).
| 검사 | 의의 | 주의사항 |
|---|---|---|
| IgG 항체 | 과거 감염 확인 | 음성이면 감염 배제 가능. 양성률은 연령에 따라 증가합니다. |
| IgM 항체 | 최근 감염 시사 | 1년 이상 높은 수치가 지속될 수 있음. 선천성 감염 재발 시 상승하지 않음. |
| IgG 친화도 | 감염의 신구 추정 | 높은 친화도는 만성 감염을 시사5) |
면역 정상인에서 IgG 항체가 완전히 음성이면 톡소포자충증을 거의 배제할 수 있습니다. 그러나 면역저하 환자에서는 항체 음성이어도 활동성 감염 가능성이 있습니다3). CLL 환자의 저감마글로불린혈증에서는 위음성에 주의해야 합니다3).
후천 감염의 경우 혈청 IgM 항체가 상승 후 감소하면 진단적 가치가 있습니다. IgG 항체가도 상승하지만 불현성 감염이 많으므로 항체가가 높아도 톡소포자충 맥락망막염이라고 단정할 수 없습니다. 선천성 감염 재발 시 IgM 항체가는 상승하지 않습니다.
전방수 또는 유리체액에서의 PCR 검사는 비전형적이거나 진단이 어려운 경우 유용합니다.
안내액 내 톡소포자충 항체가와 IgG 값의 비율(Goldmann-Witmer 계수: Q값)을 계산하는 방법도 유용하며, 민감도 2981%, 특이도 83100%로 보고되었습니다5). 면역블롯법과 함께 3가지 방법을 병용하면 민감도 85~97%, 특이도 93%에 도달합니다5).
Shakha 등(2024)은 비전형적인 다초점 망막염을 보인 33세 남성에서 전방수 PCR로 T. gondii를 검출하여 확진에 이르렀습니다. 스테로이드 테논낭하 주사 후 악화된 증례로, 확진 전 데포 스테로이드 투여의 위험성을 보여주었습니다1).
표준화 포도막염 명명법(SUN) 작업 그룹은 2021년에 톡소포자충 망막염의 분류 기준을 발표했습니다9). 국소성 또는 소수의 괴사성 망막염 외에도 PCR 양성 또는 IgM 양성, 또는 특징적인 임상 소견(색소 침착 반흔, 원형~타원형 망막염, 재발성 급성 경과)을 충족해야 합니다. 임상 소견과 검사 소견을 통합한 이 기준은 다기관 연구 및 임상 시험에서 사례 식별에 유용합니다.
IgG 항체 양성은 과거 감염만을 나타낼 뿐이며, 안 병변이 존재한다고 단정할 수 없습니다. 불현성 감염이 많기 때문에 안 톡소포자충증 진단에는 임상 소견과의 종합적인 판단이 필수적입니다. 포도막염 진료 가이드라인에서도 임상 소견과 항체 양성이 모두 충족될 때 본 질환을 강력히 지지한다고 명시하고 있습니다8).
모든 병변에 치료가 필요한 것은 아닙니다. 주변 망막에 국한된 경미한 염증은 자연 치유 경향이 있습니다. 치료 적응증은 다음과 같습니다.
아세틸스피라마이신(0.81.2g/일, 34회 분할)을 최소 30일간 투여합니다. 활동성 염증이 사라질 때까지 2~3개월간 지속하기도 합니다. 삼출성 병변이 반흔화되고 톡소플라즈마 항체가가 감소하면 치료를 종료합니다.
유리체 염증이 심한 경우 스테로이드제 경구 투여(프레드니손 20~30mg/일부터 시작)를 병용하지만, 항균제 투여 시작 후 며칠 기다렸다가 병용하는 것이 바람직합니다8). 스테로이드제 0.5mg/kg/일 경구 병용 시 안구 소견의 호전이 빠릅니다. 후극부 병변이나 1/2 유두 직경 이상의 재발 병소에서는 항톡소플라즈마제와 스테로이드제의 병용이 필요합니다.
클린다마이신 1.2g을 4회 분할 경구 투여하여 4~6주를 1쿨로 사용하는 방법도 있습니다.
피리메타민 + 설파디아진 + 스테로이드의 3제 병용이 고전적 치료법이며, 미국 포도막염 학회 조사에서 응답자의 32%가 일차 선택으로 삼았습니다. 피리메타민은 엽산 길항제이므로 골수 억제 예방을 위해 폴리네이트(류코보린)를 병용합니다. 보통 4~6주간 투여합니다.
TMP-SMX (160/800mg) 1일 2회 투여는 피리메타민 + 설파디아진의 대안으로 안전하고 효과적입니다7). 부작용이 적고 구하기 쉬운 장점이 있습니다.
Kohler 등(2023)은 4예의 초감염 모두를 TMP-SMZ 단독으로 치료하여 신속한 망막 병변의 호전을 얻었습니다. 그러나 전신 증상의 재발을 막기 위해 최소 3개월간 지속 투여가 필요했습니다4).
클린다마이신 1mg + 덱사메타손 0.4mg의 유리체 주사는 전신 투여에 필적하는 효과를 보이며, 2년 후 재발률도 6~15%로 동등합니다5). 전신 요법이 금기인 환자에게 적응됩니다7). 부작용이 거의 없으며, 소실까지의 기간은 약 2.5±1주로 알려져 있습니다5).
아지스로마이신 500mg 초회, 이후 250mg/일 투여가 TMP-SMX와 동등한 효과를 보입니다5). 피리메타민과 병용 시 설파디아진의 대안이 되며, 부작용 빈도는 낮습니다7).
Syed Mohd Khomsah 등(2023)은 35세 여성의 양안성 안구 톡소플라즈마증에 대해 아지스로마이신 500mg/일과 프레드니솔론 점감을 6주간 투여했습니다. 유리체염과 시신경 유두 부종은 4주에 소실되었으나, 유두황반 섬유속의 섬유화와 황반 주름으로 인해 우안 시력은 불량했습니다6).
아토바쿠온 750mg을 1일 4회 투여하는 것은 1차 선택약에 불내성인 환자에게 사용된다5). 치료 시작 후 1~3주 내에 반응이 나타나며, 중대한 부작용은 드물다고 알려져 있다.
전향적 무작위 시험에서 TMP-SMX (160/800 mg)를 주 3회 장기 투여하여 재발률이 23.8%에서 6.6%로 감소하였다7). 다른 무작위 시험에서는 1정을 격일로 311일간 투여하여 6년 시점의 재발률이 1.4% (위약군 27.5%)였다5).
톡소플라스마 감염 자체에는 수술 적응증이 없지만, 합병증으로 발생한 망막박리, 황반상막(ERM), 유리체출혈에 대해 유리체절제술이 시행된다5).
Kohler 등(2023)의 증례에서 초감염 4예 중 2예에서 합병증이 발생했다. ERM + 낭포황반부종과 퇴축된 신생혈관에 의한 유리체망막견인이다4). ERM 증례에서는 유리체절제술과 막박리로 시력이 개선되었다.
주변 망막에 국한된 작은 병변은 자연 치유되기도 한다. 그러나 재발할 때마다 망막 내 시스트 수가 증가하므로, 장래 재발 위험을 최소화하기 위해 모든 재발을 항균제로 치료해야 한다는 견해도 있다. 후극부 병변이나 시력 저하를 동반하는 경우 치료가 필요하다.
T. gondii는 망막을 주요 감염 부위로 하며, 맥락막·유리체·전방에도 파급된다7). 맥락막 병변은 망막 감염에 이차적으로 발생하며 단독으로는 나타나지 않는다.
경구 섭취된 낭종 또는 조직 낭종은 장관에서 영양형(타키조이트)으로 변화하여 혈행성으로 전신에 퍼집니다. 망막에 도달하는 경로로는 백혈구가 기생충을 운반하는 경로와 타키조이트가 혈관 내피를 직접 통과하는 경로가 제시되고 있습니다6).
타키조이트는 망막 내 다양한 세포를 감염시키지만, 가장 감수성이 높은 숙주 세포는 뮐러 신경아교세포입니다6). 망막색소상피(RPE)가 감염되면 성장인자 생성에 이상이 생겨 인접한 비감염 RPE 세포의 증식을 촉진합니다. 이 기전이 특징적인 색소 침착 반흔 형성에 관여하는 것으로 생각됩니다.
괴사성 망막염에서는 혈관염과 망막 파괴가 진행됩니다. 조직학적으로는 브루크막의 괴사를 동반한 광범위한 육아종성 염증 침윤이 관찰됩니다7). 반흔화는 가장자리에서 중심으로 진행되며, 색소 침착 정도는 증례에 따라 다릅니다.
경태반 감염이 성립되어도 발병은 드물며, 대부분은 불현성 감염에 그칩니다. 선천성 톡소포자충증의 주요 증상은 망맥락막염, 수두증(또는 소두증), 뇌내 석회화, 정신운동 장애의 4징입니다. 자궁내 감염 영아의 약 70%에서 맥락막 반흔 병소(황반부 중심)가 보이며, 그중 1~2%가 중증 시력 장애를 동반합니다. 재발은 사춘기를 중심으로 일어나기 쉬우며, 반흔 병소의 약 1/3에서 재발이 발생합니다.
선천성 톡소포자충증 치료를 받은 430례의 평가에서는 중앙값 12년 추적에서 30%에 안병변이 인정되었습니다7). 그러나 중증 양안 시력 장애는 130례 중 단 2례였으며, 전반적인 기능 예후는 문헌 예측보다 양호했습니다7).
재발의 원인은 완전히 밝혀지지 않았지만, 망막 내 휴면 시스트의 파열7) 또는 말초혈액 중을 순환하는 톡소포자충의 관여가 추정됩니다. 치료 후에도 위축 반흔화 병소 중에 약제 내성 시스트가 존재하며, 면역력 저하나 임신을 계기로 재발할 수 있습니다. 재발 위험은 첫 발병 에피소드로부터 1년 이내가 가장 높습니다. 선천 감염의 재발률은 약 5~30%로 알려져 있습니다.
Pidro Miokovic 등(2024)은 16세 여성의 안 톡소포자충증에서 외망막에 거대 낭포양 변화(HORC)를 인정했습니다2). HORC는 전체 안 톡소포자충증의 2.5%에서만 인정되는 드문 소견이며, 외경계막과 RPE 내측 경계 사이에 위치합니다. 치료 후 2주에 HORC는 소실되었고, 시력은 0.5에서 1.0으로 개선되었습니다.
면역결핍 환자는 비전형적인 임상 양상을 보여 진단이 지연되기 쉽습니다. 기존 혈청학적 검사가 위음성일 수 있으므로 PCR 검사의 역할이 더욱 중요해집니다.
Yazdanpanah 등(2021)은 CLL 환자인 74세 여성에서 안구 톡소포자충증이 안내 림프종과 감별이 어려웠던 증례를 보고했습니다3). 유리체액의 유세포분석과 세포검사로 림프종이 배제되었고, ITS 특이 프라이머를 이용한 PCR에서 500만 카피 이상의 T. gondii DNA가 검출되었습니다. 안내 림프종 세포에서 톡소포자충 DNA가 검출된 보고도 있어, 둘 사이의 연관성이 시사됩니다3).
Dillon 등(2022)은 광범위한 다초점 망막 병변을 보인 2예를 보고했습니다5). 증례 1은 급성 망막괴사의 임상 진단으로 입원 치료를 받았으나 유리체 PCR에서 톡소포자충 양성으로 판명되었습니다. 증례 2는 안내 림프종 감별을 위해 맥락망막 생검이 시행되었고, 면역염색에서 다수의 타키조이트가 확인되었습니다. 두 증례 모두 임상적으로 3유두직경을 초과하는 대형 다초점 병변이었으며, 전형적인 1~2유두직경의 단일 병변과 크게 달랐습니다.
미국 미네소타주에서는 흰꼬리사슴의 T. gondii 혈청 양성률이 22.5~32.2%에 달하며, 인접 주에서는 더 높습니다4). 사냥철(가을)에 덜 익힌 사슴고기를 섭취한 후 겨울에 안구 증상이 나타나는 패턴이 보고되었습니다4). 사슴고기의 안전한 조리를 위해 내부 온도 64°C 이상으로 가열하거나 사전 저온 보관이 권장됩니다.
