La toxoplasmosis ocular es una retinitis coroidea causada por la infección de la retina por Toxoplasma gondii, un protozoo parásito intracelular obligado. Es la causa más común de uveítis infecciosa y representa más del 50% de todas las uveítis posteriores en algunos países7).
T. gondii es una infección zoonótica con los felinos como huéspedes definitivos y casi todos los mamíferos, incluidos los humanos, como huéspedes intermediarios. La infección ocurre por ingestión oral de ooquistes excretados en las heces de gatos que contaminan el suelo o el agua, o por ingestión de quistes tisulares en carne poco cocida (cerdo, cordero, venado, etc.). Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada7), y la seroprevalencia en adultos japoneses es del 20–30%. La toxoplasmosis ocular representa aproximadamente el 1% de los casos de uveítis infecciosa8).
El protozoo tiene tres formas morfológicas:
Ooquiste: Forma del suelo excretada en las heces de los gatos
Taquizoíto: Forma de multiplicación rápida durante la infección activa
Quiste tisular: Forma de crecimiento lento (bradizoíto) que permanece latente en la retina
La proporción de enfermedades oculares causadas por toxoplasmosis ocular se estima en aproximadamente un 2% en Estados Unidos, un 18% en Brasil y hasta un 43% en África. Las tasas de infección son más altas en las regiones tropicales, lo que refleja el ambiente cálido y húmedo favorable para la proliferación del parásito.
La estructura poblacional de T. gondii es altamente clonal, con tres linajes principales (tipos I, II y III) predominantes en América del Norte y Europa7). El tipo II representa la mayoría de las lesiones oculares adquiridas, mientras que el tipo I es más común en la toxoplasmosis congénita. En Brasil, los tipos I y atípicos están involucrados en infecciones adquiridas, y las diferencias genotípicas pueden contribuir a la diversidad de presentaciones clínicas7).
Q¿Cuál es la diferencia entre infección congénita y adquirida?
A
La infección congénita ocurre cuando la madre se infecta por primera vez durante el embarazo y el parásito se transmite al feto a través de la placenta, dando lugar típicamente a cicatrices maculares bilaterales. La tasa de transmisión placentaria aumenta durante el segundo y tercer trimestre, pero la gravedad de la enfermedad tiende a ser mayor con la infección al inicio del embarazo. La infección adquirida ocurre después del nacimiento a través de la ingestión de alimentos o agua contaminados, presentándose como coriorretinitis focal sin cicatrices antiguas en la periferia del fondo de ojo. Consulte la sección “Fisiopatología” para más detalles.
Fotografía de fondo de ojo de toxoplasmosis ocular. Cicatriz coriorretiniana pigmentada y lesiones satélite cerca de la mácula
Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.
Lesión cicatricial coriorretiniana con pigmentación en el polo posterior del fondo de ojo, con pequeñas lesiones satélite cercanas. Muestra lesiones coriorretinianas típicas de la toxoplasmosis ocular, adecuadas para explicar los hallazgos clínicos.
Los hallazgos clínicos de la toxoplasmosis ocular se dividen en hallazgos típicos y atípicos.
Hallazgos típicos
“Faro en la niebla”: Retinitis focal blanca con vitritis. Es un hallazgo que sugiere fuertemente la enfermedad.
Cicatriz retino coroidea: Cicatriz antigua con pigmentación. Las lesiones recurrentes tienden a aparecer en el borde de esta cicatriz.
Vitritis: Varía de leve a grave.
Vasculitis retiniana: Se observa en los vasos cercanos a la lesión. También puede observarse arteritis segmentaria con placas de Kyrieleis.
Uveítis anterior: Iridociclitis no granulomatosa secundaria. También pueden observarse precipitados queráticos granulomatosos y estrellados.
Hallazgos atípicos
Papilitis / Neurorretinitis: Hinchazón del disco óptico. Puede acompañarse de una estrella macular.
Retinitis externa punctata (PORT): Múltiples lesiones pequeñas en la retina profunda. La OCT puede mostrar quistes retinianos externos gigantes (HORC) 2).
Oclusión vascular retiniana: Puede causar oclusión de rama arterial o vasculitis en rama de escarcha.
Escleritis / Desprendimiento de retina: Complicado en casos graves.
Retinitis necrotizante difusa multifocal: Puede presentar lesiones bilaterales graves en pacientes inmunocomprometidos 7).
En la infección congénita, se observan lesiones cicatriciales (con una mezcla de tejido proliferativo fibroso grisáceo-blanco y pigmentación marrón oscura en el centro, rodeado por un halo despigmentado) como lesiones principales en ambas máculas. Pueden presentarse pequeñas cicatrices pigmentadas llamadas lesiones hijas cerca. Se acompaña de inflamación de la cámara anterior y opacidad vítrea severa (“faro en la niebla”), y a diferencia de la infección adquirida, es bilateral. Las lesiones recurrentes no ocurren simultáneamente en ambos ojos. En la infección adquirida, se observa coriorretinitis exudativa localizada blanca a grisácea sin cicatrices antiguas en el fondo periférico, acompañada de opacidad vítrea severa y vasculitis retiniana. Con la curación, se convierte en una cicatriz atrófica bien definida con pigmentación.
Las lesiones alrededor del disco óptico se denominan retinitis coroiditis yuxtapapilar de tipo Edmund-Jensen. En la angiografía fluoresceínica, la fase inicial muestra tinción tisular alrededor de la lesión y un defecto de llenado central, con tinción progresiva del defecto con el tiempo y una fuga marcada en la fase tardía.
En casos atípicos, la diferenciación de la necrosis retiniana aguda (ARN) o el linfoma intraocular puede ser difícil 5). En una cohorte holandesa, 4 de 18 lesiones grandes de más de 3 diámetros de disco fueron diagnosticadas inicialmente como necrosis retiniana aguda5).
Las principales vías de infección por T. gondii son las siguientes:
Infección oral: Ingestión de quistes tisulares en carne poco cocida (cerdo, cordero, venado, etc.). También puede ocurrir la ingestión oral de ooquistes de agua o verduras contaminadas.
Infección por felinos: Contacto con ooquistes eliminados en las heces de los gatos.
Infección transplacentaria: Transmisión al feto durante la infección primaria materna en el embarazo. La tasa de infección es baja pero la gravedad de la enfermedad es alta al principio del embarazo; la tasa de transmisión placentaria aumenta a medida que avanza el embarazo.
Los principales factores de riesgo son los siguientes:
Consumo de carne poco cocida: La carne de caza (venado) es particularmente de alto riesgo. En una serie de casos, los síntomas sistémicos aparecieron dentro de 1 a 2 semanas y los síntomas oculares en un promedio de 2.6 meses después de la ingestión de venado poco cocido 4).
Contacto con gatos: Tener tres o más gatos o gatitos.
Estado de inmunocompromiso: SIDA, neoplasias hematológicas, uso de fármacos inmunosupresores. En pacientes con LLC, se ha informado como infección oportunista durante el uso de ibrutinib 3).
Ancianos: Tendencia a una mayor frecuencia de lesiones oculares por infección adquirida 7).
Kohler et al. (2023) informaron cuatro casos de infección primaria asociada con el consumo de venado. Todos eran hombres, edad media 56 años, expuestos durante la temporada de caza (octubre-noviembre), con una secuencia temporal clara: síntomas sistémicos en unas pocas semanas, síntomas oculares 1 a 3 meses después 4).
QSi se infecta durante el embarazo, ¿afecta siempre al feto?
A
Incluso si se produce una infección primaria en la madre, no siempre se transmite al feto; la mayoría de los casos permanecen asintomáticos. Sin embargo, algunos casos se presentan como toxoplasmosis congénita con síntomas oculares y neurológicos graves (la tétrada de retinitis coroidea, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y trastornos motores), por lo que el cribado de anticuerpos y el tratamiento temprano en mujeres embarazadas son importantes.
El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular se basa principalmente en los hallazgos clínicos. La combinación de una apariencia de “faros en la niebla” y cicatrices retinianas pigmentadas es típica, y a menudo es posible el diagnóstico clínico. La presencia tanto de hallazgos clínicos como de anticuerpos anti-Toxoplasma positivos respalda firmemente el diagnóstico 8).
Si es negativo, se puede descartar la infección. La tasa de positividad aumenta con la edad.
Anticuerpo IgM
Sugiere infección reciente
Puede permanecer elevado durante más de un año. No aumenta durante la recurrencia de la infección congénita.
Avidez de IgG
Estima si la infección es reciente o pasada
Alta avidez sugiere infección crónica5)
En individuos inmunocompetentes, si el anticuerpo IgG es completamente negativo, la toxoplasmosis puede descartarse casi por completo. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos, es posible una infección activa incluso si los anticuerpos son negativos3). En pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia, se debe prestar atención a los falsos negativos3).
En la infección adquirida, los títulos de anticuerpos IgM séricos aumentan y luego disminuyen, lo que tiene valor diagnóstico. Los títulos de anticuerpos IgG también aumentan, pero dado que las infecciones subclínicas son comunes, los títulos altos no indican necesariamente coriorretinitis toxoplásmica. Durante la recurrencia de la infección congénita, los títulos de anticuerpos IgM no aumentan.
Examen de líquido intraocular (PCR, coeficiente de Goldmann-Witmer)
La prueba de PCR del humor acuoso o vítreo es útil en casos atípicos o de diagnóstico difícil.
Sensibilidad: aproximadamente 64% para PCR de humor acuoso1), 27–75% para PCR de vítreo5)
Especificidad: 100%5)
En pacientes inmunocomprometidos, la sensibilidad aumenta al 75%3)
La relación entre el título de anticuerpos contra Toxoplasma y el nivel de IgG en el líquido intraocular (coeficiente de Goldmann-Witmer: valor Q) también es útil, con una sensibilidad reportada del 29–81% y una especificidad del 83–100%5). Cuando se combina con inmunotransferencia, los tres métodos juntos alcanzan una sensibilidad del 85–97% y una especificidad del 93%5).
Shakha et al. (2024) reportaron un hombre de 33 años con retinitis multifocal atípica en quien se detectó T. gondii mediante PCR de humor acuoso, lo que llevó al diagnóstico definitivo. El caso empeoró después de una inyección subtenoniana de esteroides, lo que destaca el peligro de la administración de esteroides depot antes del diagnóstico definitivo1).
El grupo de trabajo de Nomenclatura Estandarizada de Uveítis (SUN) publicó criterios de clasificación para la retinitis toxoplásmica en 2021 9). Además de retinitis necrotizante focal o escasa, se requiere PCR positiva o IgM positiva, o hallazgos clínicos característicos (cicatriz pigmentada, retinitis redonda a ovalada, curso agudo recurrente). Estos criterios, que integran hallazgos clínicos y de laboratorio, son útiles para la identificación de casos en estudios multicéntricos y ensayos clínicos.
Diagnósticos diferenciales que requieren especial atención: Retinitis por CMV en pacientes inmunocomprometidos, necrosis retiniana aguda, linfoma intraocular 3)5)
Q¿Un análisis de sangre positivo siempre indica toxoplasmosis ocular?
A
Un anticuerpo IgG positivo solo indica infección pasada y no necesariamente implica afectación ocular. Dado que la infección subclínica es común, la evaluación integral con hallazgos clínicos es esencial para diagnosticar toxoplasmosis ocular. Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis también establecen que la combinación de hallazgos clínicos y positividad de anticuerpos respalda firmemente el diagnóstico 8).
No todas las lesiones requieren tratamiento. La inflamación leve confinada a la retina periférica tiende a curar espontáneamente. El tratamiento está indicado en los siguientes casos:
Lesiones que amenazan la mácula, el disco óptico o el haz papilomacular
Lesiones adyacentes a los vasos retinianos principales
Opacidad vítrea severa
Deterioro visual significativo, lesiones grandes (≥1/2 diámetro del disco)
Estado de inmunocompromiso, embarazo, estado monocular
Se administra acetil espiramicina (0.8–1.2 g/día, dividido en 3–4 dosis) durante al menos 30 días. Puede continuarse durante 2–3 meses hasta que desaparezca la inflamación activa. El tratamiento se suspende cuando las lesiones exudativas cicatrizan y los títulos de anticuerpos contra Toxoplasma disminuyen.
Si la inflamación vítrea es grave, se combinan corticosteroides orales (comenzando con prednisona 20–30 mg/día), pero es preferible esperar unos días después de iniciar la terapia antimicrobiana antes de agregar los corticosteroides 8). La combinación con corticosteroides orales a 0.5 mg/kg/día acelera la mejoría de los hallazgos oculares. Para lesiones del polo posterior o focos recurrentes de más de medio diámetro de disco, es necesaria la terapia combinada con fármacos anti-Toxoplasma y corticosteroides.
También existe la opción de clindamicina 1.2 g en 4 dosis divididas por vía oral durante 4–6 semanas como un ciclo.
La terapia triple con pirimetamina + sulfadiazina + corticosteroides es el tratamiento clásico, y el 32% de los encuestados en una encuesta de la Sociedad Americana de Uveítis la eligió como primera línea. Dado que la pirimetamina es un antagonista del folato, se coadministra folinato (leucovorina) para prevenir la supresión de la médula ósea. Generalmente se administra durante 4–6 semanas.
TMP-SMX (160/800 mg) dos veces al día es una alternativa segura y eficaz a pirimetamina + sulfadiazina 7). Tiene menos efectos secundarios y es fácilmente accesible.
Kohler et al. (2023) trataron 4 casos de infección primaria solo con TMP-SMZ y lograron una rápida mejoría de las lesiones retinianas. Sin embargo, se requirió al menos 3 meses de administración continua para prevenir la recurrencia de los síntomas sistémicos 4).
La inyección intravítrea de clindamicina 1 mg + dexametasona 0.4 mg muestra una eficacia comparable a la administración sistémica, con una tasa de recurrencia del 6–15% a los 2 años 5). Está indicada en pacientes en quienes la terapia sistémica está contraindicada 7). Casi no tiene efectos secundarios y el tiempo de resolución es de aproximadamente 2.5 ± 1 semana 5).
Azitromicina 500 mg inicial, luego 250 mg/día, muestra una eficacia equivalente a TMP-SMX 5). Puede reemplazar a la sulfadiazina cuando se combina con pirimetamina, y la frecuencia de efectos secundarios es baja 7).
Syed Mohd Khomsah et al. (2023) trataron a una mujer de 35 años con toxoplasmosis ocular bilateral con azitromicina 500 mg/día y prednisolona en disminución gradual durante 6 semanas. La vitritis y la hinchazón del disco óptico se resolvieron en 4 semanas, pero la agudeza visual del ojo derecho fue deficiente debido a la fibrosis del haz papilomacular y al pliegue macular 6).
Atovacuona 750 mg cuatro veces al día se usa en pacientes intolerantes a los fármacos de primera línea 5). Se obtiene respuesta en 1 a 3 semanas de iniciado el tratamiento y los efectos adversos graves son raros.
Un ensayo aleatorizado prospectivo mostró que la administración prolongada de TMP-SMX (160/800 mg) tres veces por semana redujo la tasa de recurrencia del 23.8% al 6.6% 7). En otro ensayo aleatorizado, un comprimido en días alternos durante 311 días resultó en una tasa de recurrencia del 1.4% a los 6 años (grupo placebo 27.5%) 5).
La infección por Toxoplasma en sí misma no es indicación de cirugía, pero se realiza vitrectomía para complicaciones como desprendimiento de retina, membrana epirretiniana (MER) y hemorragia vítrea5).
En la serie de casos de Kohler et al. (2023), ocurrieron complicaciones en 2 de 4 pacientes con infección primaria: MER con edema macular quístico y tracción vitreorretiniana por neovascularización regresada 4). En el caso de MER, la agudeza visual mejoró tras vitrectomía y pelado de la membrana.
Q¿Deben tratarse todas las recurrencias?
A
Las lesiones pequeñas confinadas a la retina periférica pueden curar espontáneamente. Sin embargo, debido a que el número de quistes intrarretinianos aumenta con cada recurrencia, algunos creen que todas las recurrencias deben tratarse con antibióticos para minimizar el riesgo futuro de recurrencia. El tratamiento es necesario para las lesiones del polo posterior o cuando la agudeza visual está afectada.
T. gondii infecta principalmente la retina y también puede afectar la coroides, el vítreo y la cámara anterior7). Las lesiones coroideas ocurren secundariamente a la infección retiniana y no aparecen solas.
Los ooquistes o quistes tisulares ingeridos por vía oral se transforman en taquizoítos en el intestino y se diseminan por todo el cuerpo a través del torrente sanguíneo. Las rutas propuestas para llegar a la retina incluyen el transporte por leucocitos y el paso directo de los taquizoítos a través del endotelio vascular 6).
Los taquizoítos infectan varias células de la retina, siendo las células gliales de Müller las células huésped más susceptibles 6). La infección del epitelio pigmentario de la retina (EPR) conduce a una producción anormal de factores de crecimiento, promoviendo la proliferación de células del EPR no infectadas adyacentes. Se cree que este mecanismo contribuye a la formación de cicatrices pigmentadas características.
En la retinitis necrotizante, progresan la vasculitis y la destrucción de la retina. Histológicamente, se observa una infiltración inflamatoria granulomatosa extensa con necrosis de la membrana de Bruch7). La cicatrización progresa desde la periferia hacia el centro, y el grado de pigmentación varía entre los casos.
Incluso cuando ocurre la infección transplacentaria, la aparición de la enfermedad es rara y la mayoría de los casos permanecen subclínicos. Los síntomas principales de la toxoplasmosis congénita son la tétrada de retinitis coroidea, hidrocefalia (o microcefalia), calcificación intracraneal y deterioro psicomotor. Aproximadamente el 70% de los lactantes con infección intrauterina presentan lesiones cicatriciales coroideas (centradas en la mácula), de las cuales el 1-2% desarrollan deterioro visual grave. La recurrencia es más común alrededor de la adolescencia y ocurre en aproximadamente un tercio de las lesiones cicatriciales.
En una evaluación de 430 pacientes tratados por toxoplasmosis congénita, se encontraron lesiones oculares en el 30% durante un seguimiento medio de 12 años 7). Sin embargo, el deterioro visual bilateral grave ocurrió solo en 2 de 130 casos, y el pronóstico funcional general fue mejor de lo previsto en la literatura 7).
La causa de la recurrencia no se comprende completamente, pero se sospecha la ruptura de quistes latentes en la retina7) o la participación de toxoplasma circulante en sangre periférica. Los quistes resistentes a los fármacos persisten en las lesiones cicatriciales atróficas incluso después del tratamiento, y la recurrencia puede desencadenarse por una disminución de la inmunidad o el embarazo. El riesgo de recurrencia es mayor durante el primer año después del episodio inicial. La tasa de recurrencia para la infección congénita se reporta entre aproximadamente 5-30%.
Pidro Miokovic et al. (2024) reportaron un caso de toxoplasmosis ocular en una mujer de 16 años con un cambio quístico gigante de la retina externa (HORC) 2). HORC es un hallazgo raro que se observa solo en el 2.5% de todos los casos de toxoplasmosis ocular y se localiza entre la membrana limitante externa y el borde interno del EPR. Dos semanas después del tratamiento, el HORC se resolvió y la agudeza visual mejoró de 0.5 a 1.0.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los pacientes inmunocomprometidos a menudo presentan cuadros clínicos atípicos, lo que retrasa el diagnóstico. Dado que las pruebas serológicas convencionales pueden dar falsos negativos, el papel de la PCR se vuelve aún más importante.
Yazdanpanah et al. (2021) reportaron el caso de una mujer de 74 años con LLC en quien la toxoplasmosis ocular era difícil de diferenciar de un linfoma intraocular 3). La citometría de flujo y la citología del humor vítreo descartaron linfoma, y la PCR con cebadores específicos de ITS detectó más de 5 millones de copias de ADN de T. gondii. También se han reportado casos de detección de ADN de Toxoplasma en células de linfoma intraocular, lo que sugiere una posible asociación entre ambos 3).
Dillon et al. (2022) reportaron dos casos con lesiones retinianas multifocales extensas 5). El caso 1 fue hospitalizado con diagnóstico clínico de necrosis retiniana aguda, pero la PCR del vítreo resultó positiva para Toxoplasma. En el caso 2 se realizó una biopsia coriorretiniana para diferenciar de linfoma intraocular, y la inmunohistoquímica reveló numerosos taquizoítos. Ambos casos presentaban lesiones grandes y multifocales de más de 3 diámetros de disco, muy diferentes de la lesión única típica de 1 a 2 diámetros de disco.
Epidemiología de la infección primaria y consumo de venado
En Minnesota, EE. UU., la seroprevalencia de T. gondii en ciervos de cola blanca alcanza el 22.5–32.2%, y es aún mayor en estados vecinos 4). Se ha reportado un patrón en el que los síntomas oculares aparecen en invierno después del consumo de carne de venado poco cocida durante la temporada de caza (otoño) 4). Se recomienda cocinar la carne de venado de forma segura calentándola a una temperatura interna de al menos 64°C o mediante almacenamiento en frío previo.
Shakha, Chawla R, Sinha A, Meena S. Atypical acquired toxoplasmosis. Indian J Ophthalmol. 2024;72:772-774.
Pidro Miokovic A, Ratkovic M, Pidro Gadzo A. Toxoplasmosis in the outer retina. Rom J Ophthalmol. 2024;68(2):198-201.
Yazdanpanah O, Monday LM, Surapaneni S, Singh V, Chi J. Ocular toxoplasmosis mimicking lymphoma: exploring the correlation and distinction. Cureus. 2021;13(1):e13014.
Kohler JM, Mammo DA, Bennett SR, Davies JB. Primary ocular toxoplasmosis secondary to venison consumption. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101776.
Dillon AB, Budoff G, McCannel CA, Tsui E, Pullarkat ST, Schwartz SD. Ocular toxoplasmosis: no stranger to the masquerade ball. J Vitreoret Dis. 2022;6(5):391-398.
Syed Mohd Khomsah SN, Muhammed J, Wan Hitam WH. Macular pucker: a devastating complication in ocular toxoplasmosis. Cureus. 2023;15(2):e34617.
Commodaro AG, Belfort RN, Rizzo LV, Muccioli C, Silveira C, Burnier MN Jr, Belfort R Jr. Ocular toxoplasmosis: an update and review of the literature. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(2):345-350.
