La escleritis es la inflamación de los vasos sanguíneos profundos, como el plexo vascular epiescleral y el plexo vascular intraescleral que recubren la capa superficial de la esclerótica, acompañada de edema e infiltración celular de la esclerótica. La esclerótica es un tejido fibroso con escasa vascularización, y la escleritis profunda es una enfermedad rara. Puede ser unilateral o bilateral, y las causas se dividen en idiopáticas, asociadas a enfermedades sistémicas, infecciosas y postquirúrgicas.
La tasa de incidencia se reporta entre 1.6 y 5.5 por 100,000 personas-año 5). Es más frecuente en mujeres; en la escleritis no necrotizante difusa y nodular, la edad de aparición más común es alrededor de los 40 años, mientras que en la escleritis necrotizante es alrededor de los 60 años, con una tendencia a edades más avanzadas. La tasa de afectación bilateral en la escleritis necrotizante es de aproximadamente el 60%. La mayoría de los casos son escleritis no infecciosa, que a menudo se presenta como una manifestación ocular asociada a enfermedades inflamatorias sistémicas. La escleritis infecciosa es rara, representando del 5 al 10% del total, pero tiene un mal pronóstico 7).
Según una encuesta multicéntrica basada en las guías de práctica clínica para uveítis en Japón, de 3,810 casos atendidos en consultas de uveítis, 235 (6.2%) correspondieron a escleritis, siendo la segunda frecuencia más común después de la uveítis anterior aguda (6.6%)8).
Para la clasificación de la escleritis según los hallazgos clínicos, se utiliza ampliamente la clasificación clásica de Watson (Watson et al., 1976). Se divide principalmente en escleritis anterior y posterior según la ubicación, y la escleritis anterior se subdivide en tres tipos según la forma.
| Clasificación | Tipo de enfermedad | Características |
|---|---|---|
| Escleritis anterior | Difusa | La más frecuente. Hiperemia difusa por dilatación y tortuosidad de los vasos esclerales |
| Escleritis anterior | Nodular | Nódulo escleral de color rojo oscuro. Predilección por el limbo y la zona de la hendidura palpebral. |
| Escleritis anterior | Necrosante (inflamatoria) | Riesgo de necrosis escleral, adelgazamiento y perforación |
| Escleritis anterior | Necrotizante (no inflamatoria) | Escleromalacia perforante. Indolora |
| Escleritis posterior | — | Rara. Aproximadamente el 4% del total5) |
La escleritis difusa es la más frecuente, seguida de la escleritis nodular. La escleritis necrotizante y la escleritis posterior son raras. Cuando recurre, suele ser del mismo tipo, pero aproximadamente el 10% se agrava al recurrir. Si la enfermedad sistémica subyacente no se trata, es frecuente que recurra repetidamente en la misma zona de la esclerótica. Alrededor del 10% de las escleritis nodulares progresan a escleritis necrotizante durante el curso de la enfermedad.
Un tipo especial de escleritis necrotizante que casi no presenta síntomas inflamatorios se denomina escleromalacia perforante (scleromalacia perforans). Ocurre con frecuencia en pacientes con artritis reumatoide de larga duración y provoca un adelgazamiento escleral lento sin enrojecimiento ni dolor. Aunque su nombre en inglés incluye “perforans” (perforante), en realidad la forma del ojo suele mantenerse gracias a una membrana fibrosa delgada.
La epiescleritis es una inflamación de los vasos sanguíneos superficiales, como el plexo vascular de la cápsula de Tenon, con enrojecimiento leve, sin dolor y sin afectar la visión. La escleritis es una inflamación de los vasos profundos, acompañada de dolor ocular intenso y enrojecimiento de color rojo oscuro. Se pueden diferenciar porque la instilación de epinefrina diluida 1:1000 hace desaparecer el enrojecimiento de la epiescleritis, pero no el de la escleritis.
Escleritis difusa
Hiperemia: hiperemia intensa difusa debida a dilatación y tortuosidad de los vasos esclerales. Se localiza en toda la circunferencia o en uno o más cuadrantes.
Dolor: Se caracteriza por un dolor intenso que se irradia a la cara y las sienes, lo suficientemente severo como para interferir con el sueño.
Hallazgos notables: No se acompañan de nódulos, elevaciones, necrosis ni adelgazamiento. Puede haber quemosis, hinchazón palpebral, uveítis anterior o hipertensión ocular.
Escleritis nodular
Nódulos: nódulos de color rojo oscuro, únicos o múltiples. Aparecen con frecuencia cerca del limbo en la zona de la hendidura palpebral.
Palpación: el nódulo no es móvil y presenta dolor a la presión.
Antecedentes: muchos casos tienen antecedentes de herpes zóster oftálmico. Aproximadamente el 10% progresa a escleritis necrotizante, pero con tratamiento temprano se cura dejando solo pequeñas cicatrices.
Escleritis necrotizante
Necrosis escleral: inicialmente, áreas avasculares localizadas de color blanco a amarillo (focos de necrosis escleral). Se acompaña de marcada dilatación y tortuosidad de los vasos esclerales, así como licuefacción.
Adelgazamiento: el adelgazamiento permite que la úvea se vea a través, y si progresa, puede llevar a la perforación del globo ocular. El área adelgazada persiste incluso después de que la inflamación se haya calmado.
Pronóstico: La edad de inicio es avanzada, alrededor de los 60 años, y aproximadamente el 60% de los casos son bilaterales. Sin tratamiento temprano, es difícil preservar el ojo y se puede perder la visión.
Escleritis posterior
Epidemiología: la edad promedio de inicio es de aproximadamente 50 años, es más frecuente en mujeres, con una incidencia aproximadamente el doble que en hombres. La afectación bilateral ocurre en un 30-40% de los casos.
Hallazgos de fondo de ojo: edema de papila óptica, pliegues coroideos, desprendimiento de retina exudativo, tumor subretiniano y presión intraocular elevada. También se han reportado derrame uveal y glaucoma secundario por cierre angular.
Síntomas de extensión: cuando se complica con miositis de los músculos extraoculares, se produce diplopía, dolor con los movimientos oculares, proptosis y ptosis palpebral.
Cuando la inflamación se extiende desde la escleritis hasta la córnea, se producen infiltrados corneales periféricos y úlceras. También puede complicarse con uveítis anterior. Dado que la escleritis casi siempre afecta también a la epiesclera, se mezclan hallazgos de epiescleritis.
La escleritis posterior suele diagnosticarse tarde porque la lesión se encuentra en el fondo del ojo. Puede presentarse simultáneamente desde la parte anterior a la posterior, o desarrollarse con un intervalo de tiempo. Aproximadamente un tercio de los casos de escleritis posterior se asocian con escleritis anterior, y durante el curso de la escleritis posterior se observa escleritis anterior en aproximadamente el 70% de los casos1). En los casos con escleritis anterior concomitante, la asociación con enfermedades sistémicas es más fuerte.
En la escleritis posterior, los hallazgos del segmento anterior son escasos, y hay casos en los que los pacientes consultan solo por dolor ocular, cefalea y disminución de la agudeza visual. Los pliegues coroideos y el desprendimiento de retina exudativo, que son hallazgos del fondo de ojo, a menudo se diagnostican de manera definitiva por primera vez mediante la evaluación del signo T en la ecografía modo B y el engrosamiento coroideo en la OCT 1). También puede confundirse con un tumor coroideo, por lo que es importante realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo.
Hasta el 50% de los casos de escleritis se asocian con enfermedades autoinmunes sistémicas. Si la enfermedad sistémica subyacente no se trata, es frecuente que se produzcan recurrencias repetidas en la misma zona de la esclerótica. Las causas de la escleritis necrotizante suelen ser enfermedades reumáticas, vasculitis y trastornos hematológicos.
Enfermedades del colágeno y reumáticas
Artritis reumatoide (AR): es la enfermedad sistémica más frecuentemente asociada. Puede causar escleritis necrotizante y escleromalacia perforante. Es típica en casos con tratamiento prolongado.
Lupus eritematoso sistémico (LES): puede complicarse con escleritis anterior.
Policondritis recidivante: puede complicar tanto la escleritis anterior como la posterior, y cursa con remisiones y exacerbaciones.
Vasculitis y otros
Granulomatosis con poliangeítis (GPA): se asocia con escleritis necrotizante y escleromalacia perforante, con un curso clínico grave. Como vasculitis asociada a ANCA, las manifestaciones oculares pueden ser el síntoma inicial 3).
Arteritis de Takayasu: raramente se asocia con escleritis y puede ser el punto de partida para el diagnóstico de vasculitis sistémica4).
Poliarteritis nodosa (PAN) : puede complicarse con escleritis necrotizante.
Además, se han reportado asociaciones con sarcoidosis, enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis psoriásica, esclerodermia, dermatomiositis, síndrome SAPHO, enfermedades tiroideas, síndrome de aortitis, nefritis intersticial, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y esclerosis múltiple. En la escleritis nodular, muchos pacientes tienen antecedentes de herpes zóster oftálmico. En la escleritis posterior, raramente puede presentarse como manifestación ocular de linfoma sistémico o mieloma múltiple, por lo que se requiere atención.
La escleritis infecciosa representa solo el 5-10% del total, pero tiene un pronóstico extremadamente desfavorable7). Se ha informado que aproximadamente el 50% de los pacientes con escleritis infecciosa pierden la visión funcional y alrededor del 27% requieren enucleación o evisceración del globo ocular7).
La mayoría de las escleritis infecciosas son causadas por suturas expuestas o materiales de explante escleral después de una cirugía oftálmica, y se presentan de forma unilateral.
La cirugía ocular puede desencadenar escleritis necrotizante. Las cirugías de pterigión, cataratas, cerclaje escleral, estrabismo y trabeculectomía son desencadenantes típicos. Ocurre con frecuencia especialmente después de la pterigiectomía con mitomicina C. El período hasta la aparición varía desde días hasta años después de la cirugía, y no es raro que se presente varios años después.
Los antimetabolitos mitomicina C (MMC) y 5-fluorouracilo (5-FU) se han utilizado para prevenir la recurrencia del pterigión después de la cirugía y la cicatrización del bleb de filtración en glaucoma. La aplicación tópica de MMC puede causar calcificación escleral o escleromalacia perforante meses o años después de la cirugía, por lo que su uso como colirio fue descontinuado en la década de 1980. En la cirugía actual de glaucoma y pterigión, se utiliza principalmente una aplicación intraoperatoria única de MMC a baja concentración (0.02-0.04%), pero después de la cirugía puede aparecer palidez escleral, estrechamiento vascular y zonas avasculares en el sitio quirúrgico, lo que puede predisponer a una futura escleromalacia.
La artritis reumatoide es la más frecuente, y también se asocian otras enfermedades autoinmunes como la granulomatosis con poliangitis (GPA), el lupus eritematoso sistémico, la poliarteritis nudosa, la policondritis recidivante, la arteritis de Takayasu y la sarcoidosis. Hasta el 50% de los pacientes con escleritis presentan alguna enfermedad sistémica. En la escleritis necrotizante, la tasa de asociación con enfermedades reumáticas, vasculitis y enfermedades hematológicas es aún mayor.
Para la búsqueda de enfermedades sistémicas, se realizan las siguientes pruebas.
En la escleritis necrotizante y los casos refractarios, la búsqueda de vasculitis asociada a ANCA es particularmente importante 3). En regiones con alta prevalencia de tuberculosis, se debe realizar la prueba de tuberculina antes de la administración sistémica en casos de escleritis resistente al tratamiento tópico con esteroides.
El tratamiento de la escleritis se basa principalmente en esteroides, combinando de forma escalonada tratamiento local, sistémico, inmunosupresores, agentes biológicos y cirugía según el tipo y la gravedad. En casos con enfermedades sistémicas asociadas, es indispensable la colaboración con reumatología y medicina de colágeno.
AINEs orales (primera opción)
Indicación: Tratamiento inicial para escleritis difusa o nodular de leve a moderada.
Ejemplo de prescripción: celecoxib (inhibidor de COX-2) 100 mg dos veces al día por vía oral, o indometacina 50 mg tres veces al día. A menudo es muy eficaz para el dolor y también es útil para controlar la inflamación.
Atención: tener cuidado con hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal y ataques de asma. Si no hay contraindicaciones como asma, usar de forma activa desde el inicio.
Terapia tópica con esteroides
Colirio: usar colirio de betametasona fosfato sódico al 0,1% de 4 a 6 veces al día. En algunos casos, se combina la aplicación de ungüento de betametasona y framicetina antes de dormir.
Inyección subconjuntival: 0,1 mL de acetónido de triamcinolona 40 mg/mL una vez (hasta una vez al mes), o 0,3 mL de dexametasona 3,3 mg/mL cada 1-2 semanas varias veces.
Nota: en la escleritis necrotizante, inyecte evitando la zona adelgazada.
Terapia sistémica con esteroides
Administración oral: Prednisolona 0.5-1 mg/kg/día (en casos leves sin respuesta a AINEs, dosis inicial de 20-30 mg en dos tomas con reducción gradual; en escleritis nodular, necrotizante o posterior grave, dosis inicial de 30-60 mg/día con reducción gradual).
Terapia de pulso: administración intravenosa de metilprednisolona 1,000 mg/día durante 3 días, seguida de una reducción gradual de la dosis. Está indicada en escleritis necrotizante y casos graves.
Nota: la reducción gradual generalmente se realiza durante 1 a 2 semanas o más, y en casos graves se continúa durante 2 a 3 meses.
Fármacos inmunosupresores y agentes biológicos
Ciclosporina: iniciar por vía oral a 5 mg/kg/día dividido en 2 dosis, ajustando la concentración valle en sangre a aproximadamente 100-150 ng/mL. Se requiere monitorización periódica de la función renal mediante análisis de sangre.
Selección en caso de enfermedades sistémicas concomitantes: Para la artritis reumatoide se suele elegir metotrexato, y para el lupus eritematoso sistémico o la vasculitis sistémica, ciclofosfamida. La azatioprina es menos eficaz para la escleritis.
Agentes biológicos: Se ha informado de la administración de infliximab (anticuerpo anti-TNF-α, Remicade®) y rituximab (anticuerpo anti-CD20, Rituxan®) en casos refractarios3).
El tratamiento se inicia principalmente con AINEs orales y colirio de betametasona al 0.1%. Si la respuesta es insuficiente, se añaden colirios inmunosupresores y, si aún es insuficiente, se realiza una inyección subconjuntival de 0.3 mL de dexametasona o 0.1-0.2 mL de triamcinolona acetonida evitando las áreas esclerales adelgazadas. Si la respuesta al tratamiento local es pobre, se continúa con una pauta descendente de prednisolona 20-30 mg/día durante 1-2 semanas.
Dado que existe la posibilidad de adelgazamiento escleral y perforación en un corto período, se inicia prednisolona oral a 0.5-1 mg/kg/día desde el tratamiento inicial. En casos con respuesta insuficiente a los corticosteroides orales o con recaídas repetidas, se selecciona el inmunosupresor más adecuado para la enfermedad sistémica asociada en colaboración con el reumatólogo. Cuando se usa ciclosporina a 5 mg/kg/día en dos dosis divididas, se ajusta el nivel valle en sangre a 100-150 ng/mL. La ciclosporina está contraindicada en la escleritis asociada a la enfermedad de Behçet neurológica debido al empeoramiento de los síntomas neurológicos. En casos graves, se realiza terapia de pulso con metilprednisolona 1,000 mg/día por vía intravenosa durante 3 días, después de descartar suficientemente la causa infecciosa.
Para la escleritis resistente al tratamiento inmunosupresor, se debe considerar la introducción de agentes biológicos. Los inhibidores del TNF-α han demostrado eficacia en la escleritis asociada a uveítis, pero no todos son efectivos para la escleritis; se han reportado casos en los que etanercept induce o exacerba la inflamación ocular, incluida la escleritis, como una reacción paradójica. El uso de inmunosupresores y agentes biológicos requiere exámenes sistémicos antes y después de su introducción, así como la colaboración con medicina interna.
La administración sistémica de corticosteroides es el pilar del tratamiento. Se inicia con prednisolona 30-50 mg/día y se reduce gradualmente, dividiendo la dosis en 2-3 tomas para controlar el dolor. Si hay inflamación del segmento anterior, se añaden gotas oftálmicas de corticosteroides. Si la inflamación no se controla con la vía oral, se realiza terapia de pulso con esteroides después de descartar suficientemente causas infecciosas. Si la terapia de pulso es resistente o hay recaídas durante la reducción gradual, se considera la administración activa de inmunosupresores. Como ejemplos de prescripción se eligen azatioprina 1-2 mg/kg, metotrexato (Rheumatrex®) 6 mg/semana, etc. En la escleritis necrotizante puede ser necesaria la terapia de pulso con ciclofosfamida, y la colaboración con el internista es especialmente importante.
La inyección subtenoniana de triamcinolona acetonida (STTA) también se utiliza para la escleritis posterior, aunque raramente conlleva el riesgo de causar trastornos circulatorios del nervio óptico y la coriorretina 6). En pacientes de edad avanzada con fragilidad vascular y en ojos glaucomatosos, se requiere una evaluación cuidadosa de la indicación 6).
En la escleritis infecciosa, el tratamiento básico es la terapia antimicrobiana basada en la identificación del agente causal y su sensibilidad2)7).
La escleritis necrotizante o la escleromalacia perforante, así como la escleritis infecciosa que no responde al tratamiento médico, son indicaciones de tratamiento quirúrgico. Cuando la necrosis escleral o el área de reblandecimiento alcanzan un cierto tamaño, resulta difícil restaurar la forma anormal del globo ocular y mantener la función visual, por lo que se recomienda una cirugía temprana mientras el área necrótica aún es pequeña.
Los puntos clave de la cirugía son los siguientes tres.
En casos que presenten necrosis conjuntival extensa o úlcera corneal periférica, se combina un trasplante autólogo de conjuntiva del otro ojo o un trasplante de epitelio corneal. Para el tratamiento postoperatorio, se utiliza ciclosporina oral y colirio de Sandimmun® al 1% (preparación hospitalaria) con el objetivo de promover la supervivencia del injerto y prevenir la recurrencia de la escleritis. Incluso en la escleromalacia que se desarrolla después del uso de MMC o 5-FU, dado que actualmente no hay evidencia confirmada de la eficacia de los colirios inmunosupresores o agentes biológicos, se debe realizar un trasplante temprano de esclerótica conservada mientras el área de reblandecimiento sea pequeña.
En el tratamiento a largo plazo con esteroides e inmunosupresores, es necesario monitorizar periódicamente la presión intraocular, la función hepática y renal, la glucemia y la concentración sanguínea de ciclosporina. Si hay elevación de la glucemia, puede ser necesario el tratamiento con esteroides bajo control sistémico en colaboración con un internista, junto con el uso de insulina. Para el dolor ocular, se administran analgésicos y antiinflamatorios. Además, dado que la escleritis puede desencadenarse por una infección o una alergia infecciosa, en el tratamiento inicial del primer episodio también se combinan colirios y antibióticos orales.
La escleritis infecciosa tiene un mal pronóstico, y es esencial la identificación del patógeno y la administración temprana de antibióticos según su sensibilidad. En la infección por Pseudomonas aeruginosa, que progresa rápidamente, se requiere un tratamiento antibiótico potente y desbridamiento quirúrgico urgente 7). Si la causa son suturas expuestas o materiales de explante, deben retirarse de inmediato. Los corticosteroides deben usarse con precaución si existe posibilidad de infección, ya que pueden empeorarla.
La esclerótica es un tejido fibroso con escasa vascularización, por lo que la incidencia de escleritis profunda es baja. Sin embargo, debido a que la esclerótica tiene inervación, una vez que se inflama, produce un fuerte dolor ocular. El grosor de la esclerótica en el punto de inserción del músculo recto es de aproximadamente 0,3 mm, siendo el más delgado, y es un sitio frecuente de necrosis y perforación. Como la esclerótica carece de una estructura de barrera, los fármacos inyectados subconjuntivalmente o debajo de la cápsula de Tenon pueden alcanzar el interior del ojo por difusión, razón por la cual la inyección subconjuntival de esteroides es una opción terapéutica.
La patología de la escleritis asociada a enfermedades autoinmunes se caracteriza por necrosis granulomatosa zonal. En el centro del granuloma se observa material fibrinioide, rodeado por células epitelioides y células gigantes multinucleadas.
En la escleritis, aumenta la infiltración de células inflamatorias, incluyendo linfocitos T y macrófagos. Los linfocitos T y los macrófagos infiltran el tejido epiescleral profundo, y se forman grupos de linfocitos B alrededor de los vasos sanguíneos. La expresión elevada de HLA-DR y del receptor de IL-2 en los linfocitos T sugiere la participación de una respuesta inmunitaria mediada por células.
Las células plasmáticas están involucradas en la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP) y TNF-α. En la escleritis necrotizante se observa vasculitis con necrosis fibrinoide e infiltración de neutrófilos en la pared vascular. Se sugiere que el mecanismo de la escleritis endógena implica una respuesta inmune mediada por células.
Se ha reportado una serie de 8 casos de escleritis posterior que se desarrolló después de la vacunación contra la COVID-19 o después de la infección, y que fue remitida erróneamente como melanoma coroideo5). El intervalo promedio desde la última dosis de la vacuna hasta el inicio fue de 132 días, y desde la infección por COVID-19 hasta el inicio fue de 14 días5). La mayoría de los casos se resolvieron espontáneamente en 2 meses, con un impacto mínimo en la visión5).
Se han reportado casos en los que rituximab (anticuerpo anti-CD20) fue eficaz tanto para la inducción como para el mantenimiento de la remisión en escleritis necrosante asociada a ANCA refractaria a la terapia inmunosupresora convencional (esteroides + ciclofosfamida)3). También se están acumulando estudios de seguimiento a largo plazo que demuestran la eficacia de rituximab para las lesiones oculares del tipo granulomatosis con poliangitis asociada a vasculitis por ANCA3).
Se han reportado casos de escleritis como manifestación ocular de la arteritis de Takayasu, y se debe prestar atención como oportunidad diagnóstica del síndrome de aortitis sistémica4). En la escleritis necrotizante en mujeres jóvenes, es importante descartar la arteritis de Takayasu.
Se han reportado series de casos de escleritis posterior después de la vacunación contra la COVID-19 o después de la infección5). Sin embargo, no se ha demostrado una relación causal y la mayoría sigue un curso de resolución espontánea. La escleritis posterior relacionada con la COVID-19 puede confundirse con un tumor coroideo, por lo que es importante reconocerla como diagnóstico diferencial5).
