Склерит — это воспаление глубоких сосудов, включая эписклеральное и интрасклеральное сосудистые сплетения, сопровождающееся отеком и клеточной инфильтрацией склеры. Склера — это фиброзная ткань с бедным кровоснабжением, и глубокий склерит является редким заболеванием. Он может быть односторонним или двусторонним, причины могут быть идиопатическими, связанными с системными заболеваниями, инфекционными или послеоперационными.
Заболеваемость составляет от 1,6 до 5,5 на 100 000 человеко-лет 5). Чаще встречается у женщин. Для не-некротизирующего диффузного и узловатого склерита характерный возраст — 40 лет, для некротизирующего — 60 лет. Двустороннее поражение при некротизирующем склерите составляет около 60%. Большинство случаев являются неинфекционными и часто связаны с системными воспалительными заболеваниями. Инфекционный склерит редок (5–10%), но имеет плохой прогноз 7).
Согласно многоцентровому исследованию в Японии на основе клинических рекомендаций по увеиту, среди 3 810 пациентов, посещавших клинику увеита, склерит был выявлен у 235 (6,2%), что является второй по частоте причиной после острого переднего увеита (6,6%) 8).
Для клинической классификации склерита широко используется классическая классификация Уотсона (Watson et al., 1976). Она делит склерит на передний и задний, а передний склерит дополнительно подразделяет на три типа по форме.
| Классификация | Тип | Характеристики |
|---|---|---|
| Передний склерит | Диффузный | Наиболее частый. Диффузная гиперемия вследствие расширения и извитости склеральных сосудов. |
| Передний склерит | Узелковый | Темно-красный склеральный узел. Часто возникает в области лимба и глазной щели |
| Передний склерит | Некротизирующий (воспалительный) | Риск некроза склеры, истончения, перфорации |
| Передний склерит | Некротизирующий (невоспалительный) | Склеромаляция перфоранс. Безболезненный |
| Задний склерит | — | Редко. Около 4% всех случаев5) |
Диффузный склерит встречается чаще всего, за ним следует узелковый склерит. Некротизирующий и задний склерит редки. При рецидиве часто наблюдается тот же тип заболевания, но примерно в 10% случаев происходит утяжеление. Если основное системное заболевание не лечится, рецидивы нередко возникают повторно в одном и том же участке склеры. Около 10% узелковых склеритов со временем прогрессируют в некротизирующий склерит.
Особый тип некротизирующего склерита с почти отсутствующими воспалительными симптомами называется склеромаляция перфоранс (scleromalacia perforans). Он часто встречается у пациентов с длительным ревматоидным артритом, и медленное истончение склеры прогрессирует без покраснения или боли. Хотя в английском названии есть слово «perforans» (перфорация), на самом деле форма глазного яблока часто сохраняется тонкой фиброзной мембраной.
Эписклерит — это воспаление поверхностных сосудистых сплетений, таких как сосудистое сплетение теноновой капсулы. Гиперемия легкая, безболезненная и не влияет на зрение. Склерит — это воспаление глубоких сосудов, сопровождающееся сильной болью в глазу и темно-красной гиперемией. Закапывание эпинефрина в разведении 1:1000 устраняет гиперемию при эписклерите, но не при склерите, что позволяет их дифференцировать.
Диффузный склерит
Гиперемия: Сильное диффузное покраснение вследствие расширения и извитости склеральных сосудов. Может быть циркулярным или локализованным в одном или нескольких квадрантах.
Боль: Сильная боль, иррадиирующая в лицо или висок, нарушающая сон.
Особые признаки: Отсутствие узелков, возвышений, некроза или истончения. Может сопровождаться отеком конъюнктивы, отеком век, передним увеитом или повышением внутриглазного давления.
Узелковый склерит
Узелки: Одиночные или множественные темно-красные узелки, чаще всего в области глазной щели вблизи лимба.
Пальпация: Узелки неподвижны и болезненны при пальпации.
Анамнез: Часто в анамнезе опоясывающий герпес глаза. Примерно в 10% случаев прогрессирует до некротизирующего склерита, но при раннем лечении заживает с образованием лишь небольших рубцов.
Некротизирующий склерит
Некроз склеры: Вначале локальные бело-желтые бессосудистые участки (очаги некроза склеры). Выраженное расширение и извитость склеральных сосудов с расплавлением ткани.
Истончение: Истончение до просвечивания сосудистой оболочки, при дальнейшем прогрессировании может привести к перфорации глазного яблока. Истончение сохраняется даже после стихания воспаления.
Прогноз: Возраст начала заболевания — около 60 лет, примерно в 60% случаев процесс двусторонний. Без раннего лечения наступает слепота и сохранение глазного яблока становится затруднительным.
Задний склерит
Эпидемиология: Средний возраст начала — около 50 лет, чаще встречается у женщин (примерно в два раза чаще, чем у мужчин). Двусторонность составляет 30–40%.
Данные глазного дна: Отек диска зрительного нерва, складки хориоидеи, экссудативная отслойка сетчатки, субретинальное образование, повышение внутриглазного давления. Также сообщается о увеальном выпоте и вторичной закрытоугольной глаукоме.
Симптомы распространения: При присоединении миозита наружных глазных мышц возникают диплопия, боль при движении глаз, экзофтальм и птоз.
При распространении воспаления со склеры на роговицу возникают лимбальные инфильтраты и язвы. Может также присоединиться передний увеит. Склерит почти всегда сопровождается воспалением эписклеры, поэтому также присутствуют признаки эписклерита.
Задний склерит обычно диагностируется поздно из-за глубокого расположения поражений на глазном дне. Он может возникать одновременно с передним склеритом или с разницей во времени. Примерно в одной трети случаев заднего склерита наблюдается передний склерит, а в течение течения заднего склерита примерно у 70% пациентов развивается передний склерит1). Случаи с передним склеритом более тесно связаны с системными заболеваниями.
При заднем склерите симптомы переднего отрезка глаза скудны; некоторые пациенты обращаются только с болью в глазу, головной болью или снижением зрения. Хориоидальные складки и экссудативная отслойка сетчатки как глазные донные находки часто впервые достоверно диагностируются только после оценки Т-симптома при В-сканировании и толщины хориоидеи с помощью ОКТ 1). Также может быть ошибочно принят за хориоидальную опухоль, поэтому важно провести дифференциальную диагностику.
До 50% случаев склерита ассоциированы с системным аутоиммунным заболеванием. Если основное системное заболевание не лечится, нередки повторные рецидивы на том же участке склеры. Причинами некротизирующего склерита часто являются ревматические заболевания, васкулиты и болезни крови.
Коллагенозы и ревматические заболевания
Ревматоидный артрит (РА) : Наиболее часто ассоциированное системное заболевание. Может вызывать некротизирующий склерит или склеромаляцию перфоранс. Типичен для пациентов на длительной терапии.
Системная красная волчанка (СКВ) : Может ассоциироваться с передним склеритом.
Рецидивирующий полихондрит : Может ассоциироваться как с передним, так и с задним склеритом, с ремиссиями и обострениями.
Васкулиты и другие
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) : Ассоциируется с некротизирующим склеритом и склеромаляцией перфоранс, с тяжелым течением. Как ANCA-ассоциированный васкулит, глазное проявление может быть первым симптомом 3).
Артериит Такаясу : Редко ассоциируется со склеритом, может быть поводом для диагностики системного васкулита 4).
Узелковый полиартериит (УП) : Может ассоциироваться с некротизирующим склеритом.
Другие ассоциированные заболевания включают: саркоидоз, болезнь Бехчета, болезнь Крона, язвенный колит, псориатический артрит, склеродермию, дерматомиозит, синдром SAPHO, заболевания щитовидной железы, синдром дуги аорты, интерстициальный нефрит, болезнь Фогта-Коянаги-Харада, рассеянный склероз и др. При узловатом склерите часто имеется анамнез офтальмогерпеса. При заднем склерите следует быть внимательным, так как он редко может быть глазным проявлением системной лимфомы или множественной миеломы.
Инфекционный склерит составляет лишь 5–10% всех случаев, но имеет крайне неблагоприятный прогноз 7). Примерно 50% пациентов с инфекционным склеритом теряют функциональное зрение, и около 27% подвергаются энуклеации или эвисцерации 7).
Большинство инфекционных склеритов возникает из-за обнаженных швов или материала склеральной пломбы после офтальмологических операций и протекает односторонне.
Некротизирующий склерит может возникнуть после офтальмологической операции. Типичными триггерами являются операции по удалению птеригиума, катаракты, склеральное пломбирование, операции по косоглазию и трабекулэктомия. Особенно часто он возникает после иссечения птеригиума с митомицином C. Время до появления симптомов варьирует от нескольких дней до нескольких лет после операции; случаи, возникающие через несколько лет после операции, нередки.
Антиметаболиты митомицин C (MMC) и 5-фторурацил (5-ФУ) использовались для предотвращения рецидива птеригиума и рубцевания фильтрационных подушек при глаукоме. Применение глазных капель MMC было прекращено в 1980-х годах, так как они могли вызывать кальцификацию склеры или перфорирующую склеромаляцию через несколько месяцев или лет после операции. В современной хирургии глаукомы и птеригиума в основном используется однократное интраоперационное кратковременное нанесение MMC в низкой концентрации (0,02–0,04%). Однако после операции могут появляться бледность склеры, сужение сосудов и бессосудистые зоны в области операции, что может стать основой для будущей склеромаляции.
Наиболее часто встречается ревматоидный артрит, за ним следуют гранулематоз с полиангиитом (GPA), системная красная волчанка, узелковый полиартериит, рецидивирующий полихондрит, артериит Такаясу и саркоидоз. До 50% пациентов со склеритом имеют какое-либо системное заболевание. При некротизирующем склерите частота сопутствующих ревматических заболеваний, васкулитов и заболеваний крови еще выше.
Для поиска системного заболевания проводятся следующие исследования:
При некротизирующем склерите и рефрактерных случаях особенно важен поиск ANCA-ассоциированного васкулита 3). В регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом при склерите, устойчивом к местной стероидной терапии, перед системным введением следует провести туберкулиновую пробу.
Лечение склерита в основном основано на стероидах, с поэтапным комбинированием местной терапии, системной терапии, иммуносупрессантов, биологических препаратов и хирургического лечения в зависимости от типа и тяжести. При наличии системного заболевания необходимо сотрудничество с ревматологом и специалистом по коллагенозам.
Пероральные НПВП (первая линия)
Показания: начальная терапия легкого и умеренного диффузного или узлового склерита.
Пример назначения: целекоксиб (ингибитор ЦОГ-2) 100 мг 2 раза в день или индометацин 50 мг 3 раза в день. Часто высокоэффективен при боли, а также эффективен для контроля воспаления.
Внимание : следите за желудочно-кишечными кровотечениями, нарушением функции почек и приступами астмы. При отсутствии противопоказаний, таких как астма, активно комбинируйте с самого начала.
Местная стероидная терапия
Глазные капли : используйте 0,1% бетаметазона фосфат натрия глазные капли 4–6 раз в день. В зависимости от случая дополнительно закапывайте мазь бетаметазона с фрадиомицином перед сном.
Субконъюнктивальная инъекция : триамцинолона ацетонид 40 мг/мл, 0,1 мл на инъекцию (до одного раза в месяц), или дексаметазон 3,3 мг/мл, 0,3 мл на инъекцию, каждые 1–2 недели несколько раз.
Внимание : при некротизирующем склерите делайте инъекцию, избегая истонченных участков.
Системная стероидная терапия
Перорально : преднизолон 0,5–1 мг/кг/день (при легких формах с неэффективностью НПВП 20–30 мг в два приема с постепенным снижением; при тяжелых узловатых, некротизирующих или задних склеритах 30–60 мг/день с постепенным снижением).
Пульс-терапия : метилпреднизолон 1000 мг/день внутривенно капельно в течение 3 дней, затем постепенное снижение. Показана при некротизирующем склерите и тяжелых случаях.
Внимание : постепенное снижение обычно проводится в течение 1–2 недель или дольше, при тяжелых случаях продолжается в течение 2–3 месяцев.
Иммунодепрессанты и биологические препараты
Циклоспорин : начинать с 5 мг/кг/день перорально в два приема, корректировать для поддержания остаточной концентрации в крови около 100–150 нг/мл. Следите за функцией почек и проводите регулярные анализы крови.
Выбор при системных заболеваниях : при ревматоидном артрите часто выбирают метотрексат, при системной красной волчанке или системном васкулите — циклофосфамид. Азатиоприн менее эффективен при склерите.
Биологические препараты : имеются сообщения о применении инфликсимаба (анти-TNF-α антитело, Ремикейд®) и ритуксимаба (анти-CD20 антитело, Ритуксан®) при рефрактерных случаях3).
Лечение начинают с пероральных НПВП и глазных капель 0,1% бетаметазона. При недостаточном эффекте добавляют иммуносупрессивные глазные капли, а при их неэффективности проводят субконъюнктивальную инъекцию 0,3 мл дексаметазона или 0,1–0,2 мл триамцинолона ацетонида, избегая истонченных участков склеры. При плохом ответе на местное лечение продолжают снижающуюся терапию преднизолоном 20–30 мг/сут в течение 1–2 недель.
Из-за риска истончения и перфорации склеры в короткие сроки лечение начинают сразу с перорального преднизолона 0,5–1 мг/кг/сут. При плохом ответе на пероральные стероиды или частых рецидивах в сотрудничестве с ревматологом выбирают оптимальный иммуносупрессор для сопутствующего системного заболевания. При одновременном применении циклоспорина 5 мг/кг/сут в два приема внутрь уровень препарата в крови (остаточная концентрация) поддерживают на уровне 100–150 нг/мл. При склерите, ассоциированном с нейробехчетом, циклоспорин противопоказан из-за ухудшения неврологических симптомов. В тяжелых случаях после полного исключения инфекционной причины проводят пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг/сут внутривенно в течение 3 дней.
При склерите, резистентном к иммуносупрессивной терапии, рассматривают введение биологических препаратов. Ингибиторы ФНО-α показали эффективность при склероувеите, но не все эффективны при склерите; на фоне этанерцепта сообщалось о случаях парадоксальной реакции с индукцией или обострением воспаления глаза, включая склерит. Применение иммуносупрессоров и биологических препаратов требует системного обследования до и после начала терапии, а также сотрудничества с терапевтом.
Основой лечения является системное введение кортикостероидов. Начинают с преднизолона 30–50 мг/сут дробно в 2–3 приема для контроля боли, затем дозу снижают. При воспалении переднего отрезка глаза дополнительно назначают кортикостероидные глазные капли. Если пероральный прием не купирует воспаление, после исключения инфекционной причины проводят стероидную пульс-терапию. При резистентности к пульс-терапии или рецидиве на фоне снижения дозы рассматривают активное назначение иммуносупрессоров. Примеры назначений: азатиоприн 1–2 мг/кг, метотрексат (Ревматекс®) 6 мг/нед. При некротизирующем склерите может потребоваться пульс-терапия циклофосфамидом, и сотрудничество с терапевтом особенно важно.
Субтеноновая инъекция триамцинолона ацетонида (STTA) также применяется при заднем склерите, но существует редкий риск нарушения кровообращения зрительного нерва и ретинохориоидального кровотока6). У пожилых пациентов с сосудистой хрупкостью или глаукомой требуется тщательная оценка показаний6).
При инфекционном склерите основой является антибактериальная терапия на основе идентификации возбудителя и его чувствительности2)7).
Некротизирующий склерит или перфорирующая склеромаляция, а также инфекционный склерит, не поддающийся медикаментозному лечению, являются показаниями к хирургическому лечению. Когда некроз или размягчение склеры достигают определенной степени, восстановление формы глазного яблока и сохранение зрительной функции становятся затруднительными, поэтому желательно раннее хирургическое вмешательство, пока площадь некроза мала.
Ключевые моменты операции следующие три:
При обширном некрозе конъюнктивы или периферической язве роговицы дополнительно применяют аутологичную трансплантацию конъюнктивы с другого глаза или трансплантацию эпителия роговицы. В послеоперационном лечении используют пероральный циклоспорин и глазные капли Сандиммун® 1% (внутрибольничное приготовление) для улучшения приживления трансплантата и предотвращения рецидива склерита. Даже при склеромаляции после применения ММС или 5-ФУ, при отсутствии подтвержденной эффективности иммуносупрессивных глазных капель или биологических препаратов, следует проводить раннюю трансплантацию консервированной склеры, пока зона размягчения мала.
При длительном лечении стероидами и иммуносупрессорами необходимо регулярно контролировать внутриглазное давление, функцию печени и почек, уровень глюкозы в крови и концентрацию циклоспорина в крови. При повышении уровня глюкозы может потребоваться терапия стероидами с инсулином под системным контролем в сотрудничестве с терапевтом. Для купирования глазной боли назначают анальгетики и противовоспалительные препараты. Кроме того, поскольку склерит может возникнуть вследствие инфекции или инфекционной аллергии, в начальное лечение также включают антибиотики в виде глазных капель и перорально.
Инфекционный склерит имеет плохой прогноз; идентификация возбудителя и раннее назначение антибиотиков с учетом чувствительности имеют решающее значение. При инфекции Pseudomonas aeruginosa, которая быстро прогрессирует, необходимы мощная антибиотикотерапия и быстрое хирургическое удаление некротизированных тканей 7). Если причиной являются обнаженные швы или материал пломбы, их следует немедленно удалить. Стероиды могут усугубить инфекцию, поэтому при подозрении на инфекцию их следует применять с осторожностью.
Склера — это фиброзная ткань с бедным кровоснабжением, и глубокий склерит встречается редко. Однако, поскольку склера иннервирована, при воспалении возникает сильная боль в глазу. Толщина склеры в местах прикрепления прямых мышц составляет около 0,3 мм, что делает ее частым местом некроза и перфорации. Склера не имеет барьерных структур, поэтому лекарства, введенные под конъюнктиву или тенонову капсулу, могут диффундировать внутрь глаза, что делает субконъюнктивальные инъекции стероидов вариантом лечения.
Патология склерита, связанного с аутоиммунными заболеваниями, характеризуется зональным гранулематозным некрозом. В центре гранулемы находится фибриноидное вещество, окруженное эпителиоидными клетками и многоядерными гигантскими клетками.
При склерите наблюдается усиление инфильтрации воспалительными клетками, включая Т-клетки и макрофаги. Т-клетки и макрофаги инфильтрируют глубокую эписклеральную ткань, а вокруг кровеносных сосудов образуются скопления В-клеток. Повышенная экспрессия HLA-DR и рецептора IL-2 на Т-клетках указывает на участие клеточно-опосредованного иммунного ответа.
Плазматические клетки участвуют в продукции матриксных металлопротеиназ (ММП) и ФНО-α. При некротизирующем склерите наблюдается васкулит с фибриноидным некрозом и нейтрофильной инфильтрацией сосудистой стенки. Механизм развития эндогенного склерита, вероятно, включает клеточно-опосредованный иммунный ответ.
Сообщается о серии из 8 случаев заднего склерита, развившегося после вакцинации или инфекции COVID-19, который первоначально был ошибочно принят за меланому хориоидеи 5). Средний интервал от последней дозы вакцины до начала заболевания составил 132 дня, от инфекции COVID-19 до начала — 14 дней 5). Большинство случаев спонтанно разрешились в течение 2 месяцев с минимальным влиянием на зрение 5).
Сообщается о случаях ANCA-ассоциированного некротизирующего склерита, резистентного к стандартной иммуносупрессивной терапии (стероиды + циклофосфамид), при которых ритуксимаб (анти-CD20 антитело) был эффективен как для индукции, так и для поддержания ремиссии 3). Накоплены долгосрочные исследования, подтверждающие эффективность ритуксимаба при глазных поражениях гранулематоза с полиангиитом, связанного с ANCA-васкулитом 3).
Имеются сообщения о склерите как глазном проявлении артериита Такаясу, что требует внимания как диагностический признак системного аортиита 4). У молодых женщин с некротизирующим склеритом важно исключить артериит Такаясу.
Сообщается о сериях случаев заднего склерита после вакцинации или инфекции COVID-19 5). Однако причинно-следственная связь не доказана, и большинство случаев спонтанно разрешаются. Задний склерит, связанный с COVID-19, может быть ошибочно принят за опухоль хориоидеи, поэтому важно распознавать его как дифференциальный диагноз 5).
