Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся хронической гиперактивацией иммунной системы, приводящей к воспалению многих органов по всему телу. Она считается одним из пяти классических коллагенозов.
Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 20–30 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:8–1:9 с подавляющим преобладанием женщин. Оно чаще встречается у лиц азиатского происхождения и реже у белых. Распространенность оценивается в 50–100 человек на 100 000 населения.
Диагностические критерии системной красной волчанки (СКВ) претерпели следующие изменения.
Критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) (последняя редакция 1997 г.) : диагноз ставится при наличии не менее 4 из 11 клинических и иммунологических признаков
Критерии SLICC (2012 г.) : расширены до 17 пунктов, диагноз при наличии не менее 4 пунктов
Критерии Европейской лиги против ревматизма / Американской коллегии ревматологов (2019 г.) : обязательное наличие антинуклеарных антител (АНА), диагноз при сумме взвешенных баллов не менее 10
Согласно пересмотренным диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов, диагноз возможен, если в течение заболевания положительны не менее 4 из следующих 11 пунктов: «бабочка» на лице, дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек, неврологические нарушения, нарушения крови, иммунологические нарушения, антинуклеарные антитела.
Кроме того, в клинических рекомендациях по увеиту СКВ рассматривается как дифференциальный диагноз увеита, ассоциированного с коллагенозами1). Оценка проводится путем сочетания глазных и системных проявлений в сотрудничестве с ревматологом.
QВходят ли глазные симптомы СКВ в диагностические критерии?
A
Нет. Примерно у 30% пациентов наблюдаются глазные симптомы, но сами по себе они не входят в диагностические критерии СКВ.
Флюоресцентная ангиография и ОКТ обоих глаз, демонстрирующие ретинальный васкулит и хориоретинопатию, ассоциированные с системной красной волчанкой (СКВ)
Özdal PÇ, et al. Choroidal involvement in systemic vasculitis: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 5. PMCID: PMC8980189. License: CC BY.
Флюоресцентная ангиография обоих глаз показывает просачивание в области диска зрительного нерва и вокруг сосудов сетчатки, а также пятнистые поражения в заднем полюсе. На ОКТ видна субретинальная жидкость, что указывает на воспалительные поражения заднего отрезка глаза при СКВ.
Глазные жалобы наблюдаются примерно у 33–50% пациентов. Симптомы варьируют от легкого раздражения до тяжелой потери зрения.
Ощущение сухости и инородного тела : наиболее частые жалобы. Обусловлены синдромом сухого глаза вследствие вторичного синдрома Шегрена. Сопровождаются жжением, затуманиванием зрения и ухудшением симптомов к вечеру.
Снижение остроты зрения : возникает при волчаночной ретинопатии и неврите зрительного нерва. Может варьировать от бессимптомных изменений глазного дна до внезапной потери зрения.
Боль в глазу : при неврите зрительного нерва характерна периорбитальная боль, усиливающаяся при движениях глаз.
Светобоязнь : появляется при синдроме сухого глаза и воспалении переднего отрезка.
Нарушение цветового зрения : при неврите зрительного нерва нарушение красно-зеленого цветоощущения наблюдается почти во всех случаях.
Волчаночная ретинопатия является наиболее важным поражением заднего отрезка глаза. Обычно она двусторонняя и часто возникает в периоды высокой активности заболевания.
Мягкие экссудаты (ватные пятна) : наиболее частый признак на сетчатке
Кровоизлияния в сетчатку и пятна Рота : вследствие местных нарушений кровообращения
Микроаневризмы и твердые экссудаты : на основе микроангиопатии
Извитость сосудов и образование муфт (sheathing) : признаки васкулита
Артериальные и венозные окклюзии : возможны окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС)
Серозная отслойка сетчатки и отслойка пигментного эпителия сетчатки : предполагается роль нарушений хориоидального кровообращения или приема стероидов внутрь
Положительные антитела к кардиолипину связаны с волчаночной ретинопатией, особенно с окклюзионными поражениями2).
Сухой кератоконъюнктивит : наблюдается примерно у 30% пациентов. Это сухость глаз, связанная с недостатком слезной жидкости.
Склерит : передний диффузный или узловатый склерит встречается в нескольких процентах случаев. Реакция на стероиды хорошая. Некротизирующий склерит может быть тяжелым.
Дискоидные поражения : при вовлечении век могут вызывать рубцовый энтропион или эктропион.
Неврит зрительного нерва : возникает примерно в 1% случаев. Наблюдаются бледность или отек диска зрительного нерва и относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD).
Нарушения движений глаз : вследствие поражений центральной нервной системы могут страдать глазодвигательный и отводящий нервы. Наблюдается примерно в 30% случаев.
QВозникает ли увеит при СКВ?
A
Осложнение в виде увеита встречается удивительно редко. При СКВ может возникнуть иридоциклит, но он часто протекает в легкой форме. Если увеит обнаружен, следует рассмотреть другие причины.
Выявлены мутации более чем в 80 локусах генов, связанных с СКВ. Сложный баланс между генами предрасположенности и защитными генами участвует в развитии заболевания.
Волчаночная ретинопатия связана с плохим контролем заболевания. Положительность антител к кардиолипину играет важную роль в развитии окклюзионных поражений2).
Другие: антитела к SS-A/SS-B (оценка вторичного синдрома Шегрена)
В частности, антинуклеарные антитела в активной фазе положительны в большинстве случаев и полезны для оценки активности заболевания. Также проверяются базовые показатели, рекомендованные руководством по скринингу увеита (HLA-B27, рентген грудной клетки, серология сифилиса, QFT-3G, ACE, АНА) 1).
Офтальмоскопия : оценка ватообразных очагов, кровоизлияний и сосудистых аномалий при расширенном зрачке
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) : важна для оценки ретинального васкулита и сосудистых окклюзий. Выявляет просачивание, телеангиэктазии, окклюзии и микроаневризмы
Ангиография с индоцианином зеленым (ICG) : выявляет хориоидопатию, не видимую на ФАГ, как хориоидальную гиперфлюоресценцию
OCT-A (оптическая когерентная томография-ангиография) : потенциально полезна для мониторинга структурных изменений сетчатки при субклинической ретинопатии (исследовательская стадия)
QКак отличить волчаночную ретинопатию от диабетической ретинопатии?
A
Волчаночная ретинопатия имеет более окклюзивный характер по сравнению с диабетической ретинопатией и чаще вызывает тяжелую ишемию. Наличие диабета в анамнезе или повышенного уровня HbA1c важно для дифференциальной диагностики. При флюоресцентной ангиографии при СКВ в острой фазе наблюдается обильное пропотевание флюоресцеина из сосудов сетчатки и микроаномалии.
Основой лечения основного заболевания является системное введение кортикостероидов.
При отсутствии глазных или неврологических симптомов: преднизолон (ПСЛ) 30–40 мг/сут.
При наличии глазных или неврологических симптомов: ПСЛ 1 мг/кг/сут в течение 3–4 недель, затем постепенное снижение в зависимости от симптомов и маркеров воспаления.
Активная волчаночная ретинопатия: Солу-Медрол 1 г/сут × 3 дня внутривенно (пульс-терапия), затем преднизон 40–60 мг/сут с постепенным снижением.
При прогрессирующей сосудистой окклюзии вследствие ретинального васкулита необходима антикоагулянтная терапия. Варфарин 2–5 мг/сут с коррекцией дозы для достижения ПТ-МНО 1,5–2.
Белимумаб (Бенлиста®) : ингибитор BLyS/BAFF. Показан при СКВ. Исследование BLISS-52 показало значительное снижение активности заболевания3)
Анифролумаб (Сафнело®) : антитело к IFNAR1 (ингибитор рецептора ИФН I типа). Одобрен в Японии в 2022 году. Значительно улучшает активность заболевания при СКВ средней и тяжелой степени4)
Воклоспорин (ингибитор кальциневрина) : показан при волчаночном нефрите
Широко используется для уменьшения обострений СКВ. С офтальмологической точки зрения необходимо следить за токсичностью сетчатки (см. раздел « Глазная токсичность гидроксихлорохина »).
Лазерная коагуляция сетчатки : При подтверждении неоваскуляризации сетчатки с помощью флюоресцентной ангиографии немедленно выполняется для предотвращения кровоизлияния в стекловидное тело. Также проводится профилактически при обширной окклюзии сосудов сетчатки.
Витреэктомия : Необходима при пролиферативной витреоретинопатии.
Плазмаферез : Используется в тяжелых случаях.
Серозная отслойка сетчатки : Подтвердить точку просачивания флюоресцеина из пигментного эпителия сетчатки с помощью флюоресцентной ангиографии и выполнить лазерную коагуляцию сетчатки на этой точке.
Ожирение, возраст ≥ 65 лет, предшествующая макулопатия
Признаки токсичности:
Двусторонние парацентральные дефекты поля зрения
Исчезновение соединения внутреннего и наружного сегментов (признак «летающей тарелки» на SD-OCT)
Прогрессирующие пигментные изменения (классическая макулопатия «бычий глаз»)
Рекомендации по скринингу (AAO 2016, пересмотренные)5):
В течение первых 5 лет после начала приема только базовое обследование. Начиная с 5-го года рекомендуется ежегодное проведение периметрии Humphrey 10-2, SD-OCT и аутофлуоресценции глазного дна. При наличии факторов высокого риска начинать раньше 5 лет. При выявлении макулопатии препарат отменить.
QКак часто необходимо проводить регулярные обследования при приеме гидроксихлорохина?
A
В течение первых 5 лет после начала приема достаточно только базового обследования, но начиная с 5-го года рекомендуется ежегодное обследование глазного дна. Основными методами скрининга являются периметрия Humphrey 10-2 и SD-OCT. При наличии факторов высокого риска (снижение функции почек, высокая доза, длительное применение) обследование следует начинать раньше5).
Патогенез СКВ основан на потере аутотолерантности и избыточной продукции аутоантител.
Нарушение аутотолерантности : генетические и средовые предрасположенности приводят к потере иммунной толерантности к собственным антигенам
Аномалии Т-клеток : Т-хелперы чрезмерно активируются, количество регуляторных иммунных клеток снижается
Аномалии созревания В-клеток : В-клетки созревают быстрее, апоптоз подавляется. Плазматические клетки живут дольше и продуцируют избыточные аутоантитела
Усиление пути интерферона I типа : гиперактивация В-клеток через BLyS/BAFF
Образование иммунных комплексов : аутоантитела связываются с ядерными, внутриядерными и цитоплазматическими аутоантигенами, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов
Повреждение тканей : хроническое воспаление, отложение иммунных комплексов и нарушение удаления апоптотических клеток вызывают повреждение тканей и органов
Патологические находки при СКВ характеризуются васкулитом с фибриноидным некрозом мелких сосудов и капилляров. Фибриноидное вещество состоит из фибрина, иммунных комплексов и комплемента.
Патогенез волчаночной ретинопатии включает двойной механизм.
Иммунокомплексный васкулит: Отложение иммунных комплексов на эндотелии сосудов активирует комплемент и высвобождает медиаторы воспаления. Это приводит к отсутствию перфузии и ишемии.
Тромботический механизм: Развитие антифосфолипидного синдрома вызывает тромбоз сосудов сетчатки. Положительность антител к кардиолипину связана с окклюзионной волчаночной ретинопатией2).
При расширении зон отсутствия перфузии появляются новообразованные сосуды, которые могут прогрессировать до пролиферативной витреоретинопатии и даже неоваскулярной глаукомы.
Помимо хронического воспаления и отложения иммунных комплексов, основной причиной является развитие вторичного синдрома Шегрена. Аутоиммунная атака на слезные железы снижает секрецию слезы.
QПочему волчаночная ретинопатия протекает тяжелее, чем диабетическая ретинопатия?
A
При волчаночной ретинопатии двойной механизм — иммунокомплексный васкулит и тромбоз, обусловленный антифосфолипидными антителами, — приводит к более выраженному окклюзионному поражению. Она чаще вызывает тяжелую ишемию по сравнению с диабетической ретинопатией, и окклюзионные сосудистые поражения связаны с худшим зрительным прогнозом.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты исследовательской стадии)
Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А) — это новый метод диагностической визуализации, который позволяет неинвазивно оценивать субклинические микрососудистые изменения сетчатки, трудно выявляемые при традиционной флуоресцентной ангиографии глазного дна. Его применение для раннего выявления и мониторинга ретинопатии при СКВ многообещающе, но его полезность еще недостаточно изучена.
При CAR-T-терапии, направленной на CD19, для рефрактерной СКВ у небольшого числа пациентов, резистентных к лечению, сообщалось о ремиссии без лекарств6). Долгосрочное влияние на глазные осложнения остается предметом будущих исследований.
Анифролумаб (ингибитор рецептора интерферона I типа) улучшает контроль заболевания при активной СКВ и может оказывать косвенное влияние на глазные осложнения4). Индивидуальные данные об эффективности в офтальмологии продолжают накапливаться.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
