Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus; SLE) là một bệnh tự miễn gây viêm nhiều cơ quan trong cơ thể do sự hoạt hóa quá mức mãn tính của hệ thống miễn dịch. Nó được coi là một trong năm bệnh collagen cổ điển.
Thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 20-30. Tỷ lệ nam:nữ khoảng 1:8 đến 1:9, với ưu thế vượt trội ở nữ giới. Phổ biến hơn ở người châu Á và ít hơn ở người da trắng. Tỷ lệ hiện mắc ước tính khoảng 50-100 trên 100.000 người.
Tiêu chuẩn của American College of Rheumatology (ACR) (sửa đổi lần cuối 1997): Chẩn đoán khi có ≥4 trong 11 tiêu chí lâm sàng và miễn dịch
Tiêu chuẩn SLICC (2012): Mở rộng thành 17 tiêu chí, chẩn đoán khi có ≥4 tiêu chí
Tiêu chuẩn của European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (2019): Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính là bắt buộc, chẩn đoán khi tổng điểm có trọng số ≥10
Trong tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi của American College of Rheumatology, có thể chẩn đoán nếu 4 trong 11 tiêu chí (ban hình cánh bướm, ban dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, viêm khớp, viêm thanh mạc, rối loạn thận, rối loạn thần kinh, bất thường máu, bất thường miễn dịch và kháng thể kháng nhân) trở nên dương tính trong quá trình bệnh.
Ngoài ra, trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào, SLE được coi là một chẩn đoán phân biệt của viêm màng bồ đào liên quan đến bệnh collagen 1). Đánh giá được thực hiện bằng cách kết hợp các phát hiện ở mắt và toàn thân, phối hợp với khoa thấp khớp.
QCác triệu chứng ở mắt của SLE có được bao gồm trong tiêu chuẩn chẩn đoán không?
A
Không. Khoảng 30% bệnh nhân có triệu chứng ở mắt, nhưng bản thân triệu chứng ở mắt không nằm trong các tiêu chí chẩn đoán SLE.
Chụp mạch huỳnh quang và OCT cho thấy viêm mạch võng mạc và viêm hắc võng mạc hai mắt liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Özdal PÇ, et al. Choroidal involvement in systemic vasculitis: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 5. PMCID: PMC8980189. License: CC BY.
Chụp mạch huỳnh quang cả hai mắt cho thấy rò rỉ quanh đĩa thị giác và mạch máu võng mạc, và các tổn thương dạng đốm ở cực sau. OCT cho thấy dịch dưới võng mạc, biểu hiện của tổn thương viêm đoạn sau liên quan đến SLE.
Các phàn nàn về mắt gặp ở khoảng 33-50% bệnh nhân. Các triệu chứng từ kích ứng nhẹ đến giảm thị lực nghiêm trọng.
Cảm giác khô và dị vật: Phàn nàn phổ biến nhất. Do khô mắt gây ra bởi hội chứng Sjögren thứ phát. Kèm theo cảm giác nóng rát, nhìn mờ và triệu chứng nặng hơn vào buổi chiều.
Giảm thị lực: Xảy ra trong bệnh võng mạc lupus hoặc viêm dây thần kinh thị giác. Thay đổi từ những thay đổi đáy mắt không triệu chứng đến giảm thị lực cấp tính.
Đau mắt: Trong viêm dây thần kinh thị giác, đau quanh hốc mắt nặng hơn khi cử động mắt là đặc trưng.
Sợ ánh sáng (chói): Xuất hiện cùng với khô mắt hoặc viêm đoạn trước.
Rối loạn thị giác màu sắc: Trong viêm dây thần kinh thị giác, rối loạn thị giác màu đỏ-xanh lá cây gặp ở hầu hết các trường hợp.
Rối loạn vận động mắt: Các dây thần kinh vận nhãn và dây thần kinh giạng bị ảnh hưởng do tổn thương hệ thần kinh trung ương. Xảy ra ở khoảng 30%.
QViêm màng bồ đào có xảy ra trong SLE không?
A
Biến chứng viêm màng bồ đào hiếm gặp một cách bất ngờ. Trong SLE, có thể xảy ra viêm mống mắt-thể mi, nhưng thường nhẹ. Nếu phát hiện viêm màng bồ đào, cần xem xét các nguyên nhân khác.
Bệnh võng mạc lupus liên quan đến kiểm soát bệnh kém. Kháng thể kháng cardiolipin dương tính đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển các tổn thương tắc mạch 2).
Để chẩn đoán SLE, các xét nghiệm sau được khuyến nghị:
Xét nghiệm máu: Công thức máu toàn phần (CBC), Bảng chuyển hóa cơ bản (BMP)
Xét nghiệm miễn dịch: Kháng thể kháng nhân (ANA), Kháng thể kháng dsDNA, Kháng thể kháng phospholipid
Dấu ấn viêm: Tốc độ lắng máu (ESR), CRP, Nồng độ C3/C4
Khác: Kháng thể kháng SS-A và kháng SS-B (để đánh giá hội chứng Sjögren thứ phát)
Đặc biệt, kháng thể kháng nhân dương tính ở hầu hết các trường hợp trong giai đoạn hoạt động và hữu ích để đánh giá hoạt động bệnh. Là tầm soát viêm màng bồ đào, cũng kiểm tra các mục cơ bản được khuyến nghị trong hướng dẫn thực hành viêm màng bồ đào (HLA-B27, X-quang ngực, huyết thanh giang mai, QFT-3G, ACE, ANA) 1).
QLàm thế nào để phân biệt bệnh võng mạc SLE và bệnh võng mạc tiểu đường?
A
Bệnh võng mạc SLE có tính chất tắc nghẽn mạnh hơn so với bệnh võng mạc tiểu đường và dễ gây thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. Tiền sử tiểu đường hoặc HbA1c cao rất quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Trên chụp mạch huỳnh quang, SLE cho thấy sự thoát huỳnh quang mạnh từ mạch máu võng mạc và các bất thường vi mạch trong giai đoạn cấp tính.
Belimumab (Benlysta®): Thuốc ức chế BLyS/BAFF. Được chỉ định cho SLE. Thử nghiệm BLISS-52 cho thấy giảm đáng kể hoạt động bệnh3)
Anifrolumab (Saphnelo®): Kháng thể kháng IFNAR1 (ức chế thụ thể IFN loại I). Được phê duyệt tại Nhật Bản năm 2022. Cải thiện đáng kể hoạt động bệnh SLE từ trung bình đến nặng4)
Voclosporin (thuốc ức chế calcineurin): Chỉ định cho viêm thận lupus
Được sử dụng rộng rãi để giảm các đợt bùng phát (flare) của SLE. Về mặt nhãn khoa, cần chú ý đến độc tính võng mạc (xem phần “Độc tính mắt của hydroxychloroquine”).
Phẫu thuật dịch kính: Cần thiết cho bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính.
Lọc huyết tương (plasmapheresis): Được sử dụng trong trường hợp nặng.
Bong võng mạc thanh dịch: Điểm rò rỉ huỳnh quang từ lớp biểu mô sắc tố võng mạc được xác nhận bằng chụp mạch huỳnh quang, và quang đông võng mạc được thực hiện tại điểm rò rỉ.
Hydroxychloroquine liên kết với melanin trong biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và có thể gây bệnh lý hoàng điểm.
Yếu tố Nguy cơ Bệnh lý Hoàng điểm:
Liều tích lũy suốt đời ≥1000 g (chloroquine ≥450 g)
Liều hàng ngày ≥5 mg/kg (khuyến cáo sửa đổi của AAO 2016)5)
Suy giảm chức năng gan và thận
Béo phì, tuổi ≥65, tiền sử bệnh lý hoàng điểm
Dấu hiệu Độc tính:
Khiếm khuyết thị trường cạnh trung tâm hai bên
Mất kết nối đoạn trong và đoạn ngoài (dấu hiệu ‘đĩa bay’ trên SD-OCT)
Thay đổi sắc tố tiến triển (bệnh hoàng điểm hình mắt bò cổ điển)
Khuyến cáo tầm soát (AAO sửa đổi 2016)5):
Trong 5 năm đầu sau khi bắt đầu điều trị, chỉ cần khám cơ bản. Sau năm thứ 5, khuyến cáo khám thị trường Humphrey 10-2, SD-OCT và tự huỳnh quang đáy mắt hàng năm. Nếu có yếu tố nguy cơ cao, bắt đầu sớm hơn 5 năm. Nếu phát hiện bệnh hoàng điểm, ngừng thuốc.
QCần khám định kỳ với tần suất bao nhiêu khi sử dụng hydroxychloroquine?
A
Trong 5 năm đầu sau khi bắt đầu sử dụng, chỉ cần khám cơ bản, nhưng sau năm thứ 5, khuyến cáo khám đáy mắt hàng năm. Khám thị trường Humphrey 10-2 và SD-OCT là các phương pháp tầm soát chính. Nếu có yếu tố nguy cơ cao (suy giảm chức năng thận, liều cao, sử dụng kéo dài), nên bắt đầu khám sớm hơn5).
Cơ chế bệnh sinh của SLE dựa trên sự mất dung nạp tự thân và sản xuất quá mức tự kháng thể.
Phá vỡ dung nạp tự thân: Mất dung nạp miễn dịch đối với tự kháng nguyên do yếu tố di truyền và môi trường
Bất thường tế bào T: Hoạt hóa quá mức tế bào T hỗ trợ và giảm tế bào điều hòa miễn dịch
Bất thường trưởng thành tế bào B: Tế bào B trưởng thành nhanh hơn và quá trình apoptosis bị ức chế. Tế bào plasma sống lâu và sản xuất quá nhiều tự kháng thể
Tăng hoạt động con đường interferon type I: Hoạt hóa quá mức tế bào B qua BLyS/BAFF
Hình thành phức hợp miễn dịch: Tự kháng thể liên kết với tự kháng nguyên nhân, trong nhân và tế bào chất, giải phóng cytokine viêm
Tổn thương mô: Viêm mạn tính, lắng đọng phức hợp miễn dịch và thất bại trong loại bỏ tế bào apoptosis gây tổn thương mô và cơ quan
Đặc điểm bệnh lý của SLE là viêm mạch kèm hoại tử dạng fibrin ở các mạch nhỏ và mao mạch. Chất dạng fibrin bao gồm fibrin, phức hợp miễn dịch và bổ thể.
Sinh lý bệnh của bệnh võng mạc lupus liên quan đến hai cơ chế.
Viêm mạch phức hợp miễn dịch: Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên nội mô mạch máu kích hoạt bổ thể, giải phóng các chất trung gian viêm. Điều này gây ra tình trạng không tưới máu và thiếu máu cục bộ.
Cơ chế huyết khối: Sự phát triển của hội chứng kháng phospholipid gây huyết khối mạch máu võng mạc. Dương tính với kháng thể kháng cardiolipin có liên quan đến bệnh võng mạc lupus tắc nghẽn 2).
Khi các vùng không tưới máu mở rộng, các mạch máu mới xuất hiện, có thể tiến triển thành bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh, và thậm chí là glôcôm tân mạch.
Ngoài viêm mãn tính và lắng đọng phức hợp miễn dịch, sự phát triển của hội chứng Sjögren thứ phát là nguyên nhân chính. Sự tấn công tự miễn vào tuyến lệ làm giảm tiết nước mắt.
QTại sao bệnh võng mạc SLE thường nặng hơn bệnh võng mạc tiểu đường?
A
Trong bệnh võng mạc SLE, hai cơ chế hoạt động: viêm mạch phức hợp miễn dịch và hình thành huyết khối do kháng thể kháng phospholipid, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn nặng hơn. Điều này gây thiếu máu cục bộ sâu hơn so với bệnh võng mạc tiểu đường, và các tổn thương tắc mạch có liên quan đến tiên lượng thị lực xấu hơn.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Chụp mạch máu võng mạc bằng cắt lớp quang học (OCT-A) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới không xâm lấn, có thể đánh giá các thay đổi vi mạch võng mạc thầm lặng khó phát hiện bằng chụp mạch huỳnh quang thông thường. Phương pháp này được kỳ vọng ứng dụng trong phát hiện sớm và theo dõi bệnh võng mạc SLE, nhưng tính hữu ích của nó vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Trong liệu pháp CAR-T nhắm đích CD19 cho SLE kháng trị, đã có báo cáo về sự thuyên giảm không dùng thuốc ở một số ít bệnh nhân kháng điều trị6). Ảnh hưởng lâu dài đến các biến chứng mắt là thách thức trong tương lai.
Anifrolumab (thuốc ức chế thụ thể IFN loại I) cải thiện kiểm soát bệnh SLE hoạt động và được kỳ vọng có tác dụng gián tiếp lên các biến chứng mắt4). Dữ liệu hiệu quả riêng lẻ trong lĩnh vực nhãn khoa vẫn đang được tích lũy.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
