O lúpus eritematoso sistêmico (systemic lupus erythematosus; SLE) é uma doença autoimune que causa inflamação em múltiplos órgãos em todo o corpo devido à ativação crônica excessiva do sistema imunológico. É considerada uma das cinco doenças colágenas clássicas.
Ocorre predominantemente em mulheres na faixa dos 20-30 anos. A proporção homem:mulher é de aproximadamente 1:8 a 1:9, com esmagadora predominância feminina. É mais comum em asiáticos e menos comum em caucasianos. A prevalência é estimada em 50-100 por 100.000 pessoas.
Os critérios diagnósticos para LES evoluíram da seguinte forma.
Nos critérios diagnósticos revisados do American College of Rheumatology, o diagnóstico é possível se 4 dos 11 itens (eritema em asa de borboleta, lesão discóide, fotossensibilidade, úlceras orais, artrite, serosite, distúrbio renal, distúrbio neurológico, anormalidade hematológica, anormalidade imunológica e anticorpo antinuclear) tornarem-se positivos durante o curso da doença.
Além disso, nas diretrizes de tratamento de uveíte, o LES é considerado um diagnóstico diferencial de uveíte associada a colagenoses 1). A avaliação é feita combinando achados oculares e sistêmicos, em colaboração com o departamento de reumatologia.
Não. Cerca de 30% dos pacientes apresentam sintomas oculares, mas os sintomas oculares em si não estão entre os itens dos critérios diagnósticos do LES.
Queixas oculares são observadas em cerca de 33-50% dos pacientes. Os sintomas variam de irritação leve a perda visual grave.
As lesões oculares no LES são variadas e envolvem quase todas as camadas do globo ocular.
| Localização | Principais Achados |
|---|---|
| Segmento anterior | Ceratoconjuntivite seca, esclerite, episclerite |
| Segmento posterior | Coroidopatia, hemorragia retiniana, oclusão vascular |
| Neuroftalmologia | Neurite óptica, distúrbios do movimento ocular |
A retinopatia lúpica é a lesão mais importante do segmento posterior. Geralmente bilateral e mais frequente em períodos de alta atividade da doença.
A positividade para anticorpo anticardiolipina está associada à retinopatia lúpica, especialmente lesões oclusivas 2).
A complicação de uveíte é surpreendentemente rara. No LES, pode ocorrer iridociclite, mas geralmente é leve. Se a uveíte for observada, outras causas devem ser consideradas.
Mais de 80 loci gênicos associados ao LES foram identificados. O equilíbrio complexo entre genes de suscetibilidade e genes protetores está envolvido no desenvolvimento da doença.
Devido à predominância em mulheres, suspeita-se do envolvimento de estrogênio e outros hormônios. A alta incidência em idade reprodutiva apoia essa hipótese.
A retinopatia lúpica está associada ao mau controle da doença. Anticorpos anticardiolipina positivos desempenham um papel importante no desenvolvimento de lesões oclusivas 2).
Para o diagnóstico de LES, os seguintes exames são recomendados:
Em particular, o FAN é positivo na maioria dos casos durante a fase ativa e é útil para avaliar a atividade da doença. Como triagem de uveíte, verifique também os itens básicos recomendados pelas diretrizes de uveíte (HLA-B27, radiografia de tórax, sorologia para sífilis, QFT-3G, ECA, FAN) 1).
Os sintomas variados do LES requerem diferenciação de outras doenças.
A retinopatia lúpica é mais oclusiva por natureza em comparação com a retinopatia diabética, causando isquemia grave com mais frequência. História de diabetes ou HbA1c elevado é importante para diferenciação. Na angiografia fluoresceínica, o lúpus mostra extravasamento intenso de fluoresceína dos vasos retinianos e anormalidades microvasculares na fase aguda.
O tratamento dos sintomas oculares do LES depende principalmente do controle da doença de base. A colaboração com o reumatologista é essencial.
A base do tratamento da doença de base é a administração sistêmica de corticosteroides.
Em casos de vasculite retiniana que leva à oclusão vascular progressiva, a terapia anticoagulante é necessária. Ajustar varfarina 2-5 mg/dia para manter PT-INR entre 1,5 e 2.
Em casos com resposta insuficiente ou resistência aos esteroides, utiliza-se o seguinte:
Amplamente utilizada para reduzir as exacerbações (flares) do LES. Oftalmologicamente, é necessário cuidado com a toxicidade retiniana (ver seção “Toxicidade ocular da hidroxicloroquina”).
Ceratoconjuntivite seca
Lágrimas artificiais: 4-6 gotas ao dia. Em casos graves, usar colírio sem conservantes a cada hora.
Colírio de hialuronato de sódio (0,1%): 4 a 6 vezes ao dia.
Plugues punctais: Usados em casos avançados.
Colírio de ciclosporina (2 vezes ao dia): Leva vários meses para fazer efeito.
Esclerite
Colírio de esteroide: Colírio de Rinderon (0,1%) 2 a 6 vezes ao dia. Após a hiperemia desaparecer, reduzir gradualmente e suspender.
AINEs orais: Adicionados em casos de esclerite anterior que não respondem ao colírio.
Administração sistêmica: Em casos graves, é necessário o uso sistêmico de esteroides ou imunossupressores.
A hidroxicloroquina liga-se à melanina do epitélio pigmentar da retina (EPR) e pode causar maculopatia.
Fatores de Risco para Maculopatia:
Sinais de Toxicidade:
Recomendações de rastreio (Revisão AAO 2016)5):
Durante os primeiros 5 anos após o início do tratamento, apenas o exame basal é necessário. Após o 5º ano, recomenda-se exame de campo visual Humphrey 10-2, SD-OCT e autofluorescência de fundo anualmente. Se houver fatores de alto risco, iniciar antes dos 5 anos. Se for observada maculopatia, interromper o medicamento.
Durante os primeiros 5 anos após o início do uso, apenas o exame basal é necessário, mas após o 5º ano, recomenda-se exame de fundo de olho anual. O exame de campo visual Humphrey 10-2 e SD-OCT são os principais métodos de rastreio. Se houver fatores de alto risco (função renal reduzida, dose alta, uso prolongado), o exame deve começar mais cedo5).
A patogênese do LES baseia-se na perda de autotolerância e na produção excessiva de autoanticorpos.
A característica patológica do LES é a vasculite com necrose fibrinóide em pequenos vasos e capilares. A substância fibrinóide consiste em fibrina, complexos imunes e complemento.
A fisiopatologia da retinopatia lúpica envolve dois mecanismos.
Quando as áreas de não perfusão se expandem, surgem novos vasos, que podem evoluir para vitreorretinopatia proliferativa e até glaucoma neovascular.
Além da inflamação crônica e deposição de complexos imunes, o desenvolvimento da síndrome de Sjögren secundária é a causa principal. O ataque autoimune às glândulas lacrimais reduz a secreção lacrimal.
Na retinopatia do LES, dois mecanismos atuam: vasculite por complexos imunes e formação de trombos por anticorpos antifosfolípides, resultando em uma condição mais oclusiva. Isso causa isquemia mais profunda em comparação com a retinopatia diabética, e as lesões oclusivas vasculares estão associadas a um pior prognóstico visual.
A angiografia por tomografia de coerência óptica (OCT-A) é um novo método de imagem diagnóstica não invasivo que pode avaliar alterações microvasculares retinianas silenciosas que são difíceis de detectar com angiografia fluoresceínica convencional. Espera-se que seja aplicado na detecção precoce e monitoramento da retinopatia do LES, mas sua utilidade ainda não foi suficientemente estudada.
Na terapia CAR-T direcionada ao CD19 para LES refratário, remissão sem medicamentos foi relatada em um pequeno número de pacientes resistentes ao tratamento6). Os efeitos de longo prazo nas complicações oculares são um desafio futuro.
Anifrolumabe (inibidor do receptor de IFN tipo I) melhora o controle da doença no LES ativo e espera-se que tenha um efeito indireto nas complicações oculares4). Dados individuais de eficácia na área oftalmológica continuam sendo acumulados.
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