A hipertensão e a dislipidemia promovem a arteriosclerose sistêmica, que se reflete nos achados do fundo do olho. Os vasos sanguíneos do fundo do olho são o único leito vascular que pode ser observado macroscopicamente de forma direta em todo o corpo, sendo considerados uma “janela” que reflete o estado vascular sistêmico1).
As alterações hipertensivas do fundo de olho são consideradas um indicador independente de risco cardiovascular, e as alterações nas arteríolas retinianas permitem avaliar a gravidade da hipertensão e o grau de arteriosclerose 1). A hipertensão é o fator de risco mais importante para a oclusão da veia retiniana (OVR), com odds ratio de 3,0 a 5,0 relatados 2). Além disso, na oclusão da artéria retiniana (OAR), a hipertensão e a dislipidemia são os principais fatores de risco 3).
Na dislipidemia, além da promoção da arteriosclerose, ocorre um achado característico no fundo de olho chamado placa de Hollenhorst (êmbolo de colesterol). Xantelasma e arco senil também são achados oculares importantes da dislipidemia 6).
O fundo de olho é a única parte do corpo onde os vasos sanguíneos podem ser observados diretamente, servindo como uma janela para a avaliação do risco cardiovascular 1)
A hipertensão é o fator de risco mais importante para a oclusão da veia retiniana, com OR de 3,0 a 5,0 2)
A oclusão da artéria retiniana, como um “AVC da retina” (retinal stroke), requer avaliação de emergência semelhante ao AVC 3)
A descoberta de placas de Hollenhorst é um indicador de doença carotídea e risco de AVC
Os achados oculares da dislipidemia incluem xantelasma, arco senil e lipemia retiniana6)
QA hipertensão também afeta os olhos?
A
A hipertensão reflete-se como alterações vasculares no fundo do olho, aumentando o risco de oclusão da veia retiniana, oclusão da artéria retiniana e neuropatia óptica isquêmica. As alterações hipertensivas do fundo de olho são avaliadas pela classificação de Keith-Wagener-Barker (KWB), e graus ≥ II estão associados a um aumento significativo do risco de eventos cardiovasculares. O fundo de olho é o único local onde o estado vascular sistêmico pode ser observado diretamente, e o exame de fundo de olho também é útil na avaliação do risco cardiovascular.
Fotografia de fundo de olho mostrando alterações hipertensivas: sinal de cruzamento arteriovenoso e estreitamento arteriolar
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Hypertensiveretinopathy.jpg). License: CC BY 3.0.
Fotografia de fundo de olho mostrando estreitamento das arteríolas retinianas e sinal de cruzamento arteriovenoso (KWB grau II) devido à hipertensão. Corresponde ao sinal de cruzamento arteriovenoso e às alterações arteriolares discutidos na seção “2. Alterações hipertensivas do fundo de olho”.
A hipertensão causa alterações características nas arteríolas do fundo de olho. Existem vários sistemas de classificação, incluindo a classificação de Keith-Wagener-Barker (KWB), ainda utilizada em exames de rotina.
Classificação de Keith-Wagener-Barker (KWB):
Classificação
Achados de fundo de olho
Grau I
Irregularidade do calibre das arteríolas e leve aumento do reflexo luminoso
Grau II
Sinal de cruzamento arteriovenoso (Sinal de Gunn: estreitamento da veia por compressão; Sinal de Salus: desvio do trajeto da veia)
Grau III
Hemorragias em chama de vela, manchas algodonosas e exsudatos duros1)
Grau IV
Edema de papila (hipertensão maligna, encefalopatia hipertensiva)1)
No grau II ou superior da classificação KWB, ocorrem alterações orgânicas nas arteríolas retinianas, e o risco de acidente vascular cerebral e doença arterial coronariana aumenta significativamente5). O grau IV (hipertensão maligna) é uma emergência oftalmológica e requer controle rápido da pressão arterial.
Classificação de Scheie:
Avalia independentemente as alterações hipertensivas (classificação H) e as alterações arterioscleróticas (classificação S)4)
Classificação de dois eixos H0–H4 / S0–S4, permitindo avaliar separadamente as alterações hipertensivas e arterioscleróticas
Classificação simplificada de Wong-Mitchell:
Três estágios: leve, moderado e maligno5)
A partir do grau moderado, o risco de acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares aumenta significativamente5)
Um grande estudo de coorte (ARIC Study) mostrou que o estreitamento moderado ou maior das arteríolas retinianas é um preditor independente de doença arterial coronariana5)
Relação artério-venosa (AVR):
A relação artério-venosa retiniana normal (AVR) é considerada em torno de 0,675)
A redução da AVR (estreitamento do diâmetro arterial) é um indicador quantitativo de hipertensão e arteriosclerose, correlacionando-se com o risco cardiovascular5)
Alterações fundoscópicas arterioscleróticas:
Artéria em fio de cobre: alargamento da faixa reflexa devido à degeneração hialina da parede arterial
Artéria em fio de prata: desaparecimento do reflexo da coluna sanguínea devido à espessamento fibroso da parede arterial (indicando arteriosclerose grave)
Placa de Hollenhorst: êmbolo de colesterol liberado de ateroma da carótida ou aorta, impactado em um ramo da artéria retiniana
Fotografia de fundo de olho direito mostrando placa de Hollenhorst (êmbolo de colesterol) na artéria retiniana e palidez retiniana superior
Yong MH, Mustapha M, Che Hamzah J, et al. Right eye findings showing pale retina and Hollenhorst plaque. 2023. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Right_eye_findings,_Pale_Retina_and_Hollenhorst_plaque.png). License: CC BY 4.0.
Observa-se palidez da retina superior (a) e êmbolo de colesterol impactado no trajeto do vaso temporal superior (placa de Hollenhorst, seta) (b). Corresponde à placa de Hollenhorst discutida na seção “3. Dislipidemia e doenças oculares”.
A dislipidemia aumenta o risco de muitas doenças oculares ao promover a aterosclerose, além de causar achados oculares característicos.
Alterações do fundo de olho ateroscleróticas (relacionadas a lipídios):
Placa de Hollenhorst: Êmbolo de colesterol liberado de ateromas da carótida ou aorta, impactado na artéria retiniana. Quando encontrada, é obrigatória a investigação com ultrassom de carótida e ecocardiograma, sendo necessária a colaboração com neurologia e cardiologia para prevenção de acidente vascular cerebral.
A presença de placa de colesterol é frequentemente assintomática, mas indica risco de embolia cerebral.
Achados oculares característicos da dislipidemia:
Arco senil (arcus senilis): Depósito de lipídios na periferia da córnea. O aparecimento antes dos 50 anos é considerado um sinal de dislipidemia6).
Xantelasma: depósito de lipídios na pele das pálpebras (lesão amarelada em placa). Associado ao aumento do LDL-colesterol 6)
Lipemia retinalis: achado raro em que os vasos retinianos tornam-se esbranquiçados devido à hipertrigliceridemia (TG > 2.000 mg/dL) 7)
Dislipidemia e oclusão da veia retiniana:
A dislipidemia é um fator de risco independente para oclusão da veia retiniana (OVR) 2)
O mecanismo indireto mediado pela aterosclerose é considerado o principal
Fotografia de fundo de olho esquerdo com oclusão de ramo da veia retiniana (ORVR): hemorragias retinianas em leque e exsudatos devido à oclusão da veia temporal superior
Yong KC, Tan AK, Yeap TG, et al. Branch retinal vein occlusion color fundus photograph. 2012. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Branch_retinal_vein_occlusion.jpg). License: CC BY 2.0.
Fundo de olho esquerdo mostrando hemorragias retinianas em leque e exsudatos duros na área correspondente à oclusão da veia retiniana temporal superior. Corresponde à oclusão da veia retiniana discutida na seção “4. Doenças oculares relacionadas”.
Hipertensão e dislipidemia estão diretamente associadas a várias doenças oculares importantes.
Oclusão da Veia Retiniana (OVR)
Hipertensão é o fator de risco mais importante para OVCR: OR 3,0 a 5,02)
Mecanismo de OVBR: O espessamento da parede arterial devido à hipertensão comprime a veia no cruzamento arteriovenoso, causando oclusão2)
Tratamento do edema macular: Terapia anti-VEGF (como ranibizumabe) é eficaz10)
Base do manejo: O controle clínico da hipertensão e dislipidemia é a medida mais importante para prevenir recorrência
Oclusão da Artéria Retiniana (OAR)
Acidente vascular cerebral retiniano (AVC da retina): Requer avaliação de emergência semelhante ao AVC3)
Acidente vascular cerebral associado: cerca de 30% dos pacientes com CRAO e 25% dos pacientes com BRAO apresentam acidente vascular cerebral em até uma semana
Avaliação sistêmica obrigatória: ultrassonografia de carótida, ecocardiograma, ressonância magnética, eletrocardiograma (avaliação de fibrilação atrial) 3)
Tratamento na fase aguda: trombólise com t-PA (dentro de 4,5 horas do início) é eficaz, mas não aprovado pelo seguro
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION)
Fatores de risco: hipertensão, diabetes e dislipidemia são os principais fatores de risco 8)
Envolvimento da queda noturna da pressão arterial: o dipping noturno (queda excessiva da pressão arterial durante a noite) causa comprometimento do fluxo sanguíneo do nervo óptico, estando envolvido na patogênese 8)
Manejo: considerar o ajuste do horário de administração dos anti-hipertensivos (evitar tomar antes de dormir, etc.)
Coroidopatia hipertensiva
Isquemia coroidal na hipertensão maligna: decorrente de necrose fibrinóide dos vasos coroidais 9)
Síndrome hipertensiva gestacional também pode causar condição semelhante
Achados característicos: Manchas de Elschnig (manchas de despigmentação por lesão do EPR) e estrias de Siegrist (pigmentação linear) 9)
Urgência: assim como no grau IV da classificação KWB, é necessário controle rápido da pressão arterial
QO exame de fundo de olho pode detectar arteriosclerose?
A
O fundo de olho é a única parte do corpo onde os vasos sanguíneos podem ser observados diretamente. O grau de arteriosclerose pode ser avaliado por achados como artérias em fio de cobre, artérias em fio de prata, fenômeno de cruzamento arteriovenoso (sinal de Gunn, sinal de Salus) e razão arteriovenosa (AVR), que são indicadores de risco cardiovascular. A presença de placas de Hollenhorst (êmbolos de colesterol) no fundo de olho pode indicar ateroma carotídeo, necessitando de investigação médica interna devido ao risco de acidente vascular cerebral.
O manejo das doenças oculares relacionadas à hipertensão e dislipidemia baseia-se na combinação de tratamento oftalmológico e controle clínico da doença sistêmica.
Exame oftalmológico:
Exame de fundo de olho com dilatação pupilar (oftalmoscópio, retinógrafo): avaliação pela classificação KWB e Scheie
Angiografia fluoresceínica (AF): avaliação da circulação retiniana e identificação de áreas de oclusão vascular
OCT: avaliação de edema macular e danos nas camadas internas da retina
Retinografia: registro e acompanhamento
Avaliação sistêmica (em colaboração com a clínica médica):
Medição da pressão arterial (consultório, domiciliar, monitorização ambulatorial de 24 horas)
Perfil lipídico: colesterol total (CT), LDL-C, HDL-C, triglicerídeos (TG), HbA1c
Ecografia carotídea: obrigatória quando se encontra RAO, amaurose fugaz ou placas de Hollenhorst 3)
Eletrocardiograma e ecocardiograma: avaliação de fibrilação atrial e valvopatia (obrigatório em pacientes com CRAO) 3)
CRAO aguda: trombólise com t-PA (dentro de 4,5 horas do início) é considerada eficaz, mas não aprovada pelo seguro, exigindo conduta específica de cada instituição
NAION: se houver suspeita de envolvimento de hipotensão noturna, discutir com a clínica médica o ajuste do horário dos anti-hipertensivos
Manejo clínico:
Anti-hipertensivos: BRA (bloqueadores do receptor da angiotensina II) e inibidores da ECA têm efeito protetor vascular 11)
Estatinas: redução da progressão da aterosclerose pela diminuição do LDL-C. Uma meta-análise mostrou um leve efeito protetor contra o risco de desenvolver DMRI12)
Pressão arterial alvo: <130/80 mmHg (em casos de alto risco)
QO que fazer se for detectada uma anormalidade no exame de fundo de olho de rotina?
A
As alterações do fundo de olho hipertensivas são um indicador de risco cardiovascular. Achados de KWB grau II ou superior e Scheie H2 ou superior indicam que as alterações arterioscleróticas atingiram um estágio orgânico. Recomenda-se exame oftalmológico detalhado (fundoscopia com dilatação, OCT) e avaliação da pressão arterial, lipídios e glicemia pelo clínico geral. Se forem identificadas placas de Hollenhorst (placas amarelas brilhantes), a investigação de doença carotídea é particularmente importante, e o paciente deve ser encaminhado rapidamente ao clínico ou neurologista.
Os mecanismos pelos quais a hipertensão e a dislipidemia danificam os tecidos oculares são divididos em três categorias: alterações estruturais da parede vascular, distúrbios do fluxo sanguíneo e mecanismos embólicos.
Progressão gradual das alterações nas arteríolas retinianas devido à hipertensão:
Fase 1 (fase vasoconstritora): As arteríolas se contraem como resposta funcional à hipertensão. Ocorrem irregularidade do calibre e aumento do reflexo luminoso (KWB grau I)1)
Fase 2 (fase arteriosclerótica): A hipertensão sustentada causa espessamento orgânico da parede vascular. Nos pontos de cruzamento, onde a parede arterial e a parede venosa compartilham a adventícia, a veia é comprimida e estreitada (KWB grau II)2)
Fase 3 (fase exsudativa): Aumento da permeabilidade e ruptura da parede vascular, resultando em hemorragias em chama, manchas algodonosas e exsudatos duros (KWB grau III)1)
Fase 4 (fase de hipertensão maligna): Necrose fibrinóide dos vasos coroidais e edema de papila (KWB grau IV)9)
Mecanismo do fenômeno de cruzamento arteriovenoso (KWB grau II):
As artérias e veias da retina compartilham uma adventícia comum no local do cruzamento2)
O espessamento da parede arterial devido à hipertensão comprime a veia através da adventícia comum, causando estreitamento (sinal de Gunn)
Quando a compressão é intensa, o próprio trajeto da veia pode ser deslocado (sinal de Salus)
Esse estreitamento no local do cruzamento arteriovenoso aumenta o risco de formação de trombo venoso, levando diretamente ao desenvolvimento de BRVO
Mecanismo do êmbolo de colesterol (placa de Hollenhorst):
Pequenos cristais de colesterol se desprendem de placas ateroscleróticas na carótida ou no arco aórtico3)
Eles são levados pela corrente sanguínea para a artéria oftálmica → artéria central da retina → artérias ramificadas, onde ficam impactados nas bifurcações
Observada no fundo de olho como uma placa amarela a alaranjada brilhante
Frequentemente não oclui completamente a artéria, mas indica a presença de uma fonte embólica (carótida) e sinaliza risco de acidente vascular cerebral
Dislipidemia e disfunção endotelial vascular:
O colesterol LDL oxidado danifica as células endoteliais vasculares11)
A produção de óxido nítrico (NO) derivado do endotélio diminui, prejudicando a resposta de vasodilatação
A via principal do mecanismo é: formação de células espumosas → formação de placa aterosclerótica → instabilização da placa → embolia
Alterações semelhantes nos vasos coroidais levam à coroidopatia hipertensiva e danos ao EPR9)
Envolvimento da hipotensão noturna na NAION:
O fluxo sanguíneo do disco óptico depende da pressão de perfusão ocular (pressão arterial média − pressão intraocular)
A queda excessiva da pressão arterial durante a noite (nocturnal dipping) reduz o fluxo sanguíneo do disco óptico, causando isquemia do nervo óptico8)
A administração de anti-hipertensivos antes de dormir pode reduzir excessivamente a pressão arterial noturna, sendo um fator de risco para NAION que requer atenção
Predição de risco cardiovascular a partir de fotografias de fundo de olho por IA:
O uso de modelos de aprendizado profundo para estimar fatores de risco cardiovascular (idade, sexo, histórico de tabagismo, pressão arterial sistólica, etc.) a partir de fotografias de fundo de olho foi relatado13)
Um estudo do Google mostrou que é possível prever o risco de eventos cardiovasculares maiores a partir de fotografias do fundo de olho13)
Espera-se a aplicação na tele-oftalmologia, utilizando o fundo de olho como ferramenta de triagem cardiovascular
Estudos prospectivos de parâmetros vasculares da retina e risco cardiovascular:
A associação entre a avaliação quantitativa da RAV (razão arteriovenosa), diâmetro das arteríolas e vênulas da retina e eventos cardiovasculares está sendo estudada em grandes coortes prospectivas5)
O Estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) mostrou que o estreitamento das arteríolas da retina é um preditor independente de doença arterial coronariana5)
Avaliação quantitativa da microcirculação da retina por OCTA:
Estudos estão investigando se a avaliação quantitativa da densidade capilar da retina e da zona avascular por angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA) pode ser útil na detecção precoce de alterações hipertensivas do fundo de olho
Foi relatado que pacientes hipertensos apresentam redução da densidade capilar nas camadas superficial e profunda
Estatinas e efeito protetor da retina:
A associação entre o uso de estatinas e o risco de desenvolver DMRI foi examinada em uma meta-análise, sugerindo um fraco efeito protetor12)
Estudos prospectivos sobre o impacto das estatinas no risco de RVO estão em andamento
O efeito protetor direto das estatinas nos vasos sanguíneos da retina (efeito pleiotrópico) foi demonstrado em estudos básicos, mas ainda não foi estabelecido seu significado clínico
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