يعمل ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم على تسريع تصلب الشرايين في جميع أنحاء الجسم، وينعكس ذلك في نتائج فحص قاع العين. تعتبر أوعية قاع العين هي السرير الوعائي الوحيد الذي يمكن ملاحظته مباشرة بالعين المجردة في الجسم، وتُعتبر نافذة تعكس حالة الأوعية الدموية العامة1).
تعتبر تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم مؤشرًا مستقلاً لخطر القلب والأوعية الدموية، ويمكن من خلال تغيرات الشرايين الشبكية تقييم شدة ارتفاع ضغط الدم ودرجة تصلب الشرايين 1). ارتفاع ضغط الدم هو أهم عامل خطر لانسداد الوريد الشبكي (RVO)، حيث تتراوح نسبة الأرجحية بين 3.0 و5.0 2). كما أن ارتفاع ضغط الدم واضطراب شحوم الدم من عوامل الخطر الرئيسية لانسداد الشريان الشبكي (RAO) 3).
في اضطراب شحوم الدم، بالإضافة إلى تسريع تصلب الشرايين، تظهر لويحات هولينهورست (الصمات الكولسترولية) وهي من العلامات المميزة في قاع العين. كما أن اللويحات الصفراء الجفنية والقوس القرني (arcus senilis) تعتبر من العلامات العينية الهامة لاضطراب شحوم الدم 6).
قاع العين هو الجزء الوحيد في الجسم الذي يمكن من خلاله مراقبة الأوعية الدموية مباشرة، وهو نافذة لتقييم خطر القلب والأوعية الدموية 1)
ارتفاع ضغط الدم هو أهم عامل خطر لانسداد الوريد الشبكي بنسبة أرجحية تتراوح بين 3.0 و5.0 2)
اكتشاف لويحات هولينهورست هو مؤشر على مرض الشريان السباتي وخطر السكتة الدماغية
من العلامات العينية لاضطراب شحوم الدم: اللويحات الصفراء الجفنية، القوس القرني، ودهون الدم الشبكية6)
Qهل يؤثر ارتفاع ضغط الدم على العين أيضًا؟
A
ينعكس ارتفاع ضغط الدم كتغيرات في أوعية قاع العين، ويزيد من خطر انسداد الوريد الشبكي، وانسداد الشريان الشبكي، والاعتلال العصبي البصري الإقفاري. يتم تقييم تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم باستخدام تصنيف Keith-Wagener-Barker (KWB)، حيث أن الدرجة الثانية فما فوق ترتبط بزيادة كبيرة في خطر الأحداث القلبية الوعائية. قاع العين هو الجزء الوحيد الذي يمكن من خلاله ملاحظة حالة الأوعية الدموية في الجسم مباشرة، وفحص قاع العين مفيد أيضًا في تقييم خطر القلب والأوعية الدموية.
صورة قاع العين تظهر تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم: ظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي وتضيق الشرايين الدقيقة
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Hypertensiveretinopathy.jpg). License: CC BY 3.0.
صورة قاع العين تُظهر تضيق الشرايين الدقيقة الشبكية وظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي (KWB الدرجة الثانية) الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم. تتوافق مع ظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي وتغيرات الشرايين الدقيقة التي تمت مناقشتها في القسم «2. تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم».
يسبب ارتفاع ضغط الدم تغيرات مميزة في الشرايين الدقيقة لقاع العين. هناك عدة طرق تصنيف، بما في ذلك تصنيف Keith-Wagener-Barker (KWB) الذي لا يزال يُستخدم في الفحوصات الصحية وغيرها.
تصنيف Keith-Wagener-Barker (KWB):
التصنيف
نتائج قاع العين
الدرجة الأولى
تفاوت في قطر الشرايين الدقيقة وزيادة طفيفة في الانعكاس الضوئي
الدرجة الثانية
ظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي (علامة غان: تضيق الوريد بالضغط، علامة سالوس: انحراف مسار الوريد)
الدرجة الثالثة
نزيف على شكل لهب، بقع بيضاء قطنية، بقع بيضاء صلبة1)
في المرحلة الثانية أو أعلى من تصنيف KWB، تحدث تغيرات عضوية في الشرايين الشبكية، ويزداد خطر السكتة الدماغية وأمراض الشريان التاجي بشكل ملحوظ 5). المرحلة الرابعة (ارتفاع ضغط الدم الخبيث) هي حالة طارئة في طب العيون وتتطلب إدارة سريعة لخفض ضغط الدم.
تصنيف Scheie:
تقييم مستقل للتغيرات الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم (تصنيف H) والتغيرات الناتجة عن تصلب الشرايين (تصنيف S) 4)
تصنيف ثنائي المحاور H0–H4 / S0–S4، يسمح بتقييم منفصل لتغيرات ارتفاع ضغط الدم وتغيرات تصلب الشرايين
تصنيف Wong-Mitchell المبسط:
ثلاث مراحل: خفيف (mild)، متوسط (moderate)، خبيث (malignant) 5)
في المرحلة المتوسطة أو أعلى، يزداد خطر السكتة الدماغية والأحداث القلبية الوعائية بشكل ملحوظ 5)
أظهرت دراسة جماعية كبيرة (دراسة ARIC) أن تضيق الشرايين الشبكية المعتدل أو الشديد هو عامل تنبؤ مستقل لأمراض الشريان التاجي 5)
نسبة الشريان إلى الوريد (AVR):
نسبة الشريان إلى الوريد الشبكي الطبيعية (AVR) تُقدر بحوالي 0.675)
انخفاض AVR (تضيق قطر الشريان) هو مؤشر كمي لارتفاع ضغط الدم وتصلب الشرايين، ويرتبط بخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية5)
تغيرات تصلب الشرايين في قاع العين:
الشريان النحاسي: توسع النطاق العاكس بسبب التنكس الزجاجي لجدار الشريان
الشريان الفضي: اختفاء انعكاس عمود الدم بسبب التليف الجداري للشريان (يشير إلى تصلب شرايين شديد)
لويحة هولنهورست: انسداد فرع الشريان الشبكي بسبب صمة كولسترولية منحرة من تصلب الشريان السباتي أو الأبهري
صورة لقاع العين اليمنى تُظهر لويحات هولنهورست (صمات الكوليسترول) داخل الشريان الشبكي وشحوب الشبكية العلوي
Yong MH, Mustapha M, Che Hamzah J, et al. Right eye findings showing pale retina and Hollenhorst plaque. 2023. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Right_eye_findings,_Pale_Retina_and_Hollenhorst_plaque.png). License: CC BY 4.0.
يُلاحظ شحوب الشبكية العلوي (أ) وصمة كوليسترول (لويحة هولنهورست، سهم) (ب) محشورة في مسار الأوعية الدموية الصدغية العلوية. يتوافق هذا مع لويحات هولنهورست التي تمت مناقشتها في القسم “3. اضطراب شحوم الدم وأمراض العين”.
يزيد اضطراب شحوم الدم من خطر الإصابة بالعديد من أمراض العين عن طريق تعزيز تصلب الشرايين، بالإضافة إلى التسبب في علامات عينية مميزة.
تغيرات قاع العين التصلبية (مرتبطة بالدهون):
لويحات هولنهورست: صمات كوليسترول منحلة من تصلب عصيدي في الشريان السباتي أو الأبهر تنحشر في الشريان الشبكي. عند اكتشافها، يكون الفحص بالموجات فوق الصوتية للشريان السباتي وتخطيط صدى القلب إلزاميًا، والتعاون مع أطباء الأعصاب والقلب ضروري للوقاية من السكتة الدماغية.
غالبًا ما يكون وجود لويحات الكوليسترول بدون أعراض، لكنه يشير إلى خطر الانصمام الدماغي.
العلامات العينية المميزة لاضطراب شحوم الدم:
القوس القرني (arcus senilis): ترسب دهني في محيط القرنية. ظهوره قبل سن الخمسين يعتبر علامة على اضطراب شحوم الدم6)
صورة قاع العين اليسرى لانسداد فرع الوريد الشبكي (BRVO): نزيف شبكي مروحي وبقع إفرازية ناتجة عن انسداد الوريد الصدغي العلوي
Yong KC, Tan AK, Yeap TG, et al. Branch retinal vein occlusion color fundus photograph. 2012. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Branch_retinal_vein_occlusion.jpg). License: CC BY 2.0.
صورة قاع العين اليسرى تُظهر نزيفًا شبكيًا مروحيًا وبقعًا صلبة بيضاء في المنطقة المقابلة بسبب انسداد الوريد الشبكي الصدغي العلوي. تتوافق مع انسداد الوريد الشبكي الذي تمت مناقشته في القسم “4. أمراض العين ذات الصلة”.
ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم يرتبطان بشكل مباشر بعدة أمراض عينية مهمة.
آلية حدوث انسداد الوريد الشبكي الفرعي: يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى زيادة سمك جدار الشريان، مما يضغط على الوريد عند التقاطع الشرياني الوريدي ويسبب الانسداد2)
علاج الوذمة البقعية: العلاج بمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مثل رانيبيزوماب) فعال10)
أساس الإدارة: الإدارة الطبية لارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم هي الأهم للوقاية من التكرار
احتشاء دماغي مصاحب: حوالي 30% من مرضى CRAO و25% من مرضى BRAO يعانون من احتشاء دماغي خلال أسبوع واحد
الفحص الجهازي الإلزامي: تصوير دوبلر للشريان السباتي، تخطيط صدى القلب، التصوير بالرنين المغناطيسي، تخطيط كهربية القلب (تقييم الرجفان الأذيني) 3)
العلاج في المرحلة الحادة: العلاج بالتخثر الوريدي باستخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (t-PA) خلال 4.5 ساعات من بدء الأعراض فعال لكنه غير معتمد من التأمين الصحي
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)
عوامل الخطر: ارتفاع ضغط الدم، داء السكري، وخلل شحميات الدم هي عوامل الخطر الرئيسية 8)
دور انخفاض ضغط الدم الليلي: يلعب الانخفاض المفرط في ضغط الدم الليلي (nocturnal dipping) دورًا في إعاقة تدفق الدم إلى العصب البصري 8)
الإدارة: النظر في تعديل توقيت تناول أدوية خفض ضغط الدم (مثل تجنب تناولها قبل النوم)
اعتلال المشيمية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
نقص تروية المشيمية في ارتفاع ضغط الدم الخبيث: ناتج عن نخر ليفي في الأوعية المشيمية9)
متلازمة ارتفاع ضغط الدم الحملي تؤدي إلى حالة مرضية مماثلة
الاستعجال: يتطلب السيطرة السريعة على ضغط الدم كما في الدرجة الرابعة من تصنيف كيث-واجينر-باركر
Qهل يمكن اكتشاف تصلب الشرايين من خلال فحص قاع العين؟
A
قاع العين هو الموقع الوحيد في الجسم الذي يمكن من خلاله مراقبة الأوعية الدموية مباشرة. يمكن تقييم درجة تصلب الشرايين من خلال علامات مثل الشرايين النحاسية والشرايين الفضية وظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي (علامة غان وعلامة سالوس) ونسبة الشريان إلى الوريد، وهذه تعتبر مؤشرات على خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. إذا تم العثور على لويحات هولنهورست (الصمات الكولسترولية) في قاع العين، فقد يشير ذلك إلى وجود تصلب عصيدي في الشريان السباتي، مما يستدعي إجراء فحوصات طبية داخلية من منظور خطر السكتة الدماغية.
انسداد الوريد الشبكي (مع الوذمة البقعية): العلاج بمضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (رانيبيزوماب، أفليبرسيبت، إلخ) 10)
انسداد الشريان الشبكي المركزي الحاد: العلاج بمحلل الجلطة (t-PA) خلال 4.5 ساعات من البداية فعال، لكنه غير معتمد من التأمين الصحي، لذا يجب التعامل حسب كل منشأة
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني: في حالة الاشتباه في انخفاض ضغط الدم الليلي، يجب مناقشة توقيت تناول أدوية خفض الضغط مع طبيب الباطنة
الإدارة الباطنية:
أدوية خفض الضغط: مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير وقائي للأوعية الدموية 11)
الستاتينات: تثبيط تطور تصلب الشرايين عن طريق خفض LDL-C. أظهرت التحليلات التجميعية تأثيرًا وقائيًا ضعيفًا ضد خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر12)
ضغط الدم المستهدف: أقل من 130/80 مم زئبق (في الحالات عالية الخطورة)
Qماذا يجب فعله إذا تم اكتشاف تشوهات في فحص قاع العين أثناء الفحص الصحي؟
A
تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم هي مؤشر على خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. تشير نتائج المرحلة II أو أعلى في تصنيف KWB والمرحلة H2 أو أعلى في تصنيف Scheie إلى أن التغيرات التصلبية الشريانية قد وصلت إلى مرحلة عضوية. يُوصى بإجراء فحوصات دقيقة في طب العيون (توسيع حدقة العين وتصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري) بالإضافة إلى تقييم ضغط الدم والدهون وسكر الدم في الطب الباطني. إذا تم اكتشاف لويحات هولنهورست (لويحات صفراء لامعة)، فإن فحص أمراض الشريان السباتي مهم بشكل خاص، ويجب مراجعة طبيب الباطنة أو طبيب الأعصاب فورًا.
يمكن تقسيم آليات تلف أنسجة العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم وخلل شحميات الدم إلى ثلاثة أنواع رئيسية: التغيرات الهيكلية في جدار الأوعية الدموية، واضطراب تدفق الدم، والآليات الانصمامية.
التقدم التدريجي لتغيرات الشرايين الشبكية الدقيقة الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم:
المرحلة الأولى (مرحلة انقباض الأوعية): انقباض الشرايين الدقيقة كرد فعل وظيفي لارتفاع ضغط الدم. يحدث عدم انتظام في القطر وزيادة في الانعكاس الضوئي (المرحلة I من KWB)1)
المرحلة الثانية (مرحلة التصلب الشرياني): يؤدي ارتفاع ضغط الدم المستمر إلى زيادة سمك جدار الأوعية الدموية بشكل عضوي. عند نقاط التقاطع حيث تشترك جدران الشرايين والأوردة في الغشاء الخارجي المشترك، يتم ضغط الأوردة وتضييقها (المرحلة II من KWB)2)
المرحلة الثالثة (مرحلة النضح): زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية وتمزقها مما يؤدي إلى نزيف على شكل لهب، وبقع بيضاء قطنية، وبقع بيضاء صلبة (المرحلة III من KWB)1)
المرحلة الرابعة (مرحلة ارتفاع ضغط الدم الخبيث): نخر ليفي في الأوعية المشيمية ووذمة حليمة العصب البصري (المرحلة IV من KWB)9)
آلية ظاهرة التقاطع الشرياني الوريدي (KWB الدرجة II):
تشترك الشرايين والأوردة الشبكية في غلاف خارجي مشترك عند نقطة التقاطع 2)
يؤدي تسمك جدار الشريان الناتج عن ارتفاع ضغط الدم إلى ضغط الوريد عبر الغلاف الخارجي المشترك، مما يسبب تضيقه (علامة غان)
عندما يكون الضغط شديدًا، قد ينزاح مسار الوريد نفسه (علامة سالوس)
يؤدي هذا التضيق عند نقطة التقاطع الشرياني الوريدي إلى زيادة خطر تكون الجلطة الوريدية، مما يرتبط مباشرة بحدوث انسداد الوريد الشبكي الفرعي
آلية الصمة الكوليسترولية (لويحات هولنهورست):
تنفصل بلورات كوليسترول دقيقة من لويحات تصلب الشرايين في الشريان السباتي أو قوس الأبهر 3)
تنتقل مع تدفق الدم إلى الشريان العيني ← الشريان الشبكي المركزي ← الشرايين الفرعية، وتنحشر عند نقاط التفرع
يُلاحظ في قاع العين على شكل لويحات صفراء إلى برتقالية لامعة
غالبًا لا يسد الشريان بشكل كامل، لكنه يشير إلى وجود مصدر الصمة (الشريان السباتي) ويشير إلى خطر الإصابة بالسكتة الدماغية
اضطراب شحوم الدم وتلف بطانة الأوعية الدموية:
يتلف الكوليسترول الضار المؤكسد (LDL) الخلايا البطانية الوعائية11)
ينخفض إنتاج أكسيد النيتريك (NO) المشتق من البطانة، مما يضعف استجابة توسع الأوعية
تكوين الخلايا الرغوية ← تكوين اللويحات العصيدية ← عدم استقرار اللويحات ← الانصمام هو الآلية الرئيسية
تؤدي التغيرات المماثلة في أوعية المشيمية إلى اعتلال المشيمية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وتلف ظهارة الشبكية الصباغية9)
دور انخفاض ضغط الدم الليلي في الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION):
يعتمد تدفق الدم في رأس العصب البصري على ضغط التروية العينية (متوسط ضغط الدم - ضغط العين)
يؤدي الانخفاض المفرط في ضغط الدم ليلاً (nocturnal dipping) إلى انخفاض تدفق الدم في رأس العصب البصري، مما يسبب نقص تروية العصب البصري8)
قد يؤدي تناول أدوية خفض ضغط الدم قبل النوم إلى انخفاض مفرط في ضغط الدم الليلي، مما يشكل خطرًا للإصابة بـ NAION ويستوجب الحذر
التنبؤ بالمخاطر القلبية الوعائية من صور قاع العين باستخدام الذكاء الاصطناعي:
تم الإبلاغ عن تقدير عوامل الخطر القلبية الوعائية (العمر، الجنس، تاريخ التدخين، ضغط الدم الانقباضي، إلخ) من صور قاع العين باستخدام نماذج التعلم العميق13)
أظهرت أبحاث جوجل أنه يمكن التنبؤ بخطر الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية من صور قاع العين 13)
من المتوقع تطبيق طب العيون عن بُعد باستخدام قاع العين كأداة فحص للقلب والأوعية الدموية
دراسات مستقبلية حول معاملات الأوعية الدموية في قاع العين وخطر القلب والأوعية الدموية:
تتم دراسة العلاقة بين التقييم الكمي لنسبة الشرايين إلى الأوردة (AVR) وقطر الشرايين الشبكية وقطر الأوردة والأحداث القلبية الوعائية في مجموعات أترابية مستقبلية كبيرة 5)
أظهرت دراسة ARIC (دراسة تصلب الشرايين في المجتمعات) أن تضيق الشرايين الشبكية هو عامل تنبؤ مستقل لأمراض الشريان التاجي 5)
التقييم الكمي للدوران الدقيق في الشبكية باستخدام OCTA:
تتم دراسة إمكانية استخدام التقييم الكمي لكثافة الشعيرات الدموية في الشبكية ومناطق نقص التروية باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCTA) في الكشف المبكر عن تغيرات قاع العين الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم
تم الإبلاغ عن انخفاض كثافة الشعيرات الدموية في الطبقات السطحية والعميقة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم
الستاتينات وتأثيرها الوقائي للشبكية:
تم فحص العلاقة بين استخدام الستاتينات وخطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) في تحليل تلوي، مما يشير إلى تأثير وقائي ضعيف 12)
Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351(22):2310-2317.
Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrence and demographic characteristics. Am J Ophthalmol. 1994;117(4):429-441.
Mac Grory B, Schrag M, Biousse V, et al. Management of central retinal artery occlusion: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2021;52(6):e282-e294.
Scheie HG. Evaluation of ophthalmoscopic changes of hypertension and arteriolar sclerosis. AMA Arch Ophthalmol. 1953;49(2):117-138.
Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolar narrowing and risk of coronary heart disease in men and women. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA. 2002;287(9):1153-1159.
Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008;7:7.
Vinger PF, Sachs BA. Ocular manifestations of hyperlipoproteinemia. Am J Ophthalmol. 1970;70(4):563-573.
Hayreh SS. Management of ischemic optic neuropathies. Indian J Ophthalmol. 2011;59(2):123-136. PMID: 21350282. PMCID: PMC3116541. doi:10.4103/0301-4738.77024.
Tso MO, Jampol LM. Pathophysiology of hypertensive retinopathy. Ophthalmology. 1982;89(10):1132-1145.
Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, Gray S, Saroj N, Rundle AC, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010;117(6):1102-1112.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.021.
O’Brien T, Nguyen TT, Zimmermann MB. Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo Clin Proc. 1998;73(10):969-976.
Ma L, Wang Y, Du J, et al. The association between statin use and risk of age-related macular degeneration. Sci Rep. 2015;5:18280.
Poplin R, Varadarajan AV, Blumer K, et al. Prediction of cardiovascular risk factors from retinal fundus photographs via deep learning. Nat Biomed Eng. 2018;2(3):158-164.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
