Hypertonie und Dyslipidämie beschleunigen die systemische Arteriosklerose, die sich als Fundusbefunde widerspiegelt. Die Netzhautgefäße sind das einzige Gefäßbett im gesamten Körper, das direkt mit bloßem Auge beobachtet werden kann, und gelten als „Fenster“ zum systemischen Gefäßstatus 1).
Hypertensive Netzhautveränderungen gelten als unabhängiger Indikator für das kardiovaskuläre Risiko, und Veränderungen der Netzhautarteriolen ermöglichen die Beurteilung des Schweregrads der Hypertonie und des Ausmaßes der Arteriosklerose 1). Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für einen retinalen Venenverschluss (RVO), mit einem berichteten Odds Ratio von 3,0–5,0 2). Auch bei retinalen Arterienverschlüssen (RAO) sind Hypertonie und Dyslipidämie die Hauptrisikofaktoren 3).
Bei Dyslipidämie kommt es neben der Beschleunigung der Arteriosklerose zu einem charakteristischen Fundusbefund: Hollenhorst-Plaques (Cholesterinemboli). Auch Xanthelasmen der Augenlider und Arcus senilis (Greisenbogen) sind wichtige Augenmerkmale der Dyslipidämie 6).
Der Fundus ist die einzige Stelle im Körper, an der Gefäße direkt beobachtet werden können, und dient als Fenster zur kardiovaskulären Risikobewertung 1)
Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für einen retinalen Venenverschluss, mit einem OR von 3,0–5,0 2)
Der retinale Arterienverschluss ist ein „retinaler Schlaganfall“ (retinal stroke) und erfordert eine notfallmäßige Abklärung analog zum Schlaganfall 3)
Der Nachweis von Hollenhorst-Plaques ist ein Indikator für Karotisläsionen und Schlaganfallrisiko.
Zu den Augenmerkmalen einer Dyslipidämie gehören Xanthelasma, Arcus corneae und Lipämia retinalis6).
QWirkt sich Bluthochdruck auch auf die Augen aus?
A
Bluthochdruck spiegelt sich in Gefäßveränderungen des Augenhintergrunds wider und erhöht das Risiko für Netzhautvenenverschluss, Netzhautarterienverschluss und ischämische Optikusneuropathie. Hypertensive Fundusveränderungen werden nach der Keith-Wagener-Barker (KWB)-Klassifikation beurteilt; ab Grad II steigt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse signifikant an. Der Augenhintergrund ist die einzige Stelle, an der der systemische Gefäßzustand direkt beobachtet werden kann, und die Fundusuntersuchung ist auch für die kardiovaskuläre Risikobewertung nützlich.
Fundusfoto mit hypertensiven Fundusveränderungen: arteriovenöses Kreuzungsphänomen und Arteriolenverengung.
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Hypertensiveretinopathy.jpg). License: CC BY 3.0.
Fundusfoto, das eine durch Bluthochdruck verursachte Verengung der Netzhautarteriolen und ein arteriovenöses Kreuzungsphänomen (KWB Grad II) zeigt. Entspricht dem arteriovenösen Kreuzungsphänomen und den Arteriolenveränderungen, die im Abschnitt « 2. Hypertensive Fundusveränderungen » behandelt werden.
Bluthochdruck führt zu charakteristischen Veränderungen der Arteriolen des Augenhintergrunds. Es gibt mehrere Klassifikationen, darunter die auch heute noch bei Vorsorgeuntersuchungen verwendete Keith-Wagener-Barker (KWB)-Klassifikation.
Keith-Wagener-Barker (KWB)-Klassifikation:
Grad
Fundusbefund
I
Ungleichmäßigkeit des Arteriolendurchmessers, leichte Verstärkung des Lichtreflexes
II
Arteriovenöses Kreuzungsphänomen (Gunn-Zeichen: Kompression und Verengung der Vene, Salus-Zeichen: Verlagerung des Venenverlaufs)
Bei der KWB-Klassifikation ab Grad II liegen organische Veränderungen der Netzhautarteriolen vor, die das Risiko für Schlaganfall und koronare Herzkrankheit signifikant erhöhen5). Grad IV (maligne Hypertonie) ist ein ophthalmologischer Notfall und erfordert eine sofortige Blutdrucksenkung.
Scheie-Klassifikation:
Bewertet hypertensiven Veränderungen (H-Klassifikation) und arteriosklerotische Veränderungen (S-Klassifikation) unabhängig voneinander4)
Zweiachsige Klassifikation H0–H4 / S0–S4, die eine getrennte Bewertung von hypertensiven und arteriosklerotischen Veränderungen ermöglicht
Wong-Mitchell vereinfachte Klassifikation:
Drei Stufen: leicht (mild), mittelschwer (moderate), maligne (malignant)5)
Ab mittelschwerem Grad steigt das Risiko für Schlaganfall und kardiovaskuläre Ereignisse signifikant an5)
Eine große Kohortenstudie (ARIC Study) zeigte, dass eine mittelschwere oder stärkere Netzhautarteriolenverengung ein unabhängiger Prädiktor für koronare Herzkrankheit ist5)
Arteriovenöses Verhältnis (AVR):
Das normale Netzhaut-Arterien-Venen-Verhältnis (AVR) liegt bei etwa 0,675)
Ein verminderter AVR (Verengung des Arteriendurchmessers) ist ein quantitativer Indikator für Hypertonie und Arteriosklerose und korreliert mit dem kardiovaskulären Risiko5)
Arteriosklerotische Fundusveränderungen:
Kupferdrahtarterie: Verbreiterung des Reflexstreifens durch hyaline Degeneration der Arterienwand
Silberdrahtarterie: Verschwinden des Blutreflexes durch fibröse Verdickung der Arterienwand (Hinweis auf schwere Arteriosklerose)
Hollenhorst-Plaque: Cholesterinembolus aus einem Atherom der Karotis oder Aorta, der in einem Netzhautarterienast steckt
Fundusfoto des rechten Auges mit Hollenhorst-Plaque (Cholesterinembolus) in der Netzhautarterie und oberer Netzhautblässe
Yong MH, Mustapha M, Che Hamzah J, et al. Right eye findings showing pale retina and Hollenhorst plaque. 2023. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Right_eye_findings,_Pale_Retina_and_Hollenhorst_plaque.png). License: CC BY 4.0.
Man beobachtet eine Blässe der oberen Netzhaut (a) und einen Cholesterinembolus (Hollenhorst-Plaque, Pfeil) (b), der im Verlauf des oberen temporalen Gefäßes steckt. Entspricht der Hollenhorst-Plaque, die im Abschnitt „3. Dyslipidämie und Augenerkrankungen“ behandelt wird.
Dyslipidämie erhöht das Risiko vieler Augenerkrankungen, indem sie die Arteriosklerose fördert, und verursacht auch charakteristische Augenveränderungen.
Hollenhorst-Plaque: Cholesterinembolus aus einem Atherom der Karotis oder Aorta, der in einer Netzhautarterie steckt. Bei Entdeckung ist eine Abklärung mittels Karotisultraschall und Echokardiographie erforderlich; zur Schlaganfallprävention ist eine Zusammenarbeit mit Neurologie und Kardiologie notwendig.
Das Vorhandensein von Cholesterinplaques ist oft asymptomatisch, weist aber auf ein Risiko für Hirnembolien hin.
Charakteristische Augenveränderungen bei Dyslipidämie:
Arcus senilis: Lipidablagerung in der Hornhautperipherie. Ein Auftreten vor dem 50. Lebensjahr gilt als Zeichen einer Dyslipidämie6)
Xanthelasma: Lipidablagerung (gelbe plattenartige Läsion) in der Lidhaut. Mit erhöhtem LDL-Cholesterin assoziiert6)
Lipemia retinalis: Seltenes Zeichen, bei dem die Netzhautgefäße aufgrund einer Hypertriglyzeridämie (TG > 2.000 mg/dL) milchig weiß erscheinen7)
Fundusfotografie des linken Auges mit Netzhautvenenastverschluss (BRVO): fächerförmige Netzhautblutungen und Exsudate durch Verschluss der oberen Temporalvene
Yong KC, Tan AK, Yeap TG, et al. Branch retinal vein occlusion color fundus photograph. 2012. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Branch_retinal_vein_occlusion.jpg). License: CC BY 2.0.
Fundus des linken Auges mit fächerförmigen Netzhautblutungen und harten Exsudaten im Bereich des Verschlusses der oberen Temporalvene. Entspricht dem Netzhautvenenverschluss, der im Abschnitt „4. Assoziierte Augenerkrankungen“ behandelt wird.
Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörung stehen in direktem Zusammenhang mit mehreren wichtigen Augenerkrankungen.
Netzhautvenenverschluss (RVO)
Bluthochdruck ist der wichtigste Risikofaktor für CRVO : OR 3,0 bis 5,02)
Mechanismus des BRVO : Durch Bluthochdruck verursachte Verdickung der Arterienwand komprimiert die Vene am arteriovenösen Kreuzungspunkt und führt zum Verschluss2)
Behandlung des Makulaödems : Anti-VEGF-Therapie (Ranibizumab etc.) ist wirksam10)
Grundlage der Behandlung : Die medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörung ist das Wichtigste zur Rezidivprophylaxe
Netzhautarterienverschluss (RAO)
Retinaler Schlaganfall (Schlaganfall der Netzhaut) : Notfallmäßige Abklärung analog zum Schlaganfall erforderlich3)
Assoziation mit Hirninfarkt : Etwa 30 % der CRAO-Patienten und 25 % der BRAO-Patienten haben innerhalb einer Woche einen Hirninfarkt
Risikofaktoren: Bluthochdruck, Diabetes und Dyslipidämie sind die Hauptrisikofaktoren 8)
Rolle des nächtlichen Blutdruckabfalls: Nocturnal Dipping (übermäßiger nächtlicher Blutdruckabfall) führt zu einer Beeinträchtigung des Blutflusses im Sehnerv, was an der Pathologie beteiligt ist 8)
Management: Erwägung einer Anpassung des Einnahmezeitpunkts von Antihypertensiva (z. B. Vermeidung der Einnahme vor dem Schlafengehen)
Hypertensive Chorioretinopathie
Chorioidale Ischämie bei maligner Hypertonie: verursacht durch fibrinoide Nekrose der Aderhautgefäße 9)
Schwangerschaftshypertonie-Syndrom kann ebenfalls zu einem ähnlichen Zustand führen
Charakteristische Befunde: Elschnig-Flecken (Depigmentierungsflecken aufgrund von RPE-Schäden) und Siegrist-Streifen (lineare Pigmentablagerungen) 9)
Dringlichkeit: Wie beim KWB-Grad IV ist eine sofortige Blutdrucksenkung erforderlich
QKann man Arteriosklerose durch eine Augenhintergrunduntersuchung erkennen?
A
Der Augenhintergrund ist die einzige Stelle im Körper, an der Blutgefäße direkt beobachtet werden können. Der Grad der Arteriosklerose kann anhand von Befunden wie Kupferdrahtarterien, Silberdrahtarterien, arteriovenösen Kreuzungsphänomenen (Gunn-Zeichen, Salus-Zeichen) und dem arteriovenösen Verhältnis (AVR) beurteilt werden, die Indikatoren für das kardiovaskuläre Risiko sind. Das Vorhandensein von Hollenhorst-Plaques (Cholesterinemboli) im Augenhintergrund kann auf eine Karotisatheromatose hinweisen und erfordert aus Sicht des Schlaganfallrisikos eine internistische Abklärung.
Das Management von Augenerkrankungen im Zusammenhang mit Bluthochdruck und Dyslipidämie basiert auf der Kombination von ophthalmologischer Behandlung und systemischer medizinischer Betreuung.
Augenärztliche Untersuchung:
Funduskopie in Mydriasis (Ophthalmoskop, Funduskamera): Beurteilung nach KWB-Klassifikation und Scheie-Klassifikation
Fluoreszenzangiographie (FA): Beurteilung der Netzhautdurchblutung und Bestätigung von Gefäßverschlussstellen
OCT: Beurteilung von Makulaödem und Schädigung der inneren Netzhautschichten
Fundusfotografie: Dokumentation und Verlaufskontrolle
Systemische Beurteilung (in Zusammenarbeit mit der Inneren Medizin):
Blutdruckmessung (Praxis, zu Hause, 24-Stunden-Blutdruckmessung)
Akute CRAO: t-PA-Thrombolyse (innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn) gilt als wirksam, ist jedoch nicht von der Krankenkasse zugelassen, daher ist eine einrichtungsspezifische Handhabung erforderlich
NAION: Bei Verdacht auf nächtliche Hypotonie mit dem Internisten die Anpassung des Einnahmezeitpunkts von Antihypertensiva besprechen
Internistische Behandlung:
Antihypertensiva: ARB (Angiotensin-II-Rezeptorblocker) und ACE-Hemmer haben eine gefäßschützende Wirkung 11)
Statine: Hemmung des Fortschreitens der Arteriosklerose durch Senkung des LDL-C. Eine Metaanalyse zeigte einen schwachen Schutzeffekt auf das Risiko einer AMD12)
QWas ist zu tun, wenn bei einer Vorsorgeuntersuchung eine Auffälligkeit im Fundus festgestellt wird?
A
Hypertensive Fundusveränderungen sind ein Indikator für das kardiovaskuläre Risiko. Befunde ab KWB-Grad II oder Scheie H2 zeigen, dass arteriosklerotische Veränderungen ein organisches Stadium erreicht haben. Zusätzlich zur augenärztlichen Feindiagnostik (Mydriasis-Funduskopie, OCT) wird eine internistische Bewertung von Blutdruck, Lipiden und Blutzucker empfohlen. Bei Nachweis von Hollenhorst-Plaques (glänzende gelbe Plaques) ist die Abklärung von Karotisveränderungen besonders wichtig, und eine zeitnahe Vorstellung beim Internisten oder Neurologen sollte erfolgen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die Mechanismen, durch die Hypertonie und Dyslipidämie das Augengewebe schädigen, lassen sich in drei Kategorien einteilen: strukturelle Veränderungen der Gefäßwand, Durchblutungsstörungen und embolische Mechanismen.
Stufenweise Progression der retinalen Arteriolenveränderungen durch Hypertonie:
Phase 1 (Vasokonstriktionsphase): Funktionelle Kontraktion der Arteriolen als Reaktion auf Hypertonie. Es kommt zu Kaliberunregelmäßigkeiten und verstärktem Lichtreflex (KWB-Grad I) 1)
Phase 2 (Arteriosklerosephase): Organische Verdickung der Gefäßwand durch anhaltende Hypertonie. An Kreuzungsstellen, wo Arterie und Vene eine gemeinsame Adventitia teilen, wird die Vene komprimiert und verengt (KWB-Grad II) 2)
Phase 3 (exsudative Phase): Flammenförmige Blutungen, Cotton-Wool-Flecken, harte Exsudate aufgrund erhöhter Gefäßwanddurchlässigkeit und -ruptur (KWB Grad III) 1)
Phase 4 (maligne hypertensive Phase): Fibrinoide Nekrose der Aderhautgefäße, Papillenödem (KWB Grad IV) 9)
Mechanismus des arteriovenösen Kreuzungsphänomens (KWB Grad II):
Netzhautarterien und -venen teilen sich an der Kreuzungsstelle eine gemeinsame Adventitia 2)
Die durch Bluthochdruck verursachte Verdickung der Arterienwand komprimiert die Vene über die gemeinsame Adventitia und verengt sie (Gunn-Zeichen)
Bei starker Kompression wird der Verlauf der Vene selbst verschoben (Salus-Zeichen)
Diese Verengung an der Kreuzungsstelle erhöht das Risiko einer Venenthrombose und führt direkt zur Entstehung eines BRVO
Mechanismus der Cholesterinembolie (Hollenhorst-Plaques):
Mikrocholesterinkristalle lösen sich von atherosklerotischen Plaques der Karotis oder des Aortenbogens 3)
Sie gelangen mit dem Blutfluss in die Augenarterie, dann in die zentrale Netzhautarterie und schließlich in die Arterienäste, wo sie an Verzweigungen stecken bleiben
Sie werden als glänzende gelbe bis orangefarbene Plaques im Augenhintergrund beobachtet
Sie verschließen die Arterie oft nicht vollständig, weisen aber auf eine embolische Quelle (Karotis) hin und zeigen ein Schlaganfallrisiko an
Dyslipidämie und vaskuläre Endothelschädigung:
Oxidiertes LDL-Cholesterin schädigt die vaskulären Endothelzellen 11)
Die Produktion von endothelialem Stickstoffmonoxid (NO) nimmt ab, wodurch die Vasodilatationsreaktion beeinträchtigt wird
Schaumzellbildung → Atherom-Plaque-Bildung → Plaque-Instabilität → Embolie ist der Hauptmechanismus.
Ähnliche Veränderungen in den Aderhautgefäßen führen zu hypertensiver Choroidopathie und RPE-Schädigung 9).
Beteiligung der nächtlichen Hypotonie bei NAION:
Der Blutfluss des Sehnervenkopfes hängt vom okulären Perfusionsdruck (mittlerer Blutdruck − Augeninnendruck) ab.
Ein übermäßiger nächtlicher Blutdruckabfall (nocturnal dipping) verringert den Blutfluss des Sehnervenkopfes und führt zu einer Ischämie des Sehnervs 8).
Die Einnahme von Antihypertensiva vor dem Schlafengehen kann den nächtlichen Blutdruck übermäßig senken und stellt ein NAION-Risiko dar, das beachtet werden muss.
KI-basierte Vorhersage des kardiovaskulären Risikos aus Fundusfotos:
Die Schätzung kardiovaskulärer Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Rauchergeschichte, systolischer Blutdruck usw.) aus Fundusfotos mittels Deep-Learning-Modellen wurde berichtet 13).
Eine Studie von Google zeigte, dass Fundusfotos das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse vorhersagen können 13).
Die Anwendung in der Teleophthalmologie, die den Fundus als kardiovaskuläres Screening-Tool nutzt, wird erwartet.
Prospektive Studie zu retinalen Gefäßparametern und kardiovaskulärem Risiko:
Der Zusammenhang zwischen der quantitativen Bewertung von AVR (arteriovenöses Verhältnis), retinalem Arteriolendurchmesser und Venendurchmesser und kardiovaskulären Ereignissen wird in großen prospektiven Kohorten untersucht 5).
Die ARIC-Studie (Atherosclerosis Risk in Communities Study) zeigte, dass eine Verengung der Netzhautarteriolen ein unabhängiger Prädiktor für koronare Herzkrankheit ist5)
Quantitative Bewertung der retinalen Mikrozirkulation mittels OCTA:
Die quantitative Bewertung der retinalen Kapillardichte und der avaskulären Zone mittels optischer Kohärenztomographie-Angiographie (OCTA) könnte für die Früherkennung hypertensiver Fundusveränderungen nützlich sein, wird derzeit erforscht
Bei hypertensiven Patienten wurde eine verringerte Kapillardichte in den oberflächlichen und tiefen Schichten berichtet
Statine und retinaler Schutzeffekt:
Der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Statinen und dem Risiko, eine AMD zu entwickeln, wurde in einer Metaanalyse untersucht, die einen schwachen Schutzeffekt nahelegt12)
Prospektive Studien zu den Auswirkungen von Statinen auf das RVO-Risiko sind im Gange
Ein direkter retinaler Gefäßschutzeffekt von Statinen (pleiotroper Effekt) wurde in der Grundlagenforschung gezeigt, aber die klinische Bedeutung ist noch nicht etabliert
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