L’ipertensione e la dislipidemia accelerano l’arteriosclerosi sistemica, che si riflette nei reperti del fondo oculare. I vasi retinici sono l’unico letto vascolare in tutto il corpo osservabile direttamente a occhio nudo e sono considerati una ‘finestra’ sullo stato vascolare sistemico 1).
Le alterazioni retiniche ipertensive sono considerate un indicatore indipendente di rischio cardiovascolare, e le modifiche delle arteriole retiniche consentono di valutare la gravità dell’ipertensione e il grado di arteriosclerosi 1). L’ipertensione è il fattore di rischio più importante per l’occlusione venosa retinica (RVO), con un odds ratio riportato di 3,0–5,0 2). Inoltre, l’ipertensione e la dislipidemia sono i principali fattori di rischio per l’occlusione arteriosa retinica (RAO) 3).
Nella dislipidemia, oltre all’accelerazione dell’arteriosclerosi, si osserva un reperto caratteristico del fondo oculare: le placche di Hollenhorst (emboli di colesterolo). Anche lo xantelasma palpebrale e l’arco senile (arcus senilis) sono importanti segni oculari di dislipidemia 6).
Il fondo oculare è l’unico sito in cui i vasi possono essere osservati direttamente e funge da finestra per la valutazione del rischio cardiovascolare 1)
L’ipertensione è il fattore di rischio più importante per l’occlusione venosa retinica, con un OR di 3,0–5,0 2)
L’occlusione arteriosa retinica è un ‘ictus retinico’ (retinal stroke) e richiede una valutazione d’emergenza analoga all’ictus 3)
Il riscontro di placche di Hollenhorst è un indicatore di patologia carotidea e rischio di ictus.
I segni oculari della dislipidemia includono xantelasma, arco corneale e lipemia retinica6).
QL'ipertensione colpisce anche gli occhi?
A
L’ipertensione si riflette in alterazioni vascolari del fondo oculare e aumenta il rischio di occlusione venosa retinica, occlusione arteriosa retinica e neuropatia ottica ischemica. Le alterazioni ipertensive del fondo oculare sono valutate con la classificazione di Keith-Wagener-Barker (KWB), e un grado ≥ II è associato a un aumento significativo del rischio di eventi cardiovascolari. Il fondo oculare è l’unico sito in cui è possibile osservare direttamente lo stato vascolare sistemico, e l’esame del fondo oculare è utile anche per la valutazione del rischio cardiovascolare.
Fotografia del fondo oculare che mostra alterazioni ipertensive: fenomeno dell'incrocio artero-venoso e restringimento arteriolare.
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Hypertensiveretinopathy.jpg). License: CC BY 3.0.
Fotografia del fondo oculare che mostra restringimento delle arteriole retiniche e fenomeno dell’incrocio artero-venoso (KWB grado II) dovuti all’ipertensione. Corrisponde al fenomeno dell’incrocio artero-venoso e alle alterazioni arteriolari trattati nella sezione « 2. Alterazioni ipertensive del fondo oculare ».
L’ipertensione provoca alterazioni caratteristiche delle arteriole del fondo oculare. Esistono diverse classificazioni, tra cui la classificazione di Keith-Wagener-Barker (KWB) ancora utilizzata nei controlli sanitari.
Classificazione di Keith-Wagener-Barker (KWB):
Grado
Reperti del fondo oculare
I
Disuguaglianza del calibro arteriolare, lieve aumento del riflesso luminoso
II
Fenomeno dell’incrocio artero-venoso (segno di Gunn: compressione e restringimento venoso, segno di Salus: deviazione del decorso venoso)
Grado III
Emorragie a fiamma, macchie cotonose, essudati duri1)
Nella classificazione KWB, un grado ≥ II indica alterazioni organiche delle arteriole retiniche, con aumento significativo del rischio di ictus e malattia coronarica5). Il grado IV (ipertensione maligna) è un’emergenza oftalmologica che richiede un rapido controllo pressorio.
Classificazione di Scheie:
Valuta indipendentemente le alterazioni ipertensive (classificazione H) e arteriosclerotiche (classificazione S)4)
Classificazione biassiale H0–H4 / S0–S4, che consente di valutare separatamente le alterazioni ipertensive e arteriosclerotiche
Classificazione semplificata di Wong-Mitchell:
Tre stadi: lieve (mild), moderato (moderate), maligno (malignant)5)
A partire dallo stadio moderato, il rischio di ictus ed eventi cardiovascolari aumenta significativamente5)
Un ampio studio di coorte (ARIC Study) ha dimostrato che un restringimento moderato o maggiore delle arteriole retiniche è un predittore indipendente di malattia coronarica5)
Rapporto artero-venoso (AVR):
Il normale rapporto artero-venoso retinico (AVR) è di circa 0,675)
Una riduzione dell’AVR (restringimento del diametro arterioso) è un indicatore quantitativo di ipertensione e arteriosclerosi, ed è correlata al rischio cardiovascolare5)
Modificazioni del fondo oculare arteriosclerotiche:
Arteria a filo di rame: allargamento della banda riflettente dovuto a degenerazione ialina della parete arteriosa
Arteria a filo d’argento: scomparsa del riflesso della colonna ematica per ispessimento fibroso della parete (indica arteriosclerosi grave)
Placca di Hollenhorst: embolo di colesterolo proveniente da un ateroma carotideo o aortico, incuneato in un ramo dell’arteria retinica
Fotografia del fondo oculare destro che mostra una placca di Hollenhorst (embolo di colesterolo) nell'arteria retinica e pallore retinico superiore
Yong MH, Mustapha M, Che Hamzah J, et al. Right eye findings showing pale retina and Hollenhorst plaque. 2023. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Right_eye_findings,_Pale_Retina_and_Hollenhorst_plaque.png). License: CC BY 4.0.
Si osservano pallore della retina superiore (a) e un embolo di colesterolo (placca di Hollenhorst, freccia) (b) incuneato nel decorso del vaso temporale superiore. Corrisponde alla placca di Hollenhorst trattata nella sezione «3. Dislipidemia e malattie oculari».
La dislipidemia aumenta il rischio di molte malattie oculari favorendo l’arteriosclerosi e provoca anche segni oculari caratteristici.
Modificazioni del fondo oculare arteriosclerotiche (correlate ai lipidi):
Placca di Hollenhorst: embolo di colesterolo proveniente da un ateroma carotideo o aortico, incuneato in un’arteria retinica. Al momento della scoperta è necessaria una valutazione con ecografia carotidea ed ecocardiografia; per la prevenzione dell’ictus è essenziale la collaborazione con neurologia e cardiologia.
La presenza di placche di colesterolo è spesso asintomatica, ma indica un rischio di embolia cerebrale.
Segni oculari caratteristici della dislipidemia:
Arcus senilis: deposito lipidico alla periferia della cornea. La comparsa prima dei 50 anni è considerata un segno di dislipidemia6)
Xantelasma: deposito lipidico (lesione gialla a placca) sulla pelle delle palpebre. Associato a un aumento del colesterolo LDL6)
Lipemia retinalis: segno raro in cui i vasi retinici diventano bianco latte a causa di ipertrigliceridemia (TG > 2.000 mg/dL)7)
Fotografia del fondo dell'occhio sinistro con occlusione di branca venosa retinica (OBVR): emorragie retiniche a ventaglio ed essudati dovuti all'occlusione della vena temporale superiore
Yong KC, Tan AK, Yeap TG, et al. Branch retinal vein occlusion color fundus photograph. 2012. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons (File:Branch_retinal_vein_occlusion.jpg). License: CC BY 2.0.
Fondo dell’occhio sinistro che mostra emorragie retiniche a ventaglio ed essudati duri nell’area corrispondente all’occlusione della vena retinica temporale superiore. Corrisponde all’occlusione venosa retinica trattata nella sezione «4. Malattie oculari correlate».
L’ipertensione e la dislipidemia sono direttamente correlate a diverse importanti malattie oculari.
Occlusione venosa retinica (OVR)
L’ipertensione è il fattore di rischio più importante per l’OVCR : OR 3,0–5,02)
Meccanismo dell’OBVR : L’ispessimento della parete arteriosa dovuto all’ipertensione comprime la vena al livello del incrocio artero-venoso, causando l’occlusione2)
Trattamento dell’edema maculare : La terapia anti-VEGF (ranibizumab, ecc.) è efficace10)
Base della gestione : La gestione medica dell’ipertensione e della dislipidemia è il punto più importante per prevenire le recidive
Occlusione arteriosa retinica (OAR)
Ictus retinico (ictus della retina) : È necessaria una valutazione d’emergenza analoga a quella per l’ictus3)
Associazione con infarto cerebrale : Circa il 30% dei pazienti con OACR e il 25% dei pazienti con OABR presentano un infarto cerebrale entro una settimana
Trattamento in fase acuta: la trombolisi con t-PA (entro 4,5 ore dall’esordio) è efficace ma non approvata dall’assicurazione sanitaria
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION)
Fattori di rischio: ipertensione, diabete e dislipidemia sono i principali fattori di rischio 8)
Ruolo del calo pressorio notturno: il nocturnal dipping (eccessivo calo della pressione arteriosa notturna) causa un’alterazione del flusso sanguigno del nervo ottico, coinvolto nella patologia 8)
Gestione: considerare un aggiustamento del momento di assunzione degli antipertensivi (ad esempio, evitare l’assunzione prima di coricarsi)
Coroidopatia ipertensiva
Ischemia coroidale nell’ipertensione maligna: causata da necrosi fibrinoide dei vasi coroidali 9)
Sindrome da ipertensione gravidica può causare una condizione simile
Reperti caratteristici: macchie di Elschnig (macchie di depigmentazione da danno all’EPR) e strie di Siegrist (depositi lineari di pigmento) 9)
Urgenza: come per il grado IV della classificazione KWB, è necessario un rapido controllo pressorio
QSi può rilevare l'arteriosclerosi con l'esame del fondo oculare?
A
Il fondo oculare è l’unica parte del corpo in cui i vasi sanguigni possono essere osservati direttamente. Il grado di arteriosclerosi può essere valutato mediante reperti come arterie a filo di rame, arterie a filo d’argento, fenomeno dell’incrocio artero-venoso (segno di Gunn, segno di Salus) e rapporto artero-venoso (AVR), che sono indicatori di rischio cardiovascolare. La presenza di placche di Hollenhorst (emboli di colesterolo) nel fondo oculare può indicare ateroma carotideo e richiede un approfondimento internistico dal punto di vista del rischio di ictus.
La gestione delle malattie oculari correlate a ipertensione e dislipidemia si basa sulla combinazione di trattamento oftalmologico e gestione medica sistemica.
Esame oftalmologico:
Esame del fondo oculare in midriasi (oftalmoscopio, camera del fondo): valutazione secondo le classificazioni KWB e Scheie
Angiografia con fluoresceina (FA): valutazione della circolazione retinica e conferma dei siti di occlusione vascolare
OCT: valutazione dell’edema maculare e del danno agli strati interni della retina
Fotografia del fondo oculare: documentazione e follow-up
Valutazione sistemica (in collaborazione con la medicina interna):
Misurazione della pressione arteriosa (ambulatoriale, domiciliare, monitoraggio delle 24 ore)
Profilo lipidico: colesterolo totale (CT), LDL-C, HDL-C, trigliceridi (TG), HbA1c
Ecografia carotidea: obbligatoria in caso di occlusione dell’arteria retinica (RAO), amaurosi fugace o placche di Hollenhorst 3)
ECG ed ecocardiografia: valutazione di fibrillazione atriale e valvulopatie (obbligatoria nei pazienti con CRAO) 3)
Strategia terapeutica in base alla patologia oculare:
CRAO acuta: la trombolisi con t-PA (entro 4,5 ore dall’esordio) è considerata efficace, ma non essendo approvata dall’assicurazione sanitaria, è necessaria una gestione specifica per ogni struttura
NAION: in caso di sospetta ipotensione notturna, discutere con il medico internista l’aggiustamento del momento di assunzione degli antipertensivi
Gestione medica interna:
Antiipertensivi: gli ARB (bloccanti del recettore dell’angiotensina II) e gli ACE-inibitori hanno un effetto vasoprotettivo 11)
Statine: inibizione della progressione dell’aterosclerosi mediante riduzione del LDL-C. Una meta-analisi ha mostrato un debole effetto protettivo sul rischio di sviluppare AMD12)
Pressione arteriosa target: < 130/80 mmHg (pazienti ad alto rischio)
QCosa fare se un esame del fondo oculare durante uno screening rivela un'anomalia?
A
Le alterazioni del fondo oculare ipertensive sono un indicatore di rischio cardiovascolare. Reperti di grado ≥ II di KWB o ≥ H2 di Scheie indicano che le alterazioni aterosclerotiche hanno raggiunto uno stadio organico. Oltre a un esame oftalmologico approfondito (fondo oculare in midriasi, OCT), si raccomanda una valutazione internistica di pressione arteriosa, lipidi e glicemia. In caso di riscontro di placche di Hollenhorst (placche gialle brillanti), è particolarmente importante l’esame delle lesioni carotidee, e si dovrebbe consultare tempestivamente un internista o un neurologo.
I meccanismi con cui l’ipertensione e la dislipidemia danneggiano i tessuti oculari si dividono in tre categorie: alterazioni strutturali della parete vascolare, disturbi del flusso sanguigno e meccanismi embolici.
Progressione graduale delle alterazioni delle arteriole retiniche dovute all’ipertensione:
Fase 1 (fase vasocostrittiva): contrazione funzionale delle arteriole in risposta all’ipertensione. Si verificano irregolarità del calibro e iperriflettività (grado I di KWB) 1)
Fase 2 (fase arteriosclerotica): ispessimento organico della parete vascolare dovuto all’ipertensione persistente. Nei punti di incrocio dove arteria e vena condividono l’avventizia, la vena viene compressa e ristretta (grado II di KWB) 2)
Fase 3 (fase essudativa): emorragie a fiamma, macchie cotonose, essudati duri dovuti ad aumento della permeabilità e rottura della parete vascolare (KWB grado III) 1)
Fase 4 (fase di ipertensione maligna): necrosi fibrinoide dei vasi coroideali, edema papillare (KWB grado IV) 9)
Meccanismo del segno dell’incrocio artero-venoso (KWB grado II):
Le arterie e le vene retiniche condividono un’avventizia comune in corrispondenza dell’incrocio 2)
L’ispessimento della parete arteriosa dovuto all’ipertensione comprime la vena attraverso l’avventizia comune, causandone il restringimento (segno di Gunn)
In caso di compressione grave, il decorso stesso della vena viene spostato (segno di Salus)
Questo restringimento a livello dell’incrocio aumenta il rischio di trombosi venosa, portando direttamente all’insorgenza di BRVO
Meccanismo dell’embolo di colesterolo (placche di Hollenhorst):
Microcristalli di colesterolo si staccano da placche ateromasiche della carotide o dell’arco aortico 3)
Vengono trasportati dal flusso sanguigno all’arteria oftalmica, poi all’arteria centrale della retina e infine alle arterie branchiali, dove si incuneano alle biforcazioni
Vengono osservati al fondo dell’occhio come placche lucide di colore giallo-arancio
Spesso non occludono completamente l’arteria, ma indicano la presenza di una fonte embolica (carotide) e un rischio di ictus
Dislipidemia e danno endoteliale vascolare:
Il colesterolo LDL ossidato danneggia le cellule endoteliali vascolari 11)
La produzione di ossido nitrico (NO) derivato dall’endotelio diminuisce, compromettendo la risposta vasodilatatoria
La formazione di cellule schiumose → la formazione di placche ateromatose → l’instabilità della placca → l’embolia è il meccanismo principale.
Cambiamenti simili nei vasi coroideali portano a coroidopatia ipertensiva e danno all’EPR 9).
Coinvolgimento dell’ipotensione notturna nella NAION:
Il flusso sanguigno della testa del nervo ottico dipende dalla pressione di perfusione oculare (pressione arteriosa media − pressione intraoculare).
Un’eccessiva riduzione notturna della pressione arteriosa (nocturnal dipping) riduce il flusso sanguigno della testa del nervo ottico, causando ischemia del nervo ottico8).
L’assunzione di farmaci antipertensivi prima di coricarsi può abbassare eccessivamente la pressione notturna, rappresentando un rischio di NAION da tenere in considerazione.
Predizione del rischio cardiovascolare da fotografie del fondo oculare tramite IA:
È stata riportata la stima dei fattori di rischio cardiovascolare (età, sesso, storia di fumo, pressione arteriosa sistolica, ecc.) da fotografie del fondo oculare utilizzando modelli di deep learning 13).
Uno studio di Google ha mostrato che le fotografie del fondo oculare possono predire il rischio di eventi cardiovascolari maggiori 13).
Si prevede l’applicazione in teleoftalmologia, utilizzando il fondo oculare come strumento di screening cardiovascolare.
Studio prospettico sui parametri vascolari retinici e rischio cardiovascolare:
L’associazione tra la valutazione quantitativa di AVR (rapporto artero-venoso), diametro delle arteriole e venule retiniche e gli eventi cardiovascolari è studiata in grandi coorti prospettiche 5).
Lo studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) ha mostrato che il restringimento delle arteriole retiniche è un predittore indipendente di malattia coronarica5)
Valutazione quantitativa della microcircolazione retinica mediante OCTA:
La valutazione quantitativa della densità capillare retinica e dell’area avascolare mediante tomografia a coerenza ottica angiografica (OCTA) potrebbe essere utile per la diagnosi precoce delle alterazioni del fondo oculare ipertensivo, è in fase di studio
È stato riportato che nei pazienti ipertesi la densità capillare negli strati superficiali e profondi è ridotta
Statine ed effetto protettivo retinico:
L’associazione tra l’uso di statine e il rischio di sviluppare AMD è stata esaminata in una meta-analisi, suggerendo un debole effetto protettivo12)
Studi prospettici sull’effetto delle statine sul rischio di RVO sono in corso
Un effetto protettivo diretto delle statine sui vasi retinici (effetto pleiotropico) è stato dimostrato nella ricerca di base, ma il significato clinico non è ancora stabilito
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