L’occlusione dell’arteria retinica è una malattia che causa gravi disturbi della funzione visiva a causa dell’ischemia e della necrosi della retina dovute all’occlusione dell’arteria retinica. Poiché i cambiamenti irreversibili nella retina iniziano circa 100 minuti dopo l’occlusione arteriosa, la prognosi visiva è spesso sfavorevole anche con il trattamento. In base al sito di occlusione, si classifica nei seguenti tre tipi.
CRAO
Occlusione dell’arteria centrale della retina (Central Retinal Artery Occlusion): occlusione dell’arteria centrale della retina. È il tipo più grave e la vista spesso diminuisce fino alla percezione del movimento della mano o alla percezione della luce.
Incidenza: 1 persona su 100.000 all’anno, 1 persona su 10.000 pazienti ambulatoriali8).
BRAO
Occlusione di un ramo dell’arteria retinica (Branch Retinal Artery Occlusion): occlusione di un ramo. La prognosi visiva varia notevolmente a seconda del sito di occlusione.
Caratteristiche: l’80% mantiene infine un’acuità visiva corretta di 0,5 o superiore. Se la macula non è danneggiata, la vista non diminuisce.
Occlusione dell'arteria cilioretinica
Occlusione dell’arteria cilioretinica (Cilioretinal Artery Occlusion): occlusione dell’arteria ciliare. È un ramo delle arterie ciliari posteriori brevi, presente in circa il 32% di tutti gli occhi. Nutre la retina vicino al fascio papillomaculare.
Caratteristiche: può verificarsi in associazione con CRAO o come evento isolato.
La CRAO è ulteriormente classificata in non arteritica e arteritica. La CRAO non arteritica rappresenta oltre il 90% di tutti i casi e presenta tre sottotipi:
La CRAO arteritica è secondaria all’arterite a cellule giganti (GCA) e rappresenta circa il 4% dei pazienti con CRAO. È il tipo con la prognosi peggiore tra i 4, con una perdita della vista quasi irreversibile. È più probabile che si verifichi in pazienti di età superiore ai 70 anni e spesso si accompagna a sintomi correlati alla GCA come cefalea, dolorabilità del cuoio capelluto, claudicatio mandibolare, malessere generale e perdita di peso. È fondamentale escludere la CRAO arteritica in tutti i pazienti con CRAO di età superiore ai 50 anni, eseguendo una rapida misurazione di VES e PCR e, se necessario, una biopsia dell’arteria temporale. Se si sospetta fortemente una GCA, iniziare immediatamente la somministrazione sistemica di steroidi senza attendere la diagnosi definitiva 8). Il ritardo nel trattamento aumenta il rischio di perdita della vista nell’occhio controlaterale.
L’incidenza della CRAO è stimata in circa 1 caso ogni 100.000 persone all’anno e 1 caso ogni 10.000 pazienti ambulatoriali. L’età media di insorgenza è intorno ai 60 anni e l’incidenza aumenta con l’età 8). È più comune nei maschi e colpisce solitamente un occhio, ma nell’1-2% dei casi si verifica bilateralmente. In caso di coinvolgimento bilaterale, è necessario sospettare un’arterite a cellule giganti 8). In Giappone, l’incidenza è inferiore rispetto all’Europa e agli Stati Uniti, rendendola una malattia relativamente rara, ma è una condizione di elevata urgenza in cui un intervento molto precoce determina la prognosi visiva.
La retina è un tessuto che si differenzia dal cervello durante il periodo embrionale ed è considerata parte del sistema nervoso centrale. Il rapporto con l’ictus è stretto; nel 2013, l’AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) ha rivisto la definizione di ictus, posizionando esplicitamente l’ischemia retinica come un tipo di infarto del SNC (sistema nervoso centrale) 8). Si stima che il 15-20% dei pazienti con CRAO sviluppi un ictus entro 30 giorni, e come “Eye stroke” (ictus dell’occhio) si raccomanda una valutazione sistemica d’urgenza presso un centro per l’ictus 8).
La CRAO condivide gli stessi fattori di rischio dell’ictus (aterosclerosi, fibrillazione atriale, emboli, ecc.) e il rischio di ictus entro 30 giorni dall’esordio è elevato, dal 15 al 20% 8). L’AHA/ASA definisce l’ischemia retinica come infarto del SNC; dopo l’esordio della CRAO è indispensabile una valutazione sistemica d’urgenza in collaborazione con neurologi e cardiologi.
La caratteristica principale è una grave riduzione dell’acuità visiva indolore a esordio improvviso.
Nella CRAO, possono verificarsi episodi ricorrenti di perdita visiva transitoria prima dell’insorgenza. Questo è chiamato amaurosi fugace ed è un importante segnale di allarme come sintomo premonitore di ictus (TIA). La vista si perde per alcuni minuti e poi si recupera spontaneamente, ma spesso è un presagio dell’attacco vero e proprio.
In una bambina di 6 anni con CRAO associata a COVID-19, è stato riportato un caso di improvvisa perdita della vista in entrambi gli occhi, dimostrando che (sebbene raramente) può verificarsi anche nei bambini1).
Nella fase acuta si presentano reperti caratteristici, che cambiano con il passare del tempo. Nella fase iperacuta, entro 2 ore dall’insorgenza, il fundus può apparire normale o presentare solo un lieve offuscamento della macula.
In un caso di CRAO associata a COVID-19 in una bambina di 6 anni, l’assottigliamento dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFL) persisteva a 5 mesi dall’esordio1). Nella fase cronica, la OCT mostra un assottigliamento retinico con atrofia retrograda che coinvolge non solo gli strati interni ma anche quelli esterni, rendendo difficile identificare la stratificazione.
Nella CRAO, l’intero strato retinico interno diventa opaco bianco-latte a causa dell’edema intracellulare ischemico. Tuttavia, la fovea è composta solo dallo strato retinico esterno e non diventa opaca perché riceve nutrimento dai capillari coroidali. Il contrasto con l’opacità circostante fa emergere il colore rosso della coroide, formando la macchia rosso ciliegia. Per i dettagli sull’anatomia vascolare, vedere la sezione «Fisiopatologia».
La causa principale della CRAO è l’embolia, che rappresenta circa il 95% di tutti i casi 8). La distribuzione delle cause varia in base all’età e alle malattie di base.
| Fascia d’età | Causa principale | Condizioni da ricercare |
|---|---|---|
| 50 anni e oltre | Embolia/trombosi aterosclerotica | Stenosi carotidea, fibrillazione atriale, ipertensione |
| Meno di 50 anni | Anomalie della coagulazione, PFO, vasculite | Embolia paradossa, malattie autoimmuni |
I fattori di rischio modificabili includono fumo, ipertensione, BMI elevato, dislipidemia, diabete, anomalie della coagulazione e cardiopatie (incluse fibrillazione atriale)8). Circa il 60% dei pazienti con CRAO presenta almeno un fattore di rischio vascolare non diagnosticato, con la dislipidemia come più comune. Anche il colesterolo HDL basso è stato riportato come fattore di rischio indipendente8).
I fattori di rischio sistemici sono elencati di seguito.
La CRAO è spesso diagnosticabile con l’esame del fondo oculare, ma è indispensabile una valutazione sistemica per la ricerca della causa. La gestione della CRAO si suddivide in tre fasi: prima, il ripristino del flusso sanguigno nella fase acuta; seconda, la prevenzione delle complicanze secondarie nella fase subacuta; terza, il controllo sistemico e la prevenzione di futuri eventi ischemici vascolari.
Di seguito sono riportati i principali reperti ottenuti da ciascun esame.
| Esame | Reperto principale |
|---|---|
| OCT | Fase acuta: iperriflettività e ispessimento degli strati interni → fase cronica: assottigliamento degli strati interni |
| FA | Ritardo di riempimento, tempo di circolazione braccio-retina ≥30 secondi |
| ERG | Onda a normale, onda b ridotta (ERG a tipo negativo) |
Nella fase acuta della CRAO, è necessario un rinvio immediato a un centro per l’ictus per una valutazione sistemica d’urgenza8). Il rischio di ictus nei pazienti con RAO sintomatica è più alto nelle 2 settimane precedenti e nel mese successivo all’esordio8).
L’esclusione della CRAO arteritica da arterite a cellule giganti (GCA) è fondamentale. La CRAO associata a GCA rappresenta circa il 4% di tutte le CRAO e ha la prognosi peggiore. Se si sospetta GCA, iniziare immediatamente la terapia steroidea sistemica senza attendere la diagnosi definitiva (biopsia dell’arteria temporale)8). Senza trattamento, c’è il rischio di cecità nell’occhio controlaterale.
La CRAO è un’emergenza oftalmologica e una risposta rapida in fase iperacuta è essenziale per migliorare la prognosi visiva. Il trattamento subito dopo l’insorgenza è preferibile e dovrebbe essere attivamente intrapreso nei casi entro 1 giorno dall’esordio.
Gravi danni retinici iniziano circa 100 minuti dopo l’occlusione arteriosa. Il trattamento è più efficace subito dopo l’insorgenza, con una finestra di circa 4 ore per la terapia acuta6). Più lungo è il tempo dall’esordio alla visita, peggiore è la prognosi, ma il trattamento attivo è ancora indicato entro 1 giorno. Anche nella BRAO, se precoce e con deficit visivo, si segue lo stesso approccio terapeutico della CRAO.
Zokri MF et al. (2024) in una serie di casi di RAO acuta hanno sottolineato che il tempo fino all’inizio del trattamento è il fattore più importante nel determinare l’esito visivo6). Non sono rari i casi in cui il ritardo nella visita porta alla perdita dell’opportunità di intervento terapeutico.
I seguenti trattamenti vengono utilizzati in base ai sintomi.
Vasodilatatori
Amil nitrito: frantumare una fiala da 0,25 mL, assorbire in un tampone e inalare attraverso le narici (attenzione al calo pressorio; non coperto da assicurazione sanitaria).
Isosorbide dinitrato sublinguale: favorisce la vasodilatazione.
Inalazione di carbogeno: inalazione di una miscela di 95% ossigeno e 5% CO₂. Promuove l’aumento del flusso sanguigno ma comporta il rischio di ipotensione sistemica.
Pentossifillina: farmaco per il miglioramento della circolazione periferica. Favorisce il flusso sanguigno retinico migliorando la deformabilità degli eritrociti.
Terapia farmacologica
Diamox iniezione: 500 mg una volta al giorno per via endovenosa (non coperto da assicurazione sanitaria). Come inibitore dell’anidrasi carbonica, riduce la pressione intraoculare e favorisce la dilatazione dell’arteria retinica.
Urochinasi: dose iniziale da 60.000 a 240.000 unità al giorno, poi ridurre gradualmente per circa 7 giorni. Attenzione a emorragia cerebrale e sistemica.
Compresse di Obalmon: 5 μg × 6 compresse, 3 volte al giorno dopo i pasti. Come derivato della prostaglandina E₁, mira a migliorare il flusso sanguigno periferico.
Procedure e gestione sistemica
Massaggio oculare: riduce la pressione intraoculare e sposta l’embolo verso la periferia. È una procedura eseguibile immediatamente.
Puntura della camera anteriore: aspirare il liquido della camera anteriore per abbassare rapidamente la pressione intraoculare, aumentando relativamente la pressione di perfusione arteriosa.
Blocco del ganglio stellato: talvolta eseguito per migliorare il flusso sanguigno oculare.
Tuttavia, i trattamenti conservativi (massaggio oculare, puntura della camera anteriore, inalazione di carbogeno) non hanno dimostrato un effetto significativo8). Queste procedure hanno senso teorico solo nelle fasi molto precoci dell’insorgenza, ma non ci sono prove certe che migliorino la prognosi rispetto al decorso naturale.
Nell’occlusione acuta dell’arteria retinica centrale (CRAO), si raccomanda il rinvio urgente a un centro per l’ictus per valutazione e trattamento secondo il “protocollo Eye stroke”8). Nei centri per l’ictus, la CRAO viene trattata come un’emergenza equivalente all’ictus cerebrale, e si sta sviluppando un sistema per la gestione centralizzata dell’idoneità alla somministrazione di tPA, la valutazione vascolare sistemica e la prevenzione secondaria.
Utilizzare quanto segue in base ai sintomi.
È stato riportato un caso di miglioramento drammatico dell’acuità visiva da 20/2000 a 20/33,3 dopo somministrazione intra-arteriosa di 300.000 unità di urochinasi4).
Il tasso di recupero visivo spontaneo nella CRAO è di circa il 18%, ma con la terapia trombolitica precoce aumenta fino a circa il 40%. Tuttavia, lo studio EAGLE (RCT) non ha mostrato differenze significative nel miglioramento visivo tra tPA intra-arterioso (IA) e terapia conservativa, ed è stata sollevata la preoccupazione per la sicurezza dell’emorragia intracranica (ICH)7). Attualmente, le evidenze per la terapia fibrinolitica intra-arteriosa e endovenosa nella CRAO sono considerate insufficienti8).
Se si sospetta una CRAO di origine arteritica, iniziare immediatamente la somministrazione sistemica di steroidi senza attendere la diagnosi definitiva. Il ritardo nel trattamento comporta il rischio di perdita della vista nell’occhio controlaterale8).
Alcuni piccoli studi retrospettivi suggeriscono un lieve beneficio, ma la revisione Cochrane conclude che le evidenze sono incerte8).
Nella fase subacuta dopo CRAO, l’ischemia retinica cronica dovuta a insufficienza di riperfusione può causare neovascolarizzazione oculare. La prevalenza di neovascolarizzazione è riportata tra il 2,5% e il 31,6%, con un tempo medio di comparsa di 8,5 settimane. È stato riportato che il 18% dei casi di CRAO sviluppa neovascolarizzazione dell’iride, pertanto sono importanti esami oculistici regolari per circa 4 mesi dopo l’insorgenza. In caso di neovascolarizzazione dell’iride o della retina, è indicata la fotocoagulazione panretinica (PRP) 8).
I pazienti con CRAO presentano un aumentato rischio di eventi ischemici sistemici, pertanto la collaborazione con internisti, neurologi specializzati in ictus e cardiologi è fondamentale per la prevenzione a lungo termine delle complicanze. Circa il 60% dei pazienti con CRAO ha almeno un fattore di rischio vascolare non diagnosticato, e l’insorgenza di CRAO rappresenta un’opportunità per una valutazione sistemica come primo passo per la prevenzione secondaria.
L’esito visivo della CRAO è scarso, spesso con visione inferiore al conteggio delle dita. Senza trattamento, la possibilità di recupero della funzione visiva è solo di circa il 18%. Al primo esame, il 61% presenta un’acuità visiva inferiore a 20/400 8). Dopo 4-6 settimane dall’esordio, l’opacità retinica scompare e il colore della retina torna normale, ma la funzione visiva non si recupera se il trattamento precoce non è efficace. Dopo 4-10 settimane, può svilupparsi glaucoma neovascolare.
D’altra parte, nella CRAO con risparmio dell’arteria cilioretinica, l’area di perfusione dell’arteria cilioretinica viene preservata, quindi la visione centrale può essere mantenuta. Nella CRAO transitoria, l’occlusione si risolve spontaneamente, quindi la prognosi visiva è la migliore. Nella BRAO, l’80% mantiene un’acuità visiva corretta di 0,5 o superiore, ma se il ramo che irrora la macula è occluso, la prognosi visiva è sfavorevole.
Dopo la CRAO, è necessario prestare attenzione alle complicanze associate alla riperfusione inadeguata. I neovasi dell’iride si verificano in circa il 18% dei casi di CRAO e possono progredire a glaucoma neovascolare dopo 4-10 settimane dall’esordio. Se si sviluppano neovasi, eseguire prontamente la fotocoagulazione panretinica (PRP) 8).
Il danno retinico irreversibile inizia circa 100 minuti dopo l’occlusione. Si ritiene che il trattamento debba essere attivamente intrapreso entro 1 giorno dall’esordio, ma quanto più precoce è l’inizio, migliore è la prognosi. L’indicazione per la somministrazione endovenosa di tPA è entro 4,5 ore dall’esordio8). In ogni caso, come per un’«ictus dell’occhio», è fondamentale il ricorso urgente a un centro per l’ictus.
L’arteria centrale della retina, che si dirama dall’arteria oftalmica (primo ramo dell’arteria carotide interna), entra nella retina attraverso la papilla ottica e fornisce ossigeno e nutrienti ai due terzi interni della retina (dallo strato delle fibre nervose allo strato granulare interno). I fotorecettori nello strato esterno della retina ricevono nutrimento dai vasi coroideali, quindi nell’occlusione dell’arteria centrale della retina (CRAO) lo strato esterno è relativamente preservato.
L’arteria cilioretinica, un ramo delle arterie ciliari posteriori brevi, è presente in circa il 32% di tutti gli occhi e nutre la retina vicino al fascio papillomaculare. Poiché l’arteria cilioretinica si dirama prima che l’arteria oftalmica diventi l’arteria centrale della retina, non è influenzata dall’occlusione nella CRAO. Pertanto, se questa arteria è preservata, è possibile che l’acuità visiva della fovea venga mantenuta.
Il meccanismo di formazione della macchia rossa ciliegia è il seguente. A causa della CRAO, lo strato interno della retina, nutrito dall’arteria retinica, subisce un rigonfiamento cellulare (edema intracellulare) e una necrosi ischemica acuta, diventando di colore bianco latte nella regione del polo posteriore. Questo offuscamento ha un meccanismo diverso dall’edema retinico comune (edema extracellulare). Nell’edema retinico comune, la ritenzione di liquidi extracellulari causa una bassa riflettività della retina alla OCT, mentre nella CRAO l’edema intracellulare ischemico (rigonfiamento cellulare) provoca un’alta riflettività dello strato interno della retina. Alla OCT, lo strato interno della retina appare iper-riflettente e ispessito.
La fovea è composta solo dallo strato esterno della retina ed è nutrita dalla coroide, quindi non subisce offuscamento. Nella fovea, lo strato interno (strato delle cellule gangliari, strato plessiforme interno, strato granulare interno) è quasi assente, ed è presente solo lo strato esterno (strato dei fotorecettori). Pertanto, il colore rosso normale (il colore dei capillari coroideali) emerge come un punto luminoso nell’offuscamento bianco latte circostante. Questa è la causa della macchia rossa ciliegia.
Nell’occlusione dell’arteria oftalmica (OAO), il tronco principale dell’arteria oftalmica è occluso, compromettendo sia la circolazione retinica che quella coroidale. L’ischemia coroidale impedisce la comparsa della macchia rosso ciliegia 8).
La causa più comune di CRAO è il tromboembolismo, che si verifica nel punto in cui il lume dell’arteria centrale della retina è più stretto (nel punto in cui attraversa la guaina durale del nervo ottico). L’embolo proviene da placche carotidee o cardiache.
Le cellule gangliari retiniche sono estremamente vulnerabili all’ischemia e la disfunzione inizia entro pochi minuti dall’interruzione del flusso sanguigno. Si stima che il danno irreversibile si verifichi dopo circa 100-105 minuti 8). Questa è la base dell’urgenza di questa patologia.
I cambiamenti tissutali in base alla durata dell’ischemia sono i seguenti.
È stato riportato che, in condizioni di ipertensione cronica, il tempo fino al danno irreversibile si prolunga fino a 240 minuti6).
In un caso di CRAO correlato a COVID-19 in una bambina di 6 anni, sono stati utilizzati eparina a basso peso molecolare (LMWH) 100 mg/kg e metilprednisolone 30 mg/kg, e al follow-up a 5 mesi dall’esordio persisteva un assottigliamento dell’RNFL1).
Sano et al. (2025) hanno esaminato retrospettivamente l’effetto della somministrazione precoce di PGE₁ in pazienti con CRAO entro 24 ore dall’esordio presso l’ospedale della Croce Rossa di Tokushima9). Nel gruppo PGE₁ (n=4), 40 μg di alprostadil alfadex sono stati sciolti in 250 mL di soluzione fisiologica e somministrati per via endovenosa a 125 mL/h due volte al giorno (80 μg/giorno) per 5 giorni. Successivamente, sono stati somministrati 10 μg di limaprost alfadex per via orale tre volte al giorno (30 μg/giorno) per almeno un mese. Rispetto al gruppo di trattamento convenzionale (n=6), la migliore acuità visiva corretta (BCVA) a un mese era significativamente migliore nel gruppo PGE₁. Nel gruppo PGE₁, lo spessore retinico massimo basale (MRT) mostrava una correlazione negativa con la BCVA a un mese. Non sono stati osservati eventi avversi in entrambi i gruppi9).
Si ritiene che la PGE₁ abbia un’azione vasodilatatrice e un effetto neuroprotettivo attraverso la riduzione dello stress ossidativo e dell’infiammazione. Sebbene la dimensione del campione sia piccola e sia necessario uno studio prospettico randomizzato controllato, si tratta di un dato degno di nota in una situazione in cui non è stata dimostrata una chiara efficacia dei trattamenti esistenti.
Il protocollo “Eye stroke”, che considera la CRAO come equivalente di ictus e prevede che il centro ictus collabori con l’oculistica per la valutazione e il trattamento in fase acuta, si sta diffondendo8). Questo protocollo dovrebbe migliorare il tasso di somministrazione di tPA e favorire la diagnosi precoce e la prevenzione secondaria dell’ictus.
L’infusione selettiva di urochinasi/tPA nell’arteria oftalmica viene eseguita in alcuni centri, ma le evidenze da studi randomizzati controllati sono limitate. Lo studio EAGLE non ha mostrato differenze significative nel miglioramento visivo tra tPA intra-arterioso e trattamento conservativo, ed è stata segnalata preoccupazione per la sicurezza dell’emorragia intracranica (ICH)7).
In un caso di CRAO, la somministrazione intra-arteriosa di 300.000 unità di urochinasi ha portato a un drammatico miglioramento visivo da 20/2000 a 20/33,34). D’altro canto, la tPA intra-arteriosa comporta rischi di dissezione vascolare ed emorragia intracranica7), e l’accumulo di casi e la definizione di criteri di idoneità rimangono sfide future.
È un trattamento non invasivo che imita il palloncino intra-aortico, comprimendo gli arti inferiori in diastole per aumentare la pressione di perfusione oculare.
È stato riportato un caso di RAO dopo iniezione di HA in una donna di 40 anni con PFO, trattata con ECP, con miglioramento visivo da CF 30 cm a 20/1332). Tuttavia, le evidenze dell’ECP per la RAO si limitano a case report e studi su piccola scala.
Nei giovani con CRAO identificata come causata da PFO, si considera la prevenzione dell’embolia paradossa mediante chiusura percutanea del PFO.
Wieder MS et al. (2021) in una revisione di 7 casi di CRAO con PFO hanno concluso che sono raccomandati una terapia anticoagulante/antiaggregante appropriata o la chiusura del PFO 3). Tuttavia, non sono stati condotti studi randomizzati sulla chiusura del PFO specifici per la CRAO.
Terapia con PGE₁
Rapporto dal Giappone: In pazienti con CRAO, la somministrazione di PGE₁ (alprostadil 80 μg/die per 5 giorni per via endovenosa, seguita da limaprost 30 μg/die per via orale) ha migliorato significativamente la BCVA a 1 mese 9).
Meccanismo: vasodilatazione + neuroprotezione (riduzione dello stress ossidativo e dell’infiammazione). Nessun evento avverso.
Stato attuale della tPA
Studio EAGLE: La tPA IA non ha mostrato miglioramento visivo rispetto al trattamento conservativo e comporta un rischio di ICH 7).
tPA EV: Possibile miglioramento dell’esito entro 4,5 ore dall’esordio (meta-analisi), ma evidenza da RCT insufficiente 8).
