Oklusi arteri retina adalah penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan berat akibat iskemia dan nekrosis retina karena oklusi arteri retina. Karena perubahan ireversibel pada retina dimulai sekitar 100 menit setelah oklusi, hasil penglihatan sering buruk meskipun diobati. Diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan lokasi oklusi:
CRAO
Oklusi Arteri Retina Sentral (Central Retinal Artery Occlusion): Oklusi arteri retina sentral. Jenis paling parah, penglihatan sering turun menjadi gerakan tangan atau persepsi cahaya.
Insidensi: 1 per 100.000 orang per tahun, 1 per 10.000 pasien rawat jalan8).
BRAO
Oklusi Arteri Retina Cabang (Branch Retinal Artery Occlusion): Oklusi cabang. Prognosis ketajaman penglihatan sangat bervariasi tergantung pada lokasi oklusi.
Karakteristik: 80% akhirnya mempertahankan ketajaman penglihatan terkoreksi 0,5 atau lebih. Ketajaman penglihatan tidak menurun jika makula tidak terganggu.
Oklusi Arteri Silioretina
Oklusi Arteri Silioretina (Cilioretinal Artery Occlusion): Oklusi arteri siliaris. Merupakan cabang dari arteri siliaris posterior pendek, dan terdapat pada sekitar 32% mata. Mensuplai retina di dekat berkas papilomakular.
Karakteristik: Dapat terjadi bersamaan dengan CRAO atau secara terpisah.
CRAO selanjutnya diklasifikasikan menjadi non-arteritik dan arteritik. CRAO non-arteritik mencakup lebih dari 90% dari semua kasus, dan memiliki tiga subtipe berikut:
CRAO Arteritik terjadi sekunder akibat arteritis sel raksasa (GCA), dan mencakup sekitar 4% pasien CRAO. Prognosisnya paling buruk di antara keempat jenis, dan kehilangan penglihatan hampir ireversibel. Kemungkinan besar terjadi pada pasien berusia 70 tahun ke atas, dan sering disertai gejala terkait GCA seperti sakit kepala, nyeri tekan kulit kepala, klaudikasio rahang, kelelahan umum, dan penurunan berat badan. Pengecualian CRAO arteritik pada semua pasien CRAO berusia di atas 50 tahun adalah yang paling penting, dan dilakukan pengukuran cepat LED dan CRP serta biopsi arteri temporal jika diperlukan. Jika GCA sangat dicurigai, pemberian steroid sistemik segera dimulai tanpa menunggu diagnosis pasti 8). Keterlambatan pengobatan meningkatkan risiko kebutaan pada mata kontralateral.
Insiden CRAO diperkirakan sekitar 1 per 100.000 orang per tahun, atau 1 per 10.000 pasien rawat jalan. Usia rata-rata onset adalah awal 60-an, dan insiden meningkat seiring bertambahnya usia 8). Lebih sering terjadi pada pria, dan sering terjadi pada satu mata, tetapi 1-2% terjadi pada kedua mata. Jika terjadi bilateral, perlu dicurigai arteritis sel raksasa 8). Insiden di Jepang lebih rendah dibandingkan dengan Barat, dan dapat dikatakan sebagai penyakit yang agak jarang, tetapi merupakan penyakit yang sangat mendesak di mana respons yang sangat awal menentukan prognosis ketajaman penglihatan.
Retina adalah jaringan yang berdiferensiasi dari otak selama periode embrionik dan dianggap sebagai bagian dari sistem saraf pusat. Hubungannya dengan stroke sangat erat, dan pada tahun 2013, AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) merevisi definisi stroke dan secara eksplisit menempatkan iskemia retina sebagai salah satu jenis infark SSP (sistem saraf pusat) 8). 15-20% pasien CRAO dilaporkan mengalami stroke dalam 30 hari, dan sebagai “Eye stroke (stroke mata)”, evaluasi sistemik darurat di pusat stroke direkomendasikan 8).
CRAO berbagi faktor risiko yang sama dengan stroke (aterosklerosis, fibrilasi atrium, emboli, dll.), dan risiko stroke dalam 30 hari setelah onset tinggi, yaitu 15-20% 8). AHA/ASA mendefinisikan iskemia retina sebagai infark SSP, dan setelah onset CRAO, evaluasi sistemik darurat yang terkoordinasi dengan departemen neurologi dan kardiologi sangat penting.
Ciri khasnya adalah penurunan tajam penglihatan tanpa nyeri yang terjadi secara tiba-tiba.
Pada CRAO, mungkin ada episode gangguan penglihatan sementara yang berulang sebelum onset. Ini disebut amaurosis fugax, dan merupakan tanda peringatan penting sebagai gejala prekursor stroke (TIA). Penglihatan menghilang selama beberapa menit lalu pulih secara spontan, tetapi seringkali merupakan pertanda serangan utama.
Seorang anak perempuan berusia 6 tahun dengan CRAO terkait COVID-19 dilaporkan mengalami kehilangan penglihatan bilateral mendadak, menunjukkan bahwa onset pada anak-anak (meskipun jarang) dapat terjadi 1).
Temuan khas pada fase akut, tetapi berubah seiring waktu. Pada fase hiperakut (dalam 2 jam setelah onset), temuan fundus mungkin normal atau hanya ada sedikit kekeruhan di makula.
Pada seorang gadis berusia 6 tahun dengan CRAO terkait COVID-19, penipisan RNFL (lapisan serabut saraf retina) menetap 5 bulan setelah onset1). Pada OCT fase kronis, retina menjadi tipis, dan terjadi atrofi retrograde tidak hanya pada lapisan dalam tetapi juga lapisan luar, sehingga struktur berlapis sulit diidentifikasi.
Pada CRAO, seluruh lapisan dalam retina menjadi keruh seperti susu akibat edema seluler iskemik. Namun, fovea tidak menjadi keruh karena hanya terdiri dari lapisan luar retina dan mendapat nutrisi dari kapiler koroid. Mekanisme bercak merah ceri adalah munculnya warna merah koroid yang kontras dengan kekeruhan di sekitarnya. Lihat bagian Fisiopatologi untuk anatomi vaskular yang terperinci.
Penyebab utama CRAO adalah emboli, mencakup sekitar 95% dari seluruh kasus8). Distribusi penyebab bervariasi berdasarkan usia dan penyakit dasar.
| Kelompok Usia | Penyebab Utama | Kondisi yang Perlu Dicari |
|---|---|---|
| 50 tahun ke atas | Emboli/trombus aterosklerotik | Stenosis karotis, fibrilasi atrium, hipertensi |
| Kurang dari 50 tahun | Gangguan koagulasi, PFO, vaskulitis | Emboli paradoks, penyakit autoimun |
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi merokok, hipertensi, BMI tinggi, dislipidemia, diabetes, kelainan koagulasi, dan penyakit jantung (termasuk fibrilasi atrium)8). Sekitar 60% pasien CRAO memiliki setidaknya satu faktor risiko vaskular yang tidak terdiagnosis, dengan dislipidemia sebagai yang paling umum. Kadar HDL kolesterol rendah juga dilaporkan sebagai faktor risiko independen8).
Faktor risiko sistemik tercantum di bawah ini.
CRAO sering dapat didiagnosis dari temuan fundus, tetapi evaluasi sistemik untuk mencari penyebab sangat penting. Manajemen CRAO dibagi menjadi tiga tahap: pertama, pemulihan aliran darah fase akut; kedua, pencegahan komplikasi sekunder fase subakut; ketiga, kontrol sistemik dan pencegahan kejadian iskemia vaskular di masa depan.
Temuan utama yang diperoleh dari setiap pemeriksaan ditunjukkan di bawah ini.
| Metode Pemeriksaan | Temuan Utama |
|---|---|
| OCT | Fase akut: hiperreflektifitas dan penebalan lapisan dalam → Fase kronis: penipisan lapisan dalam |
| FA | Keterlambatan pengisian, waktu sirkulasi lengan-retina ≥30 detik |
| ERG | Gelombang a normal, gelombang b melemah (ERG tipe negatif) |
Pada fase akut CRAO, segera rujuk ke pusat stroke untuk evaluasi sistemik darurat 8). Risiko stroke pada pasien RAO simptomatik paling tinggi dalam 2 minggu sebelum hingga 1 bulan setelah onset 8).
Eksklusi CRAO arteritik akibat arteritis sel raksasa (GCA) adalah yang terpenting. CRAO terkait GCA mencakup sekitar 4% dari seluruh CRAO dan memiliki prognosis terburuk. Jika dicurigai GCA, segera mulai pemberian steroid sistemik tanpa menunggu diagnosis pasti (biopsi arteri temporal) 8). Tanpa pengobatan, ada risiko kebutaan pada mata kontralateral.
CRAO adalah keadaan darurat oftalmologis, dan respons cepat pada fase hiperakut sangat penting untuk memperbaiki prognosis penglihatan. Pengobatan segera setelah onset adalah yang terbaik, dan kasus dalam satu hari setelah onset harus ditangani secara aktif.
Kerusakan retina berat mulai terjadi sekitar 100 menit setelah oklusi arteri. Pengobatan segera setelah onset adalah yang terbaik, dan sekitar 4 jam dianggap sebagai jendela untuk terapi akut 6). Semakin lama waktu dari onset hingga kunjungan, semakin buruk prognosisnya, tetapi kasus dalam satu hari harus ditangani secara aktif. Pada BRAO juga, jika terdapat gangguan penglihatan pada fase awal, ikuti rencana pengobatan yang sama dengan CRAO.
Zokri MF dkk. (2024) dalam seri kasus RAO akut menekankan bahwa waktu hingga memulai pengobatan adalah faktor terpenting yang menentukan hasil penglihatan 6). Tidak sedikit kasus yang kehilangan kesempatan intervensi karena keterlambatan kunjungan.
Terapi berikut digunakan sesuai gejala.
Vasodilator
Amil nitrit: Hancurkan 0,25 mL/vial, serap ke dalam penutup, dan hirup melalui hidung (perhatikan penurunan tekanan darah - tidak ditanggung asuransi).
Isosorbid dinitrat sublingual: Merangsang vasodilatasi.
Inhalasi karbogen: Inhalasi campuran gas 95% oksigen + 5% CO₂. Meningkatkan aliran darah tetapi berisiko menurunkan tekanan darah sistemik.
Pentoksifilin: Obat perbaikan sirkulasi perifer. Meningkatkan aliran darah retina melalui perbaikan deformabilitas eritrosit.
Terapi Obat
Suntikan Diamox: 500 mg sekali sehari intravena (tidak ditanggung asuransi). Sebagai inhibitor karbonat anhidrase, menurunkan tekanan intraokular dan merangsang dilatasi arteri retina.
Urokinase: Dosis awal 60.000–240.000 unit per hari, kemudian diturunkan secara bertahap selama sekitar 7 hari. Perhatikan perdarahan serebral dan perdarahan sistemik.
Tablet Opalmon: 5 μg × 6 tablet, dibagi 3 kali sehari setelah makan. Sebagai turunan prostaglandin E₁ bertujuan memperbaiki aliran darah perifer.
Prosedur dan Manajemen Sistemik
Pijat bola mata: Menurunkan tekanan intraokular dan memindahkan embolus ke perifer. Prosedur yang dapat dilakukan segera.
Parasentesis bilik mata depan: Menusuk dan menyedot aqueous humor untuk menurunkan tekanan intraokular secara drastis, sehingga meningkatkan tekanan perfusi arteri secara relatif.
Blok ganglion stellata: Kadang dilakukan untuk memperbaiki aliran darah mata.
Namun, terapi konservatif (pijat bola mata, parasentesis bilik mata depan, inhalasi karbogen) belum terbukti memiliki efek signifikan 8). Prosedur ini hanya memiliki signifikansi teoritis pada fase sangat awal onset, tetapi tidak ada bukti pasti bahwa mereka memperbaiki prognosis dibandingkan perjalanan alami.
CRAO akut direkomendasikan untuk dirujuk segera ke pusat stroke, dan dievaluasi serta diobati sesuai dengan “Protokol Stroke Mata” 8). Di pusat stroke, CRAO ditangani sebagai keadaan darurat yang setara dengan stroke serebral, dan sistem manajemen terpadu untuk penilaian kelayakan pemberian tPA, evaluasi vaskular sistemik, dan pencegahan sekunder sedang dikembangkan.
Gunakan berikut ini sesuai gejala.
Telah dilaporkan kasus perbaikan penglihatan dramatis dari 20/2000 menjadi 20/33,3 setelah pemberian 300.000 unit urokinase intra-arteri4).
Tingkat pemulihan penglihatan spontan pada CRAO sekitar 18%, tetapi meningkat menjadi sekitar 40% dengan terapi trombolitik dini. Namun, dalam uji coba EAGLE (RCT), tPA intra-arteri tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam perbaikan penglihatan dibandingkan terapi konservatif, dan ada kekhawatiran keamanan perdarahan intrakranial7). Saat ini, bukti untuk terapi trombolitik intra-arteri dan intravena pada CRAO masih belum mencukupi8).
Jika dicurigai CRAO arteritik, segera mulai pemberian steroid sistemik tanpa menunggu diagnosis pasti. Keterlambatan pengobatan berisiko menyebabkan kebutaan pada mata kontralateral8).
Beberapa studi retrospektif kecil menunjukkan efek ringan, tetapi tinjauan Cochrane menyimpulkan bukti tidak pasti8).
Pada fase subakut setelah CRAO, iskemia retina kronis akibat kegagalan reperfusi dapat menyebabkan neovaskularisasi okular. Prevalensi neovaskularisasi dilaporkan 2,5–31,6%, dengan rata-rata waktu hingga terlihat neovaskularisasi adalah 8,5 minggu. Dilaporkan bahwa 18% kasus CRAO mengalami neovaskularisasi iris, sehingga pemeriksaan mata rutin penting dilakukan hingga sekitar 4 bulan setelah onset. Jika terjadi neovaskularisasi iris atau retina, fotokoagulasi panretinal (PRP) diindikasikan 8).
Pasien CRAO memiliki peningkatan risiko kejadian iskemik sistemik, dan kolaborasi dengan dokter internis, spesialis stroke, dan kardiolog penting untuk pencegahan komplikasi jangka panjang. Sekitar 60% pasien CRAO memiliki setidaknya satu faktor risiko vaskular yang belum terdiagnosis, dan pemeriksaan sistemik saat onset CRAO merupakan langkah pertama pencegahan sekunder.
Prognosis penglihatan pada CRAO buruk, seringkali menjadi kurang dari hitung jari. Kemungkinan pemulihan fungsi visual tanpa pengobatan hanya sekitar 18%. Pada kunjungan pertama, 61% memiliki ketajaman visual 20/400 atau lebih rendah 8). Setelah 4–6 minggu, kekeruhan retina menghilang dan warna retina kembali normal, tetapi fungsi visual tidak membaik kecuali pengobatan dini efektif. Setelah 4–10 minggu, glaukoma neovaskular dapat terjadi.
Di sisi lain, pada CRAO di mana arteri silioretinal dipertahankan, penglihatan sentral dapat dipertahankan karena area perfusi arteri silioretinal tetap utuh. Pada CRAO transien, prognosis visual paling baik karena obstruksi sembuh spontan. Pada BRAO, 80% mempertahankan ketajaman visual terkoreksi 0,5 atau lebih, tetapi jika cabang yang tersumbat memasok makula, prognosis penglihatan buruk.
Setelah CRAO, perhatian terhadap komplikasi terkait kegagalan reperfusi diperlukan. Neovaskularisasi iris terjadi pada sekitar 18% kasus CRAO, dan dapat berkembang menjadi glaukoma neovaskular setelah 4–10 minggu. Jika neovaskularisasi terjadi, fotokoagulasi panretinal (PRP) harus segera dilakukan 8).
Kerusakan ireversibel retina dimulai sekitar 100 menit setelah oklusi. Pengobatan aktif harus dilakukan dalam 1 hari onset, dan semakin dini pengobatan dimulai, semakin baik prognosisnya. Pemberian tPA intravena diindikasikan dalam 4,5 jam onset8). Bagaimanapun, sebagai “stroke mata”, kunjungan darurat ke pusat stroke adalah dasar.
Arteri sentral retina, yang merupakan cabang dari arteri oftalmika (cabang pertama arteri karotis interna), masuk ke retina dari diskus optikus dan memasok oksigen dan nutrisi ke 2/3 bagian dalam retina (dari lapisan serabut saraf hingga lapisan granular dalam). Fotoreseptor di lapisan luar retina menerima nutrisi dari pembuluh koroid, sehingga lapisan luar relatif terjaga pada CRAO.
Arteri silioretinal, cabang dari arteri siliaris posterior pendek, terdapat pada sekitar 32% mata dan memasok retina di dekat berkas papillomakular. Karena arteri silioretinal bercabang sebelum arteri oftalmika berubah menjadi arteri sentral retina, maka tidak terpengaruh oleh oklusi pada CRAO. Oleh karena itu, jika arteri ini dipertahankan, ketajaman penglihatan fovea dapat dipertahankan.
Mekanisme terjadinya bercak merah ceri adalah sebagai berikut. CRAO menyebabkan iskemia akut pada lapisan dalam retina yang disuplai oleh arteri retina, mengakibatkan pembengkakan sel (edema intraseluler) dan nekrosis iskemik, sehingga retina menjadi keruh seperti susu di daerah kutub posterior. Kekeruhan ini berbeda mekanismenya dengan edema retina biasa (edema ekstraseluler). Pada edema retina biasa, retensi cairan ekstraseluler menyebabkan reflektivitas rendah pada OCT, sedangkan pada CRAO, edema intraseluler iskemik (pembengkakan sel) menyebabkan reflektivitas tinggi pada lapisan dalam retina. OCT menunjukkan lapisan dalam retina tampak hiperreflektif dan menebal.
Fovea hanya terdiri dari lapisan luar retina dan mendapat nutrisi dari koroid, sehingga tidak mengalami kekeruhan. Di fovea, lapisan dalam (lapisan sel ganglion, lapisan pleksiformis dalam, lapisan inti dalam) hampir tidak ada, hanya terdapat lapisan luar (lapisan fotoreseptor). Oleh karena itu, warna merah normal (warna kapiler koroid) tampak menonjol di tengah kekeruhan putih susu di sekitarnya. Inilah penyebab terbentuknya bercak merah ceri.
Pada oklusi arteri oftalmika (OAO), batang utama arteri oftalmika tersumbat, sehingga sirkulasi retina dan koroid keduanya terganggu. Karena iskemia koroid, bercak merah ceri tidak muncul 8).
Penyebab paling umum CRAO adalah tromboemboli, di mana oklusi terjadi di bagian tersempit lumen arteri retina sentral (bagian yang menembus selubung dura optik). Emboli berasal dari plak arteri karotis atau jantung.
Sel ganglion retina sangat rentan terhadap iskemia, dan disfungsi dimulai dalam beberapa menit setelah aliran darah terhenti. Kerusakan ireversibel diperkirakan mulai terjadi setelah sekitar 100-105 menit 8). Inilah dasar kegawatdaruratan penyakit ini.
Perubahan jaringan sesuai perjalanan waktu iskemia adalah sebagai berikut.
Pada hipertensi kronis, dilaporkan bahwa waktu hingga terjadinya perubahan ireversibel dapat diperpanjang hingga 240 menit6).
Pada kasus seorang anak perempuan berusia 6 tahun dengan CRAO terkait COVID-19, digunakan heparin berat molekul rendah (LMWH) 100 mg/kg dan metilprednisolon 30 mg/kg, dan pada follow-up 5 bulan setelah onset, penipisan RNFL masih menetap1).
Sano dkk. (2025) di Rumah Sakit Palang Merah Tokushima meninjau secara retrospektif efek pemberian awal PGE₁ pada pasien CRAO dalam 24 jam onset9). Pada kelompok PGE₁ (n=4), 40 μg alprostadil alfa deks dilarutkan dalam 250 mL saline, diberikan intravena 125 mL/jam dua kali sehari (80 μg/hari) selama 5 hari. Kemudian diberikan 10 μg rimaprost alfa deks oral tiga kali sehari (30 μg/hari) selama 1 bulan atau lebih. Dibandingkan dengan kelompok terapi konvensional (n=6), BCVA pada 1 bulan secara signifikan lebih baik pada kelompok PGE₁. Pada kelompok PGE₁, MRT baseline berkorelasi negatif dengan BCVA setelah 1 bulan. Tidak ada efek samping yang diamati pada kedua kelompok9).
PGE₁ diyakini memiliki efek vasodilatasi serta efek neuroprotektif dengan mengurangi stres oksidatif dan inflamasi. Ukuran sampel kecil dan diperlukan RCT prospektif, namun temuan ini patut diperhatikan dalam situasi di mana efektivitas pengobatan yang ada belum terbukti pasti.
Protokol “Eye stroke” yang menganggap CRAO setara dengan stroke, di mana pusat stroke bekerja sama dengan oftalmologi untuk melakukan evaluasi dan pengobatan fase akut, semakin meluas8). Protokol ini diharapkan dapat meningkatkan angka pemberian tPA serta deteksi dini stroke dan pencegahan sekunder.
Injeksi urokinase/tPA ke dalam arteri oftalmika selektif dilakukan di beberapa fasilitas, namun bukti dari uji acak terkontrol masih terbatas. Dalam uji EAGLE, IA tPA tidak menunjukkan perbaikan tajam penglihatan yang signifikan dibandingkan terapi konservatif, dan terdapat kekhawatiran keamanan mengenai perdarahan intrakranial (ICH) 7).
Pada kasus CRAO, pemberian urokinase intra-arteri 300.000 unit menghasilkan perbaikan tajam penglihatan yang dramatis dari 20/2000 menjadi 20/33,3 4). Namun, IA tPA memiliki risiko diseksi vaskular dan perdarahan intrakranial 7), sehingga akumulasi kasus dan penetapan kriteria indikasi menjadi tantangan di masa depan.
Terapi non-invasif yang meniru counterpulsasi balon intra-aorta dengan menekan tungkai bawah selama diastole untuk meningkatkan tekanan perfusi okular.
Pada kasus RAO pasca injeksi HA, ECP dilakukan pada wanita berusia 40 tahun dengan PFO, dan tajam penglihatan membaik dari CF 30 cm menjadi 20/133 2). Namun, bukti ECP untuk RAO masih terbatas pada laporan kasus dan studi skala kecil.
Jika PFO diidentifikasi sebagai penyebab CRAO pada pasien muda, penutupan PFO perkutan dipertimbangkan untuk mencegah emboli paradoks.
Wieder MS dkk. (2021) dalam tinjauan literatur 7 kasus CRAO dengan PFO menyimpulkan bahwa terapi antikoagulan atau antiplatelet yang tepat atau penutupan PFO direkomendasikan 3). Namun, belum ada uji acak khusus penutupan PFO pada CRAO.
Terapi PGE₁
Laporan dari Jepang: Pada CRAO, pemberian PGE₁ (alprostadil 80 μg/hari IV selama 5 hari, diikuti limaprost 30 μg/hari oral) menghasilkan perbaikan signifikan pada BCVA setelah 1 bulan 9).
Mekanisme: Vasodilatasi + neuroproteksi (mengurangi stres oksidatif dan inflamasi). Tidak ada efek samping.
Status tPA Saat Ini
Uji EAGLE: IA tPA tidak memberikan perbaikan tajam penglihatan dibandingkan terapi konservatif, dengan risiko ICH 7).
IV tPA: Dapat memperbaiki outcome jika diberikan dalam 4,5 jam onset (meta-analisis), namun bukti RCT tidak mencukupi 8).
