Oklusi arteri retina adalah penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan berat akibat iskemia dan nekrosis retina karena oklusi arteri retina. Berdasarkan lokasi oklusi, diklasifikasikan menjadi tiga tipe:
Pada BRAO, derajat kerusakan makula sangat mempengaruhi ketajaman visual. Jika makula tidak terkena, ketajaman visual tidak menurun, tetapi terjadi defek lapang pandang sesuai area oklusi. Jika oklusi terjadi pada arteri hidung atau di perifer temporal, seringkali tanpa gejala. Di sisi lain, bahkan oklusi arteriol yang hanya menunjukkan bercak putih seperti kapas dapat menyebabkan skotoma jika dekat dengan makula.
BRAO diklasifikasikan menjadi dua subtipe berdasarkan persistensi oklusi.
Oklusi arteri retina adalah kondisi darurat di mana penanganan yang sangat dini menentukan prognosis penglihatan. Insiden CRAO diperkirakan sekitar 1 per 100.000 orang per tahun, dan 1 per 10.000 pasien rawat jalan. Usia rata-rata onset CRAO adalah awal 60-an, lebih sering pada pria, dan biasanya terjadi pada satu mata. Pada 1-2% kasus dapat terjadi pada kedua mata, dan jika bilateral, perlu dicurigai arteritis sel raksasa (GCA) 5). Insiden di Jepang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan Eropa dan Amerika.
Emboli retina asimtomatik ditemukan pada sekitar 1,4% populasi umum di atas usia 49 tahun (Blue Mountains Eye Study) 5).
Dalam definisi stroke revisi AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) tahun 2013, iskemia retina secara eksplisit diklasifikasikan sebagai salah satu jenis infark SSP (sistem saraf pusat) 5). Sekitar 30% pasien CRAO dan 25% pasien BRAO mengalami infark serebral dalam waktu satu minggu setelah onset. Risiko stroke pada pasien RAO simtomatik paling tinggi dalam periode 2 minggu sebelum onset hingga 1 bulan setelah onset 5).
BRAO dapat muncul sebagai tanda okular stroke, dan sekitar 25% pasien BRAO mengalami infark serebral dalam waktu satu minggu setelah onset. AHA/ASA memasukkan iskemia retina ke dalam infark SSP, dan setelah onset, evaluasi sistemik yang komprehensif dengan bekerja sama dengan ahli saraf dan kardiologi sangat penting. Pencarian sumber emboli seperti USG karotis dan ekokardiografi harus dilakukan dengan cepat.
BRAO biasanya muncul dengan defek lapang pandang akut tanpa nyeri.
Sebagai contoh, seorang wanita 49 tahun mengeluh defek lapang pandang akut tanpa nyeri saat mengonsumsi fentermin, namun ketajaman penglihatan terkoreksi tetap 20/201). Seorang pria 22 tahun mengalami defek lapang pandang superior seperti tirai setelah terpapar laser pointer3). Seorang pria 61 tahun mengalami defek lapang pandang superior selama PTCA, dan ketajaman penglihatan menurun menjadi 6/362).
Prognosis ketajaman visual pada BRAO ditunjukkan pada tabel di bawah ini5).
| Klasifikasi | 20/40 atau lebih saat kunjungan awal | 20/40 atau lebih saat follow-up |
|---|---|---|
| BRAO permanen | 74% | 89% |
| BRAO sementara | 94% | 100% |
80% kasus BRAO akhirnya mempertahankan ketajaman visual terkoreksi 0,5 atau lebih. Pada BRAO permanen, 89% mempertahankan 20/40 atau lebih saat follow-up5). Pada BRAO sementara, 100% mencapai 20/40 atau lebih. Namun, jika cabang yang tersumbat memasok fovea, prognosis ketajaman visual bisa buruk. Pasien perlu dijelaskan bahwa defek lapangan pandang sering menetap bahkan setelah kekeruhan hilang.
Mayoritas penyebab BRAO bersifat emboli. Lebih sering terjadi pada lansia dengan penyakit sistemik seperti hipertensi, arteriosklerosis, dan diabetes. Ateroma arteri karotis interna atau trombus intrakardiak yang terbentuk akibat penyakit jantung dapat menjadi sumber embolus. Vaskulitis, infeksi, trauma, dan vasospasme juga dapat menjadi penyebab. Pada usia muda, sering ditemukan kelainan sistem koagulasi darah, penyakit jantung, kelainan kongenital, dan vaskulitis retina.
Jenis utama embolus dan asalnya ditunjukkan di bawah ini.
| Jenis Embolus | Asal Utama |
|---|---|
| Kolesterol/Fibrin | Arteri karotis, lengkung aorta |
| Embolus terkalsifikasi | Katup jantung terkalsifikasi |
| Embolus iatrogenik | PTCA, terapi endovaskular |
| Filler kosmetik | Injeksi asam hialuronat (setelah injeksi wajah) |
Telah dilaporkan kasus yang terjadi sebagai tromboemboli akibat PTCA 2), dan kasus yang terjadi sebagai pelepasan plak akibat terapi neuroendovaskular 4). Oklusi arteri retina akibat injeksi filler kulit kosmetik (misalnya asam hialuronat) semakin meningkat dan menjadi perhatian 5).
Faktor risiko sistemik meliputi:
Fentermin (obat penekan nafsu makan) telah dilaporkan menyebabkan BRAO melalui efek penghambatan reuptake norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasospasme 1). Kokain, sildenafil, dan injeksi filler juga dapat menjadi penyebab 5). Penting untuk selalu memberi tahu dokter mata dan dokter penyakit dalam tentang riwayat penyakit dan obat yang dikonsumsi.
Diagnosis BRAO didasarkan pada temuan fundus dan dikombinasikan dengan beberapa pemeriksaan pencitraan serta evaluasi sistemik. Karena bersifat darurat, waktu yang diperlukan untuk diagnosis harus diminimalkan.
Berikut adalah temuan utama yang diperoleh dari setiap pemeriksaan.
| Metode Pemeriksaan | Temuan Utama |
|---|---|
| OCT | Fase akut: hiperreflektifitas dan penebalan lapisan dalam → Fase kronis: penipisan lapisan dalam (lapisan luar terpelihara) |
| FA | Keterlambatan pengisian arteri yang tersumbat, waktu sirkulasi lengan-retina ≥ 30 detik (biasanya 12 detik) |
| ERG | Gelombang a normal (fotoreseptor hidup) · gelombang b melemah (gangguan lapisan dalam) → ERG tipe negatif |
| OCTA | Area non-perfusi kapiler retina superfisial (non-invasif) |
Oklusi arteri retina akut simptomatik direkomendasikan untuk segera dirujuk ke pusat stroke 5). CRAO, BRAO, dan amaurosis fugax berbagi faktor risiko (aterosklerosis, penyakit karotis, fibrilasi atrium, penyakit katup) dengan stroke, sehingga jika ditemui, harus segera dilakukan evaluasi stroke dan risiko kejadian stroke.
Di sisi lain, untuk BRAO tanpa gejala atau emboli retina yang ditemukan secara kebetulan, saat ini tidak ada bukti yang mendukung evaluasi stroke darurat 5).
Perubahan ireversibel pada retina dimulai sekitar 100 menit setelah oklusi arteri. Pengobatan segera lebih disukai untuk CRAO, tetapi pengobatan harus dilakukan secara aktif bahkan pada kasus dalam satu hari onset. Pada BRAO juga, jika terdapat gangguan penglihatan pada tahap awal, lakukan pengobatan yang sama seperti pada CRAO.
Vasodilator
Amil nitrit: Hancurkan 0,25 mL/vial, serap ke dalam penutup, dan hirup melalui hidung (perhatikan penurunan tekanan darah, tidak ditanggung asuransi).
Isosorbid dinitrat sublingual: Mendorong vasodilatasi.
Inhalasi karbogen: Inhalasi campuran 95% oksigen + 5% CO₂.
Terapi Obat
Urokinase: Dosis awal 60.000–240.000 unit per hari, kemudian dikurangi secara bertahap selama sekitar 7 hari. Perhatikan perdarahan otak dan kecenderungan perdarahan sistemik.
Suntikan Diamox: 500 mg sekali sehari intravena (tidak ditanggung asuransi). Menurunkan tekanan intraokular dan mendorong dilatasi arteri retina.
Tablet Opalmon: 5 μg × 6 tablet, dibagi 3 kali sehari setelah makan (untuk meningkatkan aliran darah).
Penilaian dan Penanganan Sistemik
Pencarian sumber emboli: Lakukan USG karotis, ekokardiografi, dan tes koagulasi secara darurat.
Rujukan ke pusat stroke: RAO simtomatik akut berkaitan erat dengan stroke, dan rujukan segera dianjurkan5).
Terapi antiplatelet: Dianjurkan sesuai pedoman stroke AHA jika tidak ada kontraindikasi.
Pada fase akut, terapi berikut dilakukan sesuai gejala.
Jika penyebabnya adalah vasospasme, antagonis kalsium mungkin efektif2).
Karena sediaan t-PA berikatan dan bekerja secara spesifik pada trombus, sediaan ini unggul dalam hal efektivitas dan efek samping, dan saat ini dianggap sebagai salah satu terapi terbaik untuk CRAO akut. Alteplase (Activasin®) memiliki indikasi untuk infark serebral dan infark miokard, tetapi tidak disetujui untuk CRAO. Terapi intravena dilakukan di beberapa fasilitas setelah mendapatkan persetujuan penggunaan di luar indikasi.
Tingkat pemulihan penglihatan pada perjalanan alami CRAO adalah 10-20%, tetapi dengan terapi trombolitik dini, diperkirakan meningkat hingga sekitar 40%. Meta-analisis menunjukkan bahwa pemberian tPA intravena (IV) dalam 4,5 jam setelah onset dapat dikaitkan dengan perbaikan hasil 5).
Di sisi lain, studi EAGLE (RCT) menunjukkan bahwa tPA intra-arteri (IA) tidak berbeda signifikan dalam perbaikan penglihatan dibandingkan terapi konservatif, dan ada kekhawatiran keamanan mengenai perdarahan intrakranial (ICH) 4). Saat ini, bukti untuk terapi fibrinolitik intra-arteri atau intravena untuk BRAO/CRAO masih belum mencukupi 5).
Terapi oksigen hiperbarik telah disarankan memiliki efek ringan dalam beberapa studi retrospektif kecil, tetapi tinjauan Cochrane menyimpulkan bukti tidak pasti 5).
80% pasien BRAO pada akhirnya mempertahankan ketajaman penglihatan terkoreksi 0,5 atau lebih baik. Pada BRAO permanen, 89% mempertahankan 20/40 atau lebih baik saat follow-up 5). Pada BRAO transien, 100% memiliki 20/40 atau lebih baik.
Hasil penglihatan pada CRAO buruk, dan kemungkinan pemulihan fungsi penglihatan secara spontan hanya sekitar 18% pasien CRAO. Kekeruhan retina menghilang setelah 4-6 minggu, tetapi fungsi penglihatan tidak pulih kecuali terapi dini efektif. Pada BRAO, meskipun pembuluh yang tersumbat terbuka kembali, defek lapangan pandang biasanya menetap, tetapi ketajaman penglihatan itu sendiri dapat dipertahankan jika makula tidak terganggu.
Perubahan iskemik retina mulai menjadi ireversibel sekitar 100 menit setelah oklusi arteri. Berobat dalam 1 hari setelah onset merupakan pedoman umum untuk mencoba terapi aktif, namun semakin cepat terapi dimulai, semakin baik prognosisnya. Pada CRAO, tingkat perbaikan penglihatan tinggi jika terapi dimulai dalam 100 menit. Selain itu, risiko stroke pada pasien BRAO sekitar 25%, sehingga penting untuk segera mengunjungi dokter mata atau unit gawat darurat setelah gejala muncul dan berkoordinasi dengan dokter saraf.
Arteri retina memberi nutrisi pada 2/3 bagian dalam retina (dari lapisan serabut saraf hingga lapisan granular dalam). Sel fotoreseptor di lapisan luar retina menerima nutrisi dari pembuluh darah koroid sehingga dapat bertahan. Pada BRAO, hanya area distribusi cabang yang tersumbat yang mengalami iskemia pada retina bagian dalam, sedangkan lapisan luar dipertahankan oleh oksigen dan nutrisi dari koroid. Temuan ERG dengan gelombang a yang dipertahankan (sel fotoreseptor hidup) dan gelombang b yang melemah (kerusakan sel bipolar dan sel Müller) secara langsung mencerminkan karakteristik anatomis ini.
Arteri silioretinal (cilioretinal artery), cabang dari arteri siliaris posterior pendek, terdapat pada sekitar 32% mata dan memberi nutrisi pada retina di dekat berkas papillomakular. Jika terjadi CRAO namun arteri silioretinal dipertahankan, fungsi retina di dekat berkas papillomakular dapat dipertahankan, sehingga penglihatan sentral dapat terjaga.
Penyebab paling umum RAO adalah tromboemboli, yang sering terjadi di bagian tersempit lumen arteri retina sentral, yaitu saat menembus selubung duramater saraf optik. Emboli berasal dari plak di arteri karotis atau jantung.
Plak Hollenhorst terdiri dari kristal kolesterol, terlepas dari plak aterosklerosis di arteri karotis atau lengkung aorta, dan tersangkut di percabangan (bifurcation) arteri retina 5). Arteri yang tersumbat menjadi sangat menyempit dan berubah menjadi garis putih, dan mungkin tidak terlihat darah di dalamnya.
Kerusakan retina berat terjadi sekitar 100 menit setelah oklusi arteri. Pada fase hiperakut (hingga 2 jam), fundus mungkin tampak hampir normal, namun OCT menunjukkan awal hiperreflektifitas lapisan dalam. Pada fase akut (2 jam hingga beberapa hari), kekeruhan retina menjadi jelas, arteri menyempit, dan penebalan serta hiperintensitas lapisan dalam pada OCT menjadi menonjol. Pada fase subakut (1-6 minggu), kekeruhan mereda, dan kemungkinan munculnya neovaskularisasi iris dan retina. Pada fase kronis (setelah 6 minggu), terjadi penipisan lapisan dalam dan atrofi retrograde hingga ke lapisan luar, serta pucatnya diskus optikus. Pada kondisi hipertensi kronis, waktu hingga terjadinya perubahan ireversibel dapat diperpanjang hingga maksimal 240 menit menurut beberapa laporan 4, 2).
Sano dkk. (2025) di Rumah Sakit Palang Merah Tokushima melakukan studi retrospektif tentang efek pemberian awal PGE₁ pada pasien CRAO dalam 24 jam onset6). Pada kelompok PGE₁ (n=4), 40 μg alprostadil alfadeks dilarutkan dalam 250 mL saline, diberikan intravena 125 mL/jam dua kali sehari (80 μg/hari) selama 5 hari, diikuti dengan 10 μg rimaprost alfadeks oral tiga kali sehari (30 μg/hari) selama ≥1 bulan. Dibandingkan dengan kelompok terapi konvensional (n=6), BCVA pada 1 bulan secara signifikan lebih baik pada kelompok PGE₁. MRT baseline berkorelasi negatif dengan BCVA 1 bulan, menunjukkan potensi sebagai prediktor prognosis. Tidak ada efek samping yang diamati pada kedua kelompok6).
Selain efek vasodilatasinya, PGE₁ diyakini memiliki efek neuroprotektif dengan mengurangi stres oksidatif dan peradangan. Ukuran sampel kecil dan diperlukan RCT prospektif, namun temuan ini patut diperhatikan mengingat tidak ada efektivitas pasti dari terapi yang ada.
Sejak iskemia retina diakui sebagai infark SSP dalam definisi revisi AHA/ASA 20135), gerakan yang mendukung penerapan protokol stroke untuk RAO akut semakin cepat. Rujukan segera ke pusat stroke dan pembangunan sistem manajemen sistemik yang setara dengan infark serebral sedang dipromosikan.
Meta-analisis melaporkan bahwa pemberian IV tPA dalam 4,5 jam onset dapat dikaitkan dengan peningkatan tingkat pemulihan penglihatan, namun studi EAGLE tidak menunjukkan efektivitas IA tPA dan menunjukkan masalah keamanan4), dan bukti RCT untuk IV tPA juga masih kurang5).
Kemajuan teknologi OCTA memungkinkan pelacakan defisit perfusi retina superfisial selama lebih dari 9 tahun setelah onset 1). Pola defisit perfusi fase akut sedang diteliti sebagai prediktor prognosis jangka panjang.
“Tanda bercak” pada ultrasonografi orbita untuk mendeteksi emboli terkalsifikasi dilaporkan memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 100% 4), dan menarik perhatian sebagai alat bantu diagnosis non-invasif fase akut.
Meskipun beberapa studi retrospektif skala kecil menunjukkan efektivitas, tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa bukti untuk intervensi secara umum pada CRAO non-arteritik tidak pasti 5).
Terapi PGE₁
Laporan dari Jepang: PGE₁ (alprostadil 80 μg/hari × 5 hari) untuk CRAO menghasilkan perbaikan signifikan pada BCVA setelah 1 bulan 6).
Prediksi prognosis: MRT (ketebalan retina maksimal) baseline berkorelasi negatif dengan visus setelah 1 bulan. Tidak ada efek samping.
Status tPA Saat Ini
Uji EAGLE: tPA intra-arterial tidak menunjukkan perbaikan visus dibandingkan terapi konservatif dan memiliki risiko perdarahan intrakranial 4).
tPA intravena: Potensi meningkatkan tingkat pemulihan visus jika diberikan dalam 4,5 jam onset (meta-analisis), namun bukti RCT tidak mencukupi 5).
