انسداد شریان شبکیه بیماریای است که به دلیل انسداد شریان شبکیه، ایسکمی و نکروز شبکیه ایجاد شده و منجر به اختلال شدید بینایی میشود. بر اساس محل انسداد به سه نوع زیر تقسیم میشود:
در BRAO، میزان درگیری ماکولا تأثیر زیادی بر بینایی دارد. اگر ماکولا آسیب نبیند، حدت بینایی کاهش نمییابد، اما میدان بینایی متناسب با ناحیه مسدود شده دچار نقص میشود. اگر انسداد در شریان بینی یا در ناحیه محیطی گیجگاهی رخ دهد، ممکن است بدون علامت باشد. از سوی دیگر، حتی انسداد شریانهای کوچک که فقط با لکههای پنبهای ظاهر میشوند، اگر نزدیک ماکولا باشند، باعث ایجاد اسکوتوما میشوند.
BRAO بر اساس تداوم انسداد به دو زیرگروه تقسیم میشود.
انسداد شریان شبکیه یک بیماری اورژانسی است که اقدام بسیار زودهنگام در پیشآگهی بینایی تعیینکننده است. بروز CRAO حدود 1 نفر در 100,000 نفر در سال و 1 نفر در 10,000 بیمار سرپایی تخمین زده میشود. میانگین سن شروع CRAO اوایل دهه 60 است، در مردان شایعتر است و اغلب یک چشم را درگیر میکند. 1 تا 2٪ موارد ممکن است دوطرفه باشند و در موارد دوطرفه باید به آرتریت سلول ژانت (GCA) مشکوک شد5). میزان بروز در ژاپن نسبت به کشورهای غربی کمی کمتر است.
آمبولی شبکیه بدون علامت در حدود 1.4٪ از جمعیت عمومی بالای 49 سال دیده میشود (مطالعه چشم کوههای آبی)5).
در تعریف بازبینیشده سکته مغزی در سال 2013 توسط AHA/ASA (انجمن قلب آمریکا/انجمن سکته مغزی)، ایسکمی شبکیه بهصراحت به عنوان نوعی انفارکتوس CNS (سیستم عصبی مرکزی) طبقهبندی شد5). حدود 30٪ از بیماران CRAO و 25٪ از بیماران BRAO در عرض یک هفته پس از شروع، سکته مغزی همزمان دارند. خطر سکته مغزی در بیماران RAO علامتدار در دو هفته قبل از شروع تا یک ماه پس از آن بالاترین است5).
BRAO ممکن است به عنوان یافته چشمی سکته مغزی ظاهر شود و حدود 25٪ از بیماران BRAO در عرض یک هفته پس از شروع، سکته مغزی همزمان دارند. AHA/ASA ایسکمی شبکیه را در انفارکتوس CNS قرار میدهد و پس از شروع، ارزیابی سیستمیک با همکاری متخصصان مغز و اعصاب و قلب و عروق ضروری است. جستجوی سریع منابع آمبولی مانند سونوگرافی کاروتید و اکوکاردیوگرافی لازم است.
BRAO معمولاً با نقص میدان بینایی حاد و بدون درد شروع میشود.
به عنوان مثال، یک زن ۴۹ ساله در حین مصرف فنترمین دچار نقص حاد و بدون درد میدان بینایی شد، اما دید اصلاح شده ۲۰/۲۰ باقی ماند1). در یک مرد ۲۲ ساله پس از تابش لیزر پوینتر، نقص میدان بینایی فوقانی به صورت پردهای ایجاد شد3). در یک مرد ۶۱ ساله حین آنژیوپلاستی عروق کرونر (PTCA) نقص میدان بینایی فوقانی رخ داد و دید به ۶/۳۶ کاهش یافت2).
پیشآگهی بینایی در BRAO در جدول زیر نشان داده شده است5).
| طبقهبندی | در مراجعه اولیه 20/40 یا بهتر | در پیگیری 20/40 یا بهتر |
|---|---|---|
| BRAO دائمی | 74% | 89% |
| BRAO گذرا | 94% | 100% |
80% از موارد BRAO در نهایت حدت بینایی اصلاحشده 0.5 یا بهتر را حفظ میکنند. در BRAO دائمی، 89% در پیگیری 20/40 یا بهتر را حفظ میکنند5). در BRAO گذرا، 100% 20/40 یا بهتر دارند. با این حال، اگر شاخه منتهی به ماکولا مسدود شود، پیشآگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد. باید به بیمار توضیح داد که نقص میدان بینایی اغلب حتی پس از رفع کدورت باقی میماند.
اکثر موارد BRAO ناشی از آمبولی است. این بیماری در افراد مسن مبتلا به بیماریهای سیستمیک مانند فشار خون بالا، تصلب شرایین و دیابت شایعتر است. آمبولیها میتوانند از آتروم شریان کاروتید داخلی یا ترومبوز داخل قلبی ناشی از بیماری قلبی ایجاد شوند. واسکولیت، عفونت، تروما و اسپاسم عروقی نیز میتوانند علت باشند. در جوانان، ناهنجاریهای سیستم انعقاد خون، بیماری قلبی، ناهنجاریهای مادرزادی و واسکولیت شبکیه شایعتر است.
انواع اصلی آمبولی و منشأ آنها در زیر آورده شده است.
| نوع آمبولی | منشأ اصلی |
|---|---|
| کلسترول/فیبرین | شریان کاروتید، قوس آئورت |
| آمبولی کلسیفیه | دریچه قلب کلسیفیه |
| آمبولی ایاتروژنیک | PTCA، درمان اندوواسکولار |
| فیلرهای زیبایی | تزریق هیالورونیک اسید (پس از تزریق صورت) |
مواردی از بروز به عنوان ترومبوآمبولی ناشی از PTCA 2) و به عنوان جدا شدن پلاک در حین درمان اندوواسکولار عصبی 4) نیز گزارش شده است. انسداد شریان شبکیه ناشی از تزریق فیلرهای پوستی برای اهداف زیبایی (مانند هیالورونیک اسید) در حال افزایش است و توجه را جلب کرده است 5).
عوامل خطر سیستمیک عبارتند از:
فنترمین (داروی سرکوب کننده اشتها) با مهار بازجذب نوراپینفرین باعث انقباض عروق و اسپاسم عروقی شده و مواردی از BRAO را گزارش کرده است1). کوکائین، سیلدنافیل و تزریق فیلر نیز میتوانند علت باشند5). مهم است که سابقه بیماری و داروهای مصرفی خود را حتماً به چشم پزشک و پزشک داخلی اطلاع دهید.
تشخیص BRAO بر اساس یافتههای فوندوسکوپی و ترکیبی از چندین تصویربرداری و ارزیابی سیستمیک انجام میشود. این وضعیت اورژانسی است و زمان تشخیص باید تا حد امکان کوتاه باشد.
یافتههای اصلی هر آزمایش در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | یافتههای اصلی |
|---|---|
| OCT | مرحله حاد: هایپررفلکتیویتی و ضخیم شدن لایه داخلی → مرحله مزمن: نازک شدن لایه داخلی (حفظ لایه خارجی) |
| FA | تأخیر در پر شدن شریان مسدود شده، زمان گردش خون بازویی-شبکیه بیش از 30 ثانیه (معمولاً 12 ثانیه) |
| ERG | موج a طبیعی (بقای سلولهای بینایی) · موج b کاهش یافته (آسیب لایه داخلی) ← ERG از نوع منفی |
| OCTA | ناحیه بدون پرفیوژن مویرگهای شبکیه سطحی (غیرتهاجمی) |
در RAO حاد علامتدار، ارجاع فوری به مرکز سکته مغزی توصیه میشود 5). CRAO، BRAO و آموروزیس فوگاکس با سکته مغزی ایسکمیک و عوامل خطر (آترواسکلروز، بیماری کاروتید، فیبریلاسیون دهلیزی، بیماری دریچهای) مشترک هستند؛ در صورت مواجهه، ارزیابی سریع برای سکته مغزی یا خطر بروز آن انجام شود.
از سوی دیگر، برای BRAO بدون علامت یا آمبولی شبکیه که به طور تصادفی کشف میشود، در حال حاضر شواهدی مبنی بر حمایت از ارزیابی فوری سکته مغزی وجود ندارد 5).
تغییرات غیرقابل برگشت شبکیه تقریباً ۱۰۰ دقیقه پس از انسداد شریان شروع میشود. درمان CRAO بلافاصله پس از شروع ترجیح داده میشود، اما در مواردی که تا یک روز از شروع گذشته باشد نیز باید درمان فعال انجام شود. در BRAO نیز اگر در مراحل اولیه اختلال بینایی وجود داشته باشد، درمان مشابه CRAO انجام میشود.
داروهای گشادکننده عروق
آمیل نیتریت: یک ویال ۰.۲۵ میلیلیتری را خرد کرده، روی پوشش جذب کرده و از طریق بینی استنشاق کنید (مراقب افت فشار خون باشید؛ خارج از برچسب).
ایزوسورباید دینیترات زیرزبانی: باعث گشاد شدن عروق میشود.
استنشاق کربوژن: استنشاق مخلوط ۹۵٪ اکسیژن و ۵٪ CO₂.
دارودرمانی
اوروکیناز: دوز اولیه ۶۰,۰۰۰ تا ۲۴۰,۰۰۰ واحد در روز، سپس به تدریج کاهش یافته و حدود ۷ روز تجویز میشود. مراقب خونریزی مغزی و تمایل به خونریزی عمومی باشید.
تزریق دیاموکس: ۵۰۰ میلیگرم یک بار در روز به صورت وریدی (خارج از برچسب). با کاهش فشار داخل چشم باعث گشاد شدن شریان شبکیه میشود.
قرص اووارمون: ۵ میکروگرم × ۶ قرص، سه بار در روز بعد از غذا (برای بهبود جریان خون).
ارزیابی و مدیریت سیستمیک
جستجوی منبع آمبولی: سونوگرافی کاروتید، اکوکاردیوگرافی و آزمایشات انعقادی به صورت اورژانسی انجام میشود.
ارجاع به مرکز سکته مغزی: RAO علامتدار حاد با سکته مغزی ارتباط بالایی دارد و ارجاع فوری توصیه میشود5).
درمان ضد پلاکتی: در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، مطابق با دستورالعمل سکته مغزی AHA توصیه میشود.
در فاز حاد، با توجه به علائم، درمانهای زیر انجام میشود.
در صورت اسپاسم عروقی، آنتاگونیستهای کلسیم ممکن است مؤثر باشند2).
فرآوردههای t-PA به طور اختصاصی به لخته متصل شده و اثر میکنند، بنابراین از نظر اثربخشی و عوارض جانبی برتر هستند و در حال حاضر درمان t-PA یکی از بهترین درمانها برای CRAO حاد محسوب میشود. آلتپلاز (اکتیواسین®) برای سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد تأیید شده است، اما برای CRAO تأیید نشده است. در چندین مرکز، پس از تأیید مصرف خارج از برچسب، درمان وریدی انجام میشود.
نرخ بهبود بینایی در سیر طبیعی CRAO 10 تا 20 درصد است، اما با انجام درمان ترومبولیتیک در مراحل اولیه شروع بیماری، این نرخ تا حدود 40 درصد افزایش مییابد. یک متاآنالیز نشان داده است که تجویز داخل وریدی (IV) tPA در عرض 4.5 ساعت از شروع علائم ممکن است با بهبود پیامد مرتبط باشد5).
از سوی دیگر، مطالعه EAGLE (RCT) نشان داد که tPA داخل شریانی (IA) در مقایسه با درمان محافظهکارانه تفاوت معنیداری در بهبود بینایی ندارد و نگرانیهای ایمنی در مورد خونریزی داخل جمجمهای (ICH) مطرح شده است4). در حال حاضر، شواهد برای درمان فیبرینولیتیک داخل شریانی و وریدی برای BRAO/CRAO ناکافی تلقی میشود5).
اکسیژندریایی پرفشار در برخی مطالعات گذشتهنگر کوچک اثر خفیفی را نشان داده است، اما مرور کاکرین به این نتیجه رسیده است که شواهد نامطمئن هستند5).
در 80٪ موارد BRAO، در نهایت حدت بینایی اصلاحشده 0.5 یا بهتر حفظ میشود. در BRAO دائمی، 89٪ موارد در پیگیری حدت بینایی 20/40 یا بهتر دارند5). در BRAO گذرا، 100٪ موارد حدت بینایی 20/40 یا بهتر دارند.
پیامد بینایی در CRAO ضعیف است و احتمال بهبود خودبهخودی عملکرد بینایی تنها در حدود 18٪ از بیماران CRAO وجود دارد. کدورت شبکیه پس از 4 تا 6 هفته برطرف میشود، اما اگر درمان زودهنگام مؤثر نباشد، عملکرد بینایی بهبود نمییابد. در BRAO، حتی اگر عروق مسدود شده دوباره باز شوند، معمولاً نقص میدان بینایی باقی میماند، اما اگر ماکولا آسیب ندیده باشد، خود بینایی حفظ میشود.
تغییرات ایسکمیک شبکیه تقریباً 100 دقیقه پس از انسداد شریانی غیرقابل برگشت میشود. مراجعه در روز اول برای درمان فعال یک راهنمای کلی است، اما هرچه درمان زودتر شروع شود، پیشآگهی بهتر است. در CRAO، اگر درمان در 100 دقیقه اول شروع شود، میزان بهبود بینایی بالاست. همچنین، خطر سکته مغزی در بیماران BRAO حدود 25٪ است، بنابراین پس از بروز علائم، مراجعه فوری به چشمپزشک یا اورژانس و هماهنگی با متخصص مغز و اعصاب مهم است.
شریان شبکیه دو سوم داخلی شبکیه (از لایه فیبرهای عصبی تا لایه گرانولار داخلی) را تغذیه میکند. سلولهای گیرنده نور در لایه خارجی شبکیه از عروق مشیمیه تغذیه میکنند و بنابراین زنده میمانند. در BRAO، تنها ناحیه تحت支配 شاخه مسدود شده دچار ایسکمی لایه داخلی میشود، در حالی که لایه خارجی اکسیژن و مواد مغذی را از مشیمیه دریافت میکند و حفظ میشود. در ERG، حفظ موج a (بقای سلولهای گیرنده نور) و کاهش موج b (آسیب سلولهای دوقطبی و مولر) بازتاب مستقیم این ویژگی آناتومیک است.
شریان مژگانی-شبکیهای (cilioretinal artery) که شاخهای از شریان مژگانی خلفی کوتاه است، در حدود 32٪ از چشمها وجود دارد و ناحیه نزدیک به بسته پاپیلوماکولار را تغذیه میکند. حتی اگر CRAO رخ دهد، اگر شریان مژگانی-شبکیهای حفظ شود، عملکرد شبکیه نزدیک بسته پاپیلوماکولار و بینایی مرکزی ممکن است حفظ شود.
شایعترین علت RAO ترومبوآمبولی است که اغلب در باریکترین قسمت لومن شریان مرکزی شبکیه، یعنی جایی که از غلاف دورال عصب بینایی عبور میکند، رخ میدهد. آمبولیها از پلاکهای شریان کاروتید یا قلب منشأ میگیرند.
پلاک هولنهورست (Hollenhorst plaque) از کریستالهای کلسترول تشکیل شده و از پلاکهای آترواسکلروتیک شریان کاروتید یا قوس آئورت جدا شده و در محل انشعاب شریان شبکیه گیر میکند 5). شریان مسدود شده به طور قابل توجهی باریک و سفید میشود و ممکن است خون در داخل آن دیده نشود.
آسیب شدید شبکیه تقریباً 100 دقیقه پس از انسداد شریانی رخ میدهد. در مرحله فوقحاد (تا 2 ساعت)، فوندوس ممکن است تقریباً طبیعی به نظر برسد، اما OCT افزایش بازتاب لایه داخلی را نشان میدهد. در مرحله حاد (2 ساعت تا چند روز)، کدورت شبکیه واضح میشود، باریک شدن شریان و ضخیم شدن و پرنور شدن لایه داخلی در OCT برجسته میشود. در مرحله تحتحاد (1 تا 6 هفته)، کدورت کاهش مییابد و احتمال ظهور عروق جدید عنبیه و شبکیه وجود دارد. در مرحله مزمن (بعد از 6 هفته)، نازک شدن لایه داخلی و آتروفی رتروگرید تا لایه خارجی پیشرفت میکند و رنگ پریدگی دیسک بینایی رخ میدهد. در فشار خون مزمن، زمان تا تغییرات غیرقابل برگشت ممکن است تا 240 دقیقه افزایش یابد 4, 2).
Sano و همکاران (۲۰۲۵) در بیمارستان صلیب سرخ توکوشیما، اثر تجویز زودهنگام PGE₁ را در بیماران CRAO در عرض ۲۴ ساعت از شروع علائم به صورت گذشتهنگر بررسی کردند6). در گروه PGE₁ (n=4)، ۴۰ میکروگرم آلپروستادیل آلفادکس در ۲۵۰ میلیلیتر نرمال سالین حل شده و با سرعت ۱۲۵ میلیلیتر در ساعت دو بار در روز (۸۰ میکروگرم/روز) به مدت ۵ روز به صورت وریدی تزریق شد و سپس ۱۰ میکروگرم ریماپروستادیل آلفادکس سه بار در روز (۳۰ میکروگرم/روز) به مدت بیش از یک ماه خوراکی تجویز شد. در مقایسه با گروه درمان معمول (n=6)، بهترین corrected visual acuity (BCVA) در یک ماه در گروه PGE₁ به طور معنیداری بهتر بود. حداکثر ضخامت شبکیه (MRT) پایه با BCVA یک ماهه همبستگی منفی نشان داد و به عنوان یک عامل پیشبینیکننده بالقوه مطرح شد. هیچ عارضه جانبی در هیچ یک از گروهها مشاهده نشد6).
PGE₁ علاوه بر اثر گشادکنندگی عروق، دارای اثر محافظت عصبی از طریق کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب است. اگرچه حجم نمونه کوچک است و نیاز به RCT آیندهنگر دارد، اما با توجه به عدم اثبات اثربخشی قطعی درمانهای موجود، یافته قابل توجهی است.
با اصلاحیه تعریف AHA/ASA در سال ۲۰۱۳ که ایسکمی شبکیه را به عنوان انفارکتوس CNS به رسمیت شناخت5)، حرکت به سمت حمایت از کاربرد پروتکل سکته مغزی برای RAO حاد تسریع شده است. ارجاع فوری به مرکز سکته مغزی و ایجاد سیستم مدیریت سیستمیک مشابه انفارکتوس مغزی در حال پیشرفت است.
تجویز IV tPA در عرض ۴٫۵ ساعت از شروع علائم ممکن است با بهبود نرخ بهبود بینایی مرتبط باشد، همانطور که در متاآنالیزها گزارش شده است، اما مطالعه EAGLE اثربخشی IA tPA را نشان نداد و نگرانیهای ایمنی نیز مطرح شده است4)، و برای IV tPA نیز شواهد RCT کافی وجود ندارد5).
پیشرفت فناوری OCTA امکان پیگیری عدم پرفیوژن شبکیه سطحی را تا بیش از ۹ سال پس از شروع بیماری فراهم کرده است 1). الگوی عدم پرفیوژن در مرحله حاد به عنوان یک عامل پیشبینیکننده برای پیشآگهی طولانیمدت در حال بررسی است.
«نشانه لکه» در سونوگرافی مداری برای تشخیص آمبولی کلسیفیه با حساسیت ۸۳٪ و ویژگی ۱۰۰٪ گزارش شده است 4) و به عنوان یک کمک تشخیصی غیرتهاجمی در مرحله حاد مورد توجه قرار گرفته است.
برخی مطالعات گذشتهنگر کوچک اثربخشی را نشان دادهاند، اما مرور کاکرین نتیجه گرفته است که شواهد برای مداخلات کلی در CRAO غیرآرتریتی نامطمئن است 5).
درمان با PGE₁
گزارش از ژاپن: PGE₁ (آلپروستادیل ۸۰ میکروگرم/روز به مدت ۵ روز) در CRAO بهبود قابل توجهی در BCVA پس از یک ماه نشان داد 6).
پیشآگهی: MRT پایه (حداکثر ضخامت شبکیه) با دید پس از یک ماه همبستگی منفی داشت. هیچ عارضه جانبی مشاهده نشد.
وضعیت فعلی tPA
مطالعه EAGLE: tPA داخل شریانی در مقایسه با درمان محافظهکارانه بهبود بینایی نداشت و خطر ICH وجود داشت 4).
tPA وریدی: احتمال بهبود نرخ بهبود بینایی در عرض ۴.۵ ساعت از شروع (متاآنالیز) اما شواهد RCT کافی نیست 5).
