Der Netzhautarterienverschluss ist eine Erkrankung, die durch Ischämie und Nekrose der Netzhaut infolge eines Verschlusses der Netzhautarterie zu schweren Sehstörungen führt. Je nach Verschlussort wird sie in die folgenden drei Typen eingeteilt.
Bei BRAO beeinflusst das Ausmaß der Makulaschädigung die Sehschärfe maßgeblich. Wenn die Makula nicht geschädigt ist, sinkt die Sehschärfe nicht, aber es kommt zu einem Gesichtsfeldausfall entsprechend dem Verschlussbereich. Wenn der Verschluss in der nasalen Arterie oder im temporalen peripheren Bereich auftritt, gibt es viele asymptomatische Fälle. Andererseits kann selbst ein Verschluss einer kleinen Arterie, der nur Cotton-Wool-Flecken zeigt, wenn er nahe der Makula liegt, ein Skotom verursachen.
BRAO wird je nach Persistenz des Verschlusses in zwei Subtypen eingeteilt.
Der Netzhautarterienverschluss ist eine dringende Erkrankung, bei der eine sehr frühe Behandlung die Sehprognose bestimmt. Die Inzidenz von CRAO wird auf etwa 1 pro 100.000 Personen pro Jahr und 1 pro 10.000 ambulante Patienten geschätzt. Das Durchschnittsalter bei CRAO liegt in den frühen 60ern, häufiger bei Männern und meist einseitig. In 1–2 % der Fälle kann es beidseitig auftreten, bei beidseitigem Auftreten muss eine Riesenzellarteriitis (GCA) vermutet werden5). Die Inzidenz in Japan ist etwas niedriger als in westlichen Ländern.
Asymptomatische Netzhautembolien finden sich bei etwa 1,4 % der Allgemeinbevölkerung ab 49 Jahren (Blue Mountains Eye Study)5).
In der überarbeiteten Schlaganfalldefinition der AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) von 2013 wird die Netzhautischämie explizit als eine Form des ZNS-Infarkts (Zentralnervensystem) eingeordnet5). Etwa 30 % der CRAO-Patienten und 25 % der BRAO-Patienten weisen innerhalb einer Woche nach Auftreten einen begleitenden Hirninfarkt auf. Das Schlaganfallrisiko bei symptomatischen RAO-Patienten ist in den 2 Wochen vor bis 1 Monat nach Auftreten am höchsten5).
Ein BRAO kann als Augenmanifestation eines Schlaganfalls auftreten, und etwa 25 % der BRAO-Patienten weisen innerhalb einer Woche nach Auftreten einen begleitenden Hirninfarkt auf. Die AHA/ASA schließt die Netzhautischämie in den ZNS-Infarkt ein, und nach Auftreten ist eine systemische Abklärung in Zusammenarbeit mit der Neurologie und Kardiologie unerlässlich. Eine schnelle Suche nach der Emboliequelle mittels Karotisultraschall und Echokardiographie ist erforderlich.
Ein BRAO manifestiert sich typischerweise mit einem schmerzlosen akuten Gesichtsfeldausfall.
Beispielsweise entwickelte eine 49-jährige Frau während der Einnahme von Phentermin ein akutes schmerzloses Gesichtsfelddefizit, aber die korrigierte Sehschärfe blieb 20/201). Ein 22-jähriger Mann entwickelte nach Einwirkung eines Laserpointers einen vorhangartigen oberen Gesichtsfeldausfall3). Ein 61-jähriger Mann entwickelte während einer perkutanen Koronarintervention (PTCA) einen oberen Gesichtsfeldausfall, die Sehschärfe fiel auf 6/362).
Die Sehprognose bei BRAO ist in der folgenden Tabelle dargestellt5).
| Klassifikation | ≥ 20/40 bei Erstvorstellung | ≥ 20/40 bei Nachuntersuchung |
|---|---|---|
| Permanente BRAO | 74 % | 89 % |
| Transiente BRAO | 94 % | 100 % |
80 % der BRAO behalten letztendlich eine korrigierte Sehschärfe von mindestens 0,5. Bei permanenter BRAO behalten 89 % bei der Nachuntersuchung ≥ 20/405). Bei transienter BRAO haben 100 % ≥ 20/40. Wenn jedoch der zur Makula führende Ast verschlossen ist, kann die Sehprognose schlecht sein. Dem Patienten muss erklärt werden, dass Gesichtsfeldausfälle auch nach Verschwinden der Trübung oft bestehen bleiben.
Die Mehrzahl der BRAO-Ursachen ist embolisch. Sie tritt häufig bei älteren Menschen mit systemischen Erkrankungen wie Bluthochdruck, Arteriosklerose und Diabetes auf. Atherome der A. carotis interna oder intrakardiale Thromben, die durch Herzerkrankungen entstehen, werden zu Emboli. Auch Vaskulitis, Infektionen, Traumata und Vasospasmen können Ursachen sein. Bei jungen Menschen werden häufig Blutgerinnungsstörungen, Herzerkrankungen, angeborene Anomalien und retinale Vaskulitis beobachtet.
Die wichtigsten Embolusarten und ihre Herkunft sind unten aufgeführt.
| Embolusart | Hauptherkunft |
|---|---|
| Cholesterin/Fibrin | Karotisarterie, Aortenbogen |
| Verkalkter Embolus | Verkalkte Herzklappe |
| Iatrogener Embolus | PTCA, endovaskuläre Behandlung |
| Kosmetischer Filler | Hyaluronsäure-Injektion (nach Gesichtsinjektion) |
Es wurden auch Fälle berichtet, die als Thromboembolie nach PTCA2) oder als Plaque-Dislodgement nach neuroendovaskulärer Behandlung4) auftraten. Der Verschluss der Netzhautarterie durch Injektion von Hautfüllern zu kosmetischen Zwecken (Hyaluronsäure usw.) nimmt zu und erregt Aufmerksamkeit5).
Zu den systemischen Risikofaktoren gehören:
Phentermin (Appetitzügler) kann durch Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung Vasokonstriktion und Gefäßspasmen verursachen, und es wurden Fälle von induzierter BRAO berichtet1). Auch Kokain, Sildenafil, Filler-Injektionen usw. können Ursachen sein5). Es ist wichtig, dem Augenarzt und Internisten alle Vorerkrankungen und eingenommenen Medikamente mitzuteilen.
Die Diagnose einer BRAO basiert auf dem Fundusbefund und kombiniert mehrere bildgebende Verfahren und eine systemische Bewertung. Die Dringlichkeit ist hoch, und die Zeit für die Diagnose sollte so kurz wie möglich sein.
Die wichtigsten Befunde der einzelnen Untersuchungen sind im Folgenden aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Hauptbefunde |
|---|---|
| OCT | Akutphase: hohe Reflektivität und Verdickung der inneren Schichten → Chronische Phase: Ausdünnung der inneren Schichten (Erhalt der äußeren Schichten) |
| FA | Verzögerte Füllung der verschlossenen Arterie, Arm-Retina-Zirkulationszeit ≥ 30 Sekunden (normal: 12 Sekunden) |
| ERG | a-Welle normal (Photorezeptorüberleben) · b-Welle abgeschwächt (Schädigung der inneren Schichten) → negatives ERG |
| OCTA | Nichtperfusionsbereich der oberflächlichen Netzhautkapillaren (nicht-invasiv) |
Bei akuter symptomatischer RAO wird eine sofortige Überweisung an ein Schlaganfallzentrum empfohlen 5). CRAO, BRAO und Amaurosis fugax teilen Risikofaktoren (Arteriosklerose, Karotispathologie, Vorhofflimmern, Klappenerkrankungen usw.) mit Hirninfarkten; bei Auftreten sollte eine schnelle Beurteilung des Hirninfarkts und seines Entwicklungsrisikos erfolgen.
Andererseits gibt es derzeit keine Evidenz, die eine notfallmäßige Schlaganfallabklärung bei asymptomatischen BRAO oder zufällig entdeckten Netzhautembolien unterstützt 5).
Etwa 100 Minuten nach dem Arterienverschluss beginnen irreversible Veränderungen der Netzhaut. Bei CRAO ist eine Behandlung unmittelbar nach Auftreten der Symptome vorzuziehen, aber auch bei Fällen innerhalb eines Tages nach Beginn sollte eine aktive Behandlung durchgeführt werden. Auch bei BRAO mit frühen Sehstörungen erfolgt die gleiche Behandlung wie bei CRAO.
Vasodilatatoren
Amylnitrit : 0,25-mL-Ampulle zerbrechen, auf einem Tuch aufsaugen und durch die Nasenlöcher inhalieren (Achtung Blutdruckabfall; nicht erstattungsfähig).
Isosorbiddinitrat sublingual : Fördert die Vasodilatation.
Carbogen-Inhalation : Inhalation eines Gasgemisches aus 95 % Sauerstoff und 5 % CO₂.
Medikamentöse Therapie
Urokinase : Anfangsdosis 60.000–240.000 Einheiten pro Tag, dann über etwa 7 Tage ausschleichen. Achtung auf Hirnblutungen und allgemeine Blutungsneigung.
Diamox-Injektion : 500 mg einmal täglich intravenös (nicht erstattungsfähig). Senkt den Augeninnendruck und fördert die Erweiterung der Netzhautarterie.
Obalmon-Tabletten : 5 μg × 6 Tabletten, 3-mal täglich nach den Mahlzeiten (zur Verbesserung des Blutflusses).
Systemische Beurteilung und Management
Emboliequellensuche : Karotisultraschall, Echokardiographie, Gerinnungstests werden notfallmäßig durchgeführt.
Überweisung an ein Schlaganfallzentrum : Die akute symptomatische RAO ist stark mit Schlaganfällen assoziiert, eine sofortige Überweisung wird empfohlen5).
Thrombozytenaggregationshemmung : Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, gemäß den AHA-Schlaganfall-Leitlinien empfohlen.
In der Akutphase werden je nach Symptomatik folgende Behandlungen durchgeführt.
Bei Vasospasmus können Kalziumantagonisten wirksam sein2).
t-PA-Präparate binden spezifisch an Thromben und wirken, was sowohl hinsichtlich Wirksamkeit als auch Nebenwirkungen überlegen ist. Derzeit gilt die t-PA-Therapie als eine der besten Behandlungen für die akute CRAO. Alteplase (Actilyse®) ist für Hirninfarkt und Myokardinfarkt zugelassen, jedoch nicht für CRAO. In mehreren Einrichtungen wird die intravenöse Therapie nach Genehmigung des Off-Label-Use durchgeführt.
Die spontane Visuserholungsrate bei CRAO beträgt 10–20 %, kann aber durch frühzeitige thrombolytische Therapie auf etwa 40 % gesteigert werden. Eine Metaanalyse deutet darauf hin, dass die intravenöse (IV) Gabe von tPA innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn mit einer verbesserten Prognose verbunden sein könnte 5).
Andererseits zeigte die EAGLE-Studie (RCT) keinen signifikanten Unterschied in der Visusverbesserung zwischen intraarteriellem (IA) tPA und konservativer Behandlung, und es wurden Sicherheitsbedenken hinsichtlich intrakranieller Blutungen (ICB) geäußert 4). Derzeit ist die Evidenz für intraarterielle und intravenöse Fibrinolyse bei BRAO/CRAO unzureichend 5).
Die hyperbare Sauerstofftherapie hat in einigen kleinen retrospektiven Studien einen geringen Effekt gezeigt, aber der Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass die Evidenz unsicher ist 5).
80 % der BRAO-Patienten behalten letztendlich einen korrigierten Visus von mindestens 0,5. Bei permanenter BRAO behalten 89 % bei der Nachuntersuchung einen Visus von 20/40 oder besser 5). Bei transienter BRAO haben 100 % einen Visus von 20/40 oder besser.
Die Visusprognose bei CRAO ist schlecht; nur etwa 18 % der Patienten erholen sich spontan in gewissem Maße. Die Netzhauttrübung verschwindet nach 4–6 Wochen, aber ohne wirksame Frühbehandlung erholt sich die Sehfunktion nicht. Bei BRAO bleibt trotz Rekanalisation des verschlossenen Gefäßes in der Regel ein Gesichtsfelddefekt bestehen, aber der Visus selbst kann erhalten bleiben, wenn die Makula nicht geschädigt ist.
Etwa 100 Minuten nach dem Arterienverschluss beginnen die ischämischen Veränderungen der Netzhaut irreversibel zu werden. Eine aktive Behandlung innerhalb von 1 Tag nach Beginn ist eine allgemeine Richtlinie, aber je früher die Behandlung beginnt, desto besser ist die Prognose. Bei CRAO ist die Rate der Sehverbesserung hoch, wenn die Behandlung innerhalb von 100 Minuten beginnt. Da das Schlaganfallrisiko bei BRAO-Patienten mit etwa 25 % hoch ist, ist es wichtig, sofort nach Auftreten der Symptome einen Augenarzt oder die Notaufnahme aufzusuchen und mit einem Neurologen zusammenzuarbeiten.
Die Netzhautarterie versorgt die inneren 2/3 der Netzhaut (von der Nervenfaserschicht bis zur inneren Körnerschicht). Die Photorezeptoren in der äußeren Schicht überleben durch die Versorgung aus den Aderhautgefäßen. Bei BRAO wird nur der von dem verschlossenen Ast versorgte Bereich der inneren Netzhaut ischämisch, während die äußere Schicht durch Sauerstoff und Nährstoffe aus der Aderhaut erhalten bleibt. Der Erhalt der a-Welle (Überleben der Photorezeptoren) und die Abschwächung der b-Welle (Schädigung der Bipolar- und Müller-Zellen) im ERG spiegeln direkt diese anatomische Eigenschaft wider.
Die Zilioretinalarterie, ein Ast der kurzen hinteren Ziliararterien, ist in etwa 32 % der Augen vorhanden und versorgt die Netzhaut in der Nähe des papillomakulären Bündels. Selbst bei CRAO kann die Netzhautfunktion in der Nähe des papillomakulären Bündels erhalten bleiben, wenn die Zilioretinalarterie erhalten bleibt, und das zentrale Sehvermögen kann bewahrt werden.
Die häufigste Ursache für RAO ist die Thromboembolie, die oft an der Stelle auftritt, an der das Lumen der zentralen Netzhautarterie am engsten ist, nämlich dort, wo sie die Durahülle des Sehnervs durchdringt. Emboli stammen von Karotis- oder Herzplaques.
Hollenhorst-Plaques bestehen aus Cholesterinkristallen und lösen sich von atherosklerotischen Plaques der Karotis oder des Aortenbogens, um sich in den Bifurkationen der Netzhautarterien zu verfangen 5). Die verschlossene Arterie wird stark verengt und weißlich, und manchmal ist kein Blut im Gefäß sichtbar.
Schwere Netzhautschäden treten etwa 100 Minuten nach dem Arterienverschluss auf. In der hyperakuten Phase (bis zu 2 Stunden) kann der Fundus fast normal erscheinen, aber die OCT zeigt den Beginn einer Hyperreflektivität der inneren Schichten. In der akuten Phase (2 Stunden bis einige Tage) wird die Netzhauttrübung deutlich, mit Arterienverengung, OCT-Verdickung der inneren Schichten und hoher Helligkeit. In der subakuten Phase (1–6 Wochen) lässt die Trübung nach, und es können Iris- und Netzhautneovaskularisationen auftreten. In der chronischen Phase (nach 6 Wochen) kommt es zu einer Ausdünnung der inneren Schichten und einer retrograden Atrophie bis zu den äußeren Schichten, mit Abblassen der Papille. Bei chronischem Bluthochdruck kann die Zeit bis zum Auftreten irreversibler Veränderungen auf bis zu 240 Minuten verlängert sein, wie berichtet wurde 4, 2).
Sano et al. (2025) untersuchten retrospektiv die Wirkung der frühen Gabe von PGE₁ bei CRAO-Patienten innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn im Tokushima Red Cross Hospital6). In der PGE₁-Gruppe (n=4) wurden 40 μg Alprostadil Alfadex in 250 mL Kochsalzlösung gelöst und mit 125 mL/h zweimal täglich (80 μg/Tag) für 5 Tage intravenös verabreicht, gefolgt von 10 μg Limaprost Alfadex dreimal täglich (30 μg/Tag) oral für mindestens einen Monat. Im Vergleich zur konventionellen Behandlungsgruppe (n=6) war der bestkorrigierte Visus (BCVA) nach einem Monat in der PGE₁-Gruppe signifikant besser. Die maximale Netzhautdicke (MRT) zu Studienbeginn zeigte eine negative Korrelation mit dem BCVA nach einem Monat, was auf eine mögliche Rolle als prognostischer Faktor hindeutet. Unerwünschte Ereignisse wurden in beiden Gruppen nicht beobachtet6).
PGE₁ soll neben seiner vasodilatatorischen Wirkung auch eine neuroprotektive Wirkung durch Reduktion von oxidativem Stress und Entzündung haben. Die Stichprobengröße ist klein und eine prospektive RCT ist erforderlich, aber angesichts der fehlenden nachgewiesenen Wirksamkeit bestehender Behandlungen sind diese Ergebnisse bemerkenswert.
Seit der Anerkennung der Netzhautischämie als ZNS-Infarkt in der überarbeiteten Definition der AHA/ASA von 20135) hat die Bewegung zur Unterstützung der Anwendung des Schlaganfallprotokolls bei akuter RAO an Fahrt gewonnen. Die sofortige Überweisung an ein Schlaganfallzentrum und der Aufbau eines Systems zur systemischen Behandlung analog zum Hirninfarkt werden vorangetrieben.
Metaanalysen haben berichtet, dass die IV-Gabe von tPA innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn mit einer verbesserten Sehschärfen-Erholungsrate verbunden sein könnte, aber die EAGLE-Studie zeigte keine Wirksamkeit von IA tPA und wies auf Sicherheitsbedenken hin4), und auch für IV tPA fehlen ausreichende RCT-Belege5).
Fortschritte in der OCTA-Technologie ermöglichen die Verfolgung von Perfusionsdefekten der oberflächlichen Netzhaut über mehr als 9 Jahre nach dem Auftreten 1). Es wird untersucht, ob das Muster der Perfusionsdefekte in der akuten Phase ein Prädiktor für die Langzeitprognose sein könnte.
Das „Spot-Zeichen“ im Orbita-Ultraschall zum Nachweis verkalkter Emboli wurde mit einer Sensitivität von 83 % und einer Spezifität von 100 % berichtet 4) und gilt als vielversprechende nicht-invasive diagnostische Hilfe in der Akutphase.
Einige kleine retrospektive Studien deuten auf eine Wirkung hin, aber der Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass die Evidenz für Interventionen im Allgemeinen bei nicht-arteriitischer CRAO unsicher ist 5).
PGE₁-Therapie
Bericht aus Japan: Bei CRAO führte PGE₁ (Alprostadil 80 μg/Tag × 5 Tage) zu einer signifikanten Verbesserung des BCVA nach 1 Monat 6).
Prognose: Die basale MRT (maximale Netzhautdicke) korrelierte negativ mit der Sehschärfe nach 1 Monat. Keine unerwünschten Ereignisse.
Aktueller Stand von tPA
EAGLE-Studie: IA tPA zeigte im Vergleich zur konservativen Behandlung keine Verbesserung der Sehschärfe und birgt ein ICH-Risiko 4).
IV tPA: Möglichkeit einer verbesserten Seherholungsrate innerhalb von 4,5 Stunden nach Auftreten (Metaanalyse), aber RCT-Evidenz unzureichend 5).
