Окклюзия артерии сетчатки — это заболевание, вызывающее тяжелое нарушение зрения из-за ишемии и некроза сетчатки вследствие закупорки артерии сетчатки. В зависимости от места окклюзии выделяют следующие три типа.
При BRAO степень поражения макулы сильно влияет на остроту зрения. Если макула не повреждена, острота зрения не снижается, но возникает дефект поля зрения, соответствующий зоне окклюзии. При окклюзии носовой артерии или височной периферии часто встречаются бессимптомные случаи. С другой стороны, даже окклюзия мелкой артерии, проявляющаяся только ватообразными пятнами, если она близка к макуле, вызывает скотому.
BRAO подразделяется на два подтипа в зависимости от стойкости окклюзии.
Окклюзия артерии сетчатки является неотложным состоянием, при котором очень раннее лечение определяет зрительный прогноз. Заболеваемость CRAO оценивается примерно в 1 на 100 000 человек в год и 1 на 10 000 амбулаторных пациентов. Средний возраст начала CRAO — около 60 лет, чаще у мужчин, обычно одностороннее. В 1–2% случаев может быть двусторонним, при двустороннем поражении необходимо заподозрить гигантоклеточный артериит (GCA)5). Заболеваемость в Японии несколько ниже, чем в западных странах.
Бессимптомные эмболы сетчатки встречаются примерно у 1,4% населения в возрасте 49 лет и старше (Blue Mountains Eye Study)5).
В пересмотренном определении инсульта AHA/ASA (Американская кардиологическая ассоциация/Ассоциация по инсульту) 2013 года ишемия сетчатки явно классифицируется как тип инфаркта ЦНС (центральной нервной системы)5). Примерно у 30% пациентов с CRAO и 25% пациентов с BRAO в течение недели после начала выявляется сопутствующий инфаркт головного мозга. Риск инсульта у пациентов с симптоматической RAO наиболее высок в период от 2 недель до начала до 1 месяца после5).
BRAO может проявляться как глазной признак инсульта, и примерно у 25% пациентов с BRAO в течение недели после начала выявляется сопутствующий инфаркт головного мозга. AHA/ASA включает ишемию сетчатки в инфаркт ЦНС, и после начала необходимо системное обследование в сотрудничестве с неврологией и кардиологией. Требуется быстрый поиск источника эмбола с помощью УЗИ сонных артерий и эхокардиографии.
BRAO обычно проявляется безболезненным острым дефектом поля зрения.
Например, у 49-летней женщины на фоне приема фентермина возник острый безболезненный дефект поля зрения, но корригированная острота зрения осталась 20/201). У 22-летнего мужчины после воздействия лазерной указки появился занавесообразный верхний дефект поля зрения3). У 61-летнего мужчины во время чрескожной коронарной ангиопластики (PTCA) возник верхний дефект поля зрения, острота зрения снизилась до 6/362).
Прогноз зрения при BRAO представлен в таблице ниже5).
| Классификация | ≥ 20/40 при первом осмотре | ≥ 20/40 при наблюдении |
|---|---|---|
| Перманентная BRAO | 74% | 89% |
| Транзиторная BRAO | 94% | 100% |
80% случаев BRAO в конечном итоге сохраняют корригированную остроту зрения 0,5 и выше. При перманентной BRAO 89% сохраняют ≥ 20/40 при наблюдении5). При транзиторной BRAO 100% имеют ≥ 20/40. Однако если окклюзирована ветвь, питающая макулу, прогноз зрения может быть плохим. Необходимо объяснить пациенту, что дефекты поля зрения часто сохраняются даже после исчезновения помутнения.
Большинство причин BRAO являются эмболическими. Заболевание часто возникает у пожилых людей с системными заболеваниями, такими как гипертония, артериосклероз и диабет. Атеромы внутренней сонной артерии или внутрисердечные тромбы, образовавшиеся из-за заболеваний сердца, становятся эмболами. Васкулит, инфекции, травмы и вазоспазм также могут быть причинами. У молодых людей часто наблюдаются нарушения свертываемости крови, заболевания сердца, врожденные аномалии и васкулит сетчатки.
Основные типы эмболов и их происхождение приведены ниже.
| Тип эмбола | Основное происхождение |
|---|---|
| Холестерин/фибрин | Сонная артерия, дуга аорты |
| Кальцинированный эмбол | Кальцинированный сердечный клапан |
| Ятрогенный эмбол | ЧТКА, эндоваскулярное лечение |
| Косметический филлер | Инъекция гиалуроновой кислоты (после инъекции в лицо) |
Также сообщалось о случаях, возникших как тромбоэмболия после ЧТКА2) и как отрыв бляшки после нейроэндоваскулярного лечения4). Окклюзия артерии сетчатки из-за инъекции кожных филлеров в косметических целях (гиалуроновая кислота и т.д.) растет и привлекает внимание5).
К системным факторам риска относятся:
Фентермин (подавитель аппетита) может вызывать вазоконстрикцию и сосудистый спазм за счет ингибирования обратного захвата норадреналина, и были зарегистрированы случаи индуцированного BRAO1). Кокаин, силденафил, инъекции филлеров и другие также могут быть причинами5). Важно обязательно сообщать офтальмологу и терапевту о всех заболеваниях и принимаемых лекарствах.
Диагностика BRAO основана на данных осмотра глазного дна и сочетает несколько методов визуализации и системную оценку. Состояние требует неотложной помощи, и время, затрачиваемое на диагностику, должно быть максимально коротким.
Основные результаты каждого обследования приведены ниже.
| Метод обследования | Основные результаты |
|---|---|
| ОКТ | Острая фаза: высокая рефлективность и утолщение внутренних слоев → Хроническая фаза: истончение внутренних слоев (сохранность наружных слоев) |
| ФА | Задержка заполнения окклюзированной артерии, время плечо-сетчатка ≥ 30 секунд (в норме 12 секунд) |
| ЭРГ | Волна a в норме (выживание фоторецепторов) · волна b снижена (поражение внутренних слоев) → негативный тип ЭРГ |
| ОКТА | Зона отсутствия перфузии поверхностных капилляров сетчатки (неинвазивно) |
При острой симптоматической RAO рекомендуется немедленное направление в центр лечения инсульта 5). CRAO, BRAO и преходящая амавроз разделяют факторы риска (атеросклероз, патология сонных артерий, фибрилляция предсердий, пороки клапанов и др.) с церебральным инфарктом; при их выявлении следует быстро провести оценку церебрального инфаркта и риска его развития.
С другой стороны, при бессимптомной BRAO или случайно обнаруженных эмболах сетчатки в настоящее время нет доказательств, поддерживающих экстренную оценку инсульта 5).
Необратимые изменения сетчатки начинаются примерно через 100 минут после окклюзии артерии. При CRAO предпочтительно лечение сразу после начала, но активное лечение следует проводить даже в случаях в течение одного дня от начала. При BRAO с ранним нарушением зрения также проводится такое же лечение, как при CRAO.
Вазодилататоры
Амилнитрит : раздавить ампулу 0,25 мл, впитать в ткань и вдыхать через нос (осторожно при снижении артериального давления; не покрывается страховкой).
Изосорбида динитрат сублингвально : способствует расширению сосудов.
Ингаляция карбогена : вдыхание газовой смеси, состоящей из 95% кислорода и 5% CO₂.
Медикаментозная терапия
Урокиназа : начальная суточная доза 60 000–240 000 единиц, затем постепенное снижение в течение примерно 7 дней. Осторожно при кровоизлиянии в мозг и общей склонности к кровотечениям.
Инъекция Диамокса : 500 мг внутривенно 1 раз в день (не покрывается страховкой). Снижает внутриглазное давление и способствует расширению артерии сетчатки.
Таблетки Обалмон : 5 мкг × 6 таблеток, разделить на 3 приема после еды (для улучшения кровотока).
Системная оценка и ведение
Поиск источника эмболии : срочно проводятся УЗИ сонных артерий, эхокардиография, коагулологические тесты.
Направление в центр лечения инсульта : острая симптоматическая РАО тесно связана с инсультом, рекомендуется немедленное направление5).
Антитромбоцитарная терапия : рекомендуется в соответствии с рекомендациями AHA по инсульту при отсутствии противопоказаний.
В острой фазе в зависимости от симптомов проводятся следующие виды лечения.
При вазоспазме могут быть эффективны блокаторы кальциевых каналов2).
Препараты т-PA специфически связываются с тромбом и действуют, что дает преимущества как в эффективности, так и в побочных эффектах. В настоящее время терапия т-PA считается одним из лучших методов лечения острой ЦРАО. Алтеплаза (Актилизе®) одобрена для инфаркта мозга и инфаркта миокарда, но не для ЦРАО. В нескольких учреждениях внутривенная терапия проводится после одобрения применения не по показаниям.
Частота спонтанного восстановления зрения при CRAO составляет 10–20%, но при раннем проведении тромболитической терапии она может увеличиться до примерно 40%. Мета-анализ показал, что внутривенное (IV) введение tPA в течение 4,5 часов после появления симптомов может быть связано с улучшением исходов 5).
С другой стороны, исследование EAGLE (РКИ) не выявило значительных различий в улучшении зрения между внутриартериальным (IA) tPA и консервативным лечением, и были высказаны опасения по поводу безопасности внутричерепного кровоизлияния (ICH) 4). В настоящее время доказательства внутриартериального и внутривенного фибринолиза при BRAO/CRAO считаются недостаточными 5).
Гипербарическая оксигенотерапия показала незначительный эффект в некоторых небольших ретроспективных исследованиях, но Кокрейновский обзор пришел к выводу, что доказательства неубедительны 5).
80% пациентов с BRAO в конечном итоге сохраняют корригированную остроту зрения не менее 0,5. При перманентной BRAO 89% сохраняют остроту зрения 20/40 или выше при наблюдении 5). При транзиторной BRAO 100% имеют остроту зрения 20/40 или выше.
Прогноз по зрению при CRAO плохой; только около 18% пациентов спонтанно восстанавливают некоторую зрительную функцию. Помутнение сетчатки исчезает через 4–6 недель, но без эффективного раннего лечения зрительная функция не восстанавливается. При BRAO, даже если окклюзированный сосуд реканализируется, дефект поля зрения обычно сохраняется, но сама острота зрения может сохраниться, если макула не повреждена.
Примерно через 100 минут после окклюзии артерии ишемические изменения сетчатки начинают становиться необратимыми. Активное лечение в течение 1 дня после начала является общим ориентиром, но чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. При CRAO частота улучшения зрения высока, если лечение начато в течение 100 минут. Кроме того, риск инсульта у пациентов с BRAO составляет около 25%, поэтому важно немедленно обратиться к офтальмологу или в отделение неотложной помощи и координировать действия с неврологом после появления симптомов.
Артерия сетчатки питает внутренние 2/3 сетчатки (от слоя нервных волокон до внутреннего зернистого слоя). Фоторецепторы наружного слоя выживают за счет питания из сосудов хориоидеи. При BRAO ишемизируется только внутренняя сетчатка в зоне, снабжаемой окклюзированной ветвью, тогда как наружный слой сохраняется за счет кислорода и питательных веществ из хориоидеи. Сохранение a-волны (выживание фоторецепторов) и ослабление b-волны (повреждение биполярных клеток и клеток Мюллера) на ЭРГ напрямую отражают эту анатомическую особенность.
Цилиоретинальная артерия, ветвь коротких задних цилиарных артерий, присутствует примерно в 32% глаз и питает сетчатку вблизи папилломакулярного пучка. Даже при CRAO, если цилиоретинальная артерия сохранена, функция сетчатки вблизи папилломакулярного пучка может поддерживаться, и центральное зрение может быть сохранено.
Наиболее частой причиной RAO является тромбоэмболия, которая часто возникает в месте наибольшего сужения просвета центральной артерии сетчатки, а именно там, где она проходит через твердую мозговую оболочку зрительного нерва. Эмболы происходят из бляшек сонной артерии или сердца.
Бляшки Холленхорста состоят из кристаллов холестерина и отрываются от атеросклеротических бляшек сонной артерии или дуги аорты, чтобы застрять в бифуркациях артерий сетчатки 5). Окклюзированная артерия становится значительно суженной и беловатой, и иногда кровь в сосуде не видна.
Тяжелое повреждение сетчатки происходит примерно через 100 минут после окклюзии артерии. В сверхострой фазе (до 2 часов) глазное дно может выглядеть почти нормальным, но ОКТ показывает начало гиперрефлективности внутренних слоев. В острой фазе (от 2 часов до нескольких дней) помутнение сетчатки становится отчетливым, с сужением артерий, утолщением внутренних слоев и высокой яркостью на ОКТ. В подострой фазе (1–6 недель) помутнение уменьшается, и возможно появление неоваскуляризации радужки и сетчатки. В хронической фазе (после 6 недель) происходит истончение внутренних слоев и ретроградная атрофия до наружных слоев, с побледнением диска зрительного нерва. При хронической артериальной гипертензии время до наступления необратимых изменений может увеличиваться до 240 минут, как сообщается 4, 2).
Sano и соавт. (2025) ретроспективно изучили эффект раннего введения PGE₁ у пациентов с ОЦАС в течение 24 часов после появления симптомов в больнице Красного Креста Токусимы6). В группе PGE₁ (n=4) 40 мкг алпростадила альфадекса растворяли в 250 мл физиологического раствора и вводили внутривенно со скоростью 125 мл/ч два раза в день (80 мкг/сут) в течение 5 дней, с последующим пероральным приемом 10 мкг лимапроста альфадекса три раза в день (30 мкг/сут) в течение не менее одного месяца. По сравнению с группой традиционного лечения (n=6), наилучшая корригированная острота зрения (НКОЗ) через один месяц была значительно лучше в группе PGE₁. Исходная максимальная толщина сетчатки (МТС) отрицательно коррелировала с НКОЗ через один месяц, что предполагает ее возможную роль в качестве прогностического фактора. Нежелательных явлений не наблюдалось ни в одной из групп6).
Считается, что PGE₁ помимо сосудорасширяющего действия обладает нейропротективным эффектом за счет снижения окислительного стресса и воспаления. Размер выборки мал, и необходимо проспективное РКИ, однако эти результаты примечательны в отсутствие доказанной эффективности существующих методов лечения.
После признания ишемии сетчатки инфарктом ЦНС в пересмотренном определении AHA/ASA 2013 года5) ускорилось движение в поддержку применения протокола инсульта при острой ОЦАС. Продвигается немедленное направление в инсультный центр и создание системы системного ведения, аналогичной инфаркту головного мозга.
Мета-анализы сообщили, что внутривенное введение tPA в течение 4,5 часов после появления симптомов может быть связано с улучшением скорости восстановления зрения, но исследование EAGLE не показало эффективности внутриартериального tPA и указало на проблемы безопасности4), а для внутривенного tPA также недостаточно доказательств РКИ5).
Благодаря прогрессу технологии ОКТА стало возможным отслеживать дефекты перфузии поверхностной сетчатки в течение более 9 лет после начала заболевания 1). Исследуется возможность того, что паттерн дефектов перфузии в острой фазе может быть предиктором долгосрочного прогноза.
«Пятнистый признак» при орбитальном УЗИ для выявления кальцинированных эмболов имеет чувствительность 83% и специфичность 100% 4) и рассматривается как перспективное неинвазивное диагностическое пособие в острой фазе.
Некоторые небольшие ретроспективные исследования предполагают эффект, но Кокрейновский обзор заключает, что доказательства для вмешательств в целом при неартериитической ЦАС сетчатки неубедительны 5).
Терапия PGE₁
Отчет из Японии: При ЦАС сетчатки PGE₁ (алпростадил 80 мкг/день × 5 дней) значительно улучшил МКОЗ через 1 месяц 6).
Прогноз: Исходная МРТ (максимальная толщина сетчатки) отрицательно коррелировала с остротой зрения через 1 месяц. Нежелательных явлений не было.
Текущее состояние tPA
Исследование EAGLE: Внутриартериальный tPA не показал улучшения остроты зрения по сравнению с консервативным лечением и несет риск внутричерепного кровоизлияния 4).
Внутривенный tPA: Возможность улучшения скорости восстановления зрения в течение 4,5 часов после начала (мета-анализ), но доказательства РКИ недостаточны 5).
