Retina arter tıkanıklığı, retina arterinin tıkanmasına bağlı retina iskemisi ve nekrozu sonucu ciddi görme fonksiyon bozukluğuna yol açan bir hastalıktır. Tıkanma yerine göre aşağıdaki üç tipe ayrılır:
BRAO’da makulanın etkilenme derecesi görmeyi büyük ölçüde belirler. Makula etkilenmezse görme keskinliği düşmez, ancak tıkalı alana karşılık gelen görme alanı defekti oluşur. Tıkanma nazal arterde veya temporalde periferik bölgede olursa sıklıkla semptom vermez. Öte yandan, sadece pamuk yuvası benzeri lekelerin görüldüğü küçük arter tıkanıklıkları bile makulaya yakınsa skotom oluşturabilir.
BRAO, tıkanıklığın kalıcılığına göre iki alt tipe ayrılır.
Retinal arter tıkanıklığı, çok erken müdahalenin görme prognozunu belirlediği acil bir hastalıktır. CRAO insidansı yılda 100.000 kişide yaklaşık 1, ayaktan hasta başına 10.000’de 1 olarak tahmin edilmektedir. Ortalama başlangıç yaşı 60’lı yılların başıdır, erkeklerde daha sıktır ve genellikle tek gözde görülür. %1-2’si iki taraflı olabilir ve iki taraflı olgularda dev hücreli arterit (GCA) düşünülmelidir5). Japonya’da insidans Batı ülkelerine göre biraz daha düşüktür.
Asemptomatik retinal emboli, 49 yaş üstü genel popülasyonun yaklaşık %1.4’ünde bulunur (Blue Mountains Eye Study)5).
2013 AHA/ASA (Amerikan Kalp Derneği/İnme Derneği) revize inme tanımında, retinal iskemi açıkça bir MSS (merkezi sinir sistemi) enfarktüsü tipi olarak sınıflandırılmıştır5). CRAO hastalarının yaklaşık %30’unda ve BRAO hastalarının yaklaşık %25’inde başlangıçtan sonraki 1 hafta içinde eşlik eden serebral enfarktüs saptanır. Semptomatik RAO hastalarında inme riski, başlangıçtan önceki 2 hafta ile başlangıçtan sonraki 1 ay arasında en yüksektir5).
BRAO, inmenin bir göz bulgusu olarak ortaya çıkabilir ve BRAO hastalarının yaklaşık %25’inde başlangıçtan sonraki 1 hafta içinde eşlik eden serebral enfarktüs saptanır. AHA/ASA retinal iskemiyi MSS enfarktüsüne dahil eder ve başlangıçtan sonra nöroloji ve kardiyoloji ile işbirliği içinde sistemik değerlendirme zorunludur. Karotis ultrasonu ve ekokardiyografi gibi emboli kaynağı araştırması hızlıca yapılmalıdır.
BRAO tipik olarak ağrısız akut görme alanı defekti ile başlar.
Örnek olarak, 49 yaşında bir kadın fentermin kullanırken akut ağrısız görme alanı defekti bildirdi ancak düzeltilmiş görme keskinliği 20/20 idi1). 22 yaşında bir erkekte lazer pointer maruziyeti sonrası perde benzeri üst görme alanı defekti oluştu3). 61 yaşında bir erkekte perkütan koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında üst görme alanı defekti gelişti ve görme 6/36’ya düştü2).
BRAO’da görme prognozu aşağıdaki tabloda gösterilmiştir5).
| Sınıflandırma | İlk başvuruda 20/40 veya daha iyi | Takipte 20/40 veya daha iyi |
|---|---|---|
| Kalıcı BRAO | %74 | %89 |
| Geçici BRAO | %94 | %100 |
BRAO’ların %80’i sonuçta düzeltilmiş görme keskinliğini 0.5 veya daha iyi korur. Kalıcı BRAO’da takipte %89’u 20/40 veya daha iyisini korur5). Geçici BRAO’da %100’ü 20/40 veya daha iyidir. Ancak makulaya giden dal tıkanırsa görme prognozu kötü olabilir. Görme alanı defektinin bulanıklık kaybolduktan sonra da sıklıkla kaldığı hastaya açıklanmalıdır.
BRAO vakalarının çoğunluğu embolik kökenlidir. Hipertansiyon, arterioskleroz ve diyabet gibi sistemik hastalıkları olan yaşlı bireylerde daha sık görülür. İnternal karotis arterindeki aterom veya kalp hastalığına bağlı oluşan intrakardiyak trombüsler emboli kaynağı olabilir. Vaskülit, enfeksiyon, travma ve vazospazm da neden olabilir. Gençlerde sıklıkla koagülasyon sistemi anormallikleri, kalp hastalığı, konjenital anomaliler ve retinal vaskülit görülür.
Başlıca emboli türleri ve kaynakları aşağıda gösterilmiştir.
| Emboli türü | Başlıca kaynak |
|---|---|
| Kolesterol/fibrin | Karotis arteri, aort arkı |
| Kalsifiye emboli | Kalsifiye kalp kapağı |
| İyatrojenik emboli | PTCA, endovasküler tedavi |
| Kozmetik dolgu | Hyaluronik asit enjeksiyonu (yüz enjeksiyonu sonrası) |
PTCA’ya bağlı tromboemboli olarak ortaya çıkan vakalar 2) ve nörovasküler endovasküler tedavi sırasında plak ayrışması olarak ortaya çıkan vakalar 4) da bildirilmiştir. Kozmetik amaçlı deri dolgusu enjeksiyonlarına (hyaluronik asit vb.) bağlı retinal arter tıkanıklığı artmakta ve dikkat çekmektedir 5).
Sistemik risk faktörleri şunlardır:
Fentermin (iştah kesici ilaç), norepinefrin geri alım inhibisyonu yoluyla vazokonstriksiyon ve vazospazma neden olarak BRAO’yu tetiklediği bildirilen vakalar vardır1). Kokain, sildenafil ve dolgu enjeksiyonu da neden olabilir5). Geçmiş hastalıklar ve kullanılan ilaçlar mutlaka göz doktoruna ve dahiliye uzmanına bildirilmelidir.
BRAO tanısı, fundus bulgularına dayanır ve birden fazla görüntüleme testi ile sistemik değerlendirmenin birleştirilmesiyle yapılır. Aciliyeti yüksektir ve tanı süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.
Her testten elde edilen başlıca bulgular aşağıda gösterilmiştir.
| Test yöntemi | Başlıca bulgular |
|---|---|
| OCT | Akut dönem: İç tabakada hiperreflektivite ve kalınlaşma → Kronik dönem: İç tabakada incelme (dış tabaka korunur) |
| FA | Tıkalı arterde dolum gecikmesi, brakial-retinal dolaşım süresi 30 saniyenin üzerinde (normalde 12 saniye) |
| ERG | a dalgası normal (fotoreseptör canlılığı) · b dalgası azalmış (iç tabaka hasarı) → negatif tip ERG |
| OCTA | Yüzeyel retina kapillerlerinin nonperfüzyon alanı (noninvaziv) |
Akut semptomatik RAO’da derhal inme merkezine sevk önerilir 5). CRAO, BRAO ve amaurosis fugax, iskemik inme ile aynı risk faktörlerini (ateroskleroz, karotis hastalığı, atriyal fibrilasyon, kapak hastalığı) paylaşır; karşılaşıldığında inme veya inme riski açısından hızlı değerlendirme yapılmalıdır.
Öte yandan, asemptomatik BRAO veya tesadüfen saptanan retinal embolilerde, acil inme değerlendirmesini destekleyen kanıt şu anda mevcut değildir 5).
Arter tıkanıklığından yaklaşık 100 dakika sonra retinada geri dönüşümsüz değişiklikler başlar. CRAO’da tedaviye başlangıçtan hemen sonra başlanması tercih edilir, ancak başlangıçtan itibaren bir gün içinde olan vakalarda da aktif tedavi uygulanmalıdır. BRAO’da da erken dönemde görme bozukluğu varsa, CRAO ile aynı tedavi uygulanır.
Vazodilatörler
Amil nitrit: 0.25 mL’lik bir flakonu kırın, bir örtüye emdirin ve burundan soluyun (kan basıncı düşüşüne dikkat edin; endikasyon dışı).
İzosorbit dinitrat dilaltı: Vazodilatasyonu teşvik eder.
Karbojen inhalasyonu: %95 oksijen + %5 CO₂ karışımının solunması.
İlaç Tedavisi
Ürokinaz: Başlangıç dozu günde 60.000-240.000 ünite, ardından kademeli olarak azaltılarak yaklaşık 7 gün süreyle uygulanır. Beyin kanaması ve genel kanama eğilimine dikkat edin.
Diamox enjeksiyonu: Günde bir kez 500 mg intravenöz (endikasyon dışı). Göz içi basıncını düşürerek retinal arter genişlemesini teşvik eder.
Ovalmon tablet: 5 μg × 6 tablet, günde üç kez yemeklerden sonra (kan akışını iyileştirmek için).
Sistemik değerlendirme ve yönetim
Emboli kaynağı araştırması: Karotis ultrasonu, ekokardiyografi ve koagülasyon testleri acil olarak yapılır.
İnme merkezine sevk: Akut semptomatik RAO, inme ile yüksek ilişkilidir ve acil sevk önerilir5).
Antiplatelet tedavi: Kontrendikasyon yoksa AHA inme kılavuzuna göre önerilir.
Akut dönemde semptomlara göre aşağıdaki tedaviler uygulanır.
Vazospazm durumunda kalsiyum antagonistleri etkili olabilir2).
t-PA preparatları trombüse spesifik olarak bağlanıp etki gösterdiğinden, etkinlik ve yan etkiler açısından üstündür ve şu anda akut CRAO için t-PA tedavisi en iyi tedavilerden biri olarak kabul edilir. Alteplaz (Aktivazin®) inme ve miyokard enfarktüsü için onaylıdır, ancak CRAO için onaylı değildir. Birçok merkezde endikasyon dışı kullanım onayı alınarak intravenöz tedavi uygulanmaktadır.
CRAO’nun doğal seyrinde görme iyileşme oranı %10-20 iken, erken dönemde trombolitik tedavi ile bu oranın %40 civarına yükseldiği belirtilmektedir. Bir meta-analiz, semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde intravenöz (IV) tPA uygulamasının sonuçları iyileştirebileceğini göstermiştir5).
Öte yandan, EAGLE çalışmasında (RCT) intraarteriyel (IA) tPA’nın konservatif tedaviye kıyasla görme iyileşmesinde anlamlı bir fark yaratmadığı ve intrakraniyal kanama (ICH) açısından güvenlik endişeleri olduğu belirtilmiştir4). Şu anda BRAO/CRAO için intraarteriyel ve intravenöz fibrinolitik tedavinin kanıt düzeyi yetersiz kabul edilmektedir5).
Hiperbarik oksijen tedavisi bazı küçük retrospektif çalışmalarda hafif bir etki göstermiş olsa da, Cochrane incelemesi kanıtların belirsiz olduğu sonucuna varmıştır5).
BRAO’lu hastaların %80’i sonuçta düzeltilmiş görme keskinliğini 0,5 veya daha iyi olarak korur. Kalıcı BRAO’da takipte %89’u 20/40 veya daha iyi görme keskinliğine sahiptir5). Geçici BRAO’da ise %100’ü 20/40 veya daha iyidir.
CRAO’da görme prognozu kötüdür ve spontan görme fonksiyonu iyileşmesi CRAO hastalarının yalnızca yaklaşık %18’inde görülür. Retinal bulanıklık 4-6 hafta sonra kaybolur, ancak erken tedavi etkili olmadıkça görme fonksiyonu düzelmez. BRAO’da tıkalı damar yeniden açılsa bile genellikle görme alanı defekti kalıcıdır, ancak makula hasar görmemişse görme keskinliği korunur.
Arter tıkanıklığından yaklaşık 100 dakika sonra retinal iskemik değişiklikler geri dönüşsüz hale gelmeye başlar. İlk gün içinde aktif tedavi denemesi genel bir kılavuzdur, ancak tedavi ne kadar erken başlarsa prognoz o kadar iyidir. CRAO’da, 100 dakika içinde tedavi başlanırsa görme iyileşme oranı yüksektir. Ayrıca, BRAO hastalarında inme riski yaklaşık %25 olduğundan, semptomlar ortaya çıktıktan sonra derhal göz doktoruna veya acil servise başvurmak ve nöroloji ile koordinasyon sağlamak önemlidir.
Retina arteri, retinanın iç 2/3’ünü (sinir lifi tabakasından iç granüler tabakaya kadar) besler. Dış tabakadaki fotoreseptörler, koroid damarlarından beslendikleri için hayatta kalır. BRAO’da, tıkalı dalın beslediği alanda sadece iç retina iskemik hale gelirken, dış tabaka koroidden oksijen ve besin alarak korunur. ERG’de a dalgasının korunması (fotoreseptör canlılığı) ve b dalgasının azalması (bipolar ve Müller hücre hasarı) bu anatomik özelliğin doğrudan bir yansımasıdır.
Kısa arka siliyer arterin bir dalı olan silioretinal arter, tüm gözlerin yaklaşık %32’sinde bulunur ve papilomaküler demet yakınındaki retinayı besler. CRAO oluşsa bile, silioretinal arter korunursa, papilomaküler demet yakınındaki retina fonksiyonu ve merkezi görme korunabilir.
RAO’nun en yaygın nedeni tromboembolizmdir ve genellikle santral retinal arter lümeninin en dar olduğu yerde, yani optik sinirin dural kılıfını deldiği yerde meydana gelir. Emboliler karotis arter veya kalpteki plaklardan kaynaklanır.
Hollenhorst plağı, kolesterol kristallerinden oluşur ve karotis arter veya aort arkındaki aterosklerotik plaklardan ayrılarak retinal arterin dallanma noktasına (bifurkasyon) sıkışır 5). Tıkalı arter belirgin şekilde incelir ve beyazlaşır, damar içinde kan görülmeyebilir.
Arter tıkanıklığından yaklaşık 100 dakika sonra ciddi retina hasarı oluşur. Hiperakut dönemde (2 saate kadar) fundus neredeyse normal görünebilir, ancak OCT’de iç tabaka hiperreflektivitesi başlar. Akut dönemde (2 saat ila birkaç gün) retina bulanıklığı belirginleşir, arter incelmesi, OCT’de iç tabaka kalınlaşması ve hiperreflektivite belirgindir. Subakut dönemde (1-6 hafta) bulanıklık azalır, iris ve retina neovaskülarizasyonu olasılığı vardır. Kronik dönemde (6 hafta sonrası) iç tabaka incelmesi, dış tabakaya kadar retrograd atrofi ilerler ve optik disk solukluğu oluşur. Kronik hipertansiyon durumunda, geri dönüşsüz değişikliklerin oluşma süresinin maksimum 240 dakikaya uzadığı bildirilmiştir 4, 2).
Sano ve ark. (2025), Tokushima Kızılhaç Hastanesi’nde, semptom başlangıcından itibaren 24 saat içindeki CRAO hastalarında PGE₁’nin erken uygulamasının etkisini retrospektif olarak inceledi6). PGE₁ grubuna (n=4), 250 mL serum fizyolojik içinde 40 μg alprostadil alfadeks, 125 mL/saat hızında günde iki kez (80 μg/gün) 5 gün boyunca intravenöz olarak uygulandı, ardından 10 μg rimaprostadil alfadeks günde üç kez (30 μg/gün) bir aydan uzun süre oral olarak verildi. Konvansiyonel tedavi grubuyla (n=6) karşılaştırıldığında, bir aylık en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) PGE₁ grubunda anlamlı olarak daha iyiydi. Başlangıçtaki maksimum retina kalınlığı (MRT), bir aylık BCVA ile negatif korelasyon gösterdi ve potansiyel bir prognostik faktör olabileceği öne sürüldü. Her iki grupta da advers olay gözlenmedi6).
PGE₁, vazodilatasyon etkisine ek olarak oksidatif stres ve inflamasyonu azaltarak nöroprotektif etkiye sahiptir. Örneklem büyüklüğü küçüktür ve prospektif bir RCT gereklidir, ancak mevcut tedavilerin kesin etkinliği gösterilemediğinden dikkate değer bir bulgudur.
2013 AHA/ASA revizyon tanımıyla retina iskemisinin CNS enfarktüsü olarak kabul edilmesiyle5), akut RAO için inme protokolünün uygulanmasını destekleyen hareket hızlanmıştır. İnme merkezine acil sevk ve serebral enfarktüse benzer şekilde sistemik yönetim için yapılanma ilerlemektedir.
Semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde IV tPA uygulamasının görme iyileşme oranında artışla ilişkili olabileceği meta-analizlerde bildirilmiştir, ancak EAGLE çalışması IA tPA’nın etkinliğini göstermemiş ve güvenlik endişeleri dile getirilmiştir4); IV tPA için de yeterli RCT kanıtı bulunmamaktadır5).
OCTA teknolojisindeki ilerlemeler, yüzeyel retinal perfüzyon eksikliğinin başlangıçtan 9 yıldan fazla süreyle takip edilmesini sağlamıştır 1). Akut dönem perfüzyon eksikliği paterninin uzun dönem prognoz için prediktif faktör olabileceği araştırılmaktadır.
Orbital ultrasonda kalsifiye emboliyi tespit eden «spot işareti» %83 duyarlılık ve %100 özgüllük ile rapor edilmiştir 4) ve non-invaziv akut dönem tanı yardımcısı olarak dikkat çekmektedir.
Bazı küçük retrospektif çalışmalarda etkinlik öne sürülmüş olsa da, Cochrane incelemesi non-arteritik CRAO’da genel müdahaleler için kanıtların belirsiz olduğu sonucuna varmıştır 5).
PGE₁ Tedavisi
Japonya kaynaklı rapor: CRAO’da PGE₁ (alprostadil 80 μg/gün × 5 gün) ile 1 ay sonra BCVA’da anlamlı iyileşme 6).
Prognoz tahmini: Bazal MRT (maksimum retina kalınlığı) 1 ay sonraki görme ile negatif korelasyon gösterdi. Advers olay yok.
tPA'nın Mevcut Durumu
EAGLE çalışması: IA tPA, konservatif tedaviye kıyasla görme iyileşmesi sağlamamış ve ICH riski taşımaktadır 4).
IV tPA: Başlangıçtan 4.5 saat içinde görme iyileşme oranını artırma potansiyeli (meta-analiz) ancak RCT kanıtı yetersiz 5).
