İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Nöro-oftalmoloji

Susack sendromu

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”

1. Susac Sendromu Nedir?

Section titled “1. Susac Sendromu Nedir?”

Susac sendromu (SuS), ilk kez 1979’da Amerikalı nörolog John Susac tarafından tanımlanan nadir bir otoimmün endoteliyopatidir. Beyin, retina ve iç kulaktaki prekapiller arteriyolleri etkileyen bir mikroanjiyopati olup SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retinal, and Encephalic Tissue) olarak da adlandırılır.

Epidemiyoloji

Section titled “Epidemiyoloji”
  • Cinsiyet farkı: Kadınlarda daha sıktır (kadın:erkek ≈ 3-3.5:1). 1)
  • Sık görülme yaşı: 20-40 (bildirilen aralık 7-72).
  • İnsidans: Orta Avrupa’da yılda 0.024-0.13/100.000 kişi. 2) Konitsioti ve ark. 0.24/1.000.000 kişi olarak bildirmiştir. 1)
  • Kümülatif bildirilen vaka sayısı: 2021 itibarıyla yaklaşık 500 vaka. 3)
  • Pediatrik vakalar: Tüm bildirimlerin yaklaşık %1’i. En genç vaka 2,5 yaşında. 3)
  • Dağılım: Kuzey Amerika ve Avrupa’daki beyazlarda daha sık. Gebelik ve doğum sonrası dönemde de bildirilmiştir.

Klinik Seyir Sınıflaması

Section titled “Klinik Seyir Sınıflaması”
  • Monosiklik: 2 yıl içinde kendiliğinden düzelir.
  • Polisiklik: 2 yıldan uzun sürede nüks eder.
  • Kronik sürekli: Remisyon olmaksızın devam eder.

151 vakanın incelendiği bir derlemede nüks oranı %24 (36 vaka) olup, tanıdan nükse kadar geçen medyan süre 4 aydı. 1)

Q Susac sendromu ne kadar nadir bir hastalıktır?
A

Orta Avrupa’da yıllık insidans 0.024-0.13/100.000 kişi olup, 2021 itibarıyla dünya genelinde bildirilen toplam vaka sayısı yaklaşık 500’dür. 2)3) Çok nadir bir hastalık olduğu için tanı ortalama 5 ay sürebilir.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”

Erken dönemde üçlü bulgunun bir arada olması nadirdir; 304 vakanın incelendiği bir derlemede ilk başvuruda üçlü bulgu yalnızca %13’ünde mevcuttu. İlk semptomdan üçlü bulgunun tamamlanmasına kadar geçen ortalama süre yaklaşık 5 aydır. En sık ilk semptom SSS semptomları olup, bunu görsel semptomlar ve vestibüler-koklear semptomlar izler.

Subjektif Semptomlar

Section titled “Subjektif Semptomlar”
  • Baş ağrısı: Migren benzeri baş ağrısı %80’inde görülür ve diğer semptomlardan birkaç ay önce ortaya çıkabilir.
  • CNS semptomları: Bilişsel bozukluk, konfüzyon, duygusal bozukluk, davranış değişikliği, apati, psikotik durum, bilinç düzeyinde azalma.
  • Diğer CNS semptomları: Ataksi, baş dönmesi, anormal yürüyüş, duyu bozukluğu, üst motor nöron bulguları, felç, dizartri, diplopi, idrar bozukluğu.
  • Görsel semptomlar: Bulanık görme, fotopsi, görme alanı defekti (skotom, ileri derecede defekt).
  • Vestibüler ve koklear semptomlar: Bilateral (bazen unilateral) sensörinöral işitme kaybı. Çoğunlukla düşük-orta frekanslarda. Tinnitus ve baş dönmesi eşlik edebilir.

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)”

Fundus ve görüntüleme bulguları

BRAO: Retina arteriyol düzeyinde tıkanıklık. Sıklıkla bilateral ve asimetrik. 3)

Gass lekeleri: Retina arteriyol duvarının dallanma noktalarında küçük sarı noktalar. Endotel hasarını yansıtır. 4)

AWH: Arteriyol duvar hiperfloresansı (arteriolar wall hyperfluorescence). FA ve SD-OCT ile doğrulanır.

OCTA bulguları: Yüzeyel ve derin vasküler pleksuslarda kan akımı azalması, FAZ genişlemesi. 4)

MRI ve işitme bulguları

Korpus kallozum kartopu lezyonu: T2/FLAIR’de hiperintens lezyonlar, korpus kallozum ortasında sık, 3-7 mm. 3)

Korpus kallozum deliği: İlerlemiş evrede T1 hipointens “delik”, sarkıt veya tekerlek parmaklığı şeklinde.

Lepomeningeal kontrastlanma: Kontrastlı FLAIR’de %100 saptanır. 3)

Sensörinöral işitme kaybı: Bilateral düşük-orta frekanslarda eşik yükselmesi tipiktir.

  • SD-OCT bulguları: Akut dönemde iç retinal tabakada kalınlaşma ve yüksek reflektivite. Kronik dönemde RNFL’den OPL’ye (özellikle temporal tarafta) yamalı incelme. Dış nükleer tabaka ve fotoreseptör tabakası korunur.
  • BOS bulguları: Hafif lenfositik pleositoz ve protein yüksekliği. Oligoklonal bantlar genellikle negatiftir (MS’ten ayırt edici nokta).
  • Deri bulguları (nadir): Livedo reticularis ve livedo racemosa. Literatür taramasında 5 vaka bildirilmiştir. 6)
Q Üç semptom başlangıçtan itibaren bir arada bulunabilir mi?
A

304 vakanın incelendiği bir derlemede, ilk başvuruda ensefalopati, BRAO ve sensörinöral işitme kaybı üçlüsünün bir arada bulunma oranı sadece %13’tür. Üçlünün tamamlanması ortalama 5 ay sürer. Bu nedenle, 1-2 semptom aşamasında erken tanı önemlidir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”

SuS’un etiyolojisinin otoimmün endotel hücre hasarı olduğu düşünülmektedir. Net bir korunma yöntemi yoktur.

  • CD8 pozitif T hücre (CTL) aracılı endotel hasarı: Terminal farklılaşmış aktif CD8+ T hücrelerinin oligoklonal proliferasyonu ana mekanizma olarak kabul edilir. 3) CTL’ler mikro vasküler endotele yapışarak endotel hasarı, vasküler geçirgenlik artışı ve mikro enfarktüse neden olur. 6)
  • Anti-endotel hücre antikorları (AECA’lar): SuS hastalarının yaklaşık %30’unda saptanır. İntravasküler trombüs birikimine aracılık edebilir, ancak SuS’e özgü değildir. 6)
  • Oto-reaktif CTL oluşum mekanizması: Kronik TCR sinyali, genom metilasyon profili değişiklikleri ve TOX gen ekspresyonundaki artışın rol oynadığı düşünülmektedir. 6)
  • Enfeksiyon ilişkisi: SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası gelişen vaka raporları mevcuttur. 5)
  • Aşılama sonrası gelişim: COVID-19 aşısı (BNT162b2) sonrası 5. günde gelişen bir vaka raporu mevcuttur. 7)
  • Hormonal faktörler: Kadınlarda daha sık görülmesi ve gebelik ile doğum sonrası dönemde bildirilen vakalar bu faktörü düşündürmektedir.
  • Beyin, retina ve iç kulaktaki arteriyollerin seçici olarak hasar görmesinin nedeni bilinmemektedir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”

EuSaC Tanı Kriterleri (2016)

Section titled “EuSaC Tanı Kriterleri (2016)”

2016 yılında Kleffner ve arkadaşları tarafından önerilen Avrupa Susac Konsorsiyumu (EuSaC) tanı kriterleri yaygın olarak kullanılmaktadır. 3)1)

  • Kesin tanı (definite SuS): Beyin, göz ve kulak olmak üzere üç organda da bulgular vardır.
  • Olası tanı (probable SuS): İki organda bulgular vardır.
  • Mümkün tanı (possible SuS): Bir organda bulgular vardır.

Organ Bazında Doğrulama Yöntemleri

Section titled “Organ Bazında Doğrulama Yöntemleri”
  • Beyin: MRG (FLAIR/T2 yüksek sinyalli lezyonlar, korpus kallozum merkezinde kartopu benzeri lezyonlar karakteristiktir).
  • Göz: FA (BRAO, AWH, Gass lekeleri), SD-OCT (iç retina tabakası değişiklikleri), OCTA (mikrovasküler perfüzyon azalması). 4)
  • Kulak: Saf ses odyometrisi (düşük-orta frekanslarda sensörinöral işitme kaybı).

Yardımcı Testler

Section titled “Yardımcı Testler”
  • BOS incelemesi: Protein artışı, hafif lenfositoz. Oligoklonal bant negatifliği MS’i dışlamada faydalıdır.
  • EEG: Ensefalopatiyi doğrulamak için yapılabilir (yaygın yavaş dalga aktivitesi gibi). 3)
  • Serebral anjiyografi: Genellikle normaldir (etkilenen damar çapı <100 μm). 3)
  • Biyobelirteçler (araştırma aşaması): Nörofilament hafif zinciri (NfL) ve GFAP, nüks ve şiddet takibi için umut vericidir. 2)

Ayırıcı Tanı

Section titled “Ayırıcı Tanı”

SuS ile ayırıcı tanı gerektiren başlıca hastalıklar aşağıda listelenmiştir.

HastalıkAyırıcı Tanı Noktaları
Multipl Skleroz (MS)Korpus kallozum lezyonları MS’te alt yüzeyde, SuS’te ise orta kısımda görülür. OCB pozitifliği MS’i düşündürür.
ADEMBüyük, asimetrik demiyelinizan lezyonlar
SLE ve SarkoidozHer hastalığın sistemik bulguları ve serolojik testleri ile ayırt edilir.

Gençlerde tekrarlayan BRAO’da SuS ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Düşük frekanslı işitme kaybı, korpus kallozum ağırlıklı CNS lezyonları ve BRAO üçlüsü ipucu sağlar.

Q Multipl sklerozdan farkı nedir?
A

En önemli ayırıcı nokta korpus kallozum lezyonlarının yerleşimidir. MS’te korpus kallozum lezyonları alt yüzeyde (callosal-septal interface) sık görülürken, SuS’te orta kısımda sık görülür. Ayrıca MS’te oligoklonal bantlar sıklıkla pozitifken, SuS’te genellikle negatiftir. 3)

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”

SuS için randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır ve tüm tedaviler vaka serilerine ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. 3)2)

Akut dönem tedavisi

Section titled “Akut dönem tedavisi”
  • Yüksek doz steroid: Metilprednizolon (MP) 1000 mg/gün intravenöz olarak 3-7 gün, ardından prednizon 1 mg/kg/gün oral olarak ve birkaç hafta içinde kademeli olarak azaltılır. 2)
  • IVIG (intravenöz immünoglobulin): 2 mg/kg, 2 gün süreyle, 2 haftada bir. Steroid azaltımı sırasında akut nüksü önlemek için önerilir. En az 12 ay devam edilir. 2)
  • Asetilsalisilik asit (aspirin): Antiplatelet ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle erken dönemde birlikte kullanımı önerilir. 2)
  • Ağır vakalarda hızlı etkili immünsüpresif ilaçlar:
    • Siklofosfamid: Şiddetli SSS tutulumunda birinci seçenek. 10-15 mg/kg (maksimum 1200 mg) intravenöz olarak 2 hafta arayla 2 siklus. 2)
    • Rituksimab: 1000 mg intravenöz, 14 gün sonra tekrarlanır, ardından 6 ayda bir. Şiddetli veya tekrarlayan SuS’de önerilir. 2)
  • Plazmaferez: Dirençli vakalarda yardımcı tedavi.

İdame tedavisi (yaklaşık 2 yıl)

Section titled “İdame tedavisi (yaklaşık 2 yıl)”
  • Mikofenolat mofetil (MMF): Mevcut önerilerde immünomodülatör ilaçların birinci seçeneği. Tek başına veya takrolimus ile birlikte. 2)
  • Azatioprin: MMF’nin alternatifi. 2)
  • Metotreksat: Tek başına veya AZA/MMF ile birlikte. Teratojeniteye dikkat edilmelidir (sık görülme yaşı üreme yaşı ile örtüştüğü için). 2)
  • Steroid 2-4 hafta aralıklarla azaltılır ve uzun dönem yan etki riski düşük immünsüpresif ilaçlara geçilir.

Remisyon döneminde yönetim

Section titled “Remisyon döneminde yönetim”
  • Tedaviyi sonlandırmadan önce MRI ve FA ile düzenli olarak nüks açısından izlenmelidir.
  • BRAO nüksü sıklıkla kendiliğinden düzelir ve yalnızca sıkı takip önerilir.
  • Kalan işitme kaybı için işitme cihazı veya koklear implant seçilir.
Q Tedavi ne kadar süre devam ettirilmelidir?
A

İdame tedavisi genellikle yaklaşık 2 yıl önerilir. Tedaviyi sonlandırmadan önce beyin MRI ve FA ile nüks olup olmadığının kontrol edilmesi önemlidir. Steroid dozu azaltıldığında nüks eden vakalar da olduğu için dikkatli bir şekilde kademeli azaltma gereklidir. 2)

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”

CD8+ T Hücre Aracılı Endotel Hasarı

Section titled “CD8+ T Hücre Aracılı Endotel Hasarı”

Son farklılaşmış aktif CD8+ T hücrelerinin (CTL) oligoklonal proliferasyonu SuS’un temel patogenezi olarak kabul edilir. 3)

  • CTL’ler mikrovasküler endotele yapışır ve endotel hasarı → vasküler geçirgenlik artışı → mikro enfarktüse neden olur. 3)1)
  • Korpus kallozum, iç kulak, retina ve beyincikte sık görülen lezyonlar bu mekanizmayı yansıtır. 3)
  • Oto-reaktif CTL oluşumunda TCR kronik sinyali, genom metilasyon değişiklikleri ve TOX gen ekspresyon artışı rol oynar. 6)

Anti-endotel hücre antikorları (AECA’lar)

Section titled “Anti-endotel hücre antikorları (AECA’lar)”

Kesin SuS hastalarının yaklaşık %30’unda tespit edilir. 6)2) Damar içinde trombotik birikime aracılık ettiği varsayılmaktadır, ancak SuS’e özgü değildir.

Mikrovasküler düzeyde lezyonlar

Section titled “Mikrovasküler düzeyde lezyonlar”

MRI ile saptanamayan mikro-kortikal lezyonlar mevcuttur ve görüntüleme bulguları ile klinik semptomlar (yaygın ensefalopati) arasındaki uyumsuzluğu açıklar. 3) Akut fazdaki kontrast tutulumu ve geri dönüşümlülüğü, kapiller sızıntı fenomenine bağlanmaktadır. 3)

COVID-19 ile ilişki

Section titled “COVID-19 ile ilişki”

SARS-CoV-2, ACE-2 reseptörü aracılığıyla endotel disfonksiyonuna ve mikrovasküler tıkanıklığa katkıda bulunabilir ve enfeksiyon sonrası SuS gelişim mekanizmalarından biri olarak öne sürülmüştür. 5)

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)

Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)”

Natalizumab

Section titled “Natalizumab”

Anti-α4 integrin antikoru olup, CD8+ T hücre aracılı endotel hasarının VLA-4 yolunu inhibe eder.

Konitsioti ve ark. (2025), iki kadın hastada endikasyon dışı kullanımını bildirmiş ve 16 ay ve 22 ay boyunca klinik ve görüntüleme stabilitesi elde edildiğini raporlamıştır. 1) Fare modellerinde de hastalıkta iyileşme bildirilmiştir. Ancak 4 hastanın 2’sinde tedavi kesildikten sonra nüks olmuş ve doz aralığı 8 haftadan 6 haftaya kısaltılarak stabilizasyon sağlanmıştır. Eksik SuS’li bir vakada natalizumab sonrası kötüleşme bildirilmiştir. Kullanım için JC virüs antikor negatifliği şarttır. 1)

Biyobelirteç araştırmaları

Section titled “Biyobelirteç araştırmaları”

Grygiel-Górniak ve ark. (2025), NfL’nin (nörofilament hafif zincir) nüks sırasında anlamlı şekilde yükseldiğini ve hastalık aktivitesinin izlenmesi için umut verici olduğunu bildirmiştir. GFAP (glial fibriler asidik protein) şiddetli SuS’te yükselir, ancak nüks sırasındaki dinamik değişiklikler NfL kadar belirgin değildir. 2)

OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi)

Section titled “OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi)”

Non-invaziv olarak yüzeysel ve derin vasküler pleksusların perfüzyon değerlendirmesine olanak tanır ve FA’ya (floresein anjiyografi) alternatif veya tamamlayıcı bir yöntem olarak umut vaat etmektedir. 4)

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
  2. Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
  3. Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
  4. Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
  5. Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
  6. Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
  7. Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.