Sindrom Susac

Poin Penting Sekilas

Sindrom Susac (SuS) adalah mikroangiopati autoimun langka yang menyerang arteriol prekapiler di otak, retina, dan telinga bagian dalam.
Trias klinisnya adalah ensefalopati, oklusi arteri retina cabang (BRAO), dan gangguan pendengaran sensorineural, namun hanya sekitar 13% yang memiliki trias lengkap saat diagnosis awal.
Lebih sering pada wanita (wanita: pria ≈ 3-3,5:1), usia onset 20-40 tahun. ¹⁾
Pada MRI otak, lesi seperti bola salju di bagian tengah korpus kalosum merupakan ciri khas dan penting untuk membedakan dari sklerosis multipel.
Belum ada uji coba acak terkontrol yang mapan, pengobatan terutama bersifat empiris dengan kombinasi steroid dosis tinggi, IVIG, dan imunosupresan. ²⁾
Keterlambatan diagnosis dapat menyebabkan kecacatan berat, sehingga penting untuk mempertimbangkan SuS pada pasien muda dengan sakit kepala, defek lapang pandang, dan gangguan pendengaran yang muncul bersamaan tanpa penyebab jelas.

1. Apa itu Sindrom Susac

Sindrom Susac (Susac syndrome; SuS) adalah endotheliopati autoimun langka yang pertama kali dijelaskan oleh ahli saraf Amerika John Susac pada tahun 1979. Ini adalah mikroangiopati yang menyerang arteriol prekapiler di otak, retina, dan telinga bagian dalam, juga dikenal sebagai SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retinal, and Encephalic Tissue).

Epidemiologi

Perbedaan jenis kelamin: Lebih sering pada wanita (wanita: pria ≈ 3-3,5:1). ¹⁾
Usia onset: 20-40 tahun (rentang yang dilaporkan 7-72 tahun).
Angka kejadian: 0,024–0,13 per 100.000 orang per tahun di Eropa Tengah. ²⁾ Konitsioti dkk. melaporkan 0,24 per 1.000.000 orang. ¹⁾
Jumlah kumulatif yang dilaporkan: Sekitar 500 kasus pada tahun 2021. ³⁾
Kasus anak: Sekitar 1% dari seluruh laporan. Kasus termuda berusia 2,5 tahun. ³⁾
Distribusi: Lebih sering pada orang kulit putih di Amerika Utara dan Eropa. Ada laporan onset selama kehamilan dan pasca persalinan.

Klasifikasi perjalanan klinis

Monosiklik: Membaik secara spontan dalam 2 tahun.
Polisiklik: Kambuh setelah lebih dari 2 tahun.
Kronis kontinu: Berlangsung tanpa remisi.

Tingkat kekambuhan dalam tinjauan 151 kasus adalah 24% (36 kasus), dengan median waktu dari diagnosis hingga kekambuhan 4 bulan. ¹⁾

Q Seberapa langka sindrom Susac?

Angka kejadian tahunan di Eropa Tengah adalah 0,024–0,13 per 100.000 orang, dan total kumulatif kasus di seluruh dunia sekitar 500 kasus pada tahun 2021. ²⁾³⁾ Karena penyakit ini sangat langka, diagnosis mungkin memerlukan waktu rata-rata 5 bulan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Trias jarang lengkap pada awalnya; dalam tinjauan 304 kasus, hanya 13% yang memiliki trias lengkap pada kunjungan pertama. Rata-rata waktu dari gejala awal hingga trias lengkap adalah sekitar 5 bulan. Gejala SSP adalah gejala awal yang paling umum, diikuti oleh gejala visual, kemudian gejala vestibular dan koklea.

Gejala subjektif

Sakit kepala: Sakit kepala seperti migrain terjadi pada 80% kasus, dan dapat mendahului gejala lain selama beberapa bulan.
Gejala SSP: Gangguan kognitif, kebingungan, gangguan emosi, perubahan perilaku, apatis, keadaan psikotik, penurunan kesadaran.
Gejala SSP lainnya: Ataksia, pusing, gaya berjalan abnormal, gangguan sensorik, tanda neuron motorik atas, kelumpuhan, disartria, diplopia, gangguan berkemih.
Gejala visual: Penglihatan kabur, fotopsia, defek lapang pandang (skotoma, defek berat).
Gejala vestibular dan koklea: Gangguan pendengaran sensorineural bilateral (kadang unilateral). Sering pada frekuensi rendah hingga sedang. Dapat disertai tinnitus atau vertigo.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter melalui pemeriksaan)

Temuan Fundus dan Pencitraan

BRAO: Oklusi pada tingkat arteriol retina. Sering bilateral dan asimetris. ³⁾

Bintik Gass: Titik kuning kecil yang muncul di antara percabangan dinding arteriol retina. Mencerminkan lokasi kerusakan endotel. ⁴⁾

AWH: Hiperfluoresensi dinding arteriol. Terdeteksi dengan FA dan SD-OCT.

Temuan OCTA: Area penurunan aliran darah di pleksus vaskular superfisial dan dalam, pembesaran FAZ. ⁴⁾

Temuan MRI dan Audiometri

Lesi bola salju korpus kalosum: Lesi hiperintens pada T2/FLAIR, sering di bagian tengah korpus kalosum, ukuran 3–7 mm. ³⁾

Lubang korpus kalosum: Pada tahap lanjut, tampak “lubang” hipointens pada T1, bentuk es atau seperti jari-jari roda.

Efek peningkatan piamater: Terdeteksi 100% pada FLAIR pasca kontras. ³⁾

Gangguan pendengaran sensorineural: Peningkatan ambang pendengaran bilateral pada frekuensi rendah hingga sedang adalah tipikal.

Temuan SD-OCT: Fase akut: penebalan dan hiperreflektifitas lapisan retina dalam. Fase kronis: penipisan berbentuk bercak pada RNFL hingga OPL (terutama sisi temporal). Lapisan inti luar dan lapisan fotoreseptor tetap utuh.
Temuan CSF: Peningkatan ringan sel limfosit dan protein cairan serebrospinal. Pita oligoklonal biasanya negatif (titik diferensiasi dari MS).
Temuan kulit (jarang): Livedo reticularis atau livedo racemosa. Dalam tinjauan literatur, dilaporkan 5 kasus. ⁶⁾

Q Apakah ketiga gejala dapat muncul bersamaan sejak awal?

Pada saat diagnosis awal, triad (ensefalopati, BRAO, dan gangguan pendengaran sensorineural) ditemukan hanya pada 13% dari 304 kasus dalam tinjauan. Rata-rata waktu dari gejala awal hingga triad lengkap adalah 5 bulan. Oleh karena itu, diagnosis dini pada tahap 1-2 gejala sangat penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab SuS diduga adalah kerusakan endotel autoimun. Belum ada metode pencegahan yang jelas.

Kerusakan endotel yang dimediasi sel T CD8+ (CTL): Proliferasi oligoklonal sel T CD8+ yang teraktivasi dan berdiferensiasi terminal dianggap sebagai mekanisme utama. ³⁾ CTL menempel pada endotel mikrovaskular, menyebabkan kerusakan endotel, peningkatan permeabilitas vaskular, dan mikroinfark. ⁶⁾
Antibodi anti-endotel (AECAs): Terdeteksi pada sekitar 30% pasien SuS. Dapat memediasi deposisi trombus intravaskular, tetapi tidak spesifik untuk SuS. ⁶⁾
Mekanisme generasi CTL autoreaktif: Diduga melibatkan sinyal TCR kronis, perubahan profil metilasi genom, dan peningkatan ekspresi gen TOX. ⁶⁾
Hubungan dengan infeksi: Ada laporan kasus yang timbul setelah infeksi SARS-CoV-2. ⁵⁾
Timbul setelah vaksinasi: Ada laporan kasus yang timbul 5 hari setelah vaksinasi COVID-19 (BNT162b2). ⁷⁾
Faktor hormonal: Disarankan oleh dominasi wanita dan laporan timbulnya selama kehamilan dan postpartum.
Alasan mengapa arteriol otak, retina, dan telinga dalam terpengaruh secara selektif tidak diketahui.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis EuSaC (2016)

Kriteria diagnosis European Susac Consortium (EuSaC) yang diusulkan oleh Kleffner dkk. pada tahun 2016 banyak digunakan. ³⁾¹⁾

Diagnosis pasti (definite SuS): Temuan pada ketiga organ: otak, mata, dan telinga.
Diagnosis probable (probable SuS): Temuan pada dua organ.
Diagnosis mungkin (possible SuS): Temuan pada satu organ.

Metode Konfirmasi per Organ

Otak: MRI (lesi hiperintens pada FLAIR/T2, lesi seperti bola salju di bagian tengah korpus kalosum).
Mata: FA (BRAO, AWH, bercak Gass), SD-OCT (perubahan lapisan retina dalam), OCTA (penurunan perfusi mikrovaskular). ⁴⁾
Telinga: Audiometri nada murni (tuli sensorineural frekuensi rendah hingga sedang).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan CSF: Peningkatan protein, limfositosis ringan. Pita oligoklonal negatif berguna untuk menyingkirkan MS.
EEG: Kadang dilakukan untuk konfirmasi ensefalopati (misalnya gelombang lambat difus). ³⁾
Angiografi serebral: Biasanya normal (diameter pembuluh yang terkena <100 μm). ³⁾
Biomarker (tahap penelitian): Neurofilament light chain (NfL) dan GFAP menjanjikan untuk pemantauan kekambuhan dan keparahan. ²⁾

Diagnosis Banding

Berikut adalah penyakit utama yang perlu dibedakan dari SuS.

Penyakit	Poin Pembeda
Sklerosis Multipel (MS)	Lesi korpus kalosum pada MS sering di permukaan bawah, sedangkan pada SuS di bagian tengah. Pita oligoklonal positif mengindikasikan MS
ADEM	Lesi demielinasi besar dan asimetris
SLE dan Sarkoidosis	Dibedakan berdasarkan temuan sistemik dan pemeriksaan serologis masing-masing penyakit

Pada BRAO berulang pada usia muda, pertimbangkan SuS. Trias: gangguan pendengaran frekuensi rendah, lesi SSP di korpus kalosum, dan BRAO menjadi petunjuk.

Q Apa perbedaan dengan sklerosis multipel?

Perbedaan terpenting adalah lokasi lesi korpus kalosum. Pada MS, lesi sering di permukaan bawah (callosal-septal interface), sedangkan pada SuS di bagian tengah. Selain itu, pita oligoklonal sering positif pada MS tetapi biasanya negatif pada SuS. ³⁾

5. Metode Pengobatan Standar

Tidak ada RCT untuk SuS, semua pengobatan berdasarkan seri kasus dan pendapat ahli. ³⁾²⁾

Terapi Fase Akut

Steroid dosis tinggi: Metilprednisolon (MP) 1000 mg/hari intravena selama 3-7 hari, dilanjutkan prednison oral 1 mg/kg/hari, diturunkan bertahap selama beberapa minggu. ²⁾
IVIG (Imunoglobulin intravena): 2 mg/kg selama 2 hari, setiap 2 minggu. Direkomendasikan untuk mencegah kekambuhan akut selama penurunan steroid. Dilanjutkan setidaknya 12 bulan. ²⁾
Asam asetilsalisilat (Aspirin): Direkomendasikan sejak dini untuk efek antiplatelet dan antiinflamasi. ²⁾
Imunosupresan kerja cepat untuk kasus berat:
- Siklofosfamid: Pilihan pertama untuk lesi SSP berat. 10-15 mg/kg (maks 1200 mg) intravena, 2 siklus dengan jarak 2 minggu. ²⁾
- Rituksimab: 1000 mg intravena, diulang setelah 14 hari, kemudian setiap 6 bulan. Direkomendasikan untuk SuS berat atau berulang. ²⁾
Plasmaferesis: Terapi tambahan untuk kasus refrakter.

Terapi Pemeliharaan (sekitar 2 tahun)

Mikofenolat mofetil (MMF): Pilihan pertama imunomodulator saat ini. Digunakan sendiri atau dikombinasi dengan takrolimus. ²⁾
Azatioprin: Alternatif MMF. ²⁾
Metotreksat: Digunakan sendiri atau dikombinasi dengan AZA/MMF. Namun perhatikan efek teratogenik (karena usia onset sering bertepatan dengan usia reproduksi). ²⁾
Steroid diturunkan bertahap setiap 2-4 minggu, beralih ke imunosupresan dengan risiko efek samping jangka panjang lebih rendah.

Manajemen Fase Remisi

Pantau kekambuhan secara berkala dengan MRI dan FA sebelum menghentikan terapi.
Kekambuhan BRAO sering membaik secara spontan, dan hanya pemantauan ketat yang direkomendasikan.
Untuk gangguan pendengaran residual, alat bantu dengar atau implan koklea dapat dipilih.

Q Berapa lama terapi harus dilanjutkan?

Terapi pemeliharaan umumnya direkomendasikan selama sekitar 2 tahun. Sebelum menghentikan terapi, penting untuk memeriksa kekambuhan dengan MRI otak dan FA. Karena ada kasus yang kambuh saat pengurangan steroid, pengurangan bertahap yang hati-hati diperlukan. ²⁾

6. Fisiopatologi dan mekanisme onset yang terperinci

Kerusakan endotel yang dimediasi sel T CD8+

Proliferasi oligoklonal sel T CD8+ teraktivasi yang berdiferensiasi terminal (CTL) dianggap sebagai patologi inti dari SuS. ³⁾

CTL melekat pada endotel mikrovaskular, menyebabkan kerusakan endotel → peningkatan permeabilitas vaskular → infark mikro. ³⁾¹⁾
Lesi yang sering terjadi di korpus kalosum, telinga bagian dalam, retina, dan serebelum mencerminkan mekanisme ini. ³⁾
Sinyal kronis TCR, perubahan metilasi genom, dan peningkatan ekspresi gen TOX terlibat dalam generasi CTL autoreaktif. ⁶⁾

Antibodi anti-sel endotel (AECAs)

Terdeteksi pada sekitar 30% pasien SuS definitif. ⁶⁾²⁾ Diduga memediasi deposisi trombotik intravaskular, namun tidak spesifik untuk SuS.

Lesi pada tingkat mikrovaskular

Terdapat lesi kortikal mikro yang tidak terdeteksi pada MRI, menjelaskan diskrepansi antara temuan pencitraan dan gejala klinis (ensefalopati difus). ³⁾ Efek peningkatan kontras pada fase akut dan reversibilitasnya dianggap disebabkan oleh fenomena kebocoran kapiler. ³⁾

Hubungan dengan COVID-19

SARS-CoV-2 melalui reseptor ACE-2 dapat berkontribusi pada disfungsi endotel dan oklusi mikrovaskular, yang disarankan sebagai salah satu mekanisme onset SuS pasca infeksi. ⁵⁾

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Natalizumab

Antibodi anti-α4 integrin yang menghambat jalur VLA-4 dari kerusakan endotel yang dimediasi sel T CD8+.

Konitsioti dkk. (2025) melaporkan penggunaan off-label pada dua pasien wanita, dengan stabilitas klinis dan radiologis selama 16 dan 22 bulan. ¹⁾ Perbaikan juga dilaporkan pada model tikus. Namun, 2 dari 4 pasien kambuh setelah penghentian, dan stabil dengan memperpendek interval dosis dari 8 menjadi 6 minggu. Pada satu kasus SuS tidak lengkap, dilaporkan perburukan setelah pemberian natalizumab. Penggunaan memerlukan antibodi JC virus negatif. ¹⁾

Penelitian biomarker

Grygiel-Górniak dkk. (2025) melaporkan bahwa NfL (neurofilament light chain) meningkat signifikan saat kambuh, menjanjikan untuk pemantauan aktivitas penyakit. GFAP (glial fibrillary acidic protein) meningkat pada SuS berat, namun perubahan dinamis saat kambuh tidak sejelas NfL. ²⁾

OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography)

Secara non-invasif, perfusi pleksus vaskular superfisial dan dalam dapat dinilai, dan diharapkan menjadi metode alternatif atau pelengkap untuk FA. ⁴⁾

8. Referensi

Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.