Susac综合征

一目了然的要点

本疾病的要点

• Susac综合征（SuS）是一种罕见的自身免疫性微血管病，累及脑、视网膜和内耳的毛细血管前微动脉。
• 临床三联征包括脑病、视网膜分支动脉阻塞（BRAO）和感音神经性耳聋，但初诊时仅约13%的患者三联征齐全。
• 女性多见（女:男≈33.5:1），好发年龄为2040岁。¹⁾
• 脑MRI显示胼胝体中央部雪球样病变，是与多发性硬化鉴别的重要征象。
• 尚无确切的随机对照试验，治疗以高剂量类固醇、静脉注射免疫球蛋白和免疫抑制剂的联合经验性治疗为主。²⁾
• 诊断延迟可导致严重后遗症，因此年轻患者出现不明原因的头痛、视野缺损和听力丧失同时出现时，应鉴别SuS。

1. 什么是Susac综合征？

Susac综合征（SuS）是一种罕见的自身免疫性内皮细胞病，由美国神经科医生John Susac于1979年首次描述。它是一种累及脑、视网膜和内耳毛细血管前微动脉的微血管病，也称为SICRET（耳蜗、视网膜和脑组织小梗死）。

流行病学

• 性别差异：女性多见（女:男≈3~3.5:1）。¹⁾
• 好发年龄：2040岁（报告范围772岁）。
• 发病率：中欧地区每年0.024～0.13/100,000人。²⁾ Konitsioti等人报告为0.24/1,000,000人。¹⁾
• 累计报告病例：截至2021年约500例。³⁾
• 儿童病例：约占所有报告的1%。最年轻病例为2.5岁。³⁾
• 分布：多见于北美和欧洲的白人。也有妊娠期和产后发病的报告。

临床病程分类

• 单周期型：2年内自然缓解。
• 多周期型：超过2年复发。
• 慢性持续型：无缓解持续存在。

在151例的回顾中，复发率为24%（36例），从诊断到复发的中位时间为4个月。¹⁾

Q Susac综合征有多罕见？

A

中欧地区的年发病率为0.024～0.13/100,000人，截至2021年全球累计报告约500例。²⁾³⁾由于该病非常罕见，诊断平均可能需要5个月。

2. 主要症状和临床发现

三联征在发病初期很少同时出现；在304例的回顾中，初诊时仅有13%具备三联征。从首发症状到三联征完全出现的平均时间约为5个月。中枢神经系统症状是最常见的首发症状，其次是视觉症状，然后是前庭/耳蜗症状。

自觉症状

• 头痛：80%的患者出现偏头痛样头痛，可能比其他症状早出现数月。
• 中枢神经系统症状：认知功能障碍、意识混乱、情绪障碍、行为改变、无精打采、精神病状态、觉醒度降低。
• 其他中枢神经系统症状：共济失调、头晕、步态异常、感觉障碍、上运动神经元体征、瘫痪、构音障碍、复视、排尿障碍。
• 视觉症状：视物模糊、闪光感、视野缺损（暗点、严重缺损）。
• 前庭和耳蜗症状：双侧（有时单侧）感音神经性听力损失。多累及低至中频区域。可能伴有耳鸣和头晕。

临床所见（医生检查确认的发现）

眼底和影像学所见

BRAO：视网膜小动脉水平的闭塞。常为双侧且不对称。³⁾

Gass斑：视网膜小动脉壁分叉处出现的小黄点。反映内皮损伤部位。⁴⁾

AWH：小动脉壁荧光素渗漏。通过FA和SD-OCT确认。

OCTA所见：浅层和深层血管丛血流减少区域，FAZ扩大。⁴⁾

MRI和听力所见

胼胝体雪球样病变：T2/FLAIR高信号病变，好发于胼胝体中央部，3–7 mm。³⁾

胼胝体空洞：进展期T1低信号的“空洞”，呈冰柱状或车轮辐条状形态。

软脑膜强化：增强后FLAIR上100%可检测到。³⁾

感音神经性听力损失：典型表现为双侧低至中频阈值升高。

• SD-OCT表现：急性期内层视网膜增厚、高反射。慢性期RNFL至OPL（尤其是颞侧）斑片状变薄。外核层和感光细胞层保留。
• 脑脊液表现：轻度淋巴细胞增多和蛋白升高。寡克隆带通常阴性（与MS鉴别点）。
• 皮肤表现（罕见）：网状青斑（livedo reticularis）和分支状青斑（livedo racemosa）。文献综述报告5例。⁶⁾

Q 三种症状是否一开始就同时出现？

A

在304例病例的综述中，初诊时仅有13%同时出现脑病、BRAO和感音神经性耳聋三联征。从首发症状到三联征完全出现平均需要5个月。因此，在1-2个症状阶段进行早期诊断很重要。

3. 病因与风险因素

SuS的病因被认为是自身免疫性内皮细胞损伤。尚未建立明确的预防措施。

• CD8阳性T细胞（CTL）介导的内皮损伤：终末分化的活化CD8+ T细胞的寡克隆增殖被认为是主要机制。³⁾ CTL粘附于微血管内皮，导致内皮损伤、血管通透性增加和微梗死。⁶⁾
• 抗内皮细胞抗体（AECAs）：约30%的SuS患者中检测到。可能介导血管内血栓沉积，但非SuS特异性。⁶⁾
• 自身反应性CTL生成机制：慢性TCR信号、基因组甲基化谱改变和TOX基因表达增加被认为参与其中。⁶⁾
• 感染关联：有SARS-CoV-2感染后发病的病例报告。⁵⁾
• 疫苗接种后发病：有接种COVID-19疫苗（BNT162b2）5天后发病的病例报告。⁷⁾
• 激素因素：女性多发以及妊娠期和产后发病的报告提示激素因素。
• 脑、视网膜和内耳的小动脉选择性受累的原因尚不清楚。

预防与就诊指征

这是一种罕见的自身免疫性疾病，尚无明确的预防方法。如果出现不明原因的头痛、视野缺损和听力丧失同时或相继发生，请立即咨询眼科和神经内科医生。

4. 诊断与检查方法

EuSaC诊断标准（2016年）

2016年Kleffner等人提出的欧洲Susac联盟（EuSaC）诊断标准被广泛使用。³⁾¹⁾

• 确诊（definite SuS）：脑、眼、耳三个器官均有发现。
• 很可能诊断（probable SuS）：两个器官有发现。
• 可能诊断（possible SuS）：一个器官有发现。

器官特异性确认方法

• 脑：MRI（FLAIR/T2高信号病变，胼胝体中央部特征性雪球样病变）。
• 眼：FA（BRAO、AWH、Gass斑）、SD-OCT（内视网膜层变化）、OCTA（微血管灌注不足）。⁴⁾
• 耳：纯音听力测试（低至中频感音神经性听力损失）。

辅助检查

• 脑脊液检查：蛋白升高、轻度淋巴细胞增多。寡克隆带阴性有助于排除多发性硬化。
• 脑电图：可能用于确认脑病（如弥漫性慢波）。³⁾
• 脑血管造影：通常正常（受累血管口径<100 μm）。³⁾
• 生物标志物（研究阶段）：神经丝轻链（NfL）和GFAP在监测复发和严重程度方面有前景。²⁾

鉴别诊断

需要与SuS鉴别的主要疾病如下所示。

疾病	鉴别要点
多发性硬化（MS）	MS的胼胝体病变好发于下表面，SuS则位于中央部。OCB阳性提示MS。
ADEM	大型、不对称的脱髓鞘病变
SLE/结节病	通过各疾病的全身表现和血清学检查进行鉴别

对于年轻患者的复发性BRAO，应考虑SuS的鉴别诊断。低频率听力损失、以胼胝体为中心的CNS病变和BRAO三联征是线索。

Q 与多发性硬化有何不同？

A

最重要的鉴别点是胼胝体病变的部位。MS的病变好发于下表面（胼胝体-间隔界面），而SuS则好发于中央部。此外，MS常为寡克隆带阳性，而SuS通常为阴性。³⁾

5. 标准治疗方法

SuS目前缺乏随机对照试验，所有治疗均基于病例系列和专家意见。³⁾²⁾

急性期治疗

• 大剂量类固醇：甲泼尼龙（MP）1000 mg/日静脉注射3-7天，随后口服泼尼松1 mg/kg/日，数周内逐渐减量。²⁾
• IVIG（静脉注射免疫球蛋白）：2 mg/kg，连用2天，每2周一次。推荐用于类固醇减量期间预防急性复发。至少持续12个月。²⁾
• 乙酰水杨酸（阿司匹林）：推荐早期使用，因其抗血小板和抗炎作用。²⁾
• 重症病例的速效免疫抑制剂：
  • 环磷酰胺：严重中枢神经系统病变的一线药物。10-15 mg/kg（最大1200 mg）静脉注射，2周内2个周期。²⁾
  • 利妥昔单抗：1000 mg静脉注射，14天后重复，之后每6个月一次。推荐用于重症SuS或复发患者。²⁾
• 血浆置换：难治性病例的辅助治疗。

维持治疗（约2年）

• 吗替麦考酚酯（MMF）：目前首选的免疫调节剂。单用或与他克莫司联用。²⁾
• 硫唑嘌呤：MMF的替代药物。²⁾
• 甲氨蝶呤：单用或与AZA/MMF联用。注意致畸性（因好发年龄与生育年龄重叠）。²⁾
• 每2-4周逐渐减量类固醇，过渡到长期副作用风险较低的免疫抑制剂。

缓解期管理

• 在停止治疗前，定期通过MRI和FA监测是否有复发。
• BRAO复发常自然缓解，仅建议严密监测。
• 对于残留听力损失，可选择助听器或人工耳蜗。

治疗注意事项及副作用

• 单独使用尼莫地平或抗血小板药物的益处尚未得到证实。
• 注意长期使用类固醇导致的骨质疏松、无菌性骨坏死和血脂异常。有报告称长期用药病例需要双侧髋关节置换。²⁾
• 注意类固醇减量时复发的病例（类固醇依赖性）。²⁾

Q 治疗需要持续多久？

A

维持治疗通常建议约2年。在停止治疗前，通过脑MRI和FA确认是否有复发很重要。有些病例在类固醇减量时会复发，因此需要谨慎逐渐减量。²⁾

6. 病理生理学及详细发病机制

CD8+ T细胞介导的内皮损伤

终末分化的活化CD8+ T细胞（CTL）的寡克隆增殖被认为是SuS的核心病理。³⁾

• CTL粘附于微血管内皮，导致内皮损伤→血管通透性增加→微梗死。³⁾¹⁾
• 好发于胼胝体、内耳、视网膜和小脑的病变反映了这一机制。³⁾
• 自身反应性CTL的产生涉及TCR慢性信号、基因组甲基化改变和TOX基因表达增加。⁶⁾

抗内皮细胞抗体（AECAs）

在确诊的SuS患者中约30%可检测到。⁶⁾²⁾ 假设其介导血管内血栓沉积，但并非SuS特异性。

微血管水平的病变

存在MRI无法检测的微小皮质病变，这解释了影像学表现与临床症状（弥漫性脑病）之间的差异。³⁾ 急性期的对比增强及其可逆性被认为是由毛细血管渗漏现象引起的。³⁾

与COVID-19的关联

SARS-CoV-2可能通过ACE-2受体导致内皮功能障碍和微血管闭塞，被认为是感染后SuS发病机制之一。⁵⁾

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

那他珠单抗（natalizumab）

一种抗α4整合素抗体，可抑制CD8+ T细胞介导的内皮损伤的VLA-4通路。

Konitsioti等人（2025）报告了两例女性患者的超说明书使用，分别在16个月和22个月内实现了临床和影像学稳定。¹⁾ 小鼠模型中也报告了疾病改善。但4例患者中有2例在停药后复发，通过将给药间隔从8周缩短至6周而稳定。一例不完全型SuS在给予那他珠单抗后出现恶化。使用条件为JC病毒抗体阴性。¹⁾

生物标志物研究

Grygiel-Górniak等人（2025）报告，NfL（神经丝轻链）在复发时显著升高，对监测疾病活动性有前景。GFAP（胶质纤维酸性蛋白）在重症SuS中升高，但复发时的动态变化不如NfL显著。²⁾

OCTA（光学相干断层扫描血管成像）

可以无创评估浅层和深层血管丛的灌注，有望作为FA的替代或补充方法。⁴⁾

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8. 参考文献

1. Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
2. Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
3. Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
4. Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
5. Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
6. Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
7. Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.