眼底和影像学所见
Susac综合征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是Susac综合征？
Section titled “1. 什么是Susac综合征？”Susac综合征（SuS）是一种罕见的自身免疫性内皮细胞病，由美国神经科医生John Susac于1979年首次描述。它是一种累及脑、视网膜和内耳毛细血管前微动脉的微血管病，也称为SICRET（耳蜗、视网膜和脑组织小梗死）。
- 性别差异：女性多见（女:男≈3~3.5:1）。1)
- 好发年龄：20
40岁（报告范围772岁）。 - 发病率：中欧地区每年0.024～0.13/100,000人。2) Konitsioti等人报告为0.24/1,000,000人。1)
- 累计报告病例：截至2021年约500例。3)
- 儿童病例：约占所有报告的1%。最年轻病例为2.5岁。3)
- 分布：多见于北美和欧洲的白人。也有妊娠期和产后发病的报告。
临床病程分类
Section titled “临床病程分类”- 单周期型：2年内自然缓解。
- 多周期型：超过2年复发。
- 慢性持续型：无缓解持续存在。
在151例的回顾中，复发率为24%（36例），从诊断到复发的中位时间为4个月。1)
Q
Susac综合征有多罕见？
A
中欧地区的年发病率为0.024～0.13/100,000人，截至2021年全球累计报告约500例。2)3)由于该病非常罕见，诊断平均可能需要5个月。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”三联征在发病初期很少同时出现；在304例的回顾中，初诊时仅有13%具备三联征。从首发症状到三联征完全出现的平均时间约为5个月。中枢神经系统症状是最常见的首发症状，其次是视觉症状，然后是前庭/耳蜗症状。
- 头痛：80%的患者出现偏头痛样头痛，可能比其他症状早出现数月。
- 中枢神经系统症状：认知功能障碍、意识混乱、情绪障碍、行为改变、无精打采、精神病状态、觉醒度降低。
- 其他中枢神经系统症状：共济失调、头晕、步态异常、感觉障碍、上运动神经元体征、瘫痪、构音障碍、复视、排尿障碍。
- 视觉症状：视物模糊、闪光感、视野缺损（暗点、严重缺损）。
- 前庭和耳蜗症状：双侧（有时单侧）感音神经性听力损失。多累及低至中频区域。可能伴有耳鸣和头晕。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”MRI和听力所见
胼胝体雪球样病变：T2/FLAIR高信号病变，好发于胼胝体中央部，3–7 mm。3)
胼胝体空洞：进展期T1低信号的“空洞”，呈冰柱状或车轮辐条状形态。
软脑膜强化：增强后FLAIR上100%可检测到。3)
感音神经性听力损失：典型表现为双侧低至中频阈值升高。
- SD-OCT表现：急性期内层视网膜增厚、高反射。慢性期RNFL至OPL（尤其是颞侧）斑片状变薄。外核层和感光细胞层保留。
- 脑脊液表现：轻度淋巴细胞增多和蛋白升高。寡克隆带通常阴性（与MS鉴别点）。
- 皮肤表现（罕见）：网状青斑（livedo reticularis）和分支状青斑（livedo racemosa）。文献综述报告5例。6)
Q
三种症状是否一开始就同时出现？
A
在304例病例的综述中，初诊时仅有13%同时出现脑病、BRAO和感音神经性耳聋三联征。从首发症状到三联征完全出现平均需要5个月。因此，在1-2个症状阶段进行早期诊断很重要。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”SuS的病因被认为是自身免疫性内皮细胞损伤。尚未建立明确的预防措施。
- CD8阳性T细胞（CTL）介导的内皮损伤：终末分化的活化CD8+ T细胞的寡克隆增殖被认为是主要机制。3) CTL粘附于微血管内皮，导致内皮损伤、血管通透性增加和微梗死。6)
- 抗内皮细胞抗体（AECAs）：约30%的SuS患者中检测到。可能介导血管内血栓沉积，但非SuS特异性。6)
- 自身反应性CTL生成机制：慢性TCR信号、基因组甲基化谱改变和TOX基因表达增加被认为参与其中。6)
- 感染关联：有SARS-CoV-2感染后发病的病例报告。5)
- 疫苗接种后发病：有接种COVID-19疫苗（BNT162b2）5天后发病的病例报告。7)
- 激素因素：女性多发以及妊娠期和产后发病的报告提示激素因素。
- 脑、视网膜和内耳的小动脉选择性受累的原因尚不清楚。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”EuSaC诊断标准（2016年）
Section titled “EuSaC诊断标准（2016年）”2016年Kleffner等人提出的欧洲Susac联盟（EuSaC）诊断标准被广泛使用。3)1)
- 确诊（definite SuS）：脑、眼、耳三个器官均有发现。
- 很可能诊断（probable SuS）：两个器官有发现。
- 可能诊断（possible SuS）：一个器官有发现。
器官特异性确认方法
Section titled “器官特异性确认方法”- 脑：MRI（FLAIR/T2高信号病变，胼胝体中央部特征性雪球样病变）。
- 眼：FA（BRAO、AWH、Gass斑）、SD-OCT（内视网膜层变化）、OCTA（微血管灌注不足）。4)
- 耳：纯音听力测试（低至中频感音神经性听力损失）。
- 脑脊液检查：蛋白升高、轻度淋巴细胞增多。寡克隆带阴性有助于排除多发性硬化。
- 脑电图：可能用于确认脑病（如弥漫性慢波）。3)
- 脑血管造影：通常正常（受累血管口径<100 μm）。3)
- 生物标志物（研究阶段）：神经丝轻链（NfL）和GFAP在监测复发和严重程度方面有前景。2)
需要与SuS鉴别的主要疾病如下所示。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 多发性硬化（MS） | MS的胼胝体病变好发于下表面，SuS则位于中央部。OCB阳性提示MS。 |
| ADEM | 大型、不对称的脱髓鞘病变 |
| SLE/结节病 | 通过各疾病的全身表现和血清学检查进行鉴别 |
对于年轻患者的复发性BRAO，应考虑SuS的鉴别诊断。低频率听力损失、以胼胝体为中心的CNS病变和BRAO三联征是线索。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”SuS目前缺乏随机对照试验，所有治疗均基于病例系列和专家意见。3)2)
- 大剂量类固醇：甲泼尼龙（MP）1000 mg/日静脉注射3-7天，随后口服泼尼松1 mg/kg/日，数周内逐渐减量。2)
- IVIG（静脉注射免疫球蛋白）：2 mg/kg，连用2天，每2周一次。推荐用于类固醇减量期间预防急性复发。至少持续12个月。2)
- 乙酰水杨酸（阿司匹林）：推荐早期使用，因其抗血小板和抗炎作用。2)
- 重症病例的速效免疫抑制剂：
- 环磷酰胺：严重中枢神经系统病变的一线药物。10-15 mg/kg（最大1200 mg）静脉注射，2周内2个周期。2)
- 利妥昔单抗：1000 mg静脉注射，14天后重复，之后每6个月一次。推荐用于重症SuS或复发患者。2)
- 血浆置换：难治性病例的辅助治疗。
维持治疗（约2年）
Section titled “维持治疗（约2年）”- 吗替麦考酚酯（MMF）：目前首选的免疫调节剂。单用或与他克莫司联用。2)
- 硫唑嘌呤：MMF的替代药物。2)
- 甲氨蝶呤：单用或与AZA/MMF联用。注意致畸性（因好发年龄与生育年龄重叠）。2)
- 每2-4周逐渐减量类固醇，过渡到长期副作用风险较低的免疫抑制剂。
Q
治疗需要持续多久？
A
维持治疗通常建议约2年。在停止治疗前，通过脑MRI和FA确认是否有复发很重要。有些病例在类固醇减量时会复发，因此需要谨慎逐渐减量。2)
6. 病理生理学及详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学及详细发病机制”CD8+ T细胞介导的内皮损伤
Section titled “CD8+ T细胞介导的内皮损伤”终末分化的活化CD8+ T细胞（CTL）的寡克隆增殖被认为是SuS的核心病理。3)
- CTL粘附于微血管内皮，导致内皮损伤→血管通透性增加→微梗死。3)1)
- 好发于胼胝体、内耳、视网膜和小脑的病变反映了这一机制。3)
- 自身反应性CTL的产生涉及TCR慢性信号、基因组甲基化改变和TOX基因表达增加。6)
抗内皮细胞抗体（AECAs）
Section titled “抗内皮细胞抗体（AECAs）”在确诊的SuS患者中约30%可检测到。6)2) 假设其介导血管内血栓沉积，但并非SuS特异性。
微血管水平的病变
Section titled “微血管水平的病变”存在MRI无法检测的微小皮质病变，这解释了影像学表现与临床症状（弥漫性脑病）之间的差异。3) 急性期的对比增强及其可逆性被认为是由毛细血管渗漏现象引起的。3)
与COVID-19的关联
Section titled “与COVID-19的关联”SARS-CoV-2可能通过ACE-2受体导致内皮功能障碍和微血管闭塞，被认为是感染后SuS发病机制之一。5)
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”那他珠单抗（natalizumab）
Section titled “那他珠单抗（natalizumab）”一种抗α4整合素抗体，可抑制CD8+ T细胞介导的内皮损伤的VLA-4通路。
Konitsioti等人（2025）报告了两例女性患者的超说明书使用，分别在16个月和22个月内实现了临床和影像学稳定。1) 小鼠模型中也报告了疾病改善。但4例患者中有2例在停药后复发，通过将给药间隔从8周缩短至6周而稳定。一例不完全型SuS在给予那他珠单抗后出现恶化。使用条件为JC病毒抗体阴性。1)
生物标志物研究
Section titled “生物标志物研究”Grygiel-Górniak等人（2025）报告，NfL（神经丝轻链）在复发时显著升高，对监测疾病活动性有前景。GFAP（胶质纤维酸性蛋白）在重症SuS中升高，但复发时的动态变化不如NfL显著。2)
OCTA（光学相干断层扫描血管成像）
Section titled “OCTA（光学相干断层扫描血管成像）”可以无创评估浅层和深层血管丛的灌注，有望作为FA的替代或补充方法。4)
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, Schroeter M, Fink GR, Warnke C. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. European journal of neurology. 2025;32(3):e70103. doi:10.1111/ene.70103. PMID:40028847; PMCID:PMC11875067.
- Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz Ł, Samborski W. Susac syndrome - different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2025;46(12):6431-6444. doi:10.1007/s10072-025-08451-w. PMID:41139720; PMCID:PMC12678535.
- Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, El Haddad S, Chat L. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiology case reports. 2024;19(11):5191-5195. doi:10.1016/j.radcr.2024.07.151. PMID:39263516; PMCID:PMC11387525.
- Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, Inferrera L, Menna F, Meduri A, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. International journal of environmental research and public health. 2021;18(7). doi:10.3390/ijerph18073435. PMID:33810247; PMCID:PMC8038062.
- Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, Vercammen J, Fabry A, Dutoit J, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. Journal of neurovirology. 2021;27(6):954-959. doi:10.1007/s13365-021-01022-7. PMID:34735693; PMCID:PMC8567974.
- Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022;14(7):e27352. doi:10.7759/cureus.27352. PMID:36046280; PMCID:PMC9417326.
- Fisher L, David P, Sobeh T, Liberman RB, Amital H. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clinical rheumatology. 2023;42(6):1713-1717. doi:10.1007/s10067-023-06564-1. PMID:36877303; PMCID:PMC9986653.