眼底和影像學所見
Susac症候群
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是Susac症候群？
Section titled “1. 什麼是Susac症候群？”Susac症候群（SuS）是一種罕見的自體免疫性內皮細胞病變，由美國神經科醫師John Susac於1979年首次描述。它是一種侵犯腦部、視網膜及內耳微動脈的微血管病變，也稱為SICRET（耳蝸、視網膜及腦組織小梗塞）。
- 性別差異：女性較多（女：男≈3~3.5:1）。1)
- 好發年齡：20
40歲（報告範圍772歲）。 - 發生率：中歐地區每年0.024～0.13/100,000人。2) Konitsioti等人報告為0.24/1,000,000人。1)
- 累積報告病例：截至2021年約500例。3)
- 兒童病例：約佔所有報告的1%。最年輕病例為2.5歲。3)
- 分佈：多見於北美和歐洲的白人。也有懷孕期和產後發病的報告。
臨床病程分類
Section titled “臨床病程分類”- 單週期型：2年內自然緩解。
- 多週期型：超過2年復發。
- 慢性持續型：無緩解持續存在。
在151例的回顧中，復發率為24%（36例），從診斷到復發的中位時間為4個月。1)
Q
Susac症候群有多罕見？
A
中歐地區的年發生率為0.024～0.13/100,000人，截至2021年全球累積報告約500例。2)3)由於該病非常罕見，診斷平均可能需要5個月。
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”三聯徵在發病初期很少同時出現；在304例的回顧中，初診時僅有13%具備三聯徵。從首發症狀到三聯徵完全出現的平均時間約為5個月。中樞神經系統症狀是最常見的首發症狀，其次是視覺症狀，然後是前庭/耳蝸症狀。
- 頭痛：80%的患者出現偏頭痛樣頭痛，可能比其他症狀早出現數月。
- 中樞神經系統症狀：認知功能障礙、意識混亂、情緒障礙、行為改變、無精打采、精神病狀態、覺醒度降低。
- 其他中樞神經系統症狀：共濟失調、頭暈、步態異常、感覺障礙、上運動神經元徵象、癱瘓、構音障礙、複視、排尿障礙。
- 視覺症狀：視物模糊、閃光感、視野缺損（暗點、嚴重缺損）。
- 前庭和耳蝸症狀：雙側（有時單側）感音神經性聽力損失。多累及低至中頻區域。可能伴有耳鳴和頭暈。
臨床所見（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”MRI和聽力所見
胼胝體雪球樣病變：T2/FLAIR高信號病變，好發於胼胝體中央部，3–7 mm。3)
胼胝體空洞：進展期T1低信號的「空洞」，呈冰柱狀或車輪輻條狀形態。
軟腦膜強化：增強後FLAIR上100%可檢測到。3)
感音神經性聽力損失：典型表現為雙側低至中頻閾值升高。
- SD-OCT所見：急性期為內網膜層增厚、高反射。慢性期為RNFL至OPL（尤其是顳側）斑片狀變薄。外核層和感光細胞層保留。
- 腦脊髓液所見：輕度淋巴球增多和蛋白升高。寡克隆帶通常陰性（與MS鑑別點）。
- 皮膚所見（罕見）：網狀青斑（livedo reticularis）和分支狀青斑（livedo racemosa）。文獻回顧報告5例。6)
Q
三種症狀是否一開始就同時出現？
A
在304例病例的回顧中，初診時僅13%同時出現腦病、BRAO和感音神經性聽力損失三聯徵。從首發症狀到三聯徵完全出現平均需要5個月。因此，在1-2個症狀階段進行早期診斷很重要。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”SuS的病因被認為是自體免疫性內皮細胞損傷。尚未建立明確的預防措施。
- CD8陽性T細胞（CTL）介導的內皮損傷：終末分化的活化CD8+ T細胞的寡克隆增殖被認為是主要機制。3) CTL黏附於微血管內皮，導致內皮損傷、血管通透性增加和微梗塞。6)
- 抗內皮細胞抗體（AECAs）：約30%的SuS患者中檢測到。可能介導血管內血栓沉積，但非SuS特異性。6)
- 自體反應性CTL生成機制：慢性TCR信號、基因組甲基化譜改變和TOX基因表達增加被認為參與其中。6)
- 感染關聯：有SARS-CoV-2感染後發病的病例報告。5)
- 疫苗接種後發病：有接種COVID-19疫苗（BNT162b2）5天後發病的病例報告。7)
- 激素因素：女性多發以及妊娠期和產後發病的報告提示激素因素。
- 腦、視網膜和內耳的小動脈選擇性受累的原因尚不清楚。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”EuSaC診斷標準（2016年）
Section titled “EuSaC診斷標準（2016年）”2016年Kleffner等人提出的歐洲Susac聯盟（EuSaC）診斷標準被廣泛使用。3)1)
- 確診（definite SuS）：腦、眼、耳三個器官均有發現。
- 很可能診斷（probable SuS）：兩個器官有發現。
- 可能診斷（possible SuS）：一個器官有發現。
器官特異性確認方法
Section titled “器官特異性確認方法”- 腦：MRI（FLAIR/T2高信號病變，胼胝體中央部特徵性雪球樣病變）。
- 眼：FA（BRAO、AWH、Gass斑）、SD-OCT（內視網膜層變化）、OCTA（微血管灌注不足）。4)
- 耳：純音聽力檢查（低至中頻感音神經性聽力損失）。
- 腦脊髓液檢查：蛋白升高、輕度淋巴球增多。寡克隆帶陰性有助於排除多發性硬化。
- 腦電圖：可能用於確認腦病（如瀰漫性慢波）。3)
- 腦血管造影：通常正常（受影響血管口徑<100 μm）。3)
- 生物標記（研究階段）：神經絲輕鏈（NfL）和GFAP在監測復發和嚴重程度方面有前景。2)
需要與SuS鑑別的主要疾病如下所示。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 多發性硬化症（MS） | MS的胼胝體病變好發於下表面，SuS則位於中央部。OCB陽性提示MS。 |
| ADEM | 大型、不對稱的脫髓鞘病變 |
| SLE/類肉瘤病 | 透過各疾病的全身表現和血清學檢查進行鑑別 |
對於年輕患者的復發性BRAO，應考慮SuS的鑑別診斷。低頻聽力損失、以胼胝體為中心的中樞神經系統病變和BRAO三聯徵是線索。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”SuS目前缺乏隨機對照試驗，所有治療均基於病例系列和專家意見。3)2)
- 高劑量類固醇：甲基潑尼松龍（MP）1000 mg/日靜脈注射3-7天，隨後口服潑尼松1 mg/kg/日，數週內逐漸減量。2)
- IVIG（靜脈注射免疫球蛋白）：2 mg/kg，連用2天，每2週一次。推薦用於類固醇減量期間預防急性復發。至少持續12個月。2)
- 乙醯水楊酸（阿斯匹靈）：推薦早期使用，因其抗血小板和抗發炎作用。2)
- 重症病例的速效免疫抑制劑：
- 環磷醯胺：嚴重中樞神經系統病變的第一線藥物。10-15 mg/kg（最大1200 mg）靜脈注射，2週內2個週期。2)
- 利妥昔單抗：1000 mg靜脈注射，14天後重複，之後每6個月一次。推薦用於重症SuS或復發患者。2)
- 血漿置換：難治性病例的輔助治療。
維持治療（約2年）
Section titled “維持治療（約2年）”- 嗎替麥考酚酯（MMF）：目前首選的免疫調節劑。單用或與他克莫司聯用。2)
- 硫唑嘌呤：MMF的替代藥物。2)
- 甲氨蝶呤：單用或與AZA/MMF聯用。注意致畸性（因好發年齡與生育年齡重疊）。2)
- 每2-4週逐漸減量類固醇，過渡到長期副作用風險較低的免疫抑制劑。
- 在停止治療前，定期透過MRI和FA監測是否有復發。
- BRAO復發常自然緩解，僅建議嚴密監測。
- 對於殘留聽力損失，可選擇助聽器或人工耳蝸。
Q
治療需要持續多久？
A
維持治療通常建議約2年。在停止治療前，透過腦部MRI和FA確認是否有復發很重要。有些病例在類固醇減量時會復發，因此需要謹慎逐漸減量。2)
6. 病理生理學及詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學及詳細發病機制”CD8+ T細胞介導的內皮損傷
Section titled “CD8+ T細胞介導的內皮損傷”終末分化的活化CD8+ T細胞（CTL）的寡克隆增殖被認為是SuS的核心病理。3)
- CTL黏附於微血管內皮，導致內皮損傷→血管通透性增加→微梗塞。3)1)
- 好發於胼胝體、內耳、視網膜和小腦的病變反映了這一機制。3)
- 自身反應性CTL的產生涉及TCR慢性信號、基因組甲基化改變和TOX基因表達增加。6)
抗內皮細胞抗體（AECAs）
Section titled “抗內皮細胞抗體（AECAs）”在確診的SuS患者中約30%可檢測到。6)2) 假設其介導血管內血栓沉積，但並非SuS特異性。
微血管層級的病變
Section titled “微血管層級的病變”存在MRI無法檢測的微小皮質病變，這解釋了影像學表現與臨床症狀（瀰漫性腦病）之間的差異。3) 急性期的對比增強及其可逆性被認為是由於微血管滲漏現象。3)
與COVID-19的關聯
Section titled “與COVID-19的關聯”SARS-CoV-2可能透過ACE-2受體導致內皮功能障礙和微血管阻塞，被認為是感染後SuS的發病機制之一。5)
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”那他珠單抗（natalizumab）
Section titled “那他珠單抗（natalizumab）”一種抗α4整合素抗體，可抑制CD8+ T細胞介導的內皮損傷的VLA-4路徑。
Konitsioti等人（2025）報告了兩例女性患者的標籤外使用，分別在16個月和22個月內達到臨床和影像學穩定。1) 小鼠模型中也報告了疾病改善。但4例患者中有2例在停藥後復發，透過將給藥間隔從8週縮短至6週而穩定。一例不完全型SuS在給予那他珠單抗後出現惡化。使用條件為JC病毒抗體陰性。1)
生物標誌物研究
Section titled “生物標誌物研究”Grygiel-Górniak等人（2025）報告，NfL（神經絲輕鏈）在復發時顯著升高，對監測疾病活動性有前景。GFAP（膠質纖維酸性蛋白）在重症SuS中升高，但復發時的動態變化不如NfL顯著。2)
OCTA（光學相干斷層掃描血管成像）
Section titled “OCTA（光學相干斷層掃描血管成像）”可非侵入性評估表層及深層血管叢的灌流，被視為FA的替代或補充方法。4)
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, Schroeter M, Fink GR, Warnke C. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. European journal of neurology. 2025;32(3):e70103. doi:10.1111/ene.70103. PMID:40028847; PMCID:PMC11875067.
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