A síndrome de Susac (Susac syndrome; SuS) é uma endoteleopatia autoimune rara descrita pela primeira vez pelo neurologista americano John Susac em 1979. É uma microangiopatia que afeta arteríolas pré-capilares do cérebro, retina e ouvido interno, também conhecida como SICRET (Pequenos Infartos do Tecido Coclear, Retiniano e Encefálico).
Monocíclico: Melhora espontaneamente em até 2 anos.
Policíclico: Recidiva após mais de 2 anos.
Crônico contínuo: Persiste sem remissão.
A taxa de recidiva em uma revisão de 151 casos foi de 24% (36 casos), com mediana de tempo do diagnóstico à recidiva de 4 meses. 1)
QQuão rara é a síndrome de Susac?
A
A incidência anual na Europa Central é de 0,024–0,13 por 100.000 pessoas, e o número acumulado global de casos é de cerca de 500 até 2021. 2)3) Por ser uma doença muito rara, o diagnóstico pode levar em média 5 meses.
A tríade raramente está completa no início; em uma revisão de 304 casos, apenas 13% apresentavam a tríade completa na primeira consulta. O tempo médio desde os sintomas iniciais até a tríade completa é de cerca de 5 meses. Os sintomas do SNC são os mais comuns como apresentação inicial, seguidos por sintomas visuais e depois vestibulococleares.
Cefaleia: Cefaleia do tipo enxaqueca ocorre em 80% dos casos e pode preceder outros sintomas por vários meses.
Sintomas do SNC: Comprometimento cognitivo, confusão, distúrbios emocionais, alterações comportamentais, apatia, estado psicótico, redução do nível de consciência.
Outros sintomas do SNC: Ataxia, tontura, marcha anormal, distúrbios sensoriais, sinais de neurônio motor superior, paralisia, disartria, diplopia, distúrbios urinários.
Sintomas visuais: Visão turva, fotopsia, defeitos de campo visual (escotoma, defeitos graves).
Sintomas vestibulares e cocleares: Perda auditiva neurossensorial bilateral (às vezes unilateral). Predomina em frequências baixas a médias. Pode ser acompanhada de zumbido ou vertigem.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
BRAO: Oclusão ao nível das arteríolas retinianas. Frequentemente bilateral e assimétrica. 3)
Manchas de Gass: Pequenos pontos amarelos que aparecem entre as bifurcações da parede das arteríolas retinianas. Refletem locais de dano endotelial. 4)
AWH: Hiperfluorescência da parede arteriolar. Detectada por FA e SD-OCT.
Achados de OCTA: Áreas de redução do fluxo sanguíneo nos plexos vasculares superficial e profundo, alargamento da FAZ. 4)
Achados de RM e Audiometria
Lesão em bola de neve do corpo caloso: Lesões hiperintensas em T2/FLAIR, frequentemente na parte central do corpo caloso, tamanho 3–7 mm. 3)
Buraco no corpo caloso: Em estágios avançados, aparecem “buracos” hipointensos em T1, em forma de pingente de gelo ou raios de roda.
Realce da pia-máter: Detectado em 100% dos casos em FLAIR pós-contraste. 3)
Perda auditiva neurossensorial: Elevação bilateral dos limiares auditivos em frequências baixas a médias é típica.
Achados de SD-OCT: Na fase aguda, espessamento e hiperrefletividade da camada retiniana interna. Na fase crônica, afinamento em placas da RNFL até a OPL (especialmente temporal). A camada nuclear externa e a camada de fotorreceptores são preservadas.
Achados do LCR: Leve aumento de linfócitos e proteína no líquido cefalorraquidiano. Bandas oligoclonais geralmente negativas (ponto de diferenciação da EM).
Achados cutâneos (raros): Livedo reticularis ou livedo racemosa. Revisão da literatura relata 5 casos. 6)
QOs três sintomas podem aparecer juntos desde o início?
A
Na primeira consulta, a tríade (encefalopatia, BRAO e perda auditiva neurossensorial) estava presente em apenas 13% de 304 casos em uma revisão. O tempo médio desde o sintoma inicial até a tríade completa é de 5 meses. Portanto, o diagnóstico precoce na fase de 1-2 sintomas é importante.
A etiologia da SuS é presumida como sendo uma lesão endotelial autoimune. Nenhum método preventivo claro foi estabelecido.
Lesão endotelial mediada por células T CD8+ (CTL): A proliferação oligoclonal de células T CD8+ ativadas e terminalmente diferenciadas é considerada o principal mecanismo. 3) As CTLs aderem ao endotélio microvascular, causando lesão endotelial, aumento da permeabilidade vascular e microinfartos. 6)
Anticorpos anti-células endoteliais (AECAs): Detectados em cerca de 30% dos pacientes com SuS. Podem mediar a deposição de trombos intravasculares, mas não são específicos da SuS. 6)
Mecanismo de geração de CTL autorreativos: Envolve sinalização crônica de TCR, alterações no perfil de metilação do genoma e aumento da expressão do gene TOX. 6)
Associação com infecção: Há relatos de casos após infecção por SARS-CoV-2. 5)
Início após vacinação: Há relato de caso 5 dias após vacinação contra COVID-19 (BNT162b2). 7)
Fatores hormonais: Sugerido pela predominância feminina e relatos de início durante a gravidez e pós-parto.
A razão pela qual as arteríolas do cérebro, retina e ouvido interno são seletivamente afetadas é desconhecida.
Diferenciados por achados sistêmicos e exames sorológicos de cada doença
Em casos de BRAO recorrente em jovens, considere SuS. A tríade de perda auditiva de baixa frequência, lesões do SNC no corpo caloso e BRAO são pistas.
QQual a diferença da esclerose múltipla?
A
O ponto mais importante é a localização das lesões do corpo caloso. Na EM, as lesões são frequentes na superfície inferior (interface caloso-septal), enquanto na SuS são na parte central. Além disso, as bandas oligoclonais são frequentemente positivas na EM, mas geralmente negativas na SuS. 3)
Corticosteroides em altas doses: Metilprednisolona (MP) 1000 mg/dia IV por 3-7 dias, seguido de prednisona oral 1 mg/kg/dia, com redução gradual ao longo de várias semanas. 2)
IVIG (Imunoglobulina intravenosa): 2 mg/kg por 2 dias, a cada 2 semanas. Recomendado para prevenir recidivas agudas durante a redução de corticosteroides. Continuar por pelo menos 12 meses. 2)
Ácido acetilsalicílico (AAS): Recomendado precocemente por seus efeitos antiplaquetário e anti-inflamatório. 2)
Imunossupressores de ação rápida para casos graves:
Ciclofosfamida: Primeira escolha para lesões graves do SNC. 10-15 mg/kg (máx. 1200 mg) IV, 2 ciclos com intervalo de 2 semanas. 2)
Rituximabe: 1000 mg IV, repetir após 14 dias, depois a cada 6 meses. Recomendado para SuS grave ou recidivante. 2)
Plasmaférese: Terapia adjuvante para casos refratários.
Micofenolato de mofetila (MMF): Primeira escolha atual entre os imunomoduladores. Usado isoladamente ou em combinação com tacrolimo. 2)
Azatioprina: Alternativa ao MMF. 2)
Metotrexato: Usado isoladamente ou em combinação com AZA/MMF. Atenção ao efeito teratogênico (já que a idade de início coincide com a idade reprodutiva). 2)
Reduzir gradualmente os corticosteroides a cada 2-4 semanas, migrando para imunossupressores com menor risco de efeitos colaterais a longo prazo.
Monitorar a presença de recidiva periodicamente com RM e angiografia fluoresceínica antes de interromper o tratamento.
As recidivas de BRAO frequentemente melhoram espontaneamente, sendo recomendada apenas monitorização rigorosa.
Para perda auditiva residual, aparelhos auditivos ou implante coclear são opções.
QPor quanto tempo o tratamento deve ser continuado?
A
A terapia de manutenção é geralmente recomendada por cerca de 2 anos. Antes de interromper o tratamento, é importante verificar a ausência de recidiva com RM cerebral e angiografia fluoresceínica. Como existem casos que recidivam com a redução de esteroides, é necessária uma redução gradual cuidadosa. 2)
A proliferação oligoclonal de células T CD8+ ativadas terminalmente diferenciadas (CTLs) é considerada a patologia central da SuS. 3)
Os CTLs aderem ao endotélio microvascular, causando lesão endotelial → aumento da permeabilidade vascular → microinfartos. 3)1)
As lesões que ocorrem frequentemente no corpo caloso, orelha interna, retina e cerebelo refletem esse mecanismo. 3)
A sinalização crônica do TCR, alterações na metilação do genoma e aumento da expressão do gene TOX estão envolvidos na geração de CTLs autorreativos. 6)
Detectados em cerca de 30% dos pacientes com SuS definitivo. 6)2) Hipotetiza-se que medeiam a deposição trombótica intravascular, mas não são específicos para SuS.
Existem lesões corticais microscópicas não detectáveis por RM, explicando a discrepância entre achados de imagem e sintomas clínicos (encefalopatia difusa). 3) Acredita-se que o realce por contraste na fase aguda e sua reversibilidade sejam devidos ao fenômeno de extravasamento capilar. 3)
O SARS-CoV-2, através dos receptores ACE-2, pode contribuir para disfunção endotelial e oclusão microvascular, sugerido como um dos mecanismos de início de SuS pós-infecção. 5)
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Anticorpo anti-α4 integrina que inibe a via VLA-4 da lesão endotelial mediada por células T CD8+.
Konitsioti et al. (2025) relataram uso off-label em duas pacientes, com estabilidade clínica e radiológica por 16 e 22 meses. 1) Melhora também foi relatada em modelo murino. No entanto, 2 de 4 pacientes recaíram após a descontinuação, estabilizando com encurtamento do intervalo de dose de 8 para 6 semanas. Em um caso de SuS incompleto, foi relatada piora após administração de natalizumabe. O uso requer anticorpo JC vírus negativo. 1)
Grygiel-Górniak et al. (2025) relataram que NfL (cadeia leve de neurofilamento) aumenta significativamente na recaída, sendo promissor para monitoramento da atividade da doença. GFAP (proteína ácida fibrilar glial) aumenta em SuS grave, mas suas mudanças dinâmicas na recaída não são tão pronunciadas quanto NfL. 2)
OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica)
É possível avaliar a perfusão dos plexos vasculares superficiais e profundos de forma não invasiva, sendo esperado como método alternativo ou complementar à AF. 4)
Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
