Синдром Сусака

Ключевые моменты

Синдром Сусака (SuS) — редкая аутоиммунная микроангиопатия, поражающая прекапиллярные артериолы головного мозга, сетчатки и внутреннего уха.
Клиническая триада включает энцефалопатию, окклюзию ветви retinal artery (BRAO) и нейросенсорную тугоухость, однако при первичном обращении полная триада наблюдается лишь примерно у 13% пациентов.
Чаще встречается у женщин (женщины : мужчины ≈ 3–3,5:1), возраст дебюта 20–40 лет. ¹⁾
На МРТ головного мозга характерны «снежкоподобные» очаги в центральной части мозолистого тела, что является важным дифференциальным признаком с рассеянным склерозом.
Рандомизированных контролируемых исследований не проводилось; лечение в основном эмпирическое, включающее высокие дозы стероидов, внутривенный иммуноглобулин и иммуносупрессоры. ²⁾
Задержка диагностики может привести к тяжелым последствиям, поэтому при одновременном появлении у молодого пациента необъяснимой головной боли, дефектов поля зрения и потери слуха следует заподозрить SuS.

1. Что такое синдром Сусака?

Синдром Сусака (SuS) — редкая аутоиммунная эндотелиопатия, впервые описанная в 1979 году американским неврологом Джоном Сусаком. Это микроангиопатия, поражающая прекапиллярные артериолы головного мозга, сетчатки и внутреннего уха, также известная как SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retinal, and Encephalic Tissue).

Эпидемиология

Пол : чаще у женщин (женщины : мужчины ≈ 3–3,5:1). ¹⁾
Возраст дебюта : 20–40 лет (диапазон по данным литературы 7–72 года).
Заболеваемость: 0,024–0,13 на 100 000 человек в год в Центральной Европе. ²⁾ Konitsioti и соавт. сообщили о 0,24 на 1 000 000 человек. ¹⁾
Общее количество зарегистрированных случаев: около 500 случаев по состоянию на 2021 год. ³⁾
Детские случаи: около 1% всех сообщений. Самый молодой пациент — 2,5 года. ³⁾
Распространение: чаще встречается у белых в Северной Америке и Европе. Имеются сообщения о случаях во время беременности и в послеродовом периоде.

Классификация клинического течения

Моноциклическое: спонтанное выздоровление в течение 2 лет.
Полициклическое: рецидив через более чем 2 года.
Хроническое непрерывное: сохраняется без ремиссии.

Частота рецидивов в обзоре 151 случая составила 24% (36 случаев), медиана времени от диагноза до рецидива — 4 месяца. ¹⁾

Q Насколько редок синдром Сусака?

Годовая заболеваемость в Центральной Европе составляет 0,024–0,13 на 100 000 человек, а общее количество зарегистрированных случаев в мире по состоянию на 2021 год — около 500. ²⁾³⁾ Из-за редкости заболевания диагностика может занимать в среднем 5 месяцев.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Полная триада редко присутствует в начале; в обзоре 304 случаев только у 13% была полная триада при первом обращении. Среднее время от первых симптомов до полной триады составляет около 5 месяцев. Симптомы со стороны ЦНС являются наиболее частыми первыми симптомами, за ними следуют зрительные симптомы, а затем вестибулярные и кохлеарные симптомы.

Субъективные симптомы

Головная боль: мигренеподобная головная боль наблюдается у 80% и может предшествовать другим симптомам на несколько месяцев.
Симптомы ЦНС: когнитивные нарушения, спутанность сознания, эмоциональные расстройства, изменения поведения, апатия, психотическое состояние, снижение уровня бодрствования.
Другие симптомы ЦНС: атаксия, головокружение, нарушения походки, сенсорные нарушения, признаки поражения верхнего мотонейрона, паралич, дизартрия, двоение в глазах, нарушения мочеиспускания.
Зрительные симптомы: затуманивание зрения, фотопсии, дефекты поля зрения (скотомы, грубые дефекты).
Вестибулярные и кохлеарные симптомы: двусторонняя (иногда односторонняя) сенсоневральная тугоухость. Преимущественно в области низких и средних частот. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением.

Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Данные офтальмоскопии и визуализации

BRAO: окклюзия на уровне артериол сетчатки. Часто двусторонняя и асимметричная. ³⁾

Пятна Гасса: мелкие желтые точки в местах бифуркации стенок артериол сетчатки. Отражают повреждение эндотелия. ⁴⁾

AWH: гиперфлюоресценция стенки артериол. Подтверждается при ФАГ и SD-ОКТ.

Данные ОКТА: участки снижения кровотока в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях, расширение ФАЗ. ⁴⁾

Данные МРТ и аудиометрии

«Снежковые» очаги мозолистого тела: гиперинтенсивные на Т2/FLAIR очаги, преимущественно в центральной части мозолистого тела, размером 3–7 мм. ³⁾

«Дыры» мозолистого тела: на поздних стадиях гипоинтенсивные на Т1 «дыры» в виде сосулек или спиц колеса.

Лептоменингеальное усиление: выявляется в 100% случаев на постконтрастных FLAIR-изображениях. ³⁾

Сенсоневральная тугоухость: типично двустороннее повышение порогов в области низких и средних частот.

Данные SD-OCT : в острой фазе утолщение и гиперрефлективность внутреннего плексиформного слоя. В хронической фазе пятнистое истончение от RNFL до OPL (особенно височной области). Наружный ядерный слой и слой фоторецепторов сохранены.
Данные ЦСЖ : легкий лимфоцитарный плеоцитоз и повышение белка. Олигоклональные полосы обычно отрицательны (отличие от РС).
Кожные проявления (редко) : livedo reticularis, livedo racemosa. В обзоре литературы сообщается о 5 случаях. ⁶⁾

Q Могут ли три симптома присутствовать с самого начала?

При первом обращении триада энцефалопатия, BRAO и нейросенсорная тугоухость полная лишь в 13% случаев по обзору 304 пациентов. От первых симптомов до полной триады в среднем проходит 5 месяцев. Поэтому ранняя диагностика на стадии 1–2 симптомов имеет решающее значение.

3. Причины и факторы риска

Этиология SuS предположительно связана с аутоиммунным повреждением эндотелия. Четких методов профилактики не установлено.

CD8+ T-клеточно (CTL)-опосредованное повреждение эндотелия : олигоклональная пролиферация терминально дифференцированных активированных CD8+ T-клеток считается основным механизмом. ³⁾ CTL прикрепляются к микрососудистому эндотелию, вызывая повреждение эндотелия, повышение сосудистой проницаемости и микроинфаркты. ⁶⁾
Антитела к эндотелиальным клеткам (AECA) : обнаруживаются примерно у 30% пациентов с SuS. Они могут опосредовать отложение внутрисосудистых тромбов, но не являются специфичными для SuS. ⁶⁾
Механизм генерации аутореактивных CTL : предполагается участие хронического TCR-сигнала, изменений профиля метилирования генома и повышения экспрессии гена TOX. ⁶⁾
Связь с инфекцией : имеются сообщения о случаях после инфекции SARS-CoV-2. ⁵⁾
Возникновение после вакцинации : сообщается о случае через 5 дней после вакцинации COVID-19 (BNT162b2). ⁷⁾
Гормональные факторы : предполагаются из-за преобладания женщин и сообщений о возникновении во время беременности и после родов.
Причина избирательного поражения артериол головного мозга, сетчатки и внутреннего уха неизвестна.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностические критерии EuSaC (2016)

Диагностические критерии Европейского консорциума Susac (EuSaC), предложенные Kleffner и соавт. в 2016 году, широко используются. ³⁾¹⁾

Определенный диагноз (definite SuS) : наличие признаков во всех трех органах: головном мозге, глазу и ухе.
Вероятный диагноз (probable SuS) : наличие признаков в двух органах.
Возможный диагноз (possible SuS) : наличие признаков в одном органе.

Методы подтверждения по органам

Головной мозг : МРТ (гиперинтенсивные очаги на FLAIR/T2, характерные снежкоподобные очаги в центральной части мозолистого тела).
Глаз : ФА (BRAO, AWH, пятна Гасса), SD-OCT (изменения внутренних слоев сетчатки), OCTA (снижение микрососудистой перфузии). ⁴⁾
Ухо : тональная аудиометрия (сенсоневральная тугоухость на низких и средних частотах).

Вспомогательные исследования

Исследование ЦСЖ : повышение белка, умеренный лимфоцитоз. Отсутствие олигоклональных полос полезно для исключения РС.
ЭЭГ : может проводиться для подтверждения энцефалопатии (диффузное замедление и т.д.). ³⁾
Церебральная ангиография : обычно в норме (диаметр пораженных сосудов < 100 мкм). ³⁾
Биомаркеры (исследовательская стадия) : Легкие цепи нейрофиламентов (NfL) и GFAP перспективны для мониторинга рецидивов и тяжести. ²⁾

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, которые необходимо дифференцировать с SuS, перечислены ниже.

Заболевание	Ключевые моменты дифференциальной диагностики
Рассеянный склероз (РС)	Поражения мозолистого тела при РС чаще на нижней поверхности, при SuS — в центре. Положительные ОКБ указывают на РС.
ADEM	Крупные асимметричные демиелинизирующие очаги
СКВ и саркоидоз	Дифференциация по системным проявлениям и серологическим исследованиям каждого заболевания

У молодых пациентов с рецидивирующей BRAO следует рассматривать SuS. Триада: низкочастотная тугоухость, очаги в ЦНС с центром в мозолистом теле и BRAO служит подсказкой.

Q В чем отличие от рассеянного склероза?

Наиболее важным дифференциальным признаком является локализация поражений мозолистого тела. При РС поражения мозолистого тела чаще возникают на нижней поверхности (каллозо-септальный интерфейс), тогда как при SuS — в центре. Кроме того, олигоклональные полосы часто положительны при РС, но обычно отрицательны при SuS. ³⁾

5. Стандартное лечение

РКИ для SuS не существует; все методы лечения основаны на сериях случаев и мнениях экспертов. ³⁾²⁾

Лечение острой фазы

Высокие дозы стероидов : Метилпреднизолон (МП) 1000 мг/сут внутривенно в течение 3–7 дней, затем преднизон внутрь 1 мг/кг/сут с постепенным снижением в течение нескольких недель. ²⁾
ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) : 2 мг/кг, вводится в течение 2 дней, каждые 2 недели. Рекомендуется для профилактики острых рецидивов при снижении дозы стероидов. Продолжать не менее 12 месяцев. ²⁾
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) : Рекомендуется раннее применение в комбинации для антитромбоцитарного и противовоспалительного действия. ²⁾
Быстродействующие иммуносупрессоры при тяжелых случаях :
- Циклофосфамид: Препарат первой линии при тяжелых поражениях ЦНС. 10–15 мг/кг (макс. 1200 мг) внутривенно, 2 цикла с интервалом в 2 недели. ²⁾
- Ритуксимаб: 1000 мг внутривенно, повтор через 14 дней, затем каждые 6 месяцев. Рекомендуется при тяжелом или рецидивирующем SuS. ²⁾
Плазмаферез : Вспомогательная терапия при рефрактерных случаях.

Поддерживающая терапия (около 2 лет)

Микофенолата мофетил (ММФ) : Иммуномодулятор первой линии согласно текущим рекомендациям. Монотерапия или в комбинации с такролимусом. ²⁾
Азатиоприн : Альтернатива ММФ. ²⁾
Метотрексат : Монотерапия или в комбинации с АЗА/ММФ. Обратите внимание на тератогенный риск (возрастная группа совпадает с репродуктивным возрастом). ²⁾
Постепенно снижать дозу стероидов с интервалом 2–4 недели и переходить на иммуносупрессоры с низким риском долгосрочных побочных эффектов.

Ведение в фазе ремиссии

Перед прекращением лечения регулярно контролировать наличие рецидива с помощью МРТ и ФА.
Рецидивы BRAO часто проходят спонтанно; рекомендуется только тщательное наблюдение.
При остаточной тугоухости выбирают слуховые аппараты или кохлеарную имплантацию.

Польза нимотопина или антиагрегантов в монотерапии не доказана.
Обратите внимание на остеопороз, асептический некроз кости и дислипидемию при длительном применении стероидов. Сообщалось о случаях, потребовавших двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при длительной терапии. ²⁾
Обратите внимание на случаи обострения при снижении дозы стероидов (стероидозависимость). ²⁾

Q Как долго необходимо продолжать лечение?

Поддерживающая терапия обычно рекомендуется в течение примерно 2 лет. Перед прекращением лечения важно проверить отсутствие рецидива с помощью МРТ головного мозга и ФА. Необходима осторожная постепенная отмена, так как возможны случаи обострения при снижении дозы стероидов. ²⁾

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Эндотелиальное повреждение, опосредованное CD8+ T-клетками

Олигоклональная пролиферация терминально дифференцированных активированных CD8+ T-клеток (CTL) считается центральным патогенезом SuS. ³⁾

CTL прикрепляются к эндотелию микрососудов, вызывая повреждение эндотелия → повышение сосудистой проницаемости → микроинфаркты. ³⁾¹⁾
Поражения, часто возникающие в мозолистом теле, внутреннем ухе, сетчатке и мозжечке, отражают этот механизм. ³⁾
Образование аутореактивных CTL включает хроническую передачу сигналов TCR, изменения метилирования генома и повышение экспрессии гена TOX. ⁶⁾

Антитела к эндотелиальным клеткам (AECA)

Обнаруживаются примерно у 30% пациентов с определенным SuS. ⁶⁾²⁾ Предполагается, что они опосредуют тромботические отложения в сосудах, но не являются специфичными для SuS.

Поражения на уровне микрососудов

Существуют микроскопические корковые поражения, не обнаруживаемые при МРТ, что объясняет расхождение между данными визуализации и клиническими симптомами (диффузная энцефалопатия). ³⁾ Усиление контраста в острой фазе и его обратимость, вероятно, обусловлены феноменом капиллярной утечки. ³⁾

Связь с COVID-19

SARS-CoV-2 может способствовать эндотелиальной дисфункции и микрососудистой окклюзии через рецептор ACE-2, что предполагается в качестве одного из механизмов развития SuS после инфекции. ⁵⁾

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской фазы)

Натализумаб (natalizumab)

Антитело к α4-интегрину, которое ингибирует путь VLA-4 повреждения эндотелия, опосредованного CD8+ T-клетками.

Konitsioti и соавт. (2025) сообщили о применении off-label у двух пациенток, у которых наблюдалась клиническая и радиологическая стабильность в течение 16 и 22 месяцев. ¹⁾ Улучшение заболевания также сообщалось на мышиных моделях. Однако у 2 из 4 пациентов после отмены возник рецидив, который стабилизировался при сокращении интервала дозирования с 8 до 6 недель. В одном случае неполного SuS сообщалось об ухудшении после введения натализумаба. Применение требует отрицательного результата на антитела к JC-вирусу. ¹⁾

Исследование биомаркеров

Grygiel-Górniak и соавт. (2025) сообщили, что NfL (легкая цепь нейрофиламентов) значительно повышается при рецидивах и является перспективным для мониторинга активности заболевания. GFAP (глиальный фибриллярный кислый белок) повышается при тяжелом SuS, но его динамические изменения при рецидивах менее выражены, чем у NfL. ²⁾

OCTA (оптическая когерентная томографическая ангиография)

Неинвазивно позволяет оценить перфузию поверхностного и глубокого сосудистого сплетения и рассматривается как альтернативный или дополнительный метод к ФАГ. ⁴⁾

8. Список литературы

Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.