Le syndrome de Susac (SuS) est une endothéliopathie auto-immune rare décrite pour la première fois en 1979 par le neurologue américain John Susac. Il s’agit d’une microangiopathie touchant les artérioles précapillaires du cerveau, de la rétine et de l’oreille interne, également connue sous le nom de SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retinal, and Encephalic Tissue).
Sexe : prédominance féminine (femmes : hommes ≈ 3 à 3,5:1). 1)
Âge de prédilection : 20 à 40 ans (extrêmes rapportés : 7 à 72 ans).
Incidence : 0,024 à 0,13 pour 100 000 personnes par an en Europe centrale. 2) Konitsioti et al. ont rapporté 0,24 pour 1 000 000 de personnes. 1)
Nombre cumulé de cas : Environ 500 cas signalés en 2021. 3)
Cas pédiatriques : Environ 1 % de tous les cas signalés. Le cas le plus jeune avait 2,5 ans. 3)
Répartition : Plus fréquent chez les personnes blanches d’Amérique du Nord et d’Europe. Des cas ont été signalés pendant la grossesse et le post-partum.
Monocyclique : Rémission spontanée dans les 2 ans.
Polycyclique : Récidive après plus de 2 ans.
Chronique continue : Persistance sans rémission.
Le taux de récidive dans une revue de 151 cas était de 24 % (36 cas), avec un délai médian de 4 mois entre le diagnostic et la récidive. 1)
QÀ quel point le syndrome de Susac est-il rare ?
A
L’incidence annuelle en Europe centrale est de 0,024 à 0,13 pour 100 000 personnes, et le nombre cumulé de cas signalés dans le monde était d’environ 500 en 2021. 2)3) En raison de sa rareté, le diagnostic peut prendre en moyenne 5 mois.
La triade complète est rarement présente au début ; dans une revue de 304 cas, seulement 13 % présentaient la triade complète lors de la première consultation. Le délai moyen entre les premiers symptômes et la triade complète est d’environ 5 mois. Les symptômes du SNC sont les plus fréquents comme premiers symptômes, suivis des symptômes visuels, puis des symptômes vestibulaires et cochléaires.
Céphalées : Des céphalées de type migraineux surviennent chez 80 % des patients et peuvent précéder les autres symptômes de plusieurs mois.
Symptômes du SNC : troubles cognitifs, confusion, troubles émotionnels, changements de comportement, apathie, état psychotique, diminution du niveau de vigilance.
Autres symptômes du SNC : ataxie, vertiges, anomalies de la marche, troubles sensoriels, signes de motoneurone supérieur, paralysie, dysarthrie, diplopie, troubles urinaires.
Symptômes vestibulaires et cochléaires : surdité neurosensorielle bilatérale (parfois unilatérale). Prédominance dans les basses à moyennes fréquences. Peut être accompagnée d’acouphènes et de vertiges.
Signes cliniques (signes observés par le médecin lors de l’examen)
BRAO : occlusion au niveau des artérioles rétiniennes. Souvent bilatérale et asymétrique. 3)
Taches de Gass : petits points jaunes apparaissant aux bifurcations des parois des artérioles rétiniennes. Reflètent des lésions endothéliales. 4)
AWH : hyperfluorescence de la paroi artériolaire. Confirmé par FA et SD-OCT.
Signes OCTA : zones de réduction du flux sanguin dans les plexus vasculaires superficiel et profond, élargissement de la FAZ. 4)
IRM et audiométrie
Lésions en boule de neige du corps calleux : lésions hyperintenses en T2/FLAIR, prédominant dans la partie centrale du corps calleux, de 3 à 7 mm. 3)
Trous du corps calleux : « trous » hypointenses en T1 au stade avancé, en forme de stalactite ou de rayons de roue.
Rehaussement leptoméningé : détecté à 100 % en FLAIR après contraste. 3)
Surdité neurosensorielle : élévation typique des seuils dans les basses à moyennes fréquences, bilatérale.
Résultats SD-OCT : en phase aiguë, épaississement et hyperréflectivité de la couche plexiforme interne. En phase chronique, amincissement tacheté de la RNFL à l’OPL (surtout temporal). Les couches nucléaires externes et des photorécepteurs sont préservées.
Résultats du LCR : légère pléiocytose lymphocytaire et augmentation des protéines. Les bandes oligoclonales sont généralement négatives (point de différenciation avec la SEP).
Résultats cutanés (rares) : livedo reticularis, livedo racemosa. Cinq cas rapportés dans la littérature. 6)
QLes trois symptômes peuvent-ils être présents dès le début ?
A
À la première consultation, la triade encéphalopathie, BRAO et surdité neurosensorielle n’est complète que dans 13 % des cas d’une revue de 304 patients. Le délai moyen entre les premiers symptômes et la triade complète est de 5 mois. Par conséquent, un diagnostic précoce au stade de 1 à 2 symptômes est crucial.
L’étiologie du SuS est supposée être une lésion endothéliale auto-immune. Aucune méthode de prévention claire n’est établie.
Lésion endothéliale médiée par les lymphocytes T CD8+ (CTL) : la prolifération oligoclonale de lymphocytes T CD8+ activés différenciés en phase terminale est considérée comme le mécanisme principal. 3) Les CTL adhèrent à l’endothélium microvasculaire, provoquant des lésions endothéliales, une augmentation de la perméabilité vasculaire et des micro-infarctus. 6)
Anticorps anti-cellules endothéliales (AECA) : détectés chez environ 30 % des patients atteints de SuS. Ils peuvent médier le dépôt de thrombus intravasculaire, mais ne sont pas spécifiques du SuS. 6)
Mécanisme de génération des CTL auto-réactifs : impliquerait un signal TCR chronique, des changements du profil de méthylation du génome et une augmentation de l’expression du gène TOX. 6)
Association infectieuse : des cas rapportés après une infection par le SARS-CoV-2. 5)
Survenue après vaccination : un cas rapporté 5 jours après la vaccination par le vaccin COVID-19 (BNT162b2). 7)
Facteurs hormonaux : suggérés par la prédominance féminine et les cas rapportés pendant la grossesse et le post-partum.
La raison pour laquelle les artérioles du cerveau, de la rétine et de l’oreille interne sont sélectivement touchées est inconnue.
Examen du LCR : augmentation des protéines, légère lymphocytose. L’absence de bandes oligoclonales est utile pour exclure la SEP.
EEG : peut être réalisé pour confirmer l’encéphalopathie (ralentissement diffus, etc.). 3)
Angiographie cérébrale : généralement normale (diamètre des vaisseaux atteints < 100 μm). 3)
Biomarqueurs (stade de recherche) : Les chaînes légères de neurofilaments (NfL) et le GFAP sont prometteurs pour la surveillance des rechutes et de la sévérité. 2)
Les lésions du corps calleux sont fréquentes à la face inférieure dans la SEP, au centre dans le SuS. Des bandes oligoclonales positives suggèrent une SEP.
Différenciation par les signes systémiques et les examens sérologiques de chaque maladie
Chez les jeunes patients présentant une BRAO récurrente, il faut envisager un SuS. La triade : perte auditive basse fréquence, lésions du SNC centrées sur le corps calleux et BRAO est un indice.
QQuelle est la différence avec la sclérose en plaques ?
A
Le point de différenciation le plus important est la localisation des lésions du corps calleux. Dans la SEP, les lésions du corps calleux sont fréquentes à la face inférieure (interface calloso-septale), alors que dans le SuS, elles sont fréquentes au centre. De plus, les bandes oligoclonales sont souvent positives dans la SEP, mais généralement négatives dans le SuS. 3)
Corticostéroïdes à haute dose : Méthylprednisolone (MP) 1000 mg/jour en intraveineuse pendant 3 à 7 jours, suivi de prednisone par voie orale à 1 mg/kg/jour, avec diminution progressive sur plusieurs semaines. 2)
IVIG (immunoglobulines intraveineuses) : 2 mg/kg, administré sur 2 jours, toutes les 2 semaines. Recommandé pour prévenir les rechutes aiguës lors de la diminution des stéroïdes. À poursuivre pendant au moins 12 mois. 2)
Acide acétylsalicylique (aspirine) : Recommandé en association précoce pour ses effets antiplaquettaires et anti-inflammatoires. 2)
Immunosuppresseurs à action rapide pour les cas graves :
Cyclophosphamide : Traitement de première intention pour les lésions sévères du SNC. 10 à 15 mg/kg (max 1200 mg) en intraveineuse, 2 cycles espacés de 2 semaines. 2)
Rituximab : 1000 mg en intraveineuse, répété après 14 jours, puis tous les 6 mois. Recommandé pour le SuS sévère ou récidivant. 2)
Plasmaphérèse : Traitement adjuvant pour les cas réfractaires.
Mycophénolate mofétil (MMF) : Immunomodulateur de première intention selon les recommandations actuelles. En monothérapie ou en association avec le tacrolimus. 2)
Azathioprine : Alternative au MMF. 2)
Méthotrexate : En monothérapie ou en association avec l’AZA/MMF. Attention au risque tératogène (la tranche d’âge à risque coïncide avec l’âge de procréation). 2)
Diminuer progressivement les stéroïdes à intervalles de 2 à 4 semaines, et passer à des immunosuppresseurs à faible risque d’effets secondaires à long terme.
Avant l’arrêt du traitement, surveiller régulièrement la présence de récidive par IRM et FA.
Les récidives de BRAO régressent souvent spontanément ; seule une surveillance stricte est recommandée.
Pour la surdité résiduelle, des appareils auditifs ou un implant cochléaire sont proposés.
QCombien de temps le traitement doit-il être poursuivi ?
A
Un traitement d’entretien d’environ 2 ans est généralement recommandé. Avant l’arrêt du traitement, il est important de vérifier l’absence de récidive par IRM cérébrale et FA. Une réduction progressive et prudente est nécessaire car certains cas peuvent rechuter lors de la diminution des stéroïdes. 2)
La prolifération oligoclonale de lymphocytes T CD8+ activés différenciés en phase terminale (CTL) est considérée comme la pathologie centrale du SuS. 3)
Les CTL adhèrent à l’endothélium des microvaisseaux, provoquant des lésions endothéliales → augmentation de la perméabilité vasculaire → micro-infarctus. 3)1)
Les lésions préférentielles du corps calleux, de l’oreille interne, de la rétine et du cervelet reflètent ce mécanisme. 3)
La génération de CTL auto-réactifs implique la signalisation chronique du TCR, les changements de méthylation du génome et l’augmentation de l’expression du gène TOX. 6)
Détectés chez environ 30 % des patients atteints de SuS définie. 6)2) On suppose qu’ils médient le dépôt thrombotique intravasculaire, mais ils ne sont pas spécifiques du SuS.
Il existe des lésions corticales microscopiques non détectables par IRM, ce qui explique la discordance entre les résultats d’imagerie et les symptômes cliniques (encéphalopathie diffuse). 3) La prise de contraste en phase aiguë et sa réversibilité seraient dues à un phénomène de fuite capillaire. 3)
Le SARS-CoV-2 peut contribuer à un dysfonctionnement endothélial et à une occlusion microvasculaire via le récepteur ACE-2, ce qui est suggéré comme l’un des mécanismes de développement du SuS post-infection. 5)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Anticorps anti-α4-intégrine qui inhibe la voie VLA-4 des lésions endothéliales médiées par les lymphocytes T CD8+.
Konitsioti et al. (2025) ont rapporté l’utilisation hors AMM chez deux patientes, avec une stabilité clinique et radiologique maintenue pendant 16 et 22 mois. 1) Des améliorations de la maladie ont également été rapportées dans des modèles murins. Cependant, 2 des 4 patients ont présenté une rechute après l’arrêt, stabilisée par un raccourcissement de l’intervalle d’administration de 8 à 6 semaines. Une aggravation après administration de natalizumab a été rapportée dans un cas de SuS incomplet. L’utilisation est conditionnée par la négativité des anticorps anti-JCV. 1)
Grygiel-Górniak et al. (2025) ont rapporté que le NfL (neurofilament light chain) augmente significativement lors des rechutes et est prometteur pour la surveillance de l’activité de la maladie. Le GFAP (protéine acide fibrillaire gliale) augmente dans le SuS sévère, mais ses variations dynamiques lors des rechutes sont moins marquées que celles du NfL. 2)
OCTA (angiographie par tomographie en cohérence optique)
Elle permet une évaluation non invasive de la perfusion des plexus vasculaires superficiels et profonds, et est considérée comme une méthode alternative ou complémentaire à l’angiographie à la fluorescéine (FA). 4)
Konitsioti AM, Grajewski R, Schlamann M, et al. Successful Natalizumab Treatment of Two Female Individuals With Susac Syndrome. Eur J Neurol. 2025.
Grygiel-Górniak B, Joks MM, Mazurkiewicz L, et al. Susac syndrome – different treatment approaches for one disease (analysis of case series). Neurol Sci. 2025.
Benbrahim FZ, Belkouchi L, Allali N, et al. Susac syndrome: A rare pediatric case. Radiol Case Rep. 2024.
Bagaglia SA, Passani F, Oliverio GW, et al. Multimodal Imaging in Susac Syndrome: A Case Report and Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2021.
Raymaekers V, D’hulst S, Herijgers D, et al. Susac syndrome complicating a SARS-CoV-2 infection. J NeuroVirol. 2021.
Srichawla BS. Susac Syndrome With Livedo Reticularis: Pathogenesis and Literature Review. Cureus. 2022.
Fisher L, David P, Sobeh T, et al. Susac syndrome following COVID-19 vaccination: a case-based review. Clin Rheumatol. 2023.
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