一过性黑蒙
发病机制：由颈内动脉系统循环闭塞引起。血栓栓塞和低灌注是基础机制。
特征：阵发性、反复发作的无痛性视力丧失。是颅内血管病变的重要体征。
烟雾病的眼部症状
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 烟雾病的眼部症状
Section titled “1. 烟雾病的眼部症状”烟雾病（MMD）是一种慢性闭塞性脑血管疾病，其特征是双侧颈内动脉末端、大脑前动脉和大脑中动脉近端进行性狭窄和闭塞。脑血管造影中看到的异常侧支循环类似于烟雾，因此得名。
即使出现类似的血管造影表现，但伴有唐氏综合征、镰状细胞病、系统性红斑狼疮（SLE）、神经纤维瘤病1型（NF1）或地中海贫血等基础疾病时，则被区分为烟雾综合征（MMS）3)。
日本和韩国的发病率最高。日本的发病率为每10万人0.54人，约为北美和欧洲的10倍。美国报道的发病率为每10万人0.57人。男女比例为1:1.8，患病率高峰在男性10多岁和女性20多岁。家族性病例在日本占12.1%，在北美约占4%。
与21三体综合征（唐氏综合征）有很强的关联，烟雾病的患病率据报道比一般人群高出多达26倍。
Q
烟雾病和烟雾综合征有什么区别？
A
烟雾病是指无基础疾病的双侧颈内动脉系统进行性狭窄。伴有唐氏综合征、镰状细胞病、SLE等特定基础疾病的类似血管造影表现称为烟雾综合征，并加以区分3)。治疗方案和预后可能因是否存在基础疾病而有所不同。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”眼部症状并非必然出现，但已有以下症状的报道。
- 一过性视力下降（一过性黑蒙）：反复发作的无痛性视力丧失。
- 视野缺损：包括同向偏盲。
- 视物模糊和复视：在合并MMD和MS的病例中有报道2)。
- 急性视力下降：与视网膜中央动脉阻塞（CRAO）相关。
- 视觉障碍难以主诉：在合并唐氏综合征的患者中，智力障碍可能导致视觉障碍不易被察觉。
视网膜中央动脉阻塞
樱桃红斑：黄斑中心凹出现特征性红色病变。
荧光素眼底血管造影（FFA）：可确认视网膜动脉充盈延迟。
MMD的特殊性：由于通过颈外动脉的侧支循环发达，视网膜血管异常罕见。闭塞多发生在眼动脉分叉部的远端。
眼缺血综合征
晨光综合征
定义：一种先天性视神经畸形，特征为扩大的漏斗状视盘凹陷、视盘周围色素改变和中央胶质组织。
与MMD的关联：伴有异常视网膜血管走行，胚胎期血管发育异常可能是与MMD关联的基础。需要通过MRA排除颅内血管异常。
其他发现包括：伴有Schimke免疫骨发育不良（SIOD）的MMS患者出现双侧角膜混浊和完全失明4)。OCT血管造影显示，在伴有MMD继发性分流的眼中，浅层血管复合体（SVC）增加，并在STA-MCA搭桥术后消失。
Q
为什么烟雾病中CRAO罕见？
A
在MMD中，即使颈内动脉闭塞，通过颈外动脉的侧支循环也会发展，因此眼动脉的血流相对容易保持。此外，闭塞多发生在眼动脉分叉部的远端。因此，与其他原因引起的CRAO相比，视网膜血管异常被认为是罕见的。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”MMD的病因大部分不明，被认为是一种多因素疾病。
- RNF213基因：MMD的主要易感基因。具有RING finger E3泛素连接酶结构域和AAA-ATPase结构域。参与血管新生、动脉壁重塑、慢性炎症和少突胶质细胞分化2)5)。
- p.Arg4810Lys突变：东亚患者中70%～90%存在的主要创始突变5)。
- 欧洲人突变：已报道集中在C末端区域的不同错义突变，表现为不完全外显5)。
- 染色体上的责任基因座：已在第3、6、17号染色体上鉴定。
细胞因子与炎症
Section titled “细胞因子与炎症”已检测到VEGF、bFGF和TGF-β1，它们促进血管内膜平滑肌增殖导致狭窄。IFN-β、IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-1等炎症细胞因子可能激活RNF213的转录2)。
烟雾病综合征的病因
Section titled “烟雾病综合征的病因”已知与以下疾病合并发生：
| 疾病 | 备注 |
|---|---|
| 21三体综合征（唐氏综合征） | MMD患病率高达一般人群的26倍 |
| 镰状细胞病 | MMS合并率20%～30% |
| 系统性红斑狼疮（SLE） | 免疫学背景 |
| NF1（神经纤维瘤病1型） | — |
| Schimke免疫骨发育不良（SIOD） | SMARCAL1基因突变。有双侧角膜混浊和失明的报道4) |
| 多发性硬化症（MS） | 有与MMA合并的病例报道2) |
Q
为什么唐氏综合征患者患烟雾病的风险高？
A
提示与21三体相关的血管发育异常和免疫学背景有关，但详细机制尚不清楚。据报道，患病率可达一般人群的26倍，因此当唐氏综合征患者出现神经症状时，应积极怀疑MMS。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”血管造影诊断标准
Section titled “血管造影诊断标准”MMD的临床诊断需要以下三项。
- 颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉近端狭窄或闭塞
- 狭窄部位附近的异常血管网（动脉期）
- 双侧病变
单侧病例被视为“疑似病例”，但通常在数年内进展至对侧。日本指南修订后，单侧病例也可诊断为MMD。
| 检查 | 特点 |
|---|---|
| DSA（数字减影血管造影） | 金标准。也用于手术规划。 |
| MRA | 无创。报道灵敏度69.2%，特异度93.3%3) |
| CTA | 高灵敏度、高特异度。紧急评估时有用3) |
| 经颅多普勒（TCD） | 诊断灵敏度低但特异度高，用于术前评估3) |
| 血管壁MRI（VW-MRI） | 评估血管壁增厚和强化。有助于与血管炎鉴别2) |
- 眼底检查：确认CRAO的樱桃红斑，OIS的视网膜动脉变细和静脉扩张。
- 荧光素眼底血管造影（FFA）：确认视网膜动脉充盈延迟。在OIS诊断中，评估脉络膜灌注延迟、臂-视网膜循环时间延长和视网膜循环时间延长。
- OCT血管成像：评估SVC的变化。
- 视网膜电图：a波和b波振幅降低有助于OIS诊断。
- 颈动脉超声、MRA、CTA：当怀疑颈内动脉或脑动脉病变时进行。
OIS的鉴别诊断中，与糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）的区分很重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”没有根治性治疗方法，也无法逆转颅内狭窄。
外科治疗（血运重建术）
Section titled “外科治疗（血运重建术）”这是缺血型MMD唯一有效的治疗手段。无手术时，一年卒中风险达32%，而手术可将其降至一年和五年均低于5% 3)。诊断后手术延迟超过两个月会增加术前梗死风险，尤其在6岁以下儿童中显著 3)。
直接搭桥术
STA-MCA吻合术：将颞浅动脉（STA）与大脑中动脉（MCA）直接吻合。
在成人中的优势：据报道，在成人中优于间接搭桥 3)。起效快，术后即刻可期待血流增加。
间接搭桥术
EDAS（脑硬脑膜动脉贴敷术）：将STA与脑表面接触以促进血管新生 3)。
EMAS（脑肌肉动脉贴敷术）：将颞肌置于皮质表面 3)。
软脑膜吻合术（pial synangiosis）：将STA缝合到软脑膜上3)。
多孔钻颅术（MBHT）：可双侧一期完成5)。常用于儿童病例。
- 抗血小板药物：主要使用阿司匹林（多为81mg/日）3)。维持治疗通常持续2年以上3)。无抗血小板治疗时，卒中复发风险增加1.5至2倍3)。
- 钙通道阻滞剂：可用于预防偏头痛3)。
- 血压管理：低血压有脑低灌注风险，高血压有出血风险，因此适当管理很重要3)。
- 血管扩张药和抗纤溶药：可作为辅助治疗使用。
- 抗癫痫药：用于控制癫痫发作。
- 远程缺血预处理（RIC）：在双臂绑上袖带，充气至收缩压+50mmHg，加压5分钟/减压5分钟，重复5个循环。据报道可减少缺血事件并改善脑灌注。
眼部并发症的管理
Section titled “眼部并发症的管理”眼缺血综合征的治疗以治疗原发病（颈动脉狭窄）为基础，与神经内科和神经外科的合作必不可少。如果发生新生血管性青光眼，则需要控制眼压。
烟雾综合征（继发性）
Section titled “烟雾综合征（继发性）”优先治疗基础疾病。在SIOD中，重点是控制高血压和血脂异常以及使用抗血小板药物4)。
Q
血运重建术有哪些类型？
A
有直接搭桥术（STA-MCA吻合术）和间接搭桥术（EDAS、EMAS、软脑膜贴合术、多处钻孔术等）。直接搭桥见效快，更适合成人；间接搭桥常用于儿童3)。两者均能显著降低卒中风险，优于不手术。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”颈内动脉远端内膜因平滑肌细胞迁移和增殖导致内膜增厚，使动脉管腔狭窄3)。免疫学机制包括血管壁沉积IgG、IgM和C3，以及巨噬细胞和T淋巴细胞浸润2)。
双重打击假说
Section titled “双重打击假说”双重打击假说认为，遗传易感性（如RNF213突变）加上环境因素（如感染、免疫反应、血流诱导的内皮损伤（剪切应力））共同导致血管病变的发展2)。
眼部症状的发病机制
Section titled “眼部症状的发病机制”- 一过性黑矇：主要由大脑前动脉和大脑中动脉闭塞引起，但视觉症状与大脑后动脉的迟发性狭窄相关。
- CRAO：由眼动脉血流障碍引起，但在MMD中，由于通过颈外动脉的侧支循环发展，视网膜血管疾病罕见。
- OIS：遵循以下路径：颈动脉闭塞 → 眼部低灌注 → 慢性视网膜和脉络膜缺血 → VEGF过度产生 → 新生血管形成。
- SIOD的角膜混浊：由SMARCAL1基因突变导致弹性纤维生成障碍相关的血管壁结构异常引起4)。
侧支循环与出血风险
Section titled “侧支循环与出血风险”为应对进行性缺血，脑底部会发展出烟雾状血管，但这些血管脆弱，存在出血风险。成人中出血型比儿童更常见。
Canavero等人（2025）报告了两例MMA合并MS的病例，提示RNF213参与少突胶质细胞分化和髓鞘脱落，并提出了炎症细胞因子协同激活RNF213转录的共同病理机制2)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”基于深度学习的视网膜生物标志物
Section titled “基于深度学习的视网膜生物标志物”通过比较MMD患者和对照组的视网膜照片，利用视网膜照片作为MMD生物标志物的深度学习算法正在开发中。有望应用于通过视网膜照片进行非侵入性早期筛查。
OCT血管成像的应用
Section titled “OCT血管成像的应用”在伴有MMD继发性分流的眼睛中，检测到浅层血管复合体（SVC）增加，并报告在STA-MCA搭桥术后消失。其作为术后脑血流评估指标的有效性正在研究中。
RNF213突变的表型多样性
Section titled “RNF213突变的表型多样性”Santoto等人（2022）在三个欧洲家族中报告了新的错义突变（p.Phe4120Leu、p.Ser4118Cys、p.Glu4867Lys）5)。这些突变与伴有肝功能障碍、颅外血管病变和皮肤症状的综合征性MMA相关，欧洲人群的表型多样性正逐渐显现。
MMA与MS的共存病理
Section titled “MMA与MS的共存病理”基于RNF213在家族性MS患者中高表达和致病性突变的报告，提出了炎症通路和神经血管单元功能障碍的共同机制假说2)。这一发现可能为MMA和MS合并病例的诊断和治疗提供新的启示。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Sun T, Huang L, Sun J, Wu Z, Chen C, Wang H. Persistent trigeminal artery in a patient with moyamoya disease: a case report and literature review. BMC Neurology. 2024;24:54.
- Canavero I, Rifino N, Antozzi C, Caldiera V, Colombo E, Carrozzini T, et al. Blurred by a “Puff of Smoke”—A Case-Based Review on the Challenging Recognition of Coexisting CNS Demyelinating Disease and Moyamoya Angiopathy. Int J Mol Sci. 2025;26:5030.
- Rose DK, Chamberlain L, Ashton J, Yaghi S, Hauck EF, Mac Grory B. Moyamoya syndrome in a young person with Down syndrome: diagnostic and therapeutic considerations. BMJ Case Rep. 2022;15:e246168.
- Nayak M, Mishra B, Gaikwad SB, Sarma K, Tripathi M. Moyamoya Syndrome in Schimke Immune-Osseous Dysplasia: A Rare Association. Cureus. 2022;14(6):e25838.
- Santoro C, Mirone G, Zanobio M, Ranucci G, D’Amico A, Cicala D, et al. Mystery(n) Phenotypic Presentation in Europeans: Report of Three Further Novel Missense RNF213 Variants Leading to Severe Syndromic Forms of Moyamoya Angiopathy and Literature Review. Int J Mol Sci. 2022;23:8952.