Moyamoya hastalığı (MMD), her iki internal karotid arterin terminal kısmı, anterior serebral arter ve orta serebral arter proksimalinde ilerleyici darlık ve tıkanıklık ile seyreden kronik obstrüktif bir serebrovasküler hastalıktır. Serebral anjiyografide görülen anormal kollateral damarların sigara dumanına (moyamoya) benzemesi hastalığa adını vermiştir.
Benzer anjiyografik bulgulara rağmen Down sendromu, orak hücreli anemi, sistemik lupus eritematozus (SLE), nörofibromatozis tip 1 (NF1) veya talasemi gibi altta yatan hastalıkların eşlik ettiği durumlar moyamoya sendromu (MMS) olarak adlandırılır ve MMD’den ayrılır3).
En yüksek insidans Japonya ve Kore’dedir. Japonya’da yıllık insidans 100.000’de 0.54 olup Kuzey Amerika ve Avrupa’nın yaklaşık 10 katıdır. ABD’de 100.000’de 0.57 olduğu bildirilmiştir. Kadın/erkek oranı 1:1.8’dir; prevalans zirvesi erkeklerde 10’lu yaşlar, kadınlarda 20’li yaşlardır. Ailesel olgular Japonya’da %12.1, Kuzey Amerika’da yaklaşık %4’tür.
Trizomi 21 (Down sendromu) ile güçlü bir ilişki vardır ve MMD prevalansının genel popülasyona göre 26 kata kadar arttığı bildirilmiştir.
Moyamoya hastalığı, altta yatan bir hastalık olmaksızın her iki internal karotid arter sisteminin ilerleyici darlığıdır. Down sendromu, orak hücreli anemi, SLE gibi belirli altta yatan hastalıklarla birlikte görülen benzer anjiyografik bulgular moyamoya sendromu olarak adlandırılır ve ayrılır3). Tedavi planı ve prognoz, altta yatan hastalığın varlığına göre farklılık gösterebilir.
Göz belirtileri her zaman görülmez, ancak aşağıdaki belirtiler bildirilmiştir.
Amaurosis fugax
Oluşum mekanizması: İnternal karotis arter sistemindeki dolaşım tıkanıklığına bağlıdır. Tromboemboli ve hipoperfüzyon temel mekanizmalardır.
Özellikler: Paroksismal ve tekrarlayan ağrısız görme kaybı atakları. İntrakraniyal vasküler hastalığın önemli bir işaretidir.
Santral retinal arter tıkanıklığı
Kiraz kırmızısı leke: Makula merkezinde karakteristik kırmızı bir lezyon oluşur.
Floresein anjiyografi (FFA): Retinal arterde dolum gecikmesi görülebilir.
MMD’de özellik: Dış karotid arter yoluyla kollateral dolaşım geliştiği için retina damar anomalileri nadirdir. Tıkanıklık genellikle oftalmik arterin dallanma noktasından daha distalde meydana gelir.
Oküler İskemi Sendromu
Oluş mekanizması: Kronik retina ve koroid iskemisi nedeniyle aşırı VEGF üretimi olur. İris ve açıda yeni damarlar oluşur.
Neovasküler glokom (NVG): Açı kapanması tipi glokoma neden olur.
Düşük göz içi basıncı eğilimi: Siliyer cisim hipoperfüzyonuna bağlı aköz hümör üretiminin azalması nedeniyle göreceli düşük göz içi basıncı olabilir. Ön üveit eşlik edebilir.
Morning Glory Sendromu
Tanım: Konjenital optik sinir anomalisi olup, genişlemiş huni şeklinde optik disk çukurluğu, peripapiller pigment değişiklikleri ve santral glial doku ile karakterizedir.
MMD ile ilişkisi: Anormal retina damar seyri eşlik eder ve embriyonik dönemde damar gelişim anomalisi MMD ile ilişkinin temelinde olabilir. MRA ile intrakraniyal damar anomalilerinin dışlanması gerekir.
Diğer bulgular: Schimke immün-osseöz displazi (SIOD) ile ilişkili MMS hastalarında bilateral kornea opasitesi ve tam körlük bildirilmiştir 4). Ayrıca OCT anjiyografide, MMD’ye sekonder şantı olan gözlerde yüzeyel vasküler kompleks (SVC) artışı gözlenmiş ve STA-MCA baypas ameliyatı sonrası kaybolduğu rapor edilmiştir.
MMD’de internal karotid arter tıkansa bile dış karotid arter yoluyla kollateral dolaşım geliştiği için oftalmik artere kan akımı nispeten korunur. Ayrıca tıkanıklık genellikle oftalmik arterin dallanma noktasından daha distalde meydana gelir. Bu nedenle retina damar anomalileri diğer nedenlere bağlı CRAO’ya kıyasla nadirdir.
MMD’nin etiyolojisi büyük ölçüde bilinmemektedir ve multifaktöriyel bir hastalık olarak kabul edilir.
VEGF, bFGF ve TGF-β1 tespit edilmiştir; bunlar damar iç tabakasında düz kas proliferasyonunu teşvik ederek darlığa neden olur. IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 ve IL-1 gibi inflamatuar sitokinler RNF213 transkripsiyonunu aktive edebilir2).
Aşağıdaki hastalıklarla birlikte görüldüğü bilinmektedir:
| Hastalık | Açıklama |
|---|---|
| Trizomi 21 (Down sendromu) | MMD prevalansı genel popülasyona göre 26 kata kadar yüksek |
| Orak hücre hastalığı | MMS birliktelik oranı %20-30 |
| SLE | İmmünolojik zemin |
| NF1 (nörofibromatozis tip 1) | — |
| Schimke immün-kemik displazisi (SIOD) | SMARCAL1 gen mutasyonu. Bilateral kornea bulanıklığı ve körlük bildirilmiştir4) |
| Multipl skleroz (MS) | MMS ile birlikte görülen vakalar bildirilmiştir2) |
Trizomi 21’e bağlı vasküler gelişim anormallikleri ve immünolojik zemin ile ilişkili olduğu düşünülmekle birlikte, ayrıntılı mekanizma henüz net değildir. Prevalansın genel popülasyona göre 26 kata kadar çıktığı bildirilmiştir; Down sendromlu hastalarda nörolojik semptomlar ortaya çıktığında MMS aktif olarak düşünülmelidir.
MMD’nin klinik tanısı için aşağıdaki üç madde gereklidir:
Tek taraflı olgular “şüpheli” kabul edilir, ancak birkaç yıl içinde sıklıkla karşı tarafa da ilerler. Japon kılavuz güncellemesinde tek taraflı olgular da MMD olarak tanımlanabilmektedir.
| Test | Özellik |
|---|---|
| DSA (Dijital Subtraksiyon Anjiyografi) | Altın standart. Cerrahi planlama için de kullanılır |
| MRA | Non-invaziv. Duyarlılık %69.2, özgüllük %93.3 olarak rapor edilmiştir3) |
| CTA | Yüksek duyarlılık ve özgüllük. Acil değerlendirmede faydalıdır3) |
| Transkraniyal Doppler (TCD) | Tanısal duyarlılığı düşük ancak özgüllüğü yüksektir ve preoperatif değerlendirmede kullanılır3) |
| Damar Duvarı MRG (vw-MRI) | Damar duvarı kalınlaşması ve kontrast tutulumunu değerlendirir. Vaskülit ile ayırıcı tanıda faydalıdır2) |
OIS’nin ayırıcı tanısında diyabetik retinopati ve santral retinal ven tıkanıklığından (CRVO) ayrımı önemlidir.
Kesin bir tedavi yoktur ve intrakraniyal darlığı tersine çevirecek bir yöntem yoktur.
İskemik MMD için tek etkili yöntemdir. Cerrahi olmadan bir yıllık inme riski %32’ye ulaşırken, cerrahi ile bu risk bir yıl ve beş yılda %5’in altına düşer 3). Tanıdan sonra iki aydan fazla cerrahi gecikmesi, özellikle 6 yaş altında olmak üzere preoperatif enfarktüs riskini artırır 3).
Direkt Bypass Cerrahisi
STA-MCA anastomozu : Superfisyal temporal arter (STA) ile orta serebral arterin (MCA) doğrudan anastomozu.
Erişkinlerde üstünlük : Erişkinlerde indirekt bypass’a göre daha üstün olduğu bildirilmiştir 3). Hızlı etkilidir ve ameliyattan hemen sonra kan akışında artış beklenir.
İndirekt Bypass Cerrahisi
EDAS (Ensefaloduroarteriosinangiyoz) : STA’nın beyin yüzeyine temas ettirilerek anjiyogenezin uyarılması 3).
EMAS (Ensefalomiyoarteriosinangiyoz) : Temporal kasın kortikal yüzeye yerleştirilmesi 3).
Pial synangiosis: STA’nın pia mater’e dikilmesi 3).
Multipl burr hole trepanasyonu (MBHT): Tek taraflı olarak iki aşamada uygulanabilir 5). Çocuklarda daha sık kullanılır.
Oküler iskemi sendromunun tedavisi temel olarak altta yatan hastalığın (karotis stenozu) tedavisidir ve nöroloji ve beyin cerrahisi ile işbirliği gereklidir. Neovasküler glokom gelişirse göz içi basıncı yönetimi gerekir.
Altta yatan hastalığın tedavisi önceliklidir. SIOD’da hipertansiyon ve dislipidemi yönetimi ile antiplatelet ilaçlar temel tedavidir 4).
Doğrudan baypas (STA-MCA anastomozu) ve dolaylı baypas (EDAS, EMAS, pial sinaps, multipl kraniyotomi vb.) olmak üzere iki türü vardır. Doğrudan baypas hızlı etkilidir ve yetişkinler için daha uygunken, dolaylı baypas çocuklarda daha sık kullanılır 3). Her ikisi de cerrahi yapılmayan gruba kıyasla inme riskini önemli ölçüde azaltır.
İnternal karotid arterin distal kısmında düz kas hücrelerinin göçü ve çoğalmasına bağlı intimal kalınlaşma, arter lümenini daraltır 3). İmmünolojik mekanizma olarak, damar duvarında IgG, IgM ve C3 birikimi ile makrofaj ve T lenfosit infiltrasyonu doğrulanmıştır 2).
Genetik yatkınlığa (RNF213 mutasyonu gibi) ek olarak, enfeksiyon, immün yanıt ve akım kaynaklı endotel hasarı (kayma gerilimi) gibi çevresel faktörlerin bir araya gelmesiyle anjiyopatinin geliştiğini öne süren çift darbe hipotezi (double hit hypothesis) ortaya atılmıştır 2).
İlerleyici iskemiye yanıt olarak beyin tabanında moyamoya damarları gelişir, ancak bu damarlar kırılgandır ve kanama riski taşır. Yetişkinlerde çocuklara kıyasla hemorajik tip daha yaygındır.
Canavero ve ark. (2025), MMA ve MS’nin birlikte görüldüğü iki olgu bildirmiş ve RNF213’ün oligodendrosit farklılaşması ve miyelin kaybındaki rolüne işaret etmiş, ayrıca inflamatuar sitokinler tarafından RNF213 transkripsiyonunun sinerjik aktivasyonu şeklinde ortak bir patolojik mekanizma öne sürmüştür 2).
MMD hastaları ve kontrol grubunun retina fotoğrafları karşılaştırılarak, retina fotoğraflarını MMD biyobelirteci olarak kullanan bir derin öğrenme algoritması geliştirilmektedir. Retina fotoğrafları ile non-invaziv erken taramada kullanılması beklenmektedir.
MMD’ye sekonder şantı olan gözlerde yüzeyel vasküler kompleks (SVC) artışı tespit edilmiş ve STA-MCA baypas ameliyatı sonrası kaybolduğu rapor edilmiştir. Ameliyat sonrası serebral kan akımı değerlendirme indeksi olarak kullanılabilirliği araştırılmaktadır.
Santoto ve ark. (2022), üç Avrupalı ailede yeni missense mutasyonlar (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) bildirmiştir5). Bunlar, karaciğer disfonksiyonu, ekstrakraniyal vasküler lezyonlar ve cilt semptomları ile ilişkili semptomatik MMA ile bağlantılıdır ve Avrupalılarda fenotipik çeşitlilik giderek netleşmektedir.
Ailesel MS hastalarında RNF213’ün yüksek ekspresyonu ve patojenik mutasyon raporlarından yola çıkarak, inflamatuar yollar ve nörovasküler ünite hasarının ortak mekanizması hipotezi öne sürülmüştür2). Bu bulgu, MMA ve MS birlikteliği olan vakaların tanı ve tedavisine yeni bakış açıları sağlayabilir.
