Neovasküler glokom (NVG), ön kamara açısında fibrovasküler doku proliferasyonu ile karakterize ciddi bir sekonder glokomdur. Retinal iskemi, VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) artışının ana nedenidir ve iris ile açıda yeni damar oluşumuna yol açar. Fibrovasküler dokunun oluşumu ve kasılması periferik ön sineşi (PAS) oluşturarak açının geri dönüşümsüz kapanmasına neden olur.
Altta yatan nedenler arasında proliferatif diyabetik retinopati (PDR) ve retinal ven tıkanıklığı (RVO) tüm vakaların yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Diğer nedenler arasında retina dekolmanı, retinal arter tıkanıklığı ve oküler iskemi sendromu (OIS) bulunur 1). Büyük bir retrospektif çalışmada (129 göz), nedenlerin dağılımı şöyledir: proliferatif diyabetik retinopati %53, retinal ven tıkanıklığı %29, retina dekolmanı %7, retinal arter tıkanıklığı %6 ve oküler iskemi sendromu %2 2).
Hastalığın temel patolojisi, VEGF aracılı ön segment neovaskülarizasyonudur. Wakabayashi ve ark., iskemik retina hastalığına sekonder iris neovaskülarizasyonu ve neovasküler glokomu olan 41 ardışık olguda intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uygulamış ve enjeksiyondan sonraki 48 saat içinde hemen hemen tüm olgularda iris neovaskülarizasyonunda gerileme gözlemlemiştir 12). Bu hızlı neovasküler gerileme, ön segment neovaskülarizasyonunda VEGF’nin temel rolünü doğrulamıştır.
Retina iskemisi nedeniyle VEGF artar, iris ve açıda yeni damarlar oluşur ve göz içi basıncı yükselir; tedavisi zor bir sekonder glokomdur. Diyabetik retinopati ve retina ven tıkanıklığı başlıca nedenlerdir. Genellikle tek başına medikal tedaviye dirençlidir ve retina iskemisi için panretinal fotokoagülasyon, anti-VEGF ilaçların kombinasyonu ve sıklıkla cerrahi göz içi basıncı düşürücü girişimler gerekir.
Göz içi basıncının hafif yükseldiği dönemde asemptomatiktir. Göz içi basıncı yükseldikçe bulanık görme, halkalı görme ve göz ağrısı ortaya çıkar. Durum ani kötüleşirse, akut açı kapanması glokomu atağına benzer şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı ve kusma eşlik edebilir. Öte yandan, diyabetik retinopati veya retina ven tıkanıklığı gibi altta yatan hastalığa bağlı görme azalması ön plandaysa, göz içi basıncı yükselmesi daha az fark edilir. Göz içi basıncı aşırı yükseldiğinde büllöz keratopati gelişir ve hasta yabancı cisim hissi ve göz ağrısı ile başvurabilir.
Bu hastalığın evrelemesinde Shields’in 4 aşamalı sınıflaması yaygın olarak kullanılır. Evrelere göre klinik bulgular aşağıdaki gibidir.
Pre-glokom evresi - Açık açılı evre
Rubeosis iridis: Pupil kenarında ince neovasküler damarlar belirir. Normal damarlar iris stromasında radyal seyrederken, neovasküler damarlar iris yüzeyinde düzensiz ve kıvrımlı bir patern gösterir.
Açı neovaskülarizasyonu: Skleral çıkıntıyı aşarak trabeküler ağ üzerine uzanan dallanmış ince damarlar görülür. Göz içi basıncı normal veya hafif yüksektir.
Fibrovasküler membran: Trabeküler ağı kaplayacak şekilde çoğalarak sekonder açık açılı glokoma neden olur.
Açı kapanması evresi - Mutlak glokom evresi
Üveal ektropion: Fibrovasküler membranın kasılması nedeniyle irisin arkasındaki pigment tabakası ön yüzeye döner. İris yüzeyi düzleşir.
Periferik ön sineşi ilerlemesi: İris trabeküler ağa doğru çadır şeklinde çekilir ve yapışkan açı kapanmasına yol açar. Göz içi basıncı belirgin şekilde yükselir.
Mutlak glokom evresi: Görme fonksiyonunun geri kazanılması son derece zordur. Yüksek göz içi basıncına bağlı göz ağrısı ana semptom haline gelir.
129 gözü kapsayan retrospektif bir çalışmada, neovasküler glokom tanısı anında %25 açık açı, %30 kısmi tıkanıklık ve %45 tam tıkanıklık saptanmıştır2). Tam tıkanıklığı olan gözlerde görme keskinliği daha kötü (ortanca 20/4375) ve göz içi basıncı daha yüksekti (ortanca 59 mmHg)2). Klinik bulgular tek başına açı durumunu doğru tahmin edemediğinden, tüm vakalarda gonyoskopi zorunludur2).
| Neden olan hastalık | Sıklık |
|---|---|
| Proliferatif diyabetik retinopati | %532) |
| Retina ven tıkanıklığı | %292) |
| Retina dekolmanı | %72) |
| Retina arter tıkanıklığı | %62) |
| Oküler iskemi sendromu | %22) |
Retina ven tıkanıklığının iskemik tipi CRVO’da yaklaşık 3 ay içinde iris rubeozisi gelişme eğilimi yüksektir ve sıklıkla “100 gün glokomu” olarak adlandırılır. Proliferatif diyabetik retinopatide, uzun süreli retina nonperfüzyon alanlarının birikimi VEGF üretimini uyarır ve ön segment neovaskülarizasyonu yavaşça ilerler. Oküler iskemi sendromunda internal karotis arter tıkanıklığı/darlığı altta yatan neden olduğundan, karotis Doppler ultrason ve kraniyal MRA ile yardımcı tanı yapılması gerekir.
Temkar ve ark. (2023), travmatik internal karotis-kavernöz fistül (CCF) sonrası kombine retina arter-ven tıkanıklığı ve NVG gelişen 30 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir4). Venöz staz ve arteriyel yetmezliğe bağlı şiddetli retina iskemisi NVG’nin mekanizmasıydı.
Zakaria ve ark. (2023), silioretinal arter korunmuş CRAO’lu bir hastanın 2 hafta içinde NVG geliştirdiği bir olgu bildirmiştir3). CRAO’lu hastaların %18.2’sinde neovaskülarizasyon oluşur ve ortalama 8.5 haftada ortaya çıkar3).
Fliney ve ark. (2021), koroid malign melanomunun NVG olarak başvurduğu 20 yaşında bir erkek olgu bildirmiştir7). Tümörden VEGF ve FGF üretimi NVG’nin nedeniydi. Koroid melanomlarının yaklaşık %2’sinde göz içi basınç artışı görülür ve bunların çoğu NVG’dir7).
Proliferatif diyabetik retinopati, NVG’nin en büyük nedeni olup tüm NVG’lerin yaklaşık %53’ünü oluşturur2). Ancak diyabet varlığı mutlaka NVG olacağı anlamına gelmez; kan şekeri kontrolü ve retina fotokoagülasyonu ile retina iskemisinin yönetimi, gelişimin önlenmesinde önemlidir. Nonperfüzyon alanları genişlemeden önce panretinal fotokoagülasyon uygulanması, ön segment neovaskülarizasyonunun gelişimini engellemenin anahtarıdır.
İris rubeozisinin erken tespiti tanının anahtarıdır. Midriyatik damlalar vazokonstriksiyona neden olarak yeni damarların görünürlüğünü azalttığından, midriyazis yapılmamış durumda yarık lamba biyomikroskopisi ve gonyoskopi önemlidir10). Pupil kenarının yüksek büyütmede incelenmesi ve erken iris rubeozisinin kaçırılmaması hayati önem taşır.
Gonyoskopide, yeni damarların skleral mahmuzu aşarak trabeküler ağ üzerine uzandığı görülür. Çevresel iris ön yapışıklıkları nedeniyle açıda yeni damarlar doğrudan görülemeyebilir, ancak iris rubeozisi varsa bu hastalık olarak kabul edilir ve tedaviye başlanır. Diyabetik retinopati ve retina ven tıkanıklığı takibinde, düzenli olarak midriyazis yapılmamış pupil kenarı muayenesi ile ince yeni damarların tespit edilmesi gerekir.
İris rubeozisi gösteren hastalıklarla ayırıcı tanı gereklidir. Fuchs heterokromik iridosiklitinde iris yüzeyinde anormal damarlar oluşabilir, ancak genellikle açı kapanması eşlik etmez ve fibrovasküler membran kontraksiyonuna bağlı üveal ektropiyon genellikle görülmez. ICE sendromu (İris-Kornea Endotel Sendromu) genellikle tek taraflıdır, kornea endotel anormalliği eşlik eder ve iris stroma atrofisi, iris deliği oluşumu, pupil deplasmanı gibi karakteristik bulgular gösterir, bu nedenle ayırt edilebilir. İnflamatuvar sekonder glokomdan ayırıcı tanıda ön kamarada hücre varlığı ve kornea arka yüzeyinde çökeltilerin olup olmaması yardımcı olur.
Tedavi stratejisi retina iskemisinin iyileştirilmesi ve göz içi basıncının kontrolünün eşzamanlı yapılmasıdır 10). Sadece birinin yapılması hastalığın yatışmasını sağlamaz ve hastalık evresine göre her ikisi birleştirilmelidir.
Panretinal Fotokoagülasyon (PRP)
Preglokom evresi: Vitreus hemorajisi yoksa transpupiller PRP en periferik retinaya kadar yapılır 10)
Vitreus hemorajisi eşlik ediyorsa: Vitrektomi ve intraoküler fotokoagülasyon en periferik retinaya kadar uygulanır
Açı kapanması evresi: Sadece PRP ile göz içi basıncı düşüşü zordur. Cerrahi göz içi basıncı düşürücü operasyon eklenir
Anti-VEGF İlaçlar
Açık açı evresi: PRP yapılmadan önce intravitreal VEGF inhibitörü enjeksiyonu ile neovaskülarizasyon geriletildikten sonra PRP uygulanır.
Hızlı gerileme: Wakabayashi ve arkadaşlarının 41 ardışık olgusunda, IVB uygulamasından sonraki 48 saat içinde iris neovaskülarizasyonu geriledi12).
Preoperatif uygulama: Cerrahi öncesi anti-VEGF ilacının eklenmesi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları azaltabilir10)14) (kanıt düzeyi 2B).
İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonu (intravitreal bevacizumab: IVB), neovasküler glokomun medikal tedavisinin temelini oluşturur. Bevacizumab intravitreal enjeksiyonunun randomize kontrollü çalışmasında, NVG’de tek başına IVB tedavisinin kontrol grubuna kıyasla göz içi basıncını düşürmede ve neovaskülarizasyonu geriletmede anlamlı derecede etkili olduğu bildirilmiştir13). Neovaskülarizasyonun baskılanma süresi genellikle 3-6 haftadır ve bu süre içinde PRP’nin tamamlanması önerilir. Japonya’da bevacizumabın intravitreal enjeksiyonu sigorta kapsamı dışındadır, bu nedenle her sağlık kurumunun etik kurul onayından geçmesi zorunludur.
Primer açık açılı glokoma benzer şekilde ilaç tedavisi uygulanır10). Sıvı üretimini baskılayan beta blokerler ve karbonik anhidraz inhibitörleri teorik olarak yüksek etkinliğe sahiptir. Prostaglandin analogları ve alfa-2 adrenerjik agonistler de kombine edilir. Oral karbonik anhidraz inhibitörleri, böbrek fonksiyon bozukluğu olmadığı doğrulandıktan sonra uygulanır. Hiperozmotik ajanların intravenöz infüzyonu geçici göz içi basıncı düşüşü sağlar ancak etkisi kısa sürelidir ve böbrek fonksiyonu azalmış hastalarda akut böbrek yetmezliği riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Atropin sülfat damla ve kortikosteroid damla, inflamasyon ve ağrının azaltılmasında etkili olabilir10).
Parasempatomimetik bir ajan olan pilokarpin (miyotik) çoğu vakada etkisizdir ve kan-aköz hümör bariyerinin bozulmasına bağlı olarak hastalığı kötüleştirebileceğinden önerilmez10)11).
Evreye göre tedavi seçimi kılavuzu aşağıdaki gibidir.
IVB kullanılmadan önce, trabekülektomi sırasında ve sonrasında sıklıkla yoğun ön kamara kanaması görülürdü ve sıklıkla filtrasyon yetmezliği gelişirdi. Preoperatif IVB uygulaması perioperatif ön kamara kanamasını azaltır ve göz içi basıncının 21 mmHg’nin altına kontrol edilme oranı yaklaşık %60 olarak bildirilmiştir. Kötü prognoz faktörleri arasında 50 yaş altı ve vitrektomi öyküsü yer alır. Özellikle gençlerde periferik ön sineşinin hızla ilerlediği kapalı açılı olgularda cerrahi sonuçlar genellikle kötüdür. Son yıllarda minimal invaziv vitrektominin yaygınlaşması konjonktival skarı azaltmış ve trabekülektomi sonuçlarının iyileşmesine katkıda bulunmuştur.
Mitomisin C ile birlikte trabekülektomi ilk seçenektir ve neovaskülarizasyonun yatıştığı bir durumda yapılması tercih edilir 10). Trabekülektomi ile göz içi basıncı düşürülemeyen veya aktif neovaskülarizasyonu devam eden olgularda tüp şant cerrahisi (özellikle Ahmed glokom valvinin pars plana yerleştirilmesi) tercih edilir 9). Görme prognozu kötü olan gözlerde siklofotokoagülasyon yapılır. Her durumda, preoperatif panretinal fotokoagülasyon ve anti-VEGF ilaç uygulaması perioperatif komplikasyonları azaltır 10)14).
Retinal iskemi nedeniyle oksijen sunumu yetersiz kaldığında, retina hücrelerinden VEGF ve IL-6 gibi anjiyojenik faktörler salınır. Normalde VEGF seviyesi, anti-anjiyojenik faktör olan pigment epitel kaynaklı faktör (PEDF) ile dengededir. Bu dengenin VEGF lehine bozulması, endotel hücre aktivasyonu, proliferasyonu ve migrasyonunu hızlandırarak ön segmentte neovaskülarizasyona yol açar. Aköz hümördeki VEGF konsantrasyonunun, sağlıklı gözlere kıyasla NVG’li gözlerde onlarca kat daha yüksek olduğu bilinmektedir ve bu durum doğrudan ön segment neovaskülarizasyonu ile ilişkilidir.
Neovasküler glokomdaki yeni damarlar ince duvarlıdır, kas tabakasından yoksundur ve sıkı bağlantıların olmaması nedeniyle geçirgenlikleri artmıştır. Bu yeni damarlara, miyofibroblast proliferasyonundan oluşan fibrovasküler bir membran eşlik eder. Fibrovasküler membran başlangıçta trabekülumu kaplayarak aköz hümör çıkış direncini artırır ve sekonder açık açılı glokom şeklinde ortaya çıkar. Daha sonra membranın kontraksiyonu ile iris yüzeyinde düzleşme, üveal ektropiyon ve periferik ön sineşi oluşumu ilerler ve sonuçta açının geri dönüşümsüz tıkanmasına yol açar 1).
Erken evrede, fibrovasküler membran trabekülü kaplayarak sekonder açık açılı glokom şeklini alır 1)11). Daha sonra membranın kasılmasıyla periferik iris ön yapışıklıkları oluşur ve yapışkan kapalı açılı glokoma geçer. Afakik gözlerde açı kapanması daha ilerleme eğilimindedir 2) ve bu aşamaya gelindiğinde tek başına standart filtrasyon cerrahisi ile uzun süreli göz içi basınç kontrolü zorlaşır. Altta yatan retinal iskemi devam ettiği sürece neovaskülarizasyon ve fibrovasküler membran kasılması ilerlemeye devam eder, bu nedenle PRP veya anti-VEGF tedavisi ile iskemik durumun yatıştırılması tedavinin temelini oluşturur.
Wang ve ark. (2024), 129 NVG gözünde tanı anındaki açı durumunun öngörücülerini inceledi 2). Tam kapalı açılı gözlerde görme ve göz içi basıncı daha şiddetliydi, ancak yalnızca klinik özelliklerle açı durumunu doğru bir şekilde tahmin etmek mümkün olmadı. Acil servise başvuran vakalarda tam kapanma sıklığı daha yüksekti ve PRP veya vitrektomi öyküsü olan gözlerde de kapalı açı eğilimi daha fazlaydı 2).
Soman ve ark. (2022), COVID-19 ilişkili retinopatiye bağlı hızlı başlangıçlı bir NVG vakası bildirdi 5). 50 yaşında bir erkek, COVID-19 enfeksiyonundan 3 hafta sonra her iki gözde retinal vasküler lezyonlar geliştirdi ve sağ göz 2 hafta içinde NVG’ye ilerledi. Mekanizmanın protrombotik duruma bağlı retinal vasküler hasar olduğu düşünüldü. Antiglokom ilaçları ve PRP ile neovaskülarizasyon tamamen geriledi ve göz içi basıncı normale döndü 5).
ALKhamees ve ark. (2023), Pierson sendromlu (LAMB2 mutasyonu) 11 yaşında bir kız çocuğunda spontan ön kamara kanaması, vitreus kanaması ve neovasküler glokom geliştiğini bildirdi 8). Retinal iskemiye sekonder iris ve açı neovaskülarizasyonu gözlendi ve sonunda siliyer fotokoagülasyon gerekti ancak fitizis bulbide ilerledi 8).
