Ektropiyon (Ectropion), normalde kornea ve bulber konjonktiva gibi göz yüzeyine temas eden kapak konjonktivasının dışa dönerek açığa çıkması durumudur. Bu durum, kapak ön laminasının (deri ve orbikülaris okuli kası) arka laminaya (tarsus ve konjonktiva) göre nispi yetersizliği veya tarsusu destekleyen dokuların gevşemesi sonucu oluşur. Yerçekimi etkisiyle çoğunlukla alt kapakta görülür.
Dışa dönen kapak kenarı göz yüzeyinden uzaklaşır ve punktum da dışa döner. Bu durum gözyaşının normal drenajını bozarak göz yaşarması, çapaklanma ve kornea maruziyetine bağlı hasara yol açar. Yaşlı hastalarda poliklinikte sık karşılaşılan bir hastalıktır ve hem kozmetik hem de fonksiyonel açıdan hastanın yaşam kalitesini etkiler.
Nedene göre yaşa bağlı (dejeneratif), paralitik, skatrisyel ve mekanik olmak üzere dört tipe ayrılır. Her birinin patofizyolojisi farklı olduğundan tedavi seçimi de tipe göre değişir.
Ektropiyon, göz kapağı kenarının dışa (göz küresinden uzağa) doğru yer değiştirmesidir. Entropiyon ise göz kapağı kenarının içe (göz küresine doğru) dönmesi ve kirpiklerin korneayı sürtmesidir. Her ikisi de göz kapağını destekleyen dokulardaki anormallikten kaynaklanır, ancak semptomlar ve tedavi yöntemleri farklıdır.
Ektropiyonda en sık görülen şikayet göz yaşarmasıdır. Punktumun dışa dönmesiyle gözyaşı drenaj yolu tıkanır ve gözyaşı sürekli akar. Kozmetik sorunlar (kapağın dışa dönük görünmesi) de hastalar için genellikle en ciddi endişe kaynağıdır.
Başlıca subjektif belirtiler aşağıda sıralanmıştır:
Yarık lamba muayenesi ve inspeksiyon ile aşağıdaki bulgular doğrulanır:
Tipe göre karakteristik klinik bulgular aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Tip | Karakteristik Bulgular |
|---|---|
| Senil | Tüm alt kapağın gevşekliği, konjonktival keratinizasyon ve kalınlaşma, punktum ektropiyonu |
| Paralitik | Kaş pitozu, ağız köşesinde düşüklük, nazolabiyal oluk kaybı, üç beyaz göz, kapak kapanma defekti |
| Skatrisyel | Skar kontraktürü bölgesinde cilt kısalığı, travma veya yanık öyküsü |
| Mekanik | Göz kapağı tümörü veya ödemine bağlı aşağı çekilme |
Göz yaşarması en sık görülen şikayettir, ancak bazen kozmetik kaygılar daha ciddi olabilir. Kornea koruması yetersiz kalırsa, punktat epitelyal keratopati, keratit, kornea ülseri ve sonunda kornea perforasyonu ve görme kaybı riski vardır. Özellikle paralitik ektropiyonda, kapak kapanmaması kornea hasarını hızla ilerletebileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Göz kapağı ektropiyonu nedene göre 4 tipe ayrılır. Her tipin patofizyolojisi, özellikleri ve sıklığı aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
| Tip | Patofizyoloji | Başlangıç Yaşı | Sıklık |
|---|---|---|---|
| Yaşlılık (Dejeneratif) | İç ve dış kantus ligamentleri ile orbikülaris okuli kasında gevşeme | Yaşlılar | En sık |
| Paralitik | Fasiyal sinir felci sonrası orbikülaris kasında gevşeme | Tüm yaşlar | İkinci sıklıkta |
| Sikatrisyel | Travma, yanık veya cerrahi sonrası skar kontraktürü | Primer hastalığa bağlı | Primer hastalığa bağlı |
| Mekanik | Göz kapağı tümörü veya ödemine bağlı fiziksel çekme | Tüm yaşlar | Nispeten nadir |
Yaşlanmayla birlikte iç ve dış kantus ligamentlerinde kollajen dejenerasyonu ve elastikiyet kaybı, horizontal yönde göz kapağı gevşekliğine (laxity) yol açar. Orbikülaris kas gücünde azalma da gevşekliğe katkıda bulunur. Alt göz kapağında sık görülür ve yaşlı oftalmoloji polikliniklerinde en sık karşılaşılan tiptir. Yaşla birlikte yavaş ilerler ve kendiliğinden düzelmez.
Fasiyal sinir (VII. kraniyal sinir) hasarı nedeniyle orbikülaris okuli kasının tonusu kaybolur ve alt göz kapağının desteği azalır. Bell paralizisi, tümör, travma, cerrahi sonrası gibi nedenler çeşitlidir. Sıklıkla kapak kapanamaması (lagoftalmi) eşlik eder ve kornea hasarı riski yüksektir. Bell paralizisi birçok vakada 6 ay içinde kendiliğinden düzeldiğinden, bu dönemde kornea koruması titizlikle yapılır ve takip edilir.
Göz kapağının ön lameli (deri ve orbikülaris kası) skar kontraksiyonu nedeniyle kısalır ve kapak kenarı dışa doğru çekilir. Travma, yanık, kimyasal yanık, Stevens-Johnson sendromu (SJS), büyük şalazyon iyileşmesi sonrası, göz kapağı cerrahisi sonrası gibi nedenler oluşur. Altta yatan hastalık aktifse tedaviye dirençlidir ve cerrahi, hastalık sakinleştikten sonra planlanır.
Göz kapağı tümörü veya ödeminin ağırlığı nedeniyle kapağın aşağı çekilmesi durumudur. Öncelikle altta yatan tümörün çıkarılması veya ödemin yönetimi gerekir; neden ortadan kaldırıldığında ektropiyon sıklıkla düzelir.
Yaşa bağlı ektropiyon en sık görülen tiptir ve yaşlılarda (özellikle 60 yaş üstü) sık görülür. Paralitik ektropiyon, Bell paralizisi (yılda 100.000 kişide yaklaşık 20-30 kişi 1)) gibi nedenlerle her yaşta ortaya çıkar. Japonya’da ektropiyonun genel prevalans verileri yetersizdir (source_gaps kaydedilmiştir) ve cinsiyet farkı konusunda tutarlı bir eğilim gösterilmemiştir 2).
Göz kapağı konjonktivasının görünür hale gelmesiyle ektropiyon tanısı kolaydır. Fasiyal sinir felci vakalarında, öykü, kaş düşüklüğü, ağız köşesinde düşüklük, nazolabiyal oluk kaybı gibi bulgularla tanı genellikle kolaydır.
Pinch test (Snap-back test), göz kapağı horizontal gevşekliğini değerlendirmede en yaygın kullanılan yöntemdir. Kapak parmakla tutulup öne çekilir ve bırakıldıktan sonra geri dönüş değerlendirilir. Kapak göz küresinden 6-8 mm’den fazla ayrılırsa horizontal gevşeklik olduğu düşünülür. Bırakıldıktan sonra göz kırpmadan hızla eski konumuna dönmezse de gevşeklik belirtisidir.
Diğer muayeneler aşağıda gösterilmiştir.
Klinik şiddet kılavuzu aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Şiddet | Bulgular |
|---|---|
| Hafif | Sadece punktum ektropiyonu, kornea epitel hasarı yok |
| Orta | Palpebral konjonktivanın yaygın maruziyeti, noktasal yüzeyel keratopati mevcut |
| Şiddetli | Kornea ülseri/perforasyon riski (paralitik, tiroid oftalmopatisi birlikteliği vb.) |
Yaşa bağlı ektropiyonda, konjonktivanın uzun süre maruz kalması keratinizasyon ve kalınlaşmaya yol açarak tümör benzeri bir görünüm oluşturabilir. Malign tümörlerden (skuamöz hücreli karsinom gibi) ayırt edilmesi gerekir. Ektropiyon tedavisi ile düzelmeyen veya hızlı değişiklik gösteren olgularda biyopsi yapılır.
Hafif semptomlu olgularda veya paralitik ektropiyonun erken döneminde konservatif tedavi uygulanır. Bell felci birçok olguda 6 ay içinde kendiliğinden iyileştiğinden, bu süre boyunca kornea koruması sağlanarak takip önerilir.
Konservatif tedavi ile düzelmeyen olgularda veya yaşa bağlı, skatrisyel gibi kendiliğinden düzelme beklenmeyen durumlarda cerrahi seçilir. Yaygın cerrahi yöntemler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Cerrahi yöntem | Endikasyon | Özet |
|---|---|---|
| Kama rezeksiyonu (wedge resection) | Hafif ila orta derecede horizontal gevşeklik | Tüm göz kapağında horizontal kısaltma |
| Kuhnt-Szymanowski yöntemi | Orta ila şiddetli gevşeklik | Kama rezeksiyonu + orbikülaris kas kısaltması + fazla deri eksizyonu |
| Lateral tarsal strip yöntemi | Şiddetli gevşeklik vakaları ve yaygın kullanım | Tarsın en dış kısmının kesilip orbita dış kenarı periostuna sütürle fiksasyonu |
| Kulak kıkırdağı grefti | Şiddetli vakalarda arka tabakanın güçlendirilmesi | Konka kıkırdağının spacer olarak greftlenmesi |
| Flep ve deri grefti | Skatrisyel ektropiyon (deri eksikliği) | Deri defektinin flep veya serbest deri grefti ile örtülmesi |
Çoğu göz kapağı ektropiyonu kama rezeksiyonu, Kuhnt-Szymanowski yöntemi veya lateral tarsal strip yöntemlerinden biri ile tedavi edilebilir.
Yaşa bağlı ektropiyon
Lateral tarsal strip yöntemi ilk seçenektir. Lateral kantus tendonunun fiksasyon gücünü geri kazandırır ve horizontal gevşekliği kesin olarak düzeltir.
Kama rezeksiyonu: Gevşekliğin nispeten hafif olduğu durumlarda seçilir.
Kuhnt-Szymanowski yöntemi: Fazla derinin fazla olduğu olgulara uygundur. Kama rezeksiyonuna orbikülaris kas kısaltması ve deri eksizyonu eklenir.
Paralitik ektropiyon
Alt kapak: Lateral tarsal strip yöntemi, kama rezeksiyonu ve konkal kıkırdak grefti kullanılır.
Üst kapak (kapak kapanamaması): Levator palpebra superioris uzatma ameliyatı (altın plak ile lid loading veya fasya grefti) endikedir.
Cerrahi zamanlaması: Başlangıçtan sonra 6 aylık spontan iyileşme dönemi beklenerek planlanır.
Skatrisyel ektropiyon
Prensip: Skar dokusu serbestleştirildikten sonra deri eksikliğine göre flep veya deri grefti uygulanır.
Cerrahi zamanı: Altta yatan hastalığın aktivitesi yatıştıktan sonra planlanır. SJS ve kimyasal yanık sonrası özellikle dikkatli olunmalıdır.
Tam kalınlıkta deri grefti: Alt göz kapağındaki geniş deri defektlerinde kulak arkası veya supraklaviküler bölgeden greft alınır.
Mekanik ektropiyon
Neden tedavisi öncelikli: Altta yatan tümörün çıkarılması ve ödemin yönetimi önceliklidir.
Blefaroplasti: Neden ortadan kaldırıldıktan sonra ektropiyon devam ederse göz kapağı onarımı planlanır.
Çoğu olgu kama rezeksiyonu, Kuhnt-Szymanowski yöntemi veya lateral tarsal strip yöntemlerinden biriyle tedavi edilebilir. Gevşeklik derecesi ve ektropiyon tipine göre cerrahi yöntem seçilir. Yaşa bağlı tipte lateral tarsal strip yöntemi özellikle stabil sonuçlar verir. Şiddetli olgularda veya deri eksikliği olan skatrisyel ektropiyonda kulak kıkırdağı grefti, flep veya deri grefti gibi ek prosedürler gerekir.
Yaşa bağlı ve paralitik tipte cerrahi prognoz genellikle iyidir. Ancak yaşlanmanın ilerlemesiyle göz kapağı gevşekliği tekrar ilerleyebilir ve yeniden cerrahi gerekebilir. Skatrisyel tipte altta yatan hastalık aktifse nüks sıktır. Cerrahi sonrası düzenli takip önemlidir.
Göz kapağı ön lamina (deri ve orbikülaris okuli kası) ve arka lamina (tarsus ve konjonktiva) olarak ikiye ayrılır. Tarsus, göz kapağının iskeleti olarak şeklini korur ve meibomian bezlerini barındırır. Medial kantus tendonu ve lateral kantus tendonu, tarsusun iç ve dış uçlarını orbita kemiğine sabitleyerek göz kapağının yatay pozisyonunu korur. Orbikülaris okuli kası (fasiyal sinir innervasyonu) göz kapağını kapatma ve gözyaşı pompası işlevini üstlenir. Bu destek yapılarının bozulması ektropiyonun temel nedenidir.
Ektropiyonun devam etmesi aşağıdaki değişiklikler zincirine yol açar.
Punktum ektropiyonu → gözyaşı drenaj bozukluğu → epifora: Normal punktum göz yüzeyine temas ederken, ektropiyonla punktum gözden uzaklaşır ve gözyaşı lakrimal keseye yönlendirilemez, taşar.
Palpebral konjonktivanın açığa çıkması → kuruma → keratinizasyon ve kalınlaşma: Normalde göz iç yüzeyine temas eden konjonktiva havaya maruz kalır ve kronik irritasyonla keratinize olup kalınlaşır. Tümöral görünüm alabilir.
Korneanın açığa çıkması → buharlaşmada artış → kornea epitel hasarı → kornea ülseri → perforasyon: Özellikle paralitik ektropiyonda kapak kapanamaması eşlik ediyorsa, uyku sırasında bile kornea açık kalır ve epitel hasarı hızla ilerleyebilir.
Yaşa bağlı ve fasiyal sinir felci sonrası ektropiyon cerrahisinin prognozu genellikle iyidir. Lateral tarsal strip yöntemi çeşitli raporlarda etkinliğini göstermiştir 3) ve uzun süreli ektropiyon düzeltmesi beklenebilir.
Sikatrisyel ektropiyon, altta yatan hastalığın aktivitesinin devam ettiği durumlarda (SJS, kimyasal yanık sonrası gibi) dirençli olabilir ve birden fazla cerrahi gerektirebilir. Kornea koruması yetersizse kornea ülseri, perforasyon ve görme kaybı riski vardır.
Yaşa bağlı ve skatrisyel ektropiyon kendiliğinden düzelmez, bu nedenle sıklıkla cerrahi endikedir. Paralitik tipte, Bell felci gibi altta yatan hastalığın iyileşmesiyle kendiliğinden düzelme olabilir, ancak kornea hasarı riski varsa cerrahi erkene alınır. Mekanik tipte, nedensel faktör ortadan kaldırılırsa ektropiyon düzelebilir.
Lateral tarsal strip yönteminin uzun dönem sonuçları: Uzun süreli takip çalışmaları, cerrahi sonrası 5 yıldan fazla süreyle yüksek başarı oranları bildirmiştir3,4). Ancak yaşlanmanın ilerlemesiyle birlikte bazı vakalarda yeniden gevşeme görülür ve yeniden cerrahi oranı raporlara göre değişir.
Medial spindle yöntemi (iç üçgen rezeksiyonu): İç punktum ektropiyonu ile birlikte olan ektropiyonda, iç kantusa yakın konjonktiva ve tarsusun üçgen şeklinde eksizyonudur. Punktum ektropiyonunun düzeltilmesine özgü bir teknik olarak faydalı olduğu bildirilmiştir5).
Hyaluronik asit dolgu enjeksiyonu: İnvaziv cerrahi istemeyen hastalar için non-cerrahi tedavi olarak periorbital dolgu enjeksiyonu araştırılmaktadır. Geçici iyileşme etkileri bildirilmiştir, ancak uzun dönem sonuçlarla ilgili kanıtlar sınırlıdır6).
Botulinum toksini: Fasiyal sinir felcine bağlı asimetrinin düzeltilmesi amacıyla sağlıklı taraftaki orbikülaris okuli kasına botulinum toksini enjeksiyonu yapılabilir. Estetik simetri sağlamada etkili olduğuna dair raporlar vardır7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
