الانقلاب الجفني (Ectropion) هو حالة ينقلب فيها السطح الملتحمي للجفن الذي يلامس عادةً القرنية والملتحمة البصلية إلى الخارج. يحدث بسبب نقص نسبي في الطبقة الأمامية للجفن (الجلد والعضلة الدويرية) مقارنة بالطبقة الخلفية (الصفيحة والملتحمة)، أو بسبب ارتخاء الأنسجة الداعمة للصفيحة. بسبب الجاذبية، يحدث غالبًا في الجفن السفلي.
حافة الجفن المنقلبة تبتعد عن سطح العين، وتنقلب النقطة الدمعية أيضًا. مما يعيق التصريف الطبيعي للدموع، ويسبب الدمع والإفرازات واضطرابات بسبب تعرض القرنية. هو مرض شائع في عيادات كبار السن، ويؤثر على جودة حياة المريض من الناحيتين التجميلية والوظيفية.
بناءً على السبب، يتم تصنيفها إلى أربعة أنواع رئيسية: الشيخوخي (التنكسي)، والشللي، والندبي، والميكانيكي. نظرًا لاختلاف الحالات المرضية، يختلف اختيار العلاج حسب النوع.
الشتر الخارجي هو حالة ينزاح فيها حافة الجفن إلى الخارج (بعيدًا عن العين). بينما الشتر الداخلي هو حالة ينزاح فيها حافة الجفن إلى الداخل (نحو العين)، مما يؤدي إلى احتكاك الرموش بالقرنية. يحدث كلاهما بسبب خلل في الأنسجة الداعمة للجفن، لكن الأعراض والعلاج مختلفان.
الشكوى الأكثر شيوعًا في الشتر الخارجي هي الدمع. يؤدي انقلاب النقطة الدمعية إلى انقطاع مسار تصريف الدموع، مما يسبب تدفق الدموع باستمرار. غالبًا ما تكون المشكلة التجميلية (ظهور الجفن مقلوبًا) هي الشكوى الأكثر خطورة بالنسبة للمريض.
فيما يلي الأعراض الذاتية الرئيسية:
يتم تأكيد النتائج التالية عن طريق فحص المصباح الشقي والفحص البصري.
النتائج السريرية المميزة حسب النوع موضحة في الجدول أدناه.
| النوع | النتائج المميزة |
|---|---|
| مرتبط بالعمر | ارتخاء الجفن السفلي بالكامل، تقرن وتضخم الملتحمة، انقلاب النقطة الدمعية |
| شللي | تدلي الحاجب، تدلي زاوية الفم، اختفاء الطية الأنفية الشفوية، عين الثلاثة البياض، عدم إغلاق الجفن |
| ندبي | تقصير الجلد في منطقة انكماش الندبة، تاريخ إصابة أو حرق |
| ميكانيكي | سحب لأسفل بسبب ورم الجفن أو الوذمة |
الدموع هي الشكوى الأكثر شيوعًا، لكن الشكوى الجمالية قد تكون الأكثر خطورة في بعض الحالات. إذا استمر عدم كفاية حماية القرنية، فقد يتطور إلى اعتلال ظهاري نقطي، التهاب القرنية، قرحة القرنية، وفي النهاية خطر ثقب القرنية وضعف البصر. يجب الحذر خاصة في الشتر الخارجي الشللي حيث يؤدي عدم إغلاق الجفن إلى تطور سريع لاضطرابات القرنية.
يصنف الشتر الخارجي إلى 4 أنواع حسب السبب. يلخص الجدول التالي الفيزيولوجيا المرضية والخصائص والتكرار لكل نوع.
| النوع | الفيزيولوجيا المرضية | عمر البداية | التكرار |
|---|---|---|---|
| الشيخوخي (التنكسي) | ارتخاء الأربطة الزاوية الإنسية والوحشية والعضلة الدويرية | كبار السن | الأكثر شيوعًا |
| شللي | ارتخاء العضلة الدويرية بعد شلل العصب الوجهي | جميع الأعمار | شائع إلى حد ما |
| ندبي | تقلص ندبي بعد الصدمة أو الحرق أو الجراحة | يعتمد على المرض الأصلي | يعتمد على المرض الأصلي |
| ميكانيكي | سحب مادي بسبب ورم الجفن أو الوذمة | جميع الأعمار | نادر نسبيًا |
يؤدي التنكس الكولاجيني وانخفاض المرونة في الأربطة الزاوية الإنسية والوحشية المرتبط بالعمر إلى ارتخاء الجفن الأفقي (laxity). كما يساهم ضعف العضلة الدويرية في الارتخاء. يحدث بشكل شائع في الجفن السفلي، وهو النوع الأكثر شيوعًا في عيادات طب العيون لكبار السن. يتقدم تدريجيًا مع تقدم العمر ولا يتحسن تلقائيًا.
بسبب خلل في العصب الوجهي (العصب القحفي السابع)، يختفي توتر العضلة الدويرية العينية، وتقل قدرة الجفن السفلي على الدعم. الأسباب متعددة، منها شلل بيل، الأورام، الإصابات، وما بعد الجراحة. غالبًا ما يصاحبه عدم إغلاق الجفن (العين الأرنبية)، مما يزيد خطر إصابة القرنية. يتعافى شلل بيل تلقائيًا في غضون 6 أشهر في معظم الحالات، لذا يتم خلال هذه الفترة حماية القرنية مع المراقبة.
هي حالة يحدث فيها تقلص ندبي في الصفيحة الأمامية للجفن (الجلد والعضلة الدويرية العينية)، مما يؤدي إلى قصرها وسحب حافة الجفن إلى الخارج. تشمل الأسباب الإصابات، الحروق، الحروق الكيميائية، متلازمة ستيفنز جونسون، ما بعد شفاء البردة الكبيرة، وما بعد جراحة الجفن. إذا استمر نشاط المرض الأساسي، يصبح مقاومًا للعلاج، ويتم التخطيط للجراحة بعد هدوء المرض الأساسي.
هي حالة يحدث فيها سحب الجفن إلى الأسفل بسبب وزن ورم أو وذمة الجفن. الأولوية هي إزالة الورم المسبب أو السيطرة على الوذمة، وغالبًا ما يتحسن الشتر الخارجي بعد إزالة السبب.
الشتر الخارجي المرتبط بالعمر هو الأكثر شيوعًا، ويحدث غالبًا لدى كبار السن (خاصة فوق 60 عامًا). يحدث الشتر الخارجي الشللي في جميع الأعمار بسبب شلل بيل (حوالي 20-30 شخصًا لكل 100,000 سنويًا 1)) وغيره. بيانات انتشار الشتر الخارجي في اليابان غير كافية (مسجلة في source_gaps)، ولا تظهر اتجاهات ثابتة فيما يتعلق بالفروق بين الجنسين 2).
يكشف الفحص البصري عن تعرض ملتحمة الجفن، مما يجعل تشخيص الشتر الخارجي سهلاً. في حالات شلل العصب الوجهي، يكون التشخيص سهلاً بشكل عام من خلال التاريخ الطبي وتدلي الحاجب وتدلي زاوية الفم واختفاء الطية الأنفية الشفوية.
يُستخدم اختبار القرص (اختبار الارتداد السريع) على نطاق واسع لتقييم ارتخاء الجفن الأفقي. يتم قرص الجفن بالأصابع وسحبه للأمام، ثم تقييم عودته بعد التحرير. إذا ابتعد الجفن عن العين بأكثر من 6-8 مم، يُعتبر هناك ارتخاء أفقي. إذا لم يعد الجفن بسرعة إلى وضعه الأصلي دون رمش بعد التحرير، فهذا دليل على الارتخاء.
فيما يلي اختبارات أخرى.
فيما يلي جدول يوضح معايير الشدة السريرية.
| الشدة | العلامات |
|---|---|
| خفيفة | انقلاب النقطة الدمعية فقط، دون آفات ظهارية قرنية |
| متوسطة | انكشاف واسع لملتحمة الجفن، مع التهاب القرنية النقطي السطحي |
| شديدة | خطر قرحة القرنية أو ثقبها (مثل حالات الشلل أو اعتلال العين الدرقي) |
في الشتر الخارجي المرتبط بالعمر، قد يؤدي التعرض الطويل للملتحمة إلى التقرن والسماكة، مما يعطي مظهرًا يشبه الورم. من الضروري التفريق بينه وبين الأورام الخبيثة (مثل سرطان الخلايا الحرشفية). إذا لم يتحسن الحالة بعلاج الشتر الخارجي فقط أو لوحظت تغيرات سريعة، يتم إجراء خزعة.
في الحالات الخفيفة أو الحالات الحديثة من الشتر الخارجي الشللي، يتم العلاج التحفظي. نظرًا لأن شلل بيل يتعافى تلقائيًا في معظم الحالات خلال 6 أشهر من البداية، يُوصى بالمراقبة مع حماية القرنية خلال هذه الفترة.
في الحالات التي لا تتحسن بالعلاج التحفظي، أو الحالات التي لا يُتوقع فيها تحسن تلقائي مثل الشتر الخارجي المرتبط بالعمر أو الندبي، يتم اختيار الجراحة. الجدول التالي يوضح الإجراءات الجراحية النموذجية.
| التقنية الجراحية | الاستطبابات | الوصف |
|---|---|---|
| الاستئصال الإسفيني (استئصال وتدي) | ارتخاء أفقي خفيف إلى متوسط | تقصير أفقي لكامل الجفن |
| طريقة Kuhnt-Szymanowski | ارتخاء متوسط إلى شديد | استئصال إسفيني + تقصير العضلة الدويرية + استئصال الجلد الزائد |
| طريقة الشريط الرسغي الجانبي (Lateral tarsal strip) | الحالات ذات الارتخاء الشديد، واسعة الاستخدام | قطع الجزء الأقصى من الصفيحة الرسغية وتثبيته بخياطة إلى سمحاق الحافة الخارجية للمحجر |
| زرع غضروف الأذن | تدعيم الطبقة الخلفية في الحالات الشديدة | زرع غضروف صيوان الأذن كفاصل |
| السديلة وترقيع الجلد | الشتر الخارجي الندبي (نقص الجلد) | تغطية عيب الجلد بسديلة أو ترقيع جلدي حر |
يمكن التعامل مع معظم حالات الشتر الخارجي للجفن بإحدى التقنيات التالية: الاستئصال الإسفيني، طريقة Kuhnt-Szymanowski، أو طريقة الشريط الرسغي الجانبي.
الشتر الخارجي الشيخوخي
طريقة الشريط الرسغي الجانبي هي الخيار الأول. تعيد قوة تثبيت الرباط الزاوي الجانبي وتصحح الارتخاء الأفقي بشكل مؤكد.
الاستئصال الإسفيني: يُختار في حالات الارتخاء الخفيف نسبيًا.
طريقة Kuhnt-Szymanowski: مناسبة للحالات التي بها جلد زائد كثير. تضيف تقصير العضلة الدويرية واستئصال الجلد إلى الاستئصال الإسفيني.
الشتر الخارجي الشللي
الجفن السفلي: تُستخدم طريقة الشريط الرسغي الجانبي، الاستئصال الإسفيني، أو زرع غضروف الأذن.
الجفن العلوي (عدم إغلاق الجفن): يُستخدم إطالة العضلة الرافعة للجفن العلوي (تحميل الجفن بلوحة ذهبية أو زرع اللفافة).
توقيت الجراحة: يُنتظر فترة تعافي طبيعي لمدة 6 أشهر بعد ظهور الحالة قبل التخطيط.
الشتر الخارجي الندبي
المبدأ: بعد تحرير النسيج الندبي، يتم إجراء سديلة أو ترقيع جلدي حسب نقص الجلد.
توقيت الجراحة: يتم التخطيط بعد هدوء نشاط المرض الأساسي. يجب توخي الحذر بشكل خاص بعد متلازمة ستيفنز جونسون والحروق الكيميائية.
ترقيع الجلد كامل السمك: في حالات العيوب الجلدية الواسعة في الجفن السفلي، يتم إجراء ترقيع من خلف الأذن أو فوق الترقوة.
الشتر الخارجي الميكانيكي
الأولوية لعلاج السبب: يتم استئصال الورم المسبب أو السيطرة على الوذمة أولاً.
رأب الجفن: إذا بقي الشتر الخارجي بعد إزالة السبب، يتم التخطيط لجراحة إصلاح الجفن.
يمكن التعامل مع معظم الحالات باستخدام الاستئصال الإسفيني، أو طريقة Kuhnt-Szymanowski، أو طريقة الشريط الجفني الجانبي. يتم اختيار التقنية وفقًا لدرجة الارتخاء والنوع المسبب. في حالات الشيخوخة، تظهر طريقة الشريط الجفني الجانبي نتائج مستقرة بشكل خاص. في الحالات الشديدة أو الشتر الخارجي الندبي المصحوب بنقص الجلد، قد تكون هناك حاجة لإجراءات إضافية مثل زرع غضروف الأذن، أو السديلة الجلدية، أو الترقيع.
بشكل عام، يكون تشخيص الجراحة في حالات الشتر الخارجي الشيخوخي والشللي جيدًا. ومع ذلك، مع تقدم الشيخوخة، قد يتكرر ارتخاء الجفن ويتطلب إعادة الجراحة. في النوع الندبي، يكون الانتكاس أكثر شيوعًا إذا كان المرض الأساسي نشطًا. من المهم إجراء متابعة دورية بعد الجراحة.
ينقسم الجفن إلى طبقتين: الأمامية (الجلد والعضلة الدويرية) والخلفية (الصفيحة والملتحمة). تحافظ الصفيحة على شكل الجفن كهيكل عظمي وتحتوي على غدد الميبوم. يثبت الرباط الزاوي الإنسي والرباط الزاوي الوحشي طرفي الصفيحة في محجر العين، مما يحافظ على الوضع الأفقي للجفن. تقوم العضلة الدويرية (المعصبة بالعصب الوجهي) بوظيفة إغلاق الجفن ومضخة الدموع. يؤدي فشل هذه الهياكل الداعمة إلى الشتر الخارجي.
عند استمرار انقلاب الجفن للخارج، تحدث سلسلة التغيرات التالية.
انقلاب النقطة الدمعية → ضعف تصريف الدموع → الدمع: تلامس النقطة الدمعية الطبيعية سطح العين، لكن عند انقلابها بعيدًا عن العين، لا تُوجه الدموع إلى الكيس الدمعي وتفيض.
تعرض ملتحمة الجفن → جفاف → تقرن وتثخن: تتعرض الملتحمة التي تلامس عادة السطح الداخلي للعين للهواء، مما يؤدي إلى تقرن وتثخن نتيجة التحفيز المزمن. قد يظهر بشكل كتلي.
تعرض القرنية → زيادة التبخر → تلف ظهارة القرنية → قرحة القرنية → ثقب: خاصة في الانقلاب الشللي المصحوب بعدم إغلاق كامل، قد تتعرض القرنية أثناء النوم ويتطور تلف الظهارة بسرعة.
إن تشخيص الجراحة لانقلاب الجفن المرتبط بالعمر أو بعد شلل العصب الوجهي جيد بشكل عام. أظهرت تقنية الشريط الجفني الجانبي فعاليتها في تقارير مختلفة 3)، ويمكن توقع تصحيح طويل الأمد للانقلاب.
الانقلاب الندبي صعب العلاج إذا استمر نشاط المرض الأساسي (مثل متلازمة ستيفنز جونسون أو الحروق الكيميائية)، وقد يتطلب عمليات متعددة. إذا كانت حماية القرنية غير كافية، فهناك خطر قرحة القرنية وثقبها وضعف البصر.
غالبًا ما يكون الانقلاب المرتبط بالعمر والانقلاب الندبي مؤشرًا للجراحة لأنه لا يتحسن تلقائيًا. في النوع الشللي، قد يتحسن تلقائيًا مع تعافي السبب مثل شلل بيل، ولكن إذا كان هناك خطر تلف القرنية، يتم تسريع الجراحة. في النوع الميكانيكي، قد يتحسن الانقلاب إذا تمت إزالة السبب.
النتائج طويلة المدى لطريقة الشريط الجانبي للجفن (Lateral tarsal strip): أظهرت دراسات المتابعة طويلة المدى معدلات نجاح عالية لأكثر من 5 سنوات بعد الجراحة3,4). ومع ذلك، قد يحدث ارتخاء متكرر مع تقدم العمر، وتختلف معدلات إعادة الجراحة حسب التقارير.
طريقة المغزل الإنسي (Medial spindle): هي استئصال مثلثي للملتحمة والجفن بالقرب من الزاوية الداخلية للعين لعلاج الانقلاب المصحوب بانقلاب النقطة الدمعية الإنسية. تم الإبلاغ عن فائدتها كتقنية متخصصة لتصحيح انقلاب النقطة الدمعية5).
حقن حمض الهيالورونيك: يُدرس حقن الحشو حول الحجاج كعلاج غير جراحي للمرضى الذين لا يرغبون في الجراحة. تم الإبلاغ عن تحسن مؤقت، لكن الأدلة على النتائج طويلة المدى محدودة6).
توكسين البوتولينوم: يُستخدم أحيانًا حقن توكسين البوتولينوم في العضلة الدائرية للعين السليمة لتحسين عدم التناسق الناتج عن شلل العصب الوجهي. هناك تقارير عن فعاليته في تحقيق التناسق الجمالي7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
