Ein Ektropium ist ein Zustand, bei dem die normalerweise der Hornhaut und der Bindehaut des Augapfels zugewandte Lidbindehaut nach außen gedreht und freigelegt ist. Es entsteht durch ein relatives Defizit des vorderen Lidblatts (Haut und Musculus orbicularis) im Vergleich zum hinteren Lidblatt (Tarsus und Bindehaut) oder durch Erschlaffung der den Tarsus stützenden Gewebe. Aufgrund der Schwerkraft tritt es meist am Unterlid auf.
Der evertierte Lidrand entfernt sich von der Augenoberfläche, und auch das Tränenpünktchen ist nach außen gedreht. Dadurch wird der normale Tränenabfluss gestört, was zu Tränenfluss, Augenausfluss und Schäden durch Hornhautfreilegung führt. Es ist eine häufige Erkrankung in der geriatrischen Ambulanz und beeinträchtigt die Lebensqualität der Patienten sowohl in ästhetischer als auch funktioneller Hinsicht.
Je nach Ursache werden altersbedingte (degenerative), paralytische, narbige und mechanische Typen unterschieden. Da die Pathomechanismen unterschiedlich sind, variiert auch die Wahl der Behandlung je nach Typ.
Das Ektropium ist eine Erkrankung, bei der der Lidrand nach außen (vom Augapfel weg) verlagert ist. Das Entropium hingegen ist eine Erkrankung, bei der der Lidrand nach innen (zum Augapfel hin) verlagert ist und die Wimpern die Hornhaut reiben. Beide werden durch eine Anomalie der Stützgewebe des Augenlids verursacht, unterscheiden sich jedoch in Symptomen und Behandlung.
Die häufigste Beschwerde beim Ektropium ist Tränenfluss. Durch die Eversion des Tränenpünktchens wird der Tränenabflussweg unterbrochen, sodass die Tränen kontinuierlich überlaufen. Kosmetische Probleme (das sichtbare Auswärtsdrehen des Lides) sind oft die schwerwiegendste Sorge des Patienten.
Die wichtigsten subjektiven Symptome sind im Folgenden aufgeführt.
Die folgenden Befunde werden mittels Spaltlampenmikroskopie und Inspektion festgestellt.
Die charakteristischen klinischen Befunde der einzelnen Typen sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Typ | Charakteristische Befunde |
|---|---|
| Altersbedingt | Erschlaffung des gesamten Unterlids, Verhornung und Verdickung der Bindehaut, Eversion des Tränenpünktchens |
| Paralytisch | Herabhängen der Augenbraue, Herabhängen des Mundwinkels, Verstreichen der Nasolabialfalte, Drei-Weiß-Auge, Lagophthalmus |
| Narbenbedingt | Hautverkürzung im Bereich der Narbenkontraktur, Vorgeschichte von Trauma oder Verbrennung |
| Mechanisch | Abwärtszug durch Lidtumor oder Ödem |
Tränenfluss ist die häufigste Beschwerde, aber kosmetische Bedenken können am schwerwiegendsten sein. Bei unzureichendem Hornhautschutz kann es zu einer punktförmigen oberflächlichen Keratopathie, Keratitis, Hornhautulkus und schließlich zu einem Risiko von Hornhautperforation und Sehbehinderung kommen. Besonders beim paralytischen Ektropium kann ein unvollständiger Lidschluss die Hornhautschädigung schnell verschlimmern, daher ist Vorsicht geboten.
Das Ektropium wird je nach Ursache in 4 Typen eingeteilt. Die Pathophysiologie, Merkmale und Häufigkeit jedes Typs sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst.
| Typ | Pathophysiologie | Alter bei Auftreten | Häufigkeit |
|---|---|---|---|
| Involutionell (altersbedingt) | Erschlaffung der medialen und lateralen Lidbänder und des Musculus orbicularis oculi | Ältere Menschen | Am häufigsten |
| Paralytisch | Erschlaffung des Musculus orbicularis oculi nach Fazialisparese | Alle Altersgruppen | Seltener |
| Narbenbedingt | Narbenkontraktur nach Trauma, Verbrennung oder Operation | Abhängig von der Grunderkrankung | Abhängig von der Grunderkrankung |
| Mechanisch | Physikalischer Zug durch Lidtumor oder -ödem | Alle Altersgruppen | Relativ selten |
Mit zunehmendem Alter führen Kollagendegeneration und Elastizitätsverlust der inneren und äußeren Lidbänder zu einer horizontalen Lidschlaffheit (Laxität). Die Schwäche des Musculus orbicularis oculi trägt ebenfalls zur Erschlaffung bei. Es tritt bevorzugt am Unterlid auf und ist der häufigste Typ in der augenärztlichen Sprechstunde bei älteren Patienten. Es schreitet mit dem Alter langsam fort und bildet sich nicht spontan zurück.
Durch eine Schädigung des Gesichtsnervs (VII. Hirnnerv) verschwindet die Spannung des Musculus orbicularis oculi und die Unterstützung des Unterlids nimmt ab. Die Ursachen sind vielfältig: Bell-Lähmung, Tumor, Trauma, nach chirurgischen Eingriffen usw. Sie geht oft mit einem unvollständigen Lidschluss (Lagophthalmus) einher, was ein hohes Risiko für Hornhautschäden darstellt. Die Bell-Lähmung erholt sich in den meisten Fällen innerhalb von 6 Monaten spontan, daher wird in dieser Zeit bei gleichzeitiger sorgfältiger Hornhautschutz eine Beobachtung durchgeführt.
Es handelt sich um einen Zustand, bei dem die narbige Kontraktion der vorderen Lamelle des Augenlids (Haut und Musculus orbicularis) die vordere Lamelle verkürzt und den Lidrand nach außen zieht. Ursachen sind Traumata, Verbrennungen, Verätzungen, Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), nach Abheilung eines riesigen Chalazions, nach Lidoperationen usw. Wenn die Grunderkrankung weiterhin aktiv ist, ist sie therapierefraktär, und die Operation wird nach Beruhigung der Grunderkrankung geplant.
Es handelt sich um einen Zustand, bei dem das Augenlid durch das Gewicht eines Lidtumors oder Lidödems nach unten gezogen wird. Die Entfernung des verursachenden Tumors oder die Behandlung des Ödems hat Priorität; wenn die Ursache beseitigt ist, bessert sich das Ektropium oft.
Das altersbedingte Ektropium ist am häufigsten und tritt vor allem bei älteren Menschen (insbesondere über 60 Jahre) auf. Das paralytische Ektropium tritt in jedem Alter auf, oft im Zusammenhang mit einer Bell-Lähmung (etwa 20–30 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr 1)). Die Daten zur Gesamtprävalenz des Ektropiums in Japan sind unzureichend (source_gaps erfasst), und es wurde kein einheitlicher Trend hinsichtlich Geschlechtsunterschieden festgestellt 2).
Die Diagnose eines Ektropiums ist durch Sichtprüfung der freiliegenden Lidbindehaut einfach. Bei Fällen von Gesichtsnervenlähmung ist die Diagnose in der Regel anhand der Anamnese und Befunde wie Augenbrauenptosis, Mundwinkelptosis und Verstreichen der Nasolabialfalte einfach.
Der Pinch-Test (Snap-back-Test) wird am häufigsten zur Beurteilung der horizontalen Laxheit des Augenlids verwendet. Das Lid wird mit den Fingern nach vorne gezogen und die Rückkehr nach dem Loslassen beurteilt. Wenn sich das Lid mehr als 6–8 mm vom Auge entfernt, wird eine horizontale Laxheit angenommen. Wenn es nach dem Loslassen ohne Lidschlag nicht schnell in die Ausgangsposition zurückkehrt, ist dies ebenfalls ein Hinweis auf eine Laxheit.
Weitere Untersuchungen sind unten aufgeführt.
Die folgende Tabelle zeigt die klinischen Schweregradkriterien.
| Schweregrad | Befunde |
|---|---|
| Leicht | Nur Eversion des Tränenpünktchens, kein Hornhautepithelschaden |
| Mäßig | Ausgedehnte Freilegung der Lidbindehaut, punktförmige oberflächliche Keratopathie vorhanden |
| Schwer | Hornhautulkus oder Perforationsrisiko (z. B. bei paralytischen oder mit Schilddrüsen-Augenerkrankung assoziierten Fällen) |
Beim altersbedingten Ektropium kann die langfristige Exposition der Bindehaut zu Verhornung und Verdickung führen, was ein tumorartiges Aussehen verursachen kann. Eine Abgrenzung zu bösartigen Tumoren (z. B. Plattenepithelkarzinom) ist erforderlich; eine Biopsie sollte durchgeführt werden, wenn die alleinige Behandlung des Ektropiums keine Besserung bringt oder eine schnelle Veränderung auftritt.
Bei leichten Fällen oder frischen paralytischen Fällen wird eine konservative Behandlung durchgeführt. Da die Bell-Lähmung bei den meisten Patienten innerhalb von 6 Monaten nach Auftreten spontan ausheilt, wird in dieser Zeit eine sorgfältige Beobachtung bei gleichzeitigem Hornhautschutz empfohlen.
Eine Operation wird bei Fällen gewählt, die sich durch konservative Behandlung nicht bessern, oder bei altersbedingten oder narbigen Fällen, bei denen keine spontane Besserung zu erwarten ist. Repräsentative Operationsverfahren sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Operationsverfahren | Indikation | Beschreibung |
|---|---|---|
| Keilresektion (wedge resection) | Leichte bis mittelschwere horizontale Laxität | Horizontale Verkürzung des gesamten Augenlids |
| Kuhnt-Szymanowski-Verfahren | Mittelschwere bis schwere Laxität | Keilresektion + Verkürzung des Musculus orbicularis + Entfernung überschüssiger Haut |
| Lateral-tarsal-strip-Verfahren | Fälle mit starker Laxität, weit verbreitet | Durchtrennung des äußersten Teils des Tarsus und Fixation durch Naht am Periost des lateralen Orbitarands |
| Ohrmuschelknorpeltransplantation | Verstärkung des hinteren Blatts bei schweren Fällen | Transplantation von Conchaknorpel als Spacer |
| Lappen- und Hauttransplantation | Narbenbedingtes Ektropium (Hautmangel) | Deckung des Hautdefekts mit einem Lappen oder freiem Hauttransplantat |
Die meisten Lidektropien können mit einem der folgenden Verfahren behandelt werden: Keilexzision, Kuhnt-Szymanowski-Operation oder laterale Tarsalstreifenplastik.
Altersbedingtes Ektropium
Laterale Tarsalstreifenplastik ist die erste Wahl. Sie stellt die Fixationskraft des lateralen Kanthus wieder her und korrigiert zuverlässig die horizontale Laxität.
Keilexzision: Wird bei relativ geringer Laxität gewählt.
Kuhnt-Szymanowski-Operation: Geeignet für Fälle mit überschüssiger Haut. Fügt zur Keilexzision eine Verkürzung des M. orbicularis oculi und eine Hautexzision hinzu.
Paralytisches Ektropium
Unteres Lid: Laterale Tarsalstreifenplastik, Keilexzision oder Conchaknorpeltransplantation werden verwendet.
Oberes Lid (Lagophthalmus): Verlängerung des Levatormuskels (Lidloading mit Goldplatte oder Fascientransplantation) ist indiziert.
Operationszeitpunkt: Warten Sie eine spontane Erholungsphase von 6 Monaten nach Beginn ab.
Narbenbedingtes Ektropium
Prinzip: Nach Lösung des Narbengewebes wird je nach Hautmangel ein Lappen oder eine Hauttransplantation durchgeführt.
Operationszeitpunkt: Planung nach Beruhigung der Aktivität der Grunderkrankung. Besondere Vorsicht nach SJS und chemischen Verätzungen.
Vollhauttransplantation: Bei ausgedehnten Hautdefekten des Unterlids wird eine Transplantation von der retroaurikulären oder supraklavikulären Region durchgeführt.
Mechanisches Ektropium
Ursachenbehandlung priorisieren: Zuerst Resektion des verursachenden Tumors oder Management des Ödems.
Blepharoplastik: Planung einer Lidrekonstruktion, wenn das Ektropium nach Beseitigung der Ursache bestehen bleibt.
Die meisten Fälle können mit einer Keilexzision, der Kuhnt-Szymanowski-Methode oder dem lateralen Tarsalstreifen behandelt werden. Die Technik wird je nach Grad der Laxität und Art des Ektropiums ausgewählt. Bei altersbedingtem Ektropium zeigt der laterale Tarsalstreifen besonders stabile Ergebnisse. Schwere Fälle oder narbiges Ektropium mit Hautmangel können zusätzliche Verfahren wie Ohrknorpeltransplantation, Lappenplastiken oder Hauttransplantationen erfordern.
Die Operationsprognose ist bei altersbedingtem und paralytischem Ektropium in der Regel gut. Mit fortschreitendem Alter kann die Lidlockerung jedoch wieder zunehmen und eine erneute Operation erforderlich machen. Bei narbigem Ektropium treten Rezidive häufig auf, wenn die Grunderkrankung aktiv bleibt. Regelmäßige postoperative Nachkontrollen sind wichtig.
Das Augenlid wird in ein vorderes Blatt (Haut und Musculus orbicularis) und ein hinteres Blatt (Tarsus und Bindehaut) unterteilt. Der Tarsus dient als Skelett des Lids und enthält die Meibom-Drüsen. Das mediale und laterale Lidbändchen fixieren die inneren und äußeren Enden des Tarsus an der Orbita und erhalten die horizontale Position des Lids. Der Musculus orbicularis (innerviert durch den Nervus facialis) ist für den Lidschluss und die Tränenpumpfunktion verantwortlich. Das Versagen dieser Stützstrukturen ist die Ursache des Ektropiums.
Wenn das Ektropium anhält, kommt es zu folgenden Veränderungen.
Eversion des Tränenpünktchens → Tränenabflussstörung → Tränenfluss: Normalerweise liegt das Tränenpünktchen der Augenoberfläche an, aber bei Ektropium entfernt es sich vom Auge, sodass die Tränen nicht in den Tränensack geleitet werden und überlaufen.
Freilegung der Lidbindehaut → Trockenheit → Verhornung und Verdickung: Die normalerweise der Augeninnenfläche anliegende Bindehaut wird der Luft ausgesetzt und verhornt und verdickt sich durch chronische Reizung. Sie kann tumorartig erscheinen.
Hornhautfreilegung → verstärkte Verdunstung → Hornhautepithelschaden → Hornhautulkus → Perforation: Besonders beim paralytischen Ektropium mit unvollständigem Lidschluss bleibt die Hornhaut auch im Schlaf freigelegt, und der Epithelschaden kann rasch fortschreiten.
Die Prognose nach Operation des altersbedingten und postparalytischen Ektropiums ist im Allgemeinen gut. Die Lateral-Tarsal-Strip-Technik hat in verschiedenen Berichten ihre Wirksamkeit gezeigt 3), und eine langfristige Korrektur des Ektropiums ist zu erwarten.
Das narbenbedingte Ektropium ist schwierig zu behandeln, wenn die Grunderkrankung aktiv bleibt (z. B. nach Stevens-Johnson-Syndrom, Verätzung), und kann mehrere Operationen erfordern. Bei unzureichendem Hornhautschutz besteht das Risiko von Hornhautulkus, Perforation und Sehverlust.
Altersbedingtes und narbiges Ektropium bilden sich nicht spontan zurück, daher ist oft eine Operation indiziert. Beim paralytischen Ektropium kann es mit der Erholung der Grunderkrankung wie der Bell-Lähmung zu einer spontanen Besserung kommen, aber bei Hornhautschädigungsrisiko wird die Operation vorgezogen. Beim mechanischen Ektropium kann sich das Ektropium bessern, wenn die Ursache beseitigt wird.
Langzeitergebnisse der Lateral-tarsal-strip-Technik: Langzeit-Follow-up-Studien berichten über hohe Erfolgsraten über 5 Jahre postoperativ3,4). Allerdings tritt mit zunehmendem Alter teilweise eine erneute Erschlaffung auf, und die Reoperationsrate variiert je nach Studie.
Medial-spindle-Technik (mediale Dreiecksresektion): Bei Ektropium mit Eversion des medialen Tränenpünktchens wird ein dreieckiges Stück Konjunktiva und Tarsus nahe des inneren Augenwinkels reseziert. Diese Technik wird als nützlich zur Korrektur der Tränenpünktchen-Eversion beschrieben5).
Hyaluronsäure-Filler-Injektion: Als nicht-chirurgische Behandlung für Patienten, die keine invasive Operation wünschen, wird die periorbitale Filler-Injektion untersucht. Es wird über vorübergehende Besserungseffekte berichtet, aber die Evidenz für Langzeitergebnisse ist begrenzt6).
Botulinumtoxin: Zur Verbesserung der Asymmetrie durch Gesichtsnervenlähmung kann eine Botulinumtoxin-Injektion in den M. orbicularis oculi der gesunden Seite erfolgen. Es gibt Berichte über einen ästhetischen Symmetrisierungseffekt7).
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