Lagophthalmus (Lagophthalmos) bezeichnet einen Zustand, bei dem Lidschlag und Lidschluss unvollständig sind und das Auge exponiert bleibt. Der Begriff leitet sich vom griechischen Wort lagos (Hase) ab, in Anlehnung an die Angewohnheit von Hasen, mit offenen Augen zu schlafen.
Durch die Freilegung des Augapfels wird der Tränenfilm gestört, was zu trockenem Auge und Hornhautinfektionen führt. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Hornhautperforation und Erblindung kommen. Es treten auch Bindehautrötung und Augenschmerzen auf2).
Der Lagophthalmus wird in die folgenden vier Typen unterteilt.
| Typ | Pathologie | Repräsentative Erkrankungen |
|---|---|---|
| Paralytisch | Verminderte Kontraktion des Musculus orbicularis oculi | Gesichtsnervenlähmung (Bell-Lähmung, nach Akustikusneurinom-Resektion, zerebrovaskuläre Erkrankungen) |
| Narbenbedingt | Narbenkontraktur des Augenlids | Trauma, Verbrennung, postoperativ |
| Mechanisch | Exophthalmus verhindert Lidschluss | Endokrine Orbitopathie, Orbitatumor, hohe Myopie |
| Physiologisch (nächtlicher Lagophthalmus) | Keine organische oder funktionelle Anomalie | Im Schlaf, habituell |
Die häufigste Ursache ist paralytisch, wobei die Fazialisparese (insbesondere die Bell-Lähmung) den größten Anteil ausmacht. Bei der paralytischen Lagophthalmus führt die Lähmung des Musculus orbicularis oculi zu einer Höherstellung des Oberlidrandes mit Hauterschlaffung (Pseudoptosis) und zu einer Ptosis und Ektropium des Unterlides, was einen unvollständigen Lidschluss verursacht.
Bei der Fazialisparese treten folgende extraokuläre Befunde auf.
Bei den Hornhautbefunden ist charakteristisch, dass die Hornhautepithelschäden infolge des unvollständigen Lidschlusses im unteren Bereich sektorförmig auftreten und oberhalb einer bestimmten Höhe kaum Epithelschäden vorhanden sind. Wenn man eine auf den unteren Bereich begrenzte sektorförmige Hornhautepithelschädigung sieht, sollte man stark an einen unvollständigen Lidschluss oder einen nächtlichen Lagophthalmus denken.
| Schweregrad | Befund | Maßnahme |
|---|---|---|
| Leicht | Nur punktförmige superfizielle Keratopathie (SPK) | Konservative Behandlung (Augentropfen, Salben, Taping) |
| Mäßig | Hornhautepitheldefekt, Ulkusbildung | Aktive konservative Behandlung, Operationsindikation prüfen |
| Schwer | Risiko einer Hornhautperforation, tiefes Hornhautulkus | Notoperation (Tarsorrhaphie usw.) |
Das Bell-Phänomen (Aufwärtsdrehung der Augen während des Schlafs) schützt normalerweise die Hornhaut, aber bei starkem Lidschlussdefekt kann der untere Teil der Hornhaut freiliegen, was zu einer Schädigung der unteren Hornhaut durch nächtlichen Lagophthalmus führt. Beim nächtlichen Lagophthalmus sind die Tagsymptome oft gering, und die Augensymptome treten meist morgens auf2).
Paralytisch (häufigste)
Bell-Lähmung (idiopathische Fazialisparese) : häufigste Ursache. Inzidenz 20–30 pro 100.000 pro Jahr1).
Ramsay-Hunt-Syndrom : Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus. Schlechtere Prognose als Bell-Lähmung.
Andere : nach Akustikusneurinom-Operation, zerebrovaskulärer Insult, Myasthenia gravis, Sarkoidose, Multiple Sklerose, angeboren.
Narbenbedingt
Trauma, Verbrennung : narbige Schrumpfung des vorderen Lidblatts, einschließlich chemischer Verätzungen.
Postoperativ : Narbe des vorderen Lidblatts nach Lid- oder Schönheitsoperation.
Entzündliche Erkrankungen : Lidschwiele bei Stevens-Johnson-Syndrom, okulärem Pemphigoid.
Mechanisch
Thyreoide Orbitopathie (Morbus Basedow) : bei starkem Exophthalmus kann das Lid nicht vollständig geschlossen werden.
Orbitatumor, Orbitahämatom : mechanischer Lidschlussdefekt durch Vorverlagerung des Augapfels.
Hohe Myopie : kann durch Achsenverlängerung zu Exophthalmus führen.
Physiologisch (nächtlicher Lagophthalmus)
Auch bei Gesunden vorhanden: Fehlender willkürlicher Lidschluss im Schlaf + Bell-Phänomen, das den unteren Teil der Hornhaut freilegt.
Prävalenz: Bei einem bestimmten Anteil gesunder Personen feststellbar. Trockene Umgebung und Einnahme von Schlafmitteln können die Symptome verstärken.
Bei morgendlichen Augenschmerzen und Lichtscheu sollte an einen nächtlichen Lagophthalmus gedacht werden.
Bekannte Risikofaktoren für eine Bell-Lähmung sind Diabetes, Schwangerschaft und Immunschwäche. Nach einer Gesichtsnervenlähmung tritt häufig ein Lagophthalmus auf; je stärker die Lähmung, desto höher das Risiko für Hornhautkomplikationen10). Eine Studie mit 2.500 Fällen von Bell-Lähmung berichtete, dass 71 % der Patienten nach 6 Monaten vollständig genesen waren1).
Die Beurteilung des Lidschlusses umfasst Folgendes:
Erkennt segmentale Epithelschäden im unteren Hornhautbereich. Wird auch zur Beurteilung der exponierten Hornhautfläche verwendet. Der Schirmer-Test dient der Beurteilung einer begleitenden Trockenheit.
Zur Beurteilung des Schweregrades der Fazialisparese wird die House-Brackmann (HB)-Klassifikation11) verwendet.
| Grad | Befund | Schweregrad |
|---|---|---|
| I | Normal | Normal |
| II | Leichte Funktionsstörung | Leichte Asymmetrie in Ruhe, guter Lidschluss |
| III | Mäßige Funktionsstörung | Lidschluss möglich, aber mit Anstrengung |
| IV | Mäßig schwere Funktionsstörung | Unvollständiger Lidschluss, asymmetrische Bewegungen |
| V | Schwer | Kaum Bewegung, Lidschluss erschwert |
| VI | Komplette Lähmung | Keine Bewegung, Lidschluss unmöglich |
Bei HB-Grad IV–VI ist eine aktive Hornhautschutz- und chirurgische Behandlung zu erwägen 6).
Paretisch :
Mechanisch :
Narbenbedingt (zikatriziel):
Auch ein nächtlicher Lagophthalmus allein kann Hornhautepithelschäden verursachen. Vor dem Schlafengehen wird die Hornhaut durch Augensalbe oder Tapen geschützt. Bei anhaltenden Symptomen wird eine augenärztliche Untersuchung empfohlen. Bei morgendlichen Augenschmerzen oder Lichtscheu ist ein nächtlicher Lagophthalmus stark zu vermuten; bestätigen Sie die Schädigung des unteren Hornhautepithels mit Fluorescein-Färbung.
Augentropfen und Augensalben:
Taping:
| Situation | Taping-Methode |
|---|---|
| Leicht (wenn tagsüber Lidöffnung erforderlich) | Taping in zwei Richtungen: Augenbrauen anheben und Unterlid nach oben und außen ziehen. |
| Schwer (nachts, starke Hornhautepithelschädigung) | Nach Augensalbe vertikales Taping vom Oberlid zum Unterlid bei Blick nach unten für vollständigen Lidschluss. |
Feuchtigkeitskammerbrille: Eine Feuchtigkeitskammer am Brillengestell anbringen, um die Luftfeuchtigkeit um die Augen zu halten und die Hornhauttrockenheit zu reduzieren.
Oberlid (Orbikularisparese, Lidschlussinsuffizienz):
Unteres Augenlid (Ptosis/Ektropium):
Tarsorrhaphie:
Partielle Naht der Lider lateral (laterale Tarsorrhaphie) oder medial, um die exponierte Augenoberfläche zu verkleinern. Nützlich zum Hornhautschutz in der Akutphase, vorübergehend oder dauerhaft durchgeführt. Wenn eine Erholung der Fazialisparese zu erwarten ist, wird eine reversible temporäre Tarsorrhaphie gewählt6).
Lidrekonstruktion (narbig/traumatisch):
Behandlung der Grunderkrankung (mechanisch):
Bei endokriner Orbitopathie wird symptomatisch mit künstlichen Tränen und Augensalbe die Augenoberfläche stabilisiert, und nach Abklingen der Entzündungsphase ist die Orbitadekompression die definitive Lösung. Bei Orbitatumoren ist die Tumorentfernung die kurative Behandlung.
Medikamentöse Therapie in der Akutphase (innerhalb von 72 Stunden nach Beginn):
Augenärztliches Management:
Schützen Sie die Hornhaut zunächst durch häufiges Einträufeln künstlicher Tränen und Auftragen einer Augensalbe vor dem Schlafengehen. Auch das Tapen zur Unterstützung des Lidschlusses ist wirksam. Wenn sich die Hornhautepithelschädigung verschlimmert, suchen Sie umgehend einen Augenarzt auf. Bei der Bell-Lähmung ist die frühzeitige Gabe von Steroiden und antiviralen Medikamenten für die Nervenerholung entscheidend; auch die Konsultation eines HNO-Arztes oder Neurologen innerhalb von 72 Stunden nach Beginn ist vorrangig.
Sie funktioniert dauerhaft, aber selten kann es zu einer Plattenverschiebung (Migration) oder Infektion kommen, die eine erneute Operation erforderlich macht. Die Platinkette gilt als flexibler als die Goldplatte und hat ein geringeres Migrationsrisiko 12). Da sie die Schwerkraft zur Unterstützung des Lidschlusses nutzt, ist die Wirkung in Rückenlage (beim Schlafen) abgeschwächt – dies ist zu beachten.
Das hängt stark von der Ursache ab. Bei der Bell-Lähmung erholen sich 70–85 % der Patienten unter geeigneter Behandlung vollständig, dies dauert jedoch in der Regel 3–6 Monate 1). Wenn sich nach 6 Monaten keine Besserung zeigt, erwägen Sie einen chirurgischen Eingriff. Bei narbigem oder mechanischem Lagophthalmus ist die Behandlung der Grunderkrankung grundlegend; eine spontane Heilung ist oft nicht zu erwarten.
Der Gesichtsnerv (VII. Hirnnerv) verläuft im Schläfenbein, tritt durch das Foramen stylomastoideum aus und teilt sich in der Ohrspeicheldrüse in mehrere periphere Äste. Der Musculus orbicularis oculi wird von den Rami temporales und zygomatici innerviert; seine Kontraktion bewirkt den Lidschluss. Bei der Bell-Lähmung sind Ödem und Ischämie im Gesichtsnervenkanal die Hauptursachen für die Nervenschädigung 7).
Paralytisch: Schädigung des Nervus facialis (VII) → Lähmung des Musculus orbicularis oculi → unvollständiger Lidschluss. Am Oberlid kommt es zu einer Hauterschlaffung, die ein Pseudoptosis-Erscheinungsbild ergibt. Am Unterlid treten Ptosis und Ektropium auf, die den unvollständigen Lidschluss verschlimmern.
Narbenbedingt: Narbenkontraktur des vorderen Lidblatts (Haut und Musculus orbicularis) verhindert physikalisch den vollständigen Lidschluss. Kann nach thermischen oder chemischen Verbrennungen schnell fortschreiten.
Mechanisch: Exophthalmus verhindert, dass das Lid den Augapfel vollständig bedeckt. Bei der endokrinen Orbitopathie drücken Ödem und Fibrose des orbitalen Fettgewebes und der äußeren Augenmuskeln den Augapfel nach vorne.
Nächtlicher Lagophthalmus (physiologisch): Der willkürliche Lidschluss verschwindet im Schlaf, und die physiologische Aufwärtsdrehung des Auges (Bell-Phänomen) legt den unteren Teil der Hornhaut frei. Er tritt auf, wenn ein vollständiger Lidschluss ohne willkürliche Kontraktion des Musculus orbicularis nicht möglich ist.
Unvollständiger Lidschluss → Zusammenbruch des Tränenfilms → Hornhauttrockenheit → Epithelschädigung (superfizielle punktförmige Keratopathie) → Epitheldefekt → Infektion → Hornhautulkus → Hornhautperforation. Selbst bei normalem Bell-Phänomen führt ein schwerer unvollständiger Lidschluss zu einer dauerhaften Exposition des unteren Hornhautteils und zu einer sektorförmigen Epithelschädigung. Eine verminderte Tränensekretion (Tränendrüsenfunktionsstörung durch Fazialisparese) verschlimmert die Hornhautschädigung zusätzlich2, 6).
Bei der Bell-Lähmung führt eine angemessene Behandlung (Steroide + Virostatika) bei 70–85 % der Fälle zu einer vollständigen Erholung. Hält eine Restlähmung länger als 6 Monate an, wird eine operative Behandlung des fixierten paralytischen Lagophthalmus in Betracht gezogen. Bei der endokrinen Orbitopathie erfolgt nach symptomatischer Behandlung der entzündlichen (aktiven) Phase in der nicht-entzündlichen (stabilen) Phase eine orbitale Dekompression und Lidchirurgie. Schwere Hornhauteinlagerung birgt das Risiko einer Hornhautperforation und kann Notfallmaßnahmen wie eine Tarsorrhaphie erforderlich machen6).
Nervenrekonstruktion: Bei irreversibler Fazialisparese wurde der Nerventransfer (Nerve Transfer) vom Masseter-Nerv zum Gesichtsnerv (Masseter-to-Facial Nerve Transfer) berichtet. Ein Vergleich zwischen der Gruppe mit Masseter-Nerv und der Gruppe mit Hypoglossus-Nerv zeigt eine bessere Erholung der spontanen Gesichtsbewegungen bei ersterer13). Das Crossface-Nerve-Graft (Gesichtsnerv-Gesichtsnerv-Anastomose) ist hervorragend für die Wiederherstellung der Symmetrie der Gesichtsausdrücke, erfordert jedoch Zeit für die Nervenregeneration.
Platin-Kette (Platinum Chain Lid Loading): Als verbesserte Version der Goldplatte entwickelt. Vergleichende Studien zeigen eine bessere Flexibilität, weniger kosmetische Beeinträchtigung beim Öffnen des Auges und ein geringeres Migrationsrisiko12).
Botulinumtoxin-Injektion: Die Injektion von Botulinumtoxin in den Levator palpebrae superioris-Muskel induziert eine vorübergehende Ptosis und unterstützt den Lidschluss. Dies kann als vorübergehende Maßnahme in der akuten Phase der Bell-Lähmung angesehen werden.
Künstliche Nerventransplantation und Stammzelltherapie: Grundlagenforschung zur Regeneration des Gesichtsnervs ist im Gange. Obwohl noch keine klinische Anwendung erfolgt ist, wird dies als zukünftige Behandlungsstrategie beachtet.
