ตาเหลือก (lagophthalmos) คือภาวะที่การกระพริบตาหรือการปิดเปลือกตาไม่สมบูรณ์ ทำให้ลูกตายังคงเปิดอยู่ ที่มาของคำมาจากภาษากรีก lagos (กระต่ายป่า) ตั้งชื่อตามนิสัยของกระต่ายป่าที่นอนหลับโดยลืมตา
การที่ลูกตาถูกเปิดออกทำให้ชั้นน้ำตาถูกทำลาย ทำให้เกิดตาแห้งและการติดเชื้อที่กระจกตา หากดำเนินต่อไปอาจทำให้กระจกตาทะลุและตาบอดได้ นอกจากนี้ยังมีภาวะเลือดคั่งของเยื่อบุตาและปวดตา 2)
ภาวะตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos) แบ่งออกเป็น 4 ชนิดหลัก:
| ชนิด | พยาธิสภาพ | โรคที่เป็นตัวแทน |
|---|---|---|
| อัมพาต | การหดตัวของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ลดลง | อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า (Bell’s palsy, หลังผ่าตัดเนื้องอกประสาทหู, โรคหลอดเลือดสมอง) |
| แผลเป็น | การหดรั้งของแผลเป็นที่เปลือกตา | หลังการบาดเจ็บ แผลไหม้ การผ่าตัด |
| เชิงกล | ไม่สามารถปิดตาได้เนื่องจากลูกตายื่น | โรคตาจากต่อมไทรอยด์ เนื้องอกในเบ้าตา สายตาสั้นมาก |
| ทางสรีรวิทยา (ตาปิดไม่สนิทตอนกลางคืน) | ไม่มีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือการทำงาน | ระหว่างนอนหลับ เป็นนิสัย |
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือจากอัมพาต โดยเฉพาะอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า (โดยเฉพาะ Bell’s palsy) เป็นส่วนใหญ่ ในตาเรือใบ (lagophthalmos) ชนิดอัมพาต การอัมพาตของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi ทำให้หนังตาบนยกสูงขึ้นร่วมกับผิวหนังหย่อน (หนังตาตกเทียม) และหนังตาล่างตกและพลิกออกด้านนอก ส่งผลให้ปิดตาไม่สนิท
ในอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า จะมีอาการแสดงนอกตาดังต่อไปนี้:
สำหรับอาการแสดงที่กระจกตา ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดจากการปิดตาไม่สนิทมีลักษณะเฉพาะคือ เป็นบริเวณเฉพาะที่ส่วนล่าง และแทบไม่มีความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาเหนือระดับหนึ่ง เมื่อพบความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาเป็นบริเวณเฉพาะที่ส่วนล่าง ควรสงสัยภาวะปิดตาไม่สนิทหรือตาเรือใบในเวลากลางคืน
| ระดับความรุนแรง | อาการแสดง | การจัดการ |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | เฉพาะกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (SPK) | การรักษาแบบประคับประคอง (ยาหยอดตา ยาขี้ผึ้งทาตา การปิดตาด้วยเทป) |
| ปานกลาง | การสูญเสียเยื่อบุผิวกระจกตา / การเกิดแผล | การรักษาแบบประคับประคองอย่างจริงจัง พิจารณาการผ่าตัด |
| รุนแรง | ความเสี่ยงต่อการทะลุกระจกตา / แผลที่กระจกตาลึก | การผ่าตัดฉุกเฉิน (เช่น การเย็บขอบเปลือกตา) |
ปรากฏการณ์เบลล์ (การกลอกตาขึ้นขณะหลับ) โดยปกติจะช่วยปกป้องกระจกตา แต่ในกรณีที่หลับตาไม่สนิท จะเกิดการเปิดเผยกระจกตาส่วนล่าง ทำให้เกิดความเสียหายต่อกระจกตาส่วนล่างจากภาวะตากระต่ายตอนกลางคืน ในภาวะตากระต่ายตอนกลางคืน อาการในเวลากลางวันมักน้อย และมักมีอาการทางตาปรากฏในตอนเช้า 2)
อัมพาต (พบบ่อยที่สุด)
เบลล์พาลซี (อัมพาตใบหน้าไม่ทราบสาเหตุ): สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด อุบัติการณ์ 20-30 คนต่อ 100,000 คนต่อปี 1)
กลุ่มอาการแรมเซย์ ฮันท์: การกลับมาทำงานของไวรัส varicella-zoster พยากรณ์โรคแย่กว่าเบลล์พาลซี
อื่นๆ: หลังผ่าตัดเนื้องอกประสาทหู, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (myasthenia gravis), ซาร์คอยโดซิส, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง, โรคแต่กำเนิด
แผลเป็น
การบาดเจ็บและแผลไหม้: การหดรั้งของแผลเป็นที่ชั้นหน้าของเปลือกตา รวมถึงแผลไหม้จากสารเคมี
หลังผ่าตัด: แผลเป็นที่ชั้นหน้าหลังผ่าตัดเปลือกตาหรือศัลยกรรมความงาม
โรคอักเสบ: แผลเป็นที่เปลือกตาจากกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน หรือเพมฟิกัสที่ตา
เชิงกล
โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (โรคเกรฟส์): เมื่อตาโปนรุนแรง จะไม่สามารถหลับตาได้
เนื้องอกในเบ้าตาและเลือดคั่งในเบ้าตา: การหลับตาไม่สนิทเชิงกลเนื่องจากการเคลื่อนของตาไปข้างหน้า
สายตาสั้นรุนแรง: ตาโปนเนื่องจากการยืดของแกนลูกตาอาจเป็นสาเหตุได้
ทางสรีรวิทยา (ตากระต่ายตอนกลางคืน)
พบได้ในคนปกติเช่นกัน: การสูญเสียการหลับตาอย่างตั้งใจขณะนอนหลับร่วมกับปรากฏการณ์เบลล์ทำให้กระจกตาส่วนล่างเปิดออก
ความชุก: พบในสัดส่วนหนึ่งของคนปกติ อาการจะปรากฏชัดเจนในสภาพแวดล้อมที่แห้งหรือเมื่อรับประทานยานอนหลับ
หากผู้ป่วยบ่นว่า ปวดตาในตอนเช้าและกลัวแสง ให้สงสัยภาวะตากระต่ายตอนกลางคืน
ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบของเบลล์พาลซี ได้แก่ เบาหวาน การตั้งครรภ์ และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หลังจากอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า ความถี่ของภาวะตากระต่ายสูง และยิ่งอัมพาตรุนแรงมาก ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตาก็ยิ่งเพิ่มขึ้น10) ในการศึกษา 2,500 รายของเบลล์พาลซี มีรายงานว่า 71% หายดีอย่างสมบูรณ์ภายใน 6 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ1)
เพื่อประเมินการหลับตา ให้ดำเนินการดังนี้:
ตรวจพบความเสียหายของเยื่อบุผิวแบบแบ่งส่วนที่กระจกตาส่วนล่าง ใช้ในการประเมินพื้นที่กระจกตาที่เปิดออกด้วย ประเมินภาวะตาแห้งร่วมด้วยโดยใช้การทดสอบชีร์เมอร์
ใช้การจำแนกประเภท House-Brackmann (HB) 11) เพื่อประเมินความรุนแรงของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า
| ระดับ | ลักษณะที่พบ | ความรุนแรง |
|---|---|---|
| I | ปกติ | ปกติ |
| II | ความผิดปกติเล็กน้อย | ความแตกต่างเล็กน้อยขณะพัก หลับตาได้ดี |
| III | ความผิดปกติปานกลาง | หลับตาได้แต่ต้องใช้ความพยายาม |
| IV | ปานกลางถึงรุนแรง | หลับตาไม่สนิท การเคลื่อนไหวไม่สมมาตร |
| V | รุนแรง | ขยับได้เล็กน้อย หลับตาได้ยาก |
| VI | อัมพาตสมบูรณ์ | ไม่ขยับเลย หลับตาไม่ได้ |
ใน HB grade IV–VI ควรพิจารณาการปกป้องกระจกตาอย่างจริงจังและการรักษาด้วยการผ่าตัด6)
อัมพาต:
เชิงกล:
แผลเป็น:
แม้หนังตาปิดไม่สนิทเฉพาะตอนกลางคืนก็อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตาได้ แนะนำให้ใช้ยาขี้ผึ้งทาตาก่อนนอนหรือการติดเทปเพื่อปกป้องกระจกตา หากอาการยังคงอยู่ แนะนำให้พบจักษุแพทย์ หากมีอาการปวดตาหรือกลัวแสงในตอนเช้า ให้สงสัยหนังตาปิดไม่สนิทตอนกลางคืนอย่างมาก และยืนยันความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาส่วนล่างด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน
ยาหยอดตาและยาขี้ผึ้งทาตา:
การติดเทปปิดตา:
| สถานการณ์ | วิธีการติดเทปปิดตา |
|---|---|
| เล็กน้อย (เมื่อต้องลืมตาในเวลากลางวัน) | ติดเทปสองทิศทาง: ยกคิ้วขึ้น และดึงหนังตาล่างขึ้นด้านบนและไปทางหู |
| รุนแรง (ตอนกลางคืนหรือมีความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาอย่างรุนแรง) | หลังจากใส่ยาขี้ผึ้งทาตา ให้ติดเทปแนวตั้งจากหนังตาบนลงมาหนังตาล่างในขณะที่มองลงมาเพื่อปิดตาให้สนิท |
แว่นตาห้องความชื้น: ติดตั้งห้องกันความชื้นบนกรอบแว่นตาเพื่อรักษาความชื้นรอบดวงตาและลดความแห้งของกระจกตา
หนังตาบน (อัมพาตของกล้ามเนื้อ orbicularis / ปิดไม่สนิท):
หนังตาล่าง (หนังตาตกและหนังตาพลิกออก):
การเย็บขอบตา (tarsorrhaphy):
การเย็บหนังตาบางส่วนด้านนอก (lateral tarsorrhaphy) หรือด้านในเพื่อลดพื้นที่เปิดของลูกตา มีประโยชน์ในการปกป้องกระจกตาในระยะเฉียบพลัน ทำแบบชั่วคราวหรือถาวร หากมีโอกาสฟื้นตัวจากอัมพาตเส้นประสาทใบหน้า จะเลือกทำ tarsorrhaphy แบบชั่วคราวที่สามารถกลับคืนได้6)
การสร้างหนังตาใหม่ (จากแผลเป็นและการบาดเจ็บ):
การรักษาโรคต้นเหตุ (เชิงกล):
ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ให้รักษาตามอาการด้วยน้ำตาเทียมและยาขี้ผึ้งทาตาเพื่อทำให้ผิวตาคงที่ หลังจากระยะอักเสบสงบลงแล้ว การผ่าตัดลดเบ้าตาเป็นทางออกที่ถาวร ในเนื้องอกเบ้าตา การตัดเนื้องอกออกเป็นการรักษาที่หายขาด
การรักษาด้วยยาในระยะเฉียบพลัน (ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ):
การจัดการทางจักษุวิทยา:
ขั้นแรก ปกป้องกระจกตาด้วยน้ำตาเทียมหยอดบ่อยๆ และยาขี้ผึ้งทาตาก่อนนอน การช่วยปิดตาด้วยเทปก็มีประสิทธิภาพ หากความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาลุกลาม ควรไปพบจักษุแพทย์ทันที ใน Bell’s palsy การให้สเตียรอยด์และยาต้านไวรัสเร็วมีความสำคัญต่อการฟื้นตัวของเส้นประสาท และควรให้ความสำคัญกับการพบแพทย์หู คอ จมูก หรืออายุรแพทย์ระบบประสาทภายใน 72 ชั่วโมงแรก
ทำงานได้ถาวร แต่บางครั้งเกิดการเลื่อนของแผ่น (migration) หรือการติดเชื้อที่ต้องผ่าตัดซ้ำ โซ่แพลทินัมถือว่ามีความยืดหยุ่นมากกว่าแผ่นทองคำและมีความเสี่ยงในการเลื่อนต่ำกว่า 12) เนื่องจากใช้แรงโน้มถ่วงช่วยในการปิดตา ประสิทธิภาพจะลดลงเมื่อนอนหงาย (ขณะนอนหลับ) ต้องระวัง
แตกต่างกันมากตามสาเหตุ ใน Bell’s palsy 70-85% หายสนิทด้วยการรักษาที่เหมาะสม แต่โดยปกติใช้เวลา 3-6 เดือน 1) หากไม่ดีขึ้นหลัง 6 เดือน ให้พิจารณาการผ่าตัด ภาวะตาปิดไม่สนิทจากแผลเป็นและเชิงกลต้องรักษาโรคต้นเหตุ และมักไม่หายเอง
เส้นประสาทใบหน้า (เส้นประสาทสมองคู่ที่ 7) วิ่งภายในกระดูกขมับ ออกจาก foramen stylomastoideum และแตกแขนงภายในต่อมหูไปยังแขนงปลายหลายแขนง กล้ามเนื้อ orbicularis oculi ถูกเลี้ยงโดยแขนง temporal และ zygomatic การหดตัวทำให้เกิดการปิดตา ใน Bell’s palsy อาการบวมน้ำและขาดเลือดภายในท่อเส้นประสาทใบหน้าเป็นสาเหตุหลักของความเสียหายของเส้นประสาท 7)
ชนิดอัมพาต: ความเสียหายของเส้นประสาทเฟเชียล (VII) → อัมพาตของกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริสโอคูไล → หนังตาปิดไม่สนิท ที่หนังตาบน ผิวหนังจะหย่อนคล้อยทำให้ดูเหมือนหนังตาตกเทียม ที่หนังตาล่างจะเกิดหนังตาตกและหนังตาพลิกออก ทำให้หนังตาปิดไม่สนิทรุนแรงขึ้น
ชนิดแผลเป็น: การหดรั้งของแผลเป็นที่ชั้นหน้าของหนังตา (ผิวหนังและกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริส) ทำให้ไม่สามารถปิดหนังตาได้ทางกายภาพ อาจดำเนินไปอย่างรวดเร็วหลังการไหม้จากความร้อนหรือสารเคมี
ชนิดกลไก: ภาวะลูกตายื่น (proptosis) ทำให้หนังตาไม่สามารถปิดคลุมลูกตาได้ทั้งหมด ในโรคเบ้าตาจากต่อมไทรอยด์ อาการบวมน้ำและพังผืดของไขมันเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาจะดันลูกตาไปข้างหน้า
หนังตาปิดไม่สนิทตอนกลางคืน (ทางสรีรวิทยา): การปิดหนังตาโดยสมัครใจจะหายไประหว่างนอนหลับ และการยกตาขึ้นทางสรีรวิทยา (ปรากฏการณ์เบลล์) จะทำให้กระจกตาส่วนล่างถูกเปิดออก จะเห็นชัดเมื่อไม่สามารถปิดหนังตาได้สนิทหากไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อออร์บิคิวลาริสโดยสมัครใจ
หนังตาปิดไม่สนิท → การแตกตัวของชั้นน้ำตา → กระจกตาแห้ง → ความเสียหายของเยื่อบุผิว (keratopathy แบบจุดที่ผิว) → การสูญเสียเยื่อบุผิว → การติดเชื้อ → แผลที่กระจกตา → กระจกตาทะลุ แม้ปรากฏการณ์เบลล์ปกติ หากหนังตาปิดไม่สนิทรุนแรง กระจกตาส่วนล่างจะถูกเปิดออกอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุผิวแบบ compartmental หากการหลั่งน้ำตาลดลง (ความผิดปกติของต่อมน้ำตาจากอัมพาตเส้นประสาทเฟเชียล) ความเสียหายของกระจกตาจะดำเนินไปได้ง่ายขึ้น 2, 6)
ในอัมพาตเบลล์ 70-85% หายดีอย่างสมบูรณ์ด้วยการรักษาที่เหมาะสม (สเตียรอยด์ + ยาต้านไวรัส) หากอัมพาตที่เหลืออยู่คงอยู่นานกว่า 6 เดือน ถือเป็นหนังตาปิดไม่สนิทจากอัมพาตแบบคงที่ และพิจารณาการรักษาโดยการผ่าตัด ในโรคเบ้าตาจากต่อมไทรอยด์ หลังการรักษาตามอาการในระยะอักเสบ (active) จะทำการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตาและผ่าตัดหนังตาในระยะไม่อักเสบ (stable) การเปิดกระจกตารุนแรงมีความเสี่ยงต่อกระจกตาทะลุ และอาจต้องทำหัตถการฉุกเฉิน เช่น การเย็บขอบหนังตาติดกัน (tarsorrhaphy) 6)
การสร้างเส้นประสาทใหม่: มีการรายงานการย้ายเส้นประสาท (nerve transfer) สำหรับอัมพาตเส้นประสาทเฟเชียลที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้ เช่น การย้ายเส้นประสาทแมสซีเตอร์ไปยังเส้นประสาทเฟเชียล (masseter-to-facial nerve transfer) ในการเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ใช้เส้นประสาทแมสซีเตอร์และกลุ่มที่ใช้เส้นประสาทไฮโปกลอสซัล กลุ่มแรกแสดงการฟื้นตัวของการเคลื่อนไหวใบหน้าโดยธรรมชาติที่ดีกว่า 13) การปลูกถ่ายเส้นประสาทข้ามใบหน้า (crossface nerve graft) ดีกว่าในการฟื้นฟูความสมมาตรของใบหน้า แต่ต้องใช้เวลาในการสร้างเส้นประสาทใหม่
การใส่โซ่แพลทินัมถ่วงหนังตา (platinum chain lid loading): พัฒนาขึ้นเป็นรุ่นปรับปรุงของแผ่นทองคำ มีความยืดหยุ่นดีกว่า ดูไม่สะดุดตาเมื่อลืมตา และมีความเสี่ยงในการเคลื่อนย้ายต่ำกว่าตามการศึกษาเปรียบเทียบ 12)
การฉีดโบทูลินัมทอกซิน: เป็นวิธีการทำให้หนังตาตกชั่วคราวโดยการฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้าไปในกล้ามเนื้อลิเวเตอร์พาลพีบราซูพีเรียร์ เพื่อช่วยในการปิดตา บางครั้งถือเป็นมาตรการชั่วคราวในระยะเฉียบพลันของโรคเบลล์พาลซี
การปลูกถ่ายเส้นประสาทเทียมและการบำบัดด้วยสเต็มเซลล์: งานวิจัยพื้นฐานที่มุ่งฟื้นฟูเส้นประสาทใบหน้ากำลังดำเนินอยู่ ยังไม่ถึงขั้นประยุกต์ใช้ทางคลินิก แต่ถือเป็นกลยุทธ์การรักษาที่มีศักยภาพในอนาคต
