กระจกตาเทียมแบบบอสตัน (ชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2)

กระจกตาเทียมแบบบอสตัน (Boston KPro) เป็นกระจกตาเทียมที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในโลก ได้รับการรับรองจาก FDA ในปี 1992 ออกแบบเป็นรูป “ปุ่มสี” ทำจาก PMMA ยึดติดกับลูกตาผ่านกระจกตาผู้บริจาค ชนิดที่ 1 เหมาะสำหรับโรคที่มีพยากรณ์โรคไม่ดีในการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นแบบดั้งเดิม เช่น การปลูกถ่ายกระจกตาล้มเหลวซ้ำ, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (SJS), และการบาดเจ็บจากสารเคมี โดยมีอัตราการคงอยู่ 90-92% ที่ 1 ปี และ 74% ที่ 5 ปี ชนิดที่ 2 สำหรับโรคผิวตาระยะสุดท้ายที่มีการสูญเสียชั้นน้ำตา, การกลายเป็นเคราตินของผิวตา, และการยึดติดของเปลือกตากับลูกตา โดยมีโครงสร้างที่ยื่นแกนนำแสงออกมาผ่านการเย็บเปลือกตาถาวร ทั้งสองชนิดจำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะตลอดชีวิตและการจัดการโรคต้อหิน

1. กระจกตาเทียมบอสตันคืออะไร?

กระจกตาเทียมบอสตัน (Boston Keratoprosthesis: KPro) ได้รับการพัฒนาจากการวิจัยหลายปีโดย ดร. Claes Dohlman และได้รับการรับรองจาก FDA ในปี 1992 ปัจจุบันเป็นกระจกตาเทียมที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในโลก⁴⁾ โดยมีการผ่าตัดมากกว่า 4,500 ครั้ง แนวคิดของกระจกตาเทียมถูกอธิบายครั้งแรกในปี 1789 โดย Guillaume Pellier de Quengsy ชาวฝรั่งเศส

อุปกรณ์ประกอบด้วยสามส่วน: แผ่นหน้า (รวมแกนนำแสง), แผ่นหลัง, และวงแหวน C ล็อกทำจากไทเทเนียม ออกแบบเป็นรูป “ปุ่มสี” ผลิตจาก PMMA เกรดทางการแพทย์โดยการกลึง กระจกตาผู้บริจาคถูกประกบระหว่างแผ่นหน้าและแผ่นหลัง มีสองชนิด: ชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 โดยชนิดที่ 2 ต้องเย็บเปลือกตาถาวรสำหรับโรคผิวตาระยะสุดท้าย ชนิดที่ 1 ใช้กันอย่างแพร่หลายกว่า

วิวัฒนาการการออกแบบ

แผ่นหลังมี 16 รูเพื่อให้เกิดการแพร่ของอารมณ์ขันน้ำเพื่อหล่อเลี้ยงกระจกตา ในปี 2004 มีการนำวงแหวน C ไทเทเนียมมาใช้เพื่อป้องกันการแยกชิ้นส่วนของอุปกรณ์ และในปี 2007 การออกแบบเปลี่ยนเป็นแบบไม่มีเกลียวเพื่อให้การประกอบง่ายขึ้น ในการออกแบบ Lucia ล่าสุด รูปร่างของแผ่นหลังไทเทเนียมถูกเปลี่ยนเพื่อเพิ่มการสัมผัสระหว่างกระจกตาและอารมณ์ขันน้ำ

ข้อมูลจำเพาะของอุปกรณ์

มีให้เลือกทั้งแบบกำลัง plano สำหรับตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม และแบบกำลังเฉพาะสำหรับตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาเทียม แผ่นหลังมีสำหรับผู้ใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลาง 8.5 มม.) และเด็ก (เส้นผ่านศูนย์กลาง 7.0 มม.) ราคาอุปกรณ์ประมาณ 5,000 ดอลลาร์ แต่มีให้ในราคาลดหลั่นสำหรับประเทศยากจน

2. โรคหลักที่บ่งชี้และอาการทางคลินิก

ภาวะทางคลินิกที่บ่งชี้

เป้าหมายคือโรคกระจกตารุนแรงที่ไม่เหมาะกับการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (PKP) หรือล้มเหลวซ้ำแล้วซ้ำเล่า โรคที่บ่งชี้รวมถึงการปลูกถ่ายล้มเหลวซ้ำ, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, เพมฟิกอยด์ตา (OCP), การบาดเจ็บจากสารเคมี, ภาวะไม่มีม่านตา, โรคกระจกตาอักเสบจากเริม, ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสไม่เพียงพอ, โรคกระจกตาเสื่อมจากประสาท, และการสร้างเส้นเลือดใหม่ในกระจกตาอย่างกว้างขวาง⁴⁾ ในกรณีปลูกถ่ายล้มเหลวซ้ำหรือไม่มีม่านตา อาจเป็นทางเลือกแรก

ในโรคผิวตาระยะสุดท้ายที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน การพยากรณ์โรคของการผ่าตัดกระจกตาแย่มาก มีรายงานว่าอัตราการรอดชีวิตของ PKP ที่ 1 ปีและ 2 ปีคือ 20% และ 0% ตามลำดับ ¹⁾ แม้หลังการทำ KPro ก็ยังมีรายงานภาวะแทรกซ้อนสูง ได้แก่ เนื้อตายของสโตรมากระจกตา 59% การแทรกซึมของกระจกตา 30% แผลเยื่อบุผิวเรื้อรัง 59% และการหลุดของอุปกรณ์ 52% ¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทั่วไปในผู้ป่วยที่เหมาะสมกับ KPro คือ กระจกตาขุ่นรุนแรง หลอดเลือดงอกในกระจกตา เยื่อบุตากลายเป็นเคราติน เซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสไม่เพียงพอ และค่าการทดสอบ Schirmer ลดลงอย่างมาก ในกรณีที่เกิดจากการบาดเจ็บจากสารเคมี อาจมีการสูญเสียเปลือกตาทั้งหมดและโรคกระจกตาจากการเปิดรับแสงรุนแรง ³⁾ ในลูกตาฝ่อ (phthisis bulbi) อาจพบแกนตาสั้นลง ตาขาวหนา คอรอยด์หนา และจอประสาทตาหลุดลอก ²⁾

การจำแนกการพยากรณ์โรค	ลักษณะ	แนวโน้มอัตราการคงอยู่
โรคที่ไม่เกิดแผลเป็น	การปลูกถ่ายล้มเหลวซ้ำ	ดีที่สุด
การบาดเจ็บจากสารเคมี	การบาดเจ็บจากกรด/ด่าง	ปานกลาง
โรคภูมิต้านตนเอง	กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, เพมฟิกอยด์ตา	แย่ (37.5-55%)

ในกลุ่มโรคภูมิต้านตนเอง ความถี่ในการผ่าตัดซ้ำสูงและสายตาสุดท้ายก็ไม่ดีเช่นกัน ⁴⁾ ระดับของการอักเสบในอดีตและระยะเวลาสะสมส่งผลต่อการพยากรณ์โรค

3. การเตรียมก่อนผ่าตัดและปัจจัยเสี่ยง

ความสำเร็จของ KPro1 ขึ้นอยู่กับสภาพพื้นผิวตาก่อนผ่าตัดอย่างมาก ในผู้ป่วยกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันระยะสุดท้าย การกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตารุนแรง ดังนั้นการปลูกถ่าย KPro1 โดยตรงจึงมีความเสี่ยงสูงต่อความล้มเหลว ¹⁾ เป็นแนวทางแบบเป็นขั้นตอน มีรายงานวิธีการที่เริ่มแรกควบคุมการอักเสบของพื้นผิวตาด้วย methotrexate กดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย จากนั้นทำการปลูกถ่ายต่อมน้ำลายเล็ก (MSGT) และปลูกถ่ายเยื่อบุเปลือกตา (MMG) เพื่อหล่อลื่นพื้นผิวตาและลดการกลายเป็นเคราติน และสุดท้ายปลูกถ่าย KPro1 ¹⁾

ในแนวทางนี้ ค่า Schirmer ดีขึ้นจาก 0 มม. เป็น 3 มม. หลังจาก MSGT 2 สัปดาห์ และการปรับปรุงสายตาจากการรับรู้แสงเป็น 20/60 หลังการปลูกถ่าย KPro1 11 เดือนต่อมาถูกคงไว้นานกว่า 24 เดือน ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงตาแห้งรุนแรง การกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตา ประวัติการติดเชื้อที่กระจกตา ความล้มเหลวของ PKP ซ้ำหลายครั้ง และการดำเนินโรคของโรคภูมิต้านตนเอง การใช้ในเด็กยังเป็นที่ถกเถียงเนื่องจากความยากลำบากในการดูแลหลังผ่าตัดและความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน และไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาแนวแรกโดยเฉพาะ ⁴⁾

Q ทำไมจึงต้องเตรียมพื้นผิวตาแบบเป็นขั้นตอน?

ในโรคพื้นผิวตาระยะสุดท้าย เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันและเพมฟิกอยด์ตา การกลายเป็นเคราตินของเยื่อบุตาและตาแห้งรุนแรงเป็นอย่างมาก และการปลูกถ่าย KPro โดยตรงมีความเสี่ยงสูงมากต่อการติดเชื้อหรือการดันอุปกรณ์ออก โดยการปรับปรุงการหล่อลื่นด้วยการปลูกถ่ายต่อมน้ำลายเล็กและลดการกลายเป็นเคราตินด้วยการปลูกถ่ายเยื่อเมือกก่อนการปลูกถ่าย KPro จะสามารถคงอุปกรณ์ไว้ได้ในระยะยาว

4. เทคนิคการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด

ในการผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาเทียม (Prosthokeratoplasty) กระจกตาผู้บริจาคจะถูกประกอบระหว่างแผ่นหน้าและแผ่นหลัง จากนั้นเย็บด้วยเทคนิคคล้ายกับ PKP ศัลยแพทย์ที่ชำนาญใน PKP สามารถทำได้ ปัจจุบันแนะนำให้ถอดเลนส์ตาในระหว่างการผ่าตัด KPro และมักทำพร้อมกันกับการผ่าตัดต้อหิน (การปลูกถ่ายอุปกรณ์ระบายอารมณ์น้ำ) การสร้างม่านตาใหม่ และการตัดแก้วตา

ในกรณีลูกตาฝ่อ มีรายงานการผ่าตัดพร้อมกันของ KPro-I กับการตัดแก้วตาและการฉีดน้ำมันซิลิโคน ²⁾ การเลือกกำลังแสงของ KPro ขึ้นอยู่กับการสั้นลงของแกนตา (18 มม.) และด้วยการรวมกันของการตัดจอประสาทตา 360° และการใช้เพอร์ฟลูออโรคาร์บอน การปรับปรุงสายตาจากการรับรู้แสงเป็น 20/250 ถูกคงไว้นาน 3 ปี ²⁾

การดูแลหลังผ่าตัด

การป้องกันการติดเชื้อ

การใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะตลอดชีวิตเป็นสิ่งจำเป็น ⁴⁾ สูตรมาตรฐานคือยาหยอดตา polymyxin B + trimethoprim ทุกวัน หรือ fluoroquinolone รุ่นที่สี่ (moxifloxacin/gatifloxacin) ± vancomycin ⁴⁾ อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อคือ 2.7% ต่อปี ซึ่งสูงมากในบรรดาการผ่าตัดตา

การจัดการโรคต้อหิน

ก่อนการผ่าตัด ผู้ป่วย 60-76% มีโรคต้อหินอยู่แล้ว และหลังการผ่าตัด 14-39.3% เกิดความดันลูกตาสูงขึ้นใหม่หรือแย่ลง ⁴⁾ เนื่องจากไม่สามารถใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบธรรมดาเมื่อมีอุปกรณ์ฝัง จึงต้องอาศัยการคลำตาขาว เมื่อทำการผ่าตัดท่อระบายร่วมด้วย อัตราการลุกลามของต้อหินในกรณีที่ควบคุมไม่ได้ลดลงเหลือ 2% ตามรายงาน ⁴⁾

คอนแทคเลนส์ปิดแผลและยาหยอดตา

การใส่คอนแทคเลนส์ปิดแผลอย่างต่อเนื่องช่วยรักษาความชุ่มชื้นของผิวตาและป้องกันการละลายของสโตรมา ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (prednisolone) ก็จำเป็นต้องใช้ต่อเนื่องตลอดชีวิต ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บจากสารเคมี คอนแทคเลนส์ตาขาว (18 มม.) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการละลายรอบ KPro และช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น ³⁾

Q หลังการผ่าตัด KPro จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาชนิดใดบ้าง?

จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ (fluoroquinolone ± vancomycin) ตลอดชีวิตเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ยาหยอดตาสเตียรอยด์ (prednisolone) เพื่อระงับการอักเสบ และยารักษาโรคต้อหิน ในบางกรณีอาจเพิ่มยาหยอดตา cyclosporine หรือยาหยอดตา PRGF (พลาสมาที่มีปัจจัยการเจริญเติบโต)

5. ผลการรักษา

อัตราการมองเห็นดีขึ้น (ถึง 20/200 หรือดีกว่า) คือ 50-65% (3 ปี) และอัตราการคงอยู่ของอุปกรณ์คือ 80-87.8% ⁴⁾ อัตราการคงอยู่คือ 90-92% ที่ 1 ปี 80-88% ที่ 2 ปี และ 74% ที่ 5 ปี ⁴⁾ ในกรณีที่ไม่มีประวัติการผ่าตัดกระจกตา มีรายงานอัตราการคงอยู่ 100% ซึ่งบ่งชี้ว่าการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ อาจให้ผลลัพธ์ที่ดี ในโรคภูมิต้านตนเอง เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน และเพมฟิกอยด์ที่ตา อัตราการคงอยู่ลดลงเหลือ 37.5-55% ⁴⁾

ในแนวทางแบบเป็นขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันระยะสุดท้าย (การปลูกถ่ายต่อมน้ำลายเล็ก + การปลูกถ่ายเยื่อบุกระพุ้งแก้ม → KPro ชนิดที่ 1) การมองเห็น 20/60 ถูกคงไว้นานกว่า 24 เดือน ¹⁾ ในการผ่าตัดร่วมสำหรับลูกตาฝ่อระดับ III (KPro ชนิดที่ 1 + การตัดวุ้นตา + น้ำมันซิลิโคน) การมองเห็นที่สามารถเดินได้ที่ 20/250 ถูกคงไว้นาน 3 ปี ²⁾ ในกรณีที่ได้รับบาดเจ็บจากกรดรุนแรงและหนังตาบกพร่องทั้งหมด KPro ชนิดที่ 1 ร่วมกับคอนแทคเลนส์ตาขาวช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นเป็น 20/100 ³⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาของภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อน	อุบัติการณ์
โรคต้อหิน (ที่มีอยู่ก่อน)	72.0-86.0%
การเกิด RPM	25.0-55.0%
ภาวะแทรกซ้อนทางวุ้นตาและจอประสาทตา	14-29.5%

เยื่อหุ้มหลังเลนส์เทียม (RPM) เกิดขึ้นใน 25-65% ของกรณี และการอักเสบถือเป็นสาเหตุหลัก ⁴⁾ ส่วนใหญ่สามารถจัดการได้โดยการตัดเยื่อด้วยเลเซอร์ YAG

ข้อจำกัดในการออกแบบอุปกรณ์คือส่วนรับแสงไม่สามารถรวมเข้ากับเนื้อเยื่อชีวภาพได้ ⁴⁾ รอยต่อระหว่างเนื้อเยื่อที่มีชีวิตและวัสดุสังเคราะห์อย่างถาวรอาจทำให้เกิดความบกพร่องของเยื่อบุผิวนาน เนื้อตายปลอดเชื้อ และทะลุ ⁴⁾ ความเปราะบางทางโครงสร้างนี้เพิ่มความไวต่อการติดเชื้อในลูกตา จึงแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันตลอดชีวิต ⁴⁾

ในกรณีติดเชื้อในลูกตา จะมีอาการปวดตากะทันหัน ตาแดง และสายตาลดลง จำเป็นต้องได้รับการรักษาฉุกเฉินด้วยการฉีดยาเข้าวุ้นตาหรือการตัดวุ้นตา อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีแนวโน้มลดลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 10 ปีแรกหลังการปลูกถ่าย KPro ⁴⁾

7. การจัดการโรคต้อหินในตาที่ปลูกถ่าย KPro

โรคต้อหินในตาที่ปลูกถ่าย KPro เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็น จำเป็นต้องมีกลยุทธ์การจัดการที่ครอบคลุม ผู้ป่วยที่ได้รับ KPro ร้อยละ 36-76 มีโรคต้อหินอยู่ก่อนผ่าตัด และหลังผ่าตัดร้อยละ 14-28 มีความดันลูกตาสูงขึ้น ร้อยละ 2-28 เกิดต้อหินใหม่ อัตราการดำเนินของอัตราส่วน Cup/Disc (C/D) อยู่ที่ 0.075 ต่อปี ซึ่งประมาณ 7 เท่าของต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ จึงจำเป็นต้องมีการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ และรุก

ความท้าทายในการวัดความดันลูกตา

ไม่สามารถใช้เครื่องวัดความดันลูกตาแบบสัมผัสทั่วไปบนรากฟันเทียม PMMA ได้ ใช้วิธีการทดแทนดังต่อไปนี้

วิธีการวัด	ลักษณะเฉพาะ
การคลำด้วยนิ้ว	พบบ่อยที่สุด สามารถตรวจจับความดัน ≥30 mmHg โดยมีค่าคลาดเคลื่อน 5 mmHg
เครื่องวัดความดันลูกตาชนิดตาขาว	สูงกว่าค่าที่วัดจากกระจกตาประมาณ 9 มิลลิเมตรปรอท สูตรแก้ไข: IOPk = 11.9 + 0.32(IOPs) - 0.05(อายุ)
เครื่องวัดความดันลูกตา Schiotz	แม่นยำที่สุดที่ตาขาวด้านขมับ

OCT ส่วนหน้าดีกว่า UBM ในการมองเห็นโครงสร้างมุมตา แต่ UBM เหนือกว่าในการประเมินตำแหน่งของอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินในร่องซิลิอารี การตรวจลานสายตา 10-2 โดยใช้เป้าหมาย V มีประโยชน์ในการตรวจหาการดำเนินของต้อหิน และการประเมินการทำงานถือว่าเชื่อถือได้มากกว่าการประเมินโครงสร้าง

การรักษาด้วยยา

หลังการปลูกถ่าย KPro ประสิทธิภาพการดูดซึมยาหยอดตาลดลงเนื่องจากพื้นที่ผิวตาลดลง นอกจากนี้ ยาที่ออกฤทธิ์ต่อการไหลออกทาง trabecular ยังไม่ได้ผลเนื่องจากการอุดตันของมุมตาอย่างกว้างขวาง

ยาที่ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ (beta-blockers, carbonic anhydrase inhibitors): กลุ่มยาที่มีความสำคัญในตาที่มี KPro
ยาที่ยับยั้ง carbonic anhydrase ทั้งระบบ: เพิ่มเมื่อยาทาเฉพาะที่ไม่เพียงพอ
ยาที่เกี่ยวข้องกับ prostaglandin: ไม่แนะนำเนื่องจากเสี่ยงต่อการทำให้จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ (CME) แย่ลง
สูตรที่ปราศจากสารกันเสีย: แนะนำเพื่อลดผลเสียต่อผิวตา

อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน (GDD)

ประมาณ 13-42% ของผู้ป่วยต้องการอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหินหลังการผ่าตัด KPro ลิ้น Ahmed glaucoma valve ที่มีลิ้นเป็นชนิดที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด

ระยะเวลาในการใส่อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน

ก่อน KPro (3-6 เดือนก่อน): ให้เวลาเพียงพอสำหรับการสร้างแคปซูล

การใส่พร้อมกันกับ KPro: มีรายงานการปรับปรุงการรักษาการมองเห็นและการลดความดันลูกตาหลังจากหนึ่งปี

หลัง KPro (การใส่ล่าช้า): อัตราการดำเนินของอัตราส่วน cup-to-disc เร็วกว่าสองวิธีแรก

ประเภทและผลลัพธ์ของอุปกรณ์ระบายน้ำสำหรับโรคต้อหิน

Ahmed (มีวาล์ว): GDD แบบมีวาล์วที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในตา KPro ออกแบบมาเพื่อหลีกเลี่ยงความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัด⁵⁾

Baerveldt (ไม่มีวาล์ว): GDD แบบไม่มีวาล์ว เลือกใช้ตามรอยแผลเป็น สภาพเยื่อบุตา และความเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำ⁵⁾

ตำแหน่งท่อ: แนะนำให้วางในร่องซิลิอารี ลดความเสี่ยงของการสัมผัสกับแผ่นหลังและการโผล่ของท่อ

ในตา KPro การวัดความดันลูกตาแบบปกติทำได้ยาก ดังนั้นการประเมินการดำเนินของต้อหินต้องอาศัยการตรวจพบประสาทตา การถ่ายภาพ และการตรวจลานสายตาร่วมกัน⁵⁾ หากการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอ ให้พิจารณา GDD หรือ CPC แต่ระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น การอุดตันของท่อหรือการโผล่ของท่อ

การจี้เลนส์ซิลิอารีด้วยแสง (CPC)

การรักษาด้วยเลเซอร์ไดโอดเพื่อจี้กระบวนการซิลิอารีเพื่อลดการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ ดำเนินการผ่านทางตาขาวหรือผ่านกล้องส่อง มีรายงานว่า CPC ผ่านทางตาขาวช่วยลดความดันลูกตาได้ประมาณ 60% ข้อดีคือไม่เหลืออุปกรณ์ถาวร ลดความเสี่ยงของการโผล่ของรากเทียมหรือเยื่อบุตาอักเสบ แต่可能需要หลายครั้ง และความเสียหายต่อซิลิอารีบอดี้มากเกินไปอาจเสี่ยงต่อความดันลูกตาต่ำหรือลูกตาฝ่อ เป็นทางเลือกที่มีประโยชน์โดยเฉพาะในตา KPro ชนิด II ที่มีแผลเป็นเยื่อบุตารุนแรงหรือหลังการตัดเยื่อบุตา

โรคเส้นประสาทตาที่ไม่เกี่ยวกับความดัน

ในตา KPro โรคเส้นประสาทตาอาจดำเนินต่อไปแม้จะควบคุมความดันลูกตาได้ดี ไซโตไคน์ที่อักเสบอาจทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงและการตายของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา และการเปลี่ยนแปลงความแข็งของตาขาวจากรากเทียมอาจทำให้เกิดความเสียหายทางชีวกลศาสตร์ต่อเส้นประสาทตาที่ระดับ lamina cribrosa การติดตามจานประสาทตาและลานสายตาเป็นประจำเป็นสิ่งจำเป็น

เทคโนโลยีใหม่ในการวัดความดันลูกตา

เครื่องวัดความดันลูกตาที่บ้าน (iCare Home) มีรายงานความสอดคล้อง 91% กับเครื่องวัดความดันลูกตา Goldmann (ภายใน 5 mmHg) แต่หนึ่งในหกผู้ป่วยไม่สามารถใช้ได้อย่างถูกต้อง ดังนั้นการเลือกและการให้ความรู้ผู้ป่วยจึงสำคัญ⁶⁾ เซ็นเซอร์ IOP แบบคอนแทคเลนส์ (Triggerfish CLS) สามารถวัดรูปแบบความผันผวนของ IOP ตลอด 24 ชั่วโมงในสภาพแวดล้อมผู้ป่วยนอก⁶⁾ นอกจากนี้ ยังมีการพัฒนาระบบนำส่งยาอย่างต่อเนื่อง เช่น การปลูกถ่าย bimatoprost ในช่องหน้าม่านตา (ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2020)⁶⁾

Q โรคต้อหินในตา KPro รักษาอย่างไร?

การรักษาโรคต้อหินในดวงตาที่ได้รับการปลูกถ่าย KPro ประกอบด้วยสามเสาหลัก ได้แก่ การรักษาด้วยยา อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน (GDD) และการจี้เลเซอร์ซิลิอารีบอดี (CPC) ในการรักษาด้วยยา ยาที่กดการผลิตอารมณ์ขันในน้ำจะได้รับความสำคัญ และหลีกเลี่ยงการเตรียมพรอสตาแกลนดินเนื่องจากความเสี่ยงต่ออาการบวมน้ำที่จอตา ในอุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน ลิ้นต้อหิน Ahmed ถูกใช้อย่างแพร่หลายที่สุด และแนะนำให้วางก่อนหรือระหว่างการผ่าตัด KPro ในกรณีที่มีแผลเป็นที่เยื่อบุตาอย่างรุนแรง CPC เป็นทางเลือกที่มีประโยชน์

8. กระจกตาเทียมบอสตันชนิดที่ 2 (BK2)

กระจกตาเทียมบอสตันชนิดที่ 2 (BK2) เป็นกระจกตาเทียมสำหรับโรคผิวตาระยะสุดท้ายที่ยากต่อการรักษาด้วยชนิดที่ 1 กรณีรุนแรงที่มีการสูญเสียชั้นฟิล์มน้ำตาทั้งหมด การกลายเป็นเคราตินของผิวตา และการยึดติดระหว่างเปลือกตากับลูกตาเป็นข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม ⁷⁾ ในขณะที่ชนิดที่ 1 สันนิษฐานว่าผิวตาเปียกชื้นดีและการทำงานของเปลือกตาปกติ ชนิดที่ 2 เกี่ยวข้องกับการเย็บเปลือกตาถาวร และก้านแสง PMMA ที่ยาวขึ้นจะยื่นออกมาระหว่างเปลือกตาที่ปิด ⁷⁾

โครงสร้างของ BK2 และวิวัฒนาการการออกแบบ

โครงสร้างพื้นฐานของ BK2 ประกอบด้วยแผ่นหน้าและส่วนแสงจาก PMMA แผ่นหลังไทเทเนียม (กลไกคลิกออน) และกระจกตาผู้บริจาคที่ผ่านการแปรรูปเป็นรูปโดนัท ก้านแสงยาวกว่า BK1 และออกแบบมาเพื่อทะลุผ่านรอยเย็บเปลือกตาถาวร ⁷⁾ กำลังเลนส์มีให้สำหรับตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมและตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาเทียมตามความยาวแกน

ช่วงเวลา	ชื่อการออกแบบ	การปรับปรุงหลัก
1992	แบบเกลียว	รุ่นแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA
2003	แบบคลิกออน	เพิ่มวงแหวน C เพื่อลดความเสียหาย
2005	ด้านหลังไทเทเนียม	เปลี่ยนจาก PMMA เป็นไทเทเนียม
ตั้งแต่ปี 2009	Click-on	ล็อคด้วยการตัดเลเซอร์

ข้อบ่งชี้ของ BK2 และการเลือกผู้ป่วย

โรคที่เป็นข้อบ่งชี้ทั่วไป ได้แก่ เพมฟิกอยด์แผลเป็นของเยื่อเมือก (MMP) และกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน/เนื้อตายของผิวหนังชั้นนอกชนิดเป็นพิษ นอกจากนี้ยังรวมถึงแผลเป็นที่ผิวตาอย่างรุนแรงหลังการบาดเจ็บจากสารเคมี กลุ่มอาการโจเกรน และโรคกระจกตาจากเส้นประสาทพิการอย่างรุนแรง ในการเลือกผู้ป่วย จะประเมินระดับความบกพร่องทางการมองเห็น การรับรู้แสง การมีโรคร่วม เช่น ต้อหินหรือโรคจอประสาทตา และความจำเป็นในการสงวนตาไว้ข้างเดียวอย่างครอบคลุม ⁷⁾

ปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับการไม่สามารถรักษาการมองเห็น 20/200 หรือดีกว่าหลังผ่าตัด ได้แก่ การใช้รุ่นเก่า (ชนิดเกลียว) การไม่ปลูกถ่ายอุปกรณ์ระบายต้อหินพร้อมกันระหว่างผ่าตัด และการไม่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันก่อนผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด BK2

ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ แนะนำให้ทำการตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานา (PPV) และปลูกถ่ายอุปกรณ์ระบายต้อหิน (GDD) พร้อมกัน เยื่อบุผิวทั้งหมดของเยื่อบุตาส่วนลูกตา เยื่อบุตาส่วนรอยพับ เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา และลิมบัสจะถูกกำจัดออกโดยการผ่าแบบคม และกระจกตาผู้บริจาคจะถูกทำให้เป็นรูปโดนัท หลังจากเจาะกระจกตาผู้รับ การตัดม่านตาทั้งหมดและการตัดเลนส์ จะทำ PPV ภายใต้กระจกตาเทียมชั่วคราว และยึด BK2 ด้วยการเย็บปมไนลอน 9-0 จำนวน 12 เข็ม สุดท้าย ตัดขอบเปลือกตาด้านหน้าออกเพื่อกำจัดรากขนตา และทำการเย็บเปลือกตาถาวร

การดูแลหลังผ่าตัดและภาวะแทรกซ้อนของ BK2

จำเป็นต้องติดตามผลตลอดชีวิตและการให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน ⁷⁾ ในผู้ป่วยโรคภูมิต้านตนเองหรือผู้ป่วยตาเดียวที่มีความเสี่ยงสูง ต้องป้องกันการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด และติดตามการเกิดและความก้าวหน้าของต้อหิน จอประสาทตาลอก และเยื่อบุตาอักเสบในระยะยาว ⁷⁾

ภาวะแทรกซ้อน	ค่ารายงานสำหรับ BK2
แผลรั่ว	34%
จอประสาทตาลอกแบบคอรอยด์	30.3%
เยื่อหลังตาเทียม (RPM)	10–60%
วุ้นตาอักเสบ	23.2%
กระจกตาอักเสบ	19.6%
เลือดออกในวุ้นตา	16.1%
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา	5–17.9%
ต้อหินเริ่ม/ดำเนิน	8.3–41.1%

การละลายของกระจกตาและการติดเชื้อรอบแกนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัด BK2 ซ้ำ อุบัติการณ์ของจอประสาทตาลอกอยู่ที่ 10–28% และร่วมกับต้อหินเป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร

ผลการรักษาของ BK2

ในชุดการศึกษาระยะยาวของ Lee ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสายตาก่อนผ่าตัดที่ 20/200 หรือแย่กว่า ณ การติดตามครั้งสุดท้าย ดวงตา 37.5% ดีขึ้นเป็น 20/200 หรือดีกว่า โดยการเกิดเยื่อหุ้มหลังเลนส์แก้วตาเทียม การดำเนินของต้อหิน จอประสาทตาลอก และเยื่อบุตาอักเสบเป็นความท้าทายหลักหลังผ่าตัด⁷⁾

Q ความแตกต่างระหว่าง Boston ชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 คืออะไร?

ชนิดที่ 1 ใช้ในผู้ป่วยที่สามารถปิดเปลือกตาได้ตามปกติ และอุปกรณ์จะโผล่บนผิวกระจกตา ชนิดที่ 2 ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสียหายรุนแรงต่อผิวตา เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน หรือเพมฟิกอยด์ที่ตา โดยมีการเย็บเปลือกตาถาวรเพื่อให้ปลายอุปกรณ์ยื่นออกมาระหว่างเปลือกตา ชนิดที่ 1 ใช้กันอย่างแพร่หลายกว่า แต่ชนิดที่ 2 เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีผิวตาแห้งอย่างรุนแรง

9. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การออกแบบ Lucia ล่าสุดที่มีการปรับปรุงรูปทรงของแผ่นหลังไทเทเนียมช่วยเพิ่มความเข้ากันได้ทางชีวภาพ คาดว่าจะลดการเกิดเยื่อหุ้มหลังเลนส์แก้วตาเทียมและการละลายของสโตรมา แม้ในสภาวะที่เคยรักษายากเช่นลูกตาฝ่อ การผสมผสานระหว่าง KPro-I กับการผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตากำลังทำให้ฟื้นฟูการมองเห็นได้²⁾ ในลูกตาฝ่อระยะสั้น ยังมีช่องทางสำหรับการผ่าตัด และผู้ป่วยจนถึง Grade III ตามการจำแนกของ Yanoff-Fine แสดงให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการฟื้นฟูการมองเห็น²⁾

การสร้างผิวตาใหม่แบบเป็นขั้นตอน (MSGT+MMG+กดภูมิคุ้มกัน→KPro1) ในโรคผิวตาระยะสุดท้าย เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน ทำให้สามารถรักษาผู้ป่วยที่เคยถือว่าข้อห้ามได้¹⁾ มีรายงานการปลูกถ่ายต่อมใต้ขากรรไกรเพื่อทำให้ผิวตาเปียกชื้นก่อน KPro1 เช่นกัน¹⁾

คอนแทคเลนส์สเคลอรัลสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในดวงตาที่ใส่ KPro โดยช่วยป้องกันโรคกระจกตาจากการเปิดเผยและปรับปรุงการมองเห็น³⁾ เพื่อการเผยแพร่ในประเทศกำลังพัฒนา กำลังมีการพัฒนาวิธีการประกอบ KPro โดยใช้กระจกตาของผู้ป่วยเองและการกำหนดราคาระหว่างประเทศ

10. เอกสารอ้างอิง

Arboleda A, Phansalkar R, Amescua G, et al. Preparing the ocular surface for Boston Keratoprosthesis Type 1 via en-bloc minor salivary gland transplantation and mucous membrane grafting in end-stage Stevens-Johnson syndrome. Cornea. 2023;42(7):912-916.
Dahanayake DN, Castillejos AG, Chodosh J, Vavvas DG. Visual restoration with KPro after face allotransplantation with a grade III phthisical eye. Digit J Ophthalmol. 2024;30.
Chaudhary S, Chatterjee S, Jain N, Basu S. Scleral contact lenses for optimal visual recovery in a case of severe acid burn with total lagophthalmos. BMJ Case Rep. 2022;15:e248384.
Nonpassopon M, Niparugs M, Cortina MS. Boston Type 1 Keratoprosthesis: Updated Perspectives. Clin Ophthalmol. 2020;14:1189-1200.
Banitt M. Evaluation and management of glaucoma after keratoprosthesis. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(2):133-136.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
Lee R, Khoueir Z, Tsikata E, Chodosh J, Dohlman CH, Chen TC. Long-term Visual Outcomes and Complications of Boston Keratoprosthesis Type II Implantation. Ophthalmology. 2017;124(1):27-35.