อุปกรณ์ระบายน้ำต้อหิน (GDD: glaucoma drainage device) เป็นรากฟันเทียมที่เรียกอีกชื่อว่า aqueous shunt หรือ tube shunt ประกอบด้วยท่อซิลิโคนและแผ่นรอง โดยสอดท่อเข้าไปในลูกตาและยึดแผ่นรองบนตาขาวบริเวณใกล้เส้นศูนย์สูตรลูกตา น้ำหล่อเลี้ยงจะถูกนำผ่านท่อไปยังแผ่นรองภายนอกลูกตา และถูกดูดซึมผ่านเยื่อหุ้มเส้นใย (fibrous capsule) ที่ก่อตัวรอบแผ่นรองหลังผ่าตัด 4-6 สัปดาห์1)
จัดเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยต้อหินที่ควบคุมความดันลูกตาได้ยากด้วยการผ่าตัดกรองแบบดั้งเดิม (trabeculectomy) การสอดท่อสามารถทำได้ทั้งในช่องหน้าตาหรือในช่องวุ้นตา โดยเลือกตามการมีหรือไม่มีวุ้นตาและระดับความดันลูกตาที่ต้องการ
ในประเทศญี่ปุ่น มีอุปกรณ์สองชนิดที่ใช้ได้ในระบบประกันสุขภาพ ได้แก่ Baerveldt® glaucoma implant และ Ahmed® glaucoma valve (บรรจุในประกันสุขภาพปี 2012) นอกจากนี้ยังมี Ex-PRESS® glaucoma filtration device ที่ไม่มีแผ่นรองได้รับการรับรอง12)
ข้อบ่งชี้ของ GDD มีดังนี้12)
สำหรับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (POAG) ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการผ่าตัดครั้งแรก ควรพิจารณาในกรณีที่ต้องผ่าตัดซ้ำ นอกจากนี้ หลักฐานเกี่ยวกับโรคต้อหินความดันปกติ (NTG) ยังไม่เพียงพอ และจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต12)
ข้อบ่งชี้หลักคือกรณีที่การผ่าตัด trabeculectomy ร่วมกับยาต้านเมแทบอไลต์ไม่สำเร็จ หรือกรณีที่มีพังผืดที่เยื่อบุตาอย่างรุนแรงจากประวัติการผ่าตัด12) นอกจากนี้ยังเหมาะสำหรับโรคต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ โรคต้อหินจากม่านตาอักเสบ กลุ่มอาการ ICE ซึ่งไม่คาดหวังความสำเร็จจากการผ่าตัด trabeculectomy สำหรับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการผ่าตัดครั้งแรก แต่ควรพิจารณาในกรณีที่ต้องผ่าตัดซ้ำ
เนื่องจาก GDD เป็นการรักษาโรคต้อหินโดยตรง การเข้าใจลักษณะทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจบ่งชี้จึงเป็นสิ่งสำคัญ ในผู้ป่วยที่มีรูปแบบโรคหรือปัจจัยพื้นฐานดังต่อไปนี้ อัตราความสำเร็จของการผ่าตัด trabeculectomy จะลดลง จึงพิจารณาใช้ GDD
รูปแบบโรคที่ตอบสนองต่อการผ่าตัด trabeculectomy ได้ไม่ดี:
กรณีที่มีประวัติการผ่าตัดภายในลูกตา:
ปัจจัยพื้นฐานของผู้ป่วย:
หากพบอาการต่อไปนี้หลังผ่าตัด GDD จำเป็นต้องจัดการในฐานะภาวะแทรกซ้อน
ปัจจัยพื้นฐานของโรคต้อหินที่ดื้อต่อการรักษาซึ่งต้องได้รับการผ่าตัด GDD มีดังนี้
ใน PTVT Study (การเปรียบเทียบในตาที่ผ่าตัดครั้งแรก) ที่พบว่าอัตราความล้มเหลวของกลุ่มท่อสูงกว่า TVT Study ซึ่งศึกษาในตาที่ผ่าตัดซ้ำ คาดว่าได้รับอิทธิพลจากอายุที่น้อยกว่าและสัดส่วนคนผิวดำที่สูงกว่าในกลุ่มตัวอย่าง12)
GDD แบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามการมีหรือไม่มีวาล์วปรับความดันลูกตา
ชนิดมีวาล์ว (Valved)
ตัวแทน : Ahmed® Glaucoma Valve (AGV)
กลไก : มีวาล์วปรับความดันภายในแผ่น วาล์วปิดเมื่อความดันลูกตาต่ำกว่า 8 mmHg ป้องกันการกรองมากเกินไปทันทีหลังผ่าตัด
ข้อดี : ความดันลูกตาลดลงทันทีหลังผ่าตัด ไม่ต้องผูกท่อหรือทำ Sherwood slit ความเสี่ยงต่อความดันต่ำต่ำ
ข้อเสีย: การลดความดันลูกตาในระยะยาวด้อยกว่าแบบไม่มีวาล์วเล็กน้อย (รักษาความดันลูกตาต่ำกว่า 18 mmHg ที่ 5 ปี: ประมาณ 50%) 15)
การเตรียม: ก่อนผ่าตัดต้องฉีดน้ำเกลือผ่านปลายท่อเพื่อตรวจสอบการทำงานของวาล์ว
แบบไม่มีวาล์ว (Nonvalved)
ตัวแทน: Baerveldt® Glaucoma Implant
กลไก: ไม่มีกลไกวาล์ว ระหว่างผ่าตัดจะผูกท่อด้วยไหมละลาย (Vicryl®) ให้สนิท และทำ Sherwood slit (รูรั่วชั่วคราว) หลายจุดเพื่อให้มีการระบายบางส่วนในช่วงแรก
ข้อดี: ลดความดันลูกตาในระยะยาวได้ดีกว่า (รักษาความดันลูกตาต่ำกว่า 18 mmHg ที่ 5 ปี: ประมาณ 70%) สามารถลดความดันลูกตาให้ต่ำลงได้มากกว่า 15)
ข้อเสีย: มีช่วงความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัดประมาณ 1 เดือน ความเสี่ยงความดันลูกตาต่ำสูงกว่าแบบมีวาล์ว (4.5% เทียบกับ 0.4%) 12)
การดูแลหลังผ่าตัด: ในช่วงประมาณ 1 เดือนที่ไหมละลายยังไม่ละลาย ต้องใช้ยาหยอดตาร่วมในการควบคุมความดันลูกตา
ตารางแสดงรายการ GDD แบบมีแผ่นที่ได้รับการรับรองในประเทศ 12)
| อุปกรณ์ | รุ่น | พื้นที่แผ่น | ตำแหน่งใส่ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|---|
| บัลเบิร์ต® | BG101-350 | 350 มม.² | ช่องหน้าลูกตา | ขนาดมาตรฐาน |
| บัลเบิร์ต® | BG103-250 | 250 มม.² | ช่องหน้าลูกตา | เด็ก/ตาแกนสั้น |
| บัลเบิร์ต® | BG102-350 | 350 มม.² | พาร์สพลานา | ตาที่เคยผ่าตัดน้ำวุ้นตา |
| อาเหม็ด® | FP7 | 184 มม.² | ช่องหน้าม่านตา | มีวาล์วควบคุมแรงดันในตัว ใช้งานทั่วไปมากที่สุด |
| อาเหม็ด® | FP8 | 96 มม.² | ช่องหน้าม่านตา | เด็ก/ตาแกนสั้น |
อุปกรณ์ GDD ที่ไม่มีแผ่นรอง ได้แก่ อุปกรณ์กรองน้ำเลี้ยงตาเอ็กซ์เพรส® (ยาว 2.6 มม. รูภายใน 50 ไมครอน ทำจากสเตนเลส) ใส่เข้าไปในช่องหน้าม่านตาผ่านทางแผ่นตาขาวใต้ลิ้นตาขาว ห้ามใช้ในโรคต้อหินมุมปิด ตาอักเสบยูเวียอักเสบ และผู้แพ้โลหะ การตรวจ MRI ที่ความแรงสูงสุด 3 เทสลาถือว่าปลอดภัย12)
การเลือกระหว่างบัลเบลท์® และอาเหม็ด® พิจารณาจากเกณฑ์ดังนี้
การควบคุมความดันลูกตาในระยะยาวขึ้นอยู่กับพื้นที่ผิวของแผ่น ยิ่งแผ่นมีพื้นที่มากเท่าใด แคปซูลเส้นใยรอบๆ ก็จะยิ่งใหญ่ขึ้นและสามารถดูดซับอารมณ์ขันในน้ำได้มากขึ้น Molteno แบบสองแผ่นควบคุมความดันลูกตาได้ดีกว่าแบบแผ่นเดียว ในขณะที่การเปรียบเทียบ Baerveldt ขนาด 350 มม.² และ 500 มม.² พบว่ารุ่น 350 มม.² ดีกว่า1)
แม้จะพิจารณาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดแล้ว ในกรณีที่ต้องการความดันลูกตาที่ต่ำกว่า ควรเลือก Baerveldt® (ชนิดไม่มีวาล์ว) ในกรณีที่ต้องการลดความดันลูกตาทันทีหลังผ่าตัด หรือกรณีที่ภาวะความดันลูกตาต่ำเป็นอันตราย (เช่น ตาไม่มีเลนส์แก้วตา, ต้อหินจากม่านตาอักเสบ) ควรเลือก Ahmed® (ชนิดมีวาล์ว) การวิเคราะห์อภิมานพบว่าความดันลูกตาเฉลี่ยหลังผ่าตัดของ Baerveldt® (13.2 มม.ปรอท) ต่ำกว่า Ahmed® (15.8 มม.ปรอท) อย่างมีนัยสำคัญ15) แต่อุบัติการณ์ของภาวะความดันลูกตาต่ำใน Baerveldt® สูงกว่า (4.5% เทียบกับ 0.4%)12)
เทคนิคพื้นฐานเหมือนกับ Baerveldt® แต่มีข้อแตกต่างดังนี้
ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตา สามารถใส่ท่อผ่าน pars plana แทนช่องหน้าม่านตาได้
Baerveldt® BG102-350 รองรับการใส่แบบนี้ ส่วน Ahmed® ไม่มีรุ่นที่ใส่ผ่าน pars plana จำหน่ายในประเทศ
ในอุปกรณ์ชนิดไม่มีวาล์ว มีการปรับเปลี่ยนดังต่อไปนี้เพื่อป้องกันความดันลูกตาต่ำในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรก
การโผล่ของท่อ: เป็นภาวะแทรกซ้อนเฉพาะของ GDD เกิดขึ้นได้ 4.3-14.3% 7) ท่อโผล่ผ่านการกร่อนของเยื่อบุตา เสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตา จึงต้องซ่อมแซมโดยเร็ว 8) ทำได้โดยเพิ่มแผ่นปะหรือคลุมด้วยอุโมงค์ตาขาว เพื่อป้องกันการโผล่ของท่อ ควรใช้วัสดุปะ เช่น ตาขาวหรือกระจกตาที่เก็บรักษาไว้ หรือใช้แผ่นตาขาวครึ่งชั้นปิดท่อ 12)
ความดันลูกตาต่ำ: พบมากในชนิดไม่มีวาล์ว 1) อัตราการเกิดความดันต่ำของ Baerveldt® คือ 4.5% ส่วน Ahmed® คือ 0.4% 12) หากความลึกของห้องหน้ายังคงอยู่ สามารถจัดการแบบประคับประคองได้ แต่ถ้าสัมผัสกับเลนส์แก้วตาหรือกระจกตา ต้องสร้างห้องหน้าขึ้นใหม่โดยฉีดสารหนืด
การอุดตันของท่อ: อาจเกิดจากไฟบริน ม่านตา เลือด หรือวุ้นตา ในท่อที่อยู่ในห้องหน้าใช้ Nd:YAG เลเซอร์ ส่วนท่อในช่องวุ้นตาใช้การผ่าตัดวุ้นตา 6) ในรายที่กระจกตาขุ่น การใช้กล้องส่องภายในลูกตามีประโยชน์ในการระบุสาเหตุและรักษา 6)
ภาพซ้อน/การเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ: เกิดขึ้นประมาณ 5% หลังผ่าตัด ควรหลีกเลี่ยงการใส่แผ่นในตำแหน่งบนจมูก หลังติดตาม 6 เดือน ให้จัดการด้วยแว่นปริซึมหรือการผ่าตัด
ความเสียหายต่อเซลล์บุผนังกระจกตา: หากปลายท่ออยู่ใกล้เซลล์บุผนังกระจกตา อาจทำให้เซลล์บุผนังกระจกตาลดลงในระยะยาวและเกิดโรคกระจกตาพุพอง 1) ในผู้สูงอายุ อาจแนะนำให้ผ่าตัดต้อกระจกร่วมด้วย
ถุงเทนอน (พังผืดหุ้ม): พังผืดรอบแผ่นหนาตัวขึ้นทำให้ความดันลูกตาสูง พบใน AGV 40-80% และชนิดไม่มีวาล์ว 20-30% 10) มักปรากฏเป็นระยะความดันสูง (hypertensive phase) ในช่วง 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือนหลังผ่าตัด
ถุงน้ำกรองขนาดใหญ่ (Giant bleb) : พบได้น้อยที่เกิดถุงน้ำกรองขนาดใหญ่รอบแผ่นเพลท 5) แบ่งเป็นชนิดขยายไปด้านหน้า (รู้สึกสิ่งแปลกปลอม ปัญหาด้านความสวยงาม) และชนิดขยายไปด้านหลัง (ตาเบี่ยง เห็นภาพซ้อน การประเมินด้วย MRI T2-weighted มีประโยชน์) 5) มีรายงานการเกิดสตาฟิโลมาหลังการถอด GDD เช่นกัน 11)
ข้อมูล 5 ปีจาก TVT Study พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในกลุ่มท่อระบายน้ำคือ 34% และในกลุ่ม trabeculectomy คือ 36% 13) ภาวะแทรกซ้อนหลัก ได้แก่ ท่อโผล่ (4.3–14.3%) 7) ความดันต่ำ (Baerveldt® 4.5%, Ahmed® 0.4%) 12) และเห็นภาพซ้อน (ประมาณ 5%) ภาวะแทรกซ้อนแตกต่างกันระหว่างสองวิธี โดยฝั่งท่อระบายน้ำมักพบความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาและท่อโผล่ ส่วนฝั่ง trabeculectomy มักพบการรั่วของถุงน้ำกรอง จอประสาทตาบวมจากความดันต่ำ และการติดเชื้อของถุงน้ำกรอง 13)
การเลือกผ่าตัดท่อระบายน้ำหรือ trabeculectomy ต้องพิจารณาจากดวงตาที่รักษา ภูมิหลังผู้ป่วย และความชำนาญของศัลยแพทย์ในแต่ละวิธีร่วมกัน 12)
ผลการควบคุมความดันตาไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองวิธี และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่ทำให้การมองเห็นเสียก็ไม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนจากความดันต่ำและการติดเชื้อหลังผ่าตัดพบมากใน trabeculectomy ส่วนการโผล่ของท่อและความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตาพบมากในการผ่าตัดท่อระบายน้ำ 12)
ข้อดีของ trabeculectomy
ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ฝัง : ไม่มีสิ่งแปลกปลอม ไม่มีความเสี่ยงท่อโผล่ 1)
เยื่อบุผนังกระจกตา: ความเสี่ยงต่อความเสียหายของเยื่อบุผนังกระจกตาในระยะยาวต่ำ
ต้นทุน: ต้นทุนต่อ QALY เมื่อเทียบกับการรักษาแบบประคับประคองคือ 8,289 ดอลลาร์สหรัฐสำหรับการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออก (trabeculectomy) และ 13,896 ดอลลาร์สหรัฐสำหรับ Baerveldt® โดยการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกมีต้นทุนต่ำกว่า12)
ข้อดีของ GDD
กรณีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัดกรองน้ำ: เหมาะสำหรับแผลเป็นที่เยื่อบุตาและต้อหินทุติยภูมิ1)
การดูแลหลังผ่าตัด: ภาระในการดูแลหลังผ่าตัดค่อนข้างน้อย
การผ่าตัดซ้ำ: การศึกษา TVT 5 ปีพบว่าการผ่าตัดต้อหินเพิ่มเติมในกลุ่มผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกมีจำนวนมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.025)13)
| การศึกษา | การเปรียบเทียบ | ผลลัพธ์หลัก |
|---|---|---|
| TVT Study (5 ปี) | Baerveldt 350 เทียบกับ TLE+MMC (ตาที่เคยผ่าตัดมาก่อน) | อัตราความล้มเหลวสะสม: ท่อ 29.8% เทียบกับ TLE 46.9% (p=0.02)13) |
| PTVT Study (3 ปี) | Baerveldt 350 เทียบกับ TLE+MMC (ตาที่ผ่าตัดครั้งแรก) | อัตราความล้มเหลวสะสม: ท่อ 33% เทียบกับ TLE 28% (ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ)14) |
| ABC/AVB pooled (5 ปี) | Ahmed เทียบกับ Baerveldt | Baerveldt 13.2 mmHg เทียบกับ Ahmed 15.8 mmHg (p<0.001)15) |
การศึกษา TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) เป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบหลายศูนย์ในตาที่เคยได้รับการผ่าตัดต้อกระจกหรือ trabeculectomy มาก่อน13) ในการติดตามผล 5 ปี อัตราความสำเร็จของกลุ่มท่อสูงกว่ากลุ่ม trabeculectomy การลดความดันลูกตา การใช้ยา ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง และการสูญเสียการมองเห็นไม่แตกต่างกัน แต่จำนวนการผ่าตัดต้อหินเพิ่มเติมในกลุ่ม trabeculectomy สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.025)13) การประเมินคุณภาพชีวิตหลังผ่าตัดด้วย NEI VFQ-25 ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสองกลุ่ม12)
การศึกษา PTVT (Primary TVT Study) เป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในตาที่ได้รับการผ่าตัดครั้งแรก14) ที่จุดเวลา 3 ปี อัตราความสำเร็จเท่ากันในทั้งสองกลุ่ม แต่กลุ่ม trabeculectomy มีความดันลูกตาต่ำกว่าโดยใช้ยาน้อยกว่า14)
การศึกษา ABC/AVB เป็นการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบหลายศูนย์ที่เปรียบเทียบ Ahmed กับ Baerveldt15) ในการติดตามผล 5 ปี กลุ่ม Baerveldt เหนือกว่ากลุ่ม Ahmed ในด้านการลดความดันลูกตาและการลดยา แต่กลุ่ม Ahmed มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงน้อยกว่า15) อัตราการเกิดความดันลูกตาต่ำหลังผ่าตัด Baerveldt (4.5%) สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ Ahmed (0.4%) (p=0.002)12)
การศึกษาเปรียบเทียบ Ahmed กับ trabeculectomy พบว่าอัตราความสำเร็จสะสม (หลัง 41–52 เดือน) ในกลุ่ม Ahmed 69.8% และกลุ่ม trabeculectomy 68.1% ซึ่งไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ การโผล่ของท่อพบมากในกลุ่ม Ahmed ส่วนการรั่วของ filtering bleb และการติดเชื้อของ filtering bleb มีแนวโน้มสูงกว่าในกลุ่ม trabeculectomy16)
การใช้ mitomycin C (MMC) ระหว่างผ่าตัดใน GDD ได้รับการศึกษาในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมหลายครั้ง แต่ไม่พบว่าช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จ1) มีรายงานการยืดระยะความดันลูกตาต่ำและภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นโดยทั่วไปจึงไม่ใช้ยาต้านการเกิดพังผืดใน GDD
ในต้อหินเด็ก การผ่าตัดมุมตา (goniotomy หรือ trabeculotomy) เป็นทางเลือกแรก แต่ในต้อหินทุติยภูมิ การรักษานี้มีประสิทธิภาพจำกัด และอาจใช้ GDD เป็นการรักษาหลัก3)
Stallworth และคณะได้ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและอภิวิเคราะห์จาก 32 การศึกษา (1,221 ตา, เด็ก 885 คน)3) ความดันลูกตาก่อนผ่าตัดเฉลี่ยอยู่ที่ 31.8±3.4 มิลลิเมตรปรอท ความดันลูกตาเฉลี่ยรวมที่ 12 เดือนหลังผ่าตัดคือ 16.5 มิลลิเมตรปรอท (95%CI: 15.5–17.6) อัตราความสำเร็จคือ 0.87 (95%CI: 0.83–0.91) ที่ 24 เดือน ความดันลูกตาเฉลี่ยคือ 17.6 มิลลิเมตรปรอท อัตราความสำเร็จคือ 0.77 (95%CI: 0.71–0.83) อัตราความสำเร็จที่ 48 เดือนคือ 0.54 ที่ 60 เดือนคือ 0.60 และที่ 120 เดือนลดลงเหลือ 0.37 ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราความสำเร็จที่ 12 และ 24 เดือนระหว่าง Ahmed และ Baerveldt ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือ ช่องหน้าตื้น (13.6%) ความดันลูกตาต่ำ (11.7%) และจอประสาทตาลอก (8.3%) 90% ของการศึกษาใช้ Ahmed และข้อมูลของ Baerveldt ในเด็กมีจำกัด
ในเด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการเปิดเผยของท่อและแผ่น สาเหตุมาจากการขยี้ตาบ่อยและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่รุนแรง ในโรคต้อหินทุติยภูมิในเด็ก โดยเฉพาะต้อหินหลังผ่าตัดต้อกระจก ผลการผ่าตัดไม่ดี และอาจจำเป็นต้องใช้ GDD ในที่สุด12)
วิธีที่ดีที่สุดขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย ในโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิที่ผ่าตัดครั้งแรก การศึกษา PTVT Study พบว่า trabeculectomy ทำให้ความดันลูกตาลดลงมากกว่า14) ในทางกลับกัน ในตาที่เคยผ่าตัดมาก่อนหรือต้อหินทุติยภูมิ การศึกษา TVT Study พบว่าการผ่าตัดท่อระบายน้ำ (tube shunt) มีข้อดีมากกว่า13) ในทางปฏิบัติทางคลินิก การเลือกเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับตาที่รักษา ภูมิหลังของผู้ป่วย และความชำนาญของศัลยแพทย์12)
ได้มีการพัฒนาวิธีการคลุมท่อโดยใช้อุโมงค์ตาขาวของตนเอง (autologous scleral tunnel) ที่ไม่ต้องใช้แผ่นปะ (patch graft)
Tanito และคณะใช้มีดรูปพระจันทร์เสี้ยวขนาด 1 มิลลิเมตรสร้างอุโมงค์ตาขาวแบบแผลเล็ก (MIST) และประยุกต์ใช้ในการสอดท่อเข้าไปใน 3 ตำแหน่ง ได้แก่ ช่องหน้า (anterior chamber) ร่องปรับเลนส์ (ciliary sulcus) และช่องว่างแก้วตา (vitreous cavity)4) ไม่ต้องเย็บแผล ช่วยลดเวลาผ่าตัด และไม่พบการเปิดเผยของท่อหลังผ่าตัด
Miura และคณะรายงานวิธีการสร้างอุโมงค์ตาขาวโดยใช้เข็มเบอร์ 22 และไม่พบการเปิดเผยของท่อในการติดตามผลนานถึง 21 เดือน7)
วิธีการเหล่านี้มีข้อดีในการหลีกเลี่ยงปัญหาการหาวัสดุแผ่นปะได้ยากและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัส
Kawashima และคณะรายงานว่าในกรณี AGV ล้มเหลวซึ่งยากต่อการตรวจด้วยกล้องกรีดเนื่องจากกระจกตาขุ่น การใช้กล้องส่องภายในตาสามารถระบุการอุดตันของปลายท่อโดยเนื้อเยื่อเส้นใย และการกำจัดเนื้อเยื่อดังกล่าวช่วยลดความดันลูกตาได้6) แสดงให้เห็นว่ากล้องส่องภายในตามีประโยชน์ในการวินิจฉัยความล้มเหลวของ GDD ในผู้ป่วยที่มีกระจกตาขุ่น
Katsev และคณะรายงานว่าในผู้ป่วยที่มีทั้งการอุดกั้นทางออกและลดการผลิตอารมณ์ขัน ซึ่งทำให้ช่วงการรักษาด้วยยาหยอดตาคับแคบมาก การใส่ AGV เพื่อสร้างทางออกที่สอดคล้องช่วยรักษาเสถียรภาพของความดันลูกตาที่ไม่คงที่9) สามารถรักษาความดันลูกตาไว้ที่ 8–10 mmHg โดยไม่ต้องใช้ยาเป็นเวลา 15 เดือน
การลดความดันลูกตาด้วย GDD เกิดขึ้นผ่านเส้นทางดังต่อไปนี้
วาล์วปรับความดันของ Ahmed® เป็นวาล์วทางเดียวที่ใช้หลักการ Venturi ซึ่งตามทฤษฎีแล้ววาล์วจะปิดเมื่อความดันลูกตาต่ำกว่า 8 mmHg ซึ่งช่วยป้องกันการกรองมากเกินไปทันทีหลังผ่าตัด และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากความดันลูกตาต่ำ (เช่น จอประสาทตาลอก, จอประสาทตาบวมจากความดันต่ำ) อย่างไรก็ตาม ในระยะยาว เนื่องจากพื้นที่แผ่นมีขนาดเล็กกว่า Baerveldt® ความดันลูกตาสุดท้ายที่ทำได้จึงด้อยกว่า Baerveldt® เล็กน้อย
