ต้อหินความดันปกติ

โรคต้อหินความดันปกติ (NTG) เป็นรูปแบบของโรคที่เกิดภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหินแม้ว่าความดันลูกตาจะยังอยู่ในช่วงปกติทางสถิติ ความชุกในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีรายงานไว้ที่ 3.6% (ช่วงความเชื่อมั่น 95%: 2.9–4.3) คิดเป็นประมาณ 90% ของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) และประมาณ 70% ของโรคต้อหินทั้งหมด⁵⁾ เป็นชนิดย่อยของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) และถูกจัดให้เป็นกลุ่มโรคที่ต่อเนื่องกับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ)^{5, 7)} แม้ว่าความดันลูกตาจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้มากที่สุด แต่ปัจจัยที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา เช่น ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลง, ความผิดปกติของการควบคุมหลอดเลือด, และความเปราะบางทางโครงสร้างของแผ่น cribrosa ก็มีส่วนเกี่ยวข้องเช่นกัน^{5, 9)} การศึกษา Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS) แสดงให้เห็นว่าการลดความดันลูกตาลง 30% หรือมากกว่าจากความดันที่ไม่ได้รับการรักษาสามารถยับยั้งการลุกลามของความเสียหายของลานสายตาได้อย่างมีนัยสำคัญ^{5, 11)}

1. โรคต้อหินความดันปกติคืออะไร

โรคต้อหินความดันปกติเป็นชนิดย่อยของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) ซึ่งเป็นรูปแบบของโรคที่ความดันลูกตายังคงอยู่ในค่าปกติที่กำหนดทางสถิติตลอดการเกิดและการดำเนินของภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหิน⁵⁾ เงื่อนไขที่จำเป็น ได้แก่ ความดันลูกตาปกติ, มุมเปิดปกติ, การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดปกติ, ภาวะประสาทตาเสื่อมจากต้อหิน, และความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหิน

การกระจายของความดันลูกตาในผู้ใหญ่ชาวญี่ปุ่นได้รับการวิเคราะห์อย่างละเอียดในการศึกษา Tajimi โดยความดันลูกตาข้างขวา 14.6±2.7 มิลลิเมตรปรอท และข้างซ้าย 14.5±2.7 มิลลิเมตรปรอท⁵⁾ การกำหนดช่วงปกติเป็นค่าเฉลี่ย ±2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน ขีดจำกัดบนปกติในชาวญี่ปุ่นคือประมาณ 19.9–20.0 มิลลิเมตรปรอท จากข้อมูลทางระบาดวิทยานี้ การแบ่งแยกทางคลินิกระหว่างโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ) และโรคต้อหินความดันปกติที่ความดันลูกตา 20 มิลลิเมตรปรอทถือว่าสมเหตุสมผล⁵⁾

โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) เป็นภาวะประสาทตาเสื่อมที่ดำเนินไปเรื้อรัง มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาคือการขยายของรอยบุ๋มจานประสาทตา, การบางลงของขอบประสาทตา, และความบกพร่องของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) ถูกแบ่งตามความสะดวกเป็นกลุ่มความดันสูง (โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิในความหมายแคบ) และกลุ่มความดันปกติ (โรคต้อหินความดันปกติ) แต่ทั้งสองกลุ่มมีกลยุทธ์การรักษาเหมือนกัน และถูกปฏิบัติเป็นสเปกตรัมของโรคที่ต่อเนื่องกันทางคลินิก^{5, 7)}

ระบาดวิทยา

การศึกษา Tajimi รายงานความชุกของโรคต้อหินในชาวญี่ปุ่นอายุ 40 ปีขึ้นไปอยู่ที่ 5.0% และความชุกของโรคต้อหินความดันปกติอยู่ที่ 3.6% ⁵⁾ จากสถิติประชากรปี 2016 คาดว่าจำนวนผู้ป่วยโรคต้อหินในญี่ปุ่นมีประมาณ 4.65 ล้านคน การศึกษาเดียวกันยังเผยว่าอัตราการตรวจพบใหม่สูงถึง 89% ซึ่งบ่งชี้ว่ามีผู้ป่วยโรคต้อหินที่ไม่ได้รับการรักษาและไม่ได้รับการวินิจฉัยจำนวนมาก ⁵⁾

ชนิด	ชาย	หญิง	รวม (ช่วงความเชื่อมั่น 95%)
ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ความหมายกว้าง)	4.1%	3.7%	3.9% (3.2–4.6)
ต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ความหมายแคบ)	0.3%	0.2%	0.3% (0.1–0.5)
ต้อหินความดันปกติ	3.7%	3.5%	3.6% (2.9–4.3)
ต้อหินมุมปิดปฐมภูมิ	0.3%	0.9%	0.6% (0.4–0.9)
ต้อหินทุติยภูมิ	0.6%	0.4%	0.5% (0.2–0.7)
ต้อหินทั้งหมด	5.0%	5.0%	5.0% (4.2–5.8)

ต้อหินความดันปกติเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็นประมาณ 90% ของต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) และประมาณ 70% ของต้อหินทั้งหมด ประมาณว่า 1 ใน 28 ผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีเป็นต้อหินความดันปกติ ดังนั้นจึงไม่ใช่โรคที่พบได้ยาก

ต้อหินความดันปกติมักได้รับการวินิจฉัยน้อยเกินไปเนื่องจากลักษณะของการเปลี่ยนแปลงแบบต้อหินที่ระดับความดันปกติ⁷⁾ มีรายงานว่าผู้ป่วยต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิประมาณ 40% ไม่มีความดันลูกตาสูงในระหว่างการตรวจ⁸⁾ ซึ่งเป็นความท้าทายทางคลินิกที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากความดันลูกตาในการตรวจครั้งแรกเท่านั้น ข้อจำกัดของการตรวจวัดความดันลูกตาในการคัดกรองต้อหินนั้นชัดเจน และการประเมินจานประสาทตาและชั้นใยประสาทจอตาคือกุญแจสำคัญในการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก⁵⁾ อัตราการตรวจพบใหม่ 89% ที่พบในการศึกษาทาจิมิ บ่งชี้ถึงผู้ป่วยที่อาจไม่ได้รับการรักษาจำนวนมาก ซึ่งยืนยันถึงความสำคัญของระบบคัดกรองและการให้ความรู้แก่กลุ่มเสี่ยงสูง⁵⁾

วิวัฒนาการของแนวคิด

ในอดีตเคยมีมุมมองที่ถือว่าโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ) และโรคต้อหินความดันปกติเป็นโรคที่แยกจากกัน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากความคล้ายคลึงกันของอาการทางคลินิก การตอบสนองต่อการรักษา และพยาธิสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับความดัน ปัจจุบันจึงถูกจัดเป็นกลุ่มโรคที่ต่อเนื่องกันภายใต้แนวคิดหลักของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) ^{5, 7)} ขีดจำกัดความดันลูกตา 20 มิลลิเมตรปรอทเป็นการจำแนกตามความสะดวกโดยอิงจากขีดจำกัดปกติทางสถิติของคนญี่ปุ่น และไม่สามารถแบ่งประเภทของโรคได้อย่างชัดเจนด้วยความดันเพียงอย่างเดียว กรณีตั้งแต่ความดันลูกตาสูงไปจนถึงต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (แคบ) ต้อหินความดันปกติ และแม้แต่กรณีที่ความเสียหายของเส้นประสาทตาดำเนินไปแม้ความดันต่ำกว่า ถูกจัดวางเป็นสเปกตรัมเดียวกัน

Q โรคต้อหินความดันปกติและโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ) เป็นโรคที่แตกต่างกันหรือไม่?

ทั้งสองเป็นชนิดย่อยของโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายกว้าง) และถูกจัดเป็นกลุ่มโรคที่ต่อเนื่องกัน ^{5, 7)} เนื่องจากกลยุทธ์การรักษาเหมือนกัน จึงไม่ควรแยกความแตกต่างอย่างเด็ดขาดในทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ในโรคต้อหินความดันปกติ คาดว่าปัจจัยที่ไม่ขึ้นกับความดัน เช่น ความผิดปกติของการไหลเวียน มีส่วนค่อนข้างมาก และมักถูกกล่าวถึงแยกกันในมุมมองของการอธิบายพยาธิสรีรวิทยา

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ในระยะเริ่มแรก มักไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก เมื่อโรคดำเนินไป ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นข้อบกพร่องของลานสายตา แต่ลักษณะเด่นคือจุดบอดข้างศูนย์กลาง (paracentral scotoma) พบได้ค่อนข้างบ่อย การมีจุดบอดข้างศูนย์กลางหมายถึงผลกระทบต่อการมองเห็นส่วนกลาง (การอ่านตัวอักษร การจำใบหน้า) อาจเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะแรก

มีรายงานการมีอยู่ของจุดบอดเฉพาะที่ภายใน 10 องศาศูนย์กลางซึ่งตรวจไม่พบด้วย Humphrey 24-2 และระบุได้ครั้งแรกด้วย Humphrey 10-2 ¹⁾ ในกรณีต้อหินความดันปกติที่มีจุดบอดข้างศูนย์กลาง ไม่สามารถวางใจได้จากผล 24-2 เพียงอย่างเดียว

อาการแสดงที่ตรวจพบ

ความดันลูกตา: เงื่อนไขที่จำเป็นคือต้อง ≤ 20 มิลลิเมตรปรอทเสมอ ⁵⁾ การวัดความผันแปรของความดันลูกตาในแต่ละวันในเวลาต่างๆ เป็นการตรวจที่จำเป็น นอกจากความผันแปรในแต่ละวันแล้ว ยังมีความผันแปรตามฤดูกาล โดยทั่วไปสูงกว่าในฤดูหนาวและต่ำกว่าในฤดูร้อน ดังนั้นควรพิจารณาช่วงเวลาที่วัดในการประเมินด้วย ⁵⁾
มุมของช่องหน้าลูกตา: มุมเปิดปกติ มักเป็นมุมปกติที่ชัดเจนกว่าเมื่อเทียบกับต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (แคบ)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp): ไม่มีความผิดปกติในส่วนหน้าของลูกตา
หัวประสาทตา: การเว้าขยายใหญ่ขึ้น ขอบ (neuroretinal rim) บางลง และข้อบกพร่องของชั้นใยประสาทจอประสาทตา เนื่องจากลักษณะทางสัณฐานวิทยาคล้ายคลึงกับต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (แคบ) จึงไม่สามารถแยกความแตกต่างได้จากลักษณะของหัวประสาทตาเพียงอย่างเดียว
ลานสายตา: พบจุดบอดข้างศูนย์กลางและจุดบอดรูปโค้ง
ชั้นใยประสาทจอประสาทตาและชั้นเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา: การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) แสดงให้เห็นการบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตาและการบางลงของชั้นเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา (GCL) ที่จุดรับภาพ
ฝ่อรอบหัวประสาทตา (PPA): พบบริเวณเบต้าบ่อย และมักเกิดที่ส่วนที่บางที่สุดของขอบ

ลักษณะของหัวประสาทตาที่พบบ่อยในโรคต้อหินความดันปกติ

เป็นที่ทราบกันว่ามีความแตกต่างเชิงปริมาณในรอยบุ๋มของหัวประสาทตาระหว่างสองชนิดของโรค

ลักษณะ	ลักษณะเฉพาะของโรคต้อหินความดันปกติ
เลือดออกที่หัวประสาทตา	พบบ่อยกว่าโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ)
ขนาดของรอยบุ๋มหัวประสาทตา	ใหญ่กว่าในกรณีที่มีความผิดปกติของลานสายตาในระดับเดียวกัน
การขยายรอยบุ๋มเฉพาะที่	มีสัดส่วนที่พบสูง
ฝ่อรอบหัวประสาทตา (บริเวณ PPA β)	พบได้บ่อย

จากลักษณะของหัวประสาทตา ได้มีการเสนอวิธีการจำแนกโรคต้อหินความดันปกติออกเป็นชนิดขาดเลือดเฉพาะที่ ชนิดสายตาสั้น ชนิดเส้นโลหิตแข็งในผู้สูงอายุ และอื่นๆ เชื่อว่าชนิดเหล่านี้สะท้อนความแตกต่างของพยาธิสรีรวิทยาที่เป็นพื้นฐาน (ความผิดปกติของการไหลเวียนเฉพาะที่ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจากสายตาสั้น การแข็งตัวตามอายุ)

รูปแบบของความบกพร่องของลานสายตา

ความบกพร่องของลานสายตาในโรคต้อหินความดันปกติมีลักษณะเฉพาะคือ จุดบอดรูปโค้ง ขั้นบันไดทางจมูก จุดบอดรอบศูนย์กลาง นอกเหนือจากรูปแบบทั่วไปของการเปลี่ยนแปลงจากต้อหิน และยังแสดงจุดบอดเฉพาะที่ภายในลานสายตาส่วนกลาง จุดบอดรอบศูนย์กลางภายใน 10 องศาจากแอ่งกลางจอประสาทตาส่งผลโดยตรงต่อกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น การอ่านและการจดจำใบหน้า จึงมักปรากฏเป็นอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ถึงการดำเนินโรค ในการตรวจลานสายตา จะตรวจพบเป็นค่าขีดลดลงใกล้จุดตรึง ในโปรแกรม 24-2 ของเครื่องวัดลานสายตา Humphrey จุดวัดภายใน 10 องศาส่วนกลางค่อนข้างห่างกัน จึงอาจพลาดจุดบอดรอบศูนย์กลางได้ การประเมินเพิ่มเติมด้วยโปรแกรม 10-2 มีประโยชน์ขึ้นอยู่กับกรณี ¹⁾

ตัวบ่งชี้ความเร็วของการดำเนินโรค

ความชันของ MD (ค่าเบี่ยงเบนเฉลี่ย) จากเครื่องวัดลานสายตาแบบสถิตอัตโนมัติถูกใช้เป็นตัวบ่งชี้วัตถุวิสัยของการดำเนินโรคต้อหิน ในต้อหินความดันปกติ ความชันของ MD มักจะช้ากว่าในต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ) แต่มีความแปรผันระหว่างบุคคลสูง และกรณีที่ดำเนินโรคเร็วก็มีอยู่ด้วยความถี่ที่แน่นอน กรณีที่มีเลือดออกที่จานประสาทตาซ้ำ การไม่ปฏิบัติตามการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ และภาวะความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืน มักจะเร่งการดำเนินโรค จึงจำเป็นต้องปรับความถี่ในการติดตาม ⁵⁾ การเปลี่ยนแปลงตามเวลาของความหนาชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตาด้วย OCT ก็มีประโยชน์ในการติดตามการดำเนินโรค และบางครั้งตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างก่อนที่ความผิดปกติของลานสายตาจะปรากฏชัด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่ขึ้นกับความดันลูกตา

ในต้อหินความดันปกติ ความดันลูกตาก็เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดและการดำเนินโรคมากที่สุด และหลักฐานทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการลดความดันลูกตาสามารถยับยั้งการดำเนินโรคได้ ^{5, 11)} แม้ว่าความดันลูกตาจะอยู่ในช่วงปกติทางสถิติ แต่เส้นประสาทตาแต่ละเส้นมีค่าความดันลูกตาที่ทนได้ และค่าความดันลูกตาที่เป็นภาระเกินสำหรับเส้นประสาทตาแต่ละบุคคลมีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดพยาธิสภาพ

เนื่องจากความผันผวนของความดันลูกตาในแต่ละวันและตามฤดูกาล จึงไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของความดันสูงนอกเวลาตรวจได้ นอกจากนี้ เนื่องจากภาระความดันที่จานประสาทตาไม่เพียงเกี่ยวข้องกับความดันลูกตาเท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับความดันน้ำไขสันหลังด้วย ภาระความดันจริงที่จานประสาทตาอาจแตกต่างกันระหว่างบุคคลแม้จะมีค่าความดันลูกตาเท่ากัน ⁴⁾

ปัจจัยที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา

ในฐานะกลไกที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตา มีการเสนอความเปราะบางทางโครงสร้างของแผ่น cribrosa ความผิดปกติของการไหลเวียน ปัจจัยทางประสาทวิทยา ปัจจัยภูมิคุ้มกัน และความผิดปกติทางพันธุกรรม ในการทบทวนอัมเบรลลาของการวิเคราะห์อภิมานที่ตีพิมพ์ในปี 2024 ⁹⁾ ได้มีการจัดลำดับชั้นของหลักฐานสำหรับปัจจัยเสี่ยงของต้อหินโดยทั่วไป ผลการค้นพบหลักที่เกี่ยวข้องกับความเข้าใจพยาธิสภาพของต้อหินความดันปกติแสดงไว้ด้านล่าง

ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะที่ของตา

ความดันลูกตา: หลักฐานที่มีนัยสำคัญสูง (odds ratio 2.43, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.71–3.47) ⁹⁾ แม้ค่าที่สูงในช่วงปกติก็มีส่วนทำให้เกิดและการดำเนินโรค

สายตาสั้น: หลักฐานที่มีนัยสำคัญสูง (odds ratio 1.89, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.55–2.32) ⁹⁾ โดยเฉพาะสายตาสั้นมากร่วมกับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจานประสาทตามีความสัมพันธ์อย่างลึกซึ้งกับการเกิดโรค

ฮิสเทอรีซิสของกระจกตา (CH): หลักฐานที่มีนัยสำคัญสูง (odds ratio 0.18, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.13–0.26) ⁹⁾ การลดลงของคุณสมบัติทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตาสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการดำเนินโรค

ความหนากระจกตาส่วนกลาง: กระจกตาบางเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการดำเนินโรค ^{5, 9)}

เลือดออกที่จานประสาทตา: พบบ่อยในต้อหินความดันปกติ หลังจากปรากฏ การดำเนินโรคของความเสียหายลานสายตาจะเร่งขึ้น ⁵⁾

ฝ่อของคอรอยด์และจอประสาทตารอบจานประสาทตา (บริเวณ β PPA): การขยายตัวของบริเวณ β สัมพันธ์กับการดำเนินโรค ⁵⁾

ปัจจัยเสี่ยงทางระบบ

ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลง (OPP): หลักฐานชี้นำ⁹⁾. ถูกระบุเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการลุกลามในแนวทางปฏิบัติโรคต้อหินฉบับที่ 5⁵⁾

ความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัวและบีบตัวลดลง: รวมถึงความดันโลหิตต่ำตอนกลางคืน สัมพันธ์กับการลุกลาม⁵⁾

กลุ่มอาการหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น: หลักฐานชี้นำ (การวิเคราะห์อภิมานแสดงอัตราส่วนออดส์เพิ่มขึ้น)⁹⁾. ภาวะขาดออกซิเจนตอนกลางคืนและความผันผวนของระบบไหลเวียนโลหิตส่งผลต่อการเลี้ยงดูประสาทตา

ไมเกรน: หลักฐานชี้นำ (การวิเคราะห์อภิมานแสดงความเสี่ยงสัมพัทธ์เพิ่มขึ้น)⁹⁾. ถือเป็นฟีโนไทป์ของความผิดปกติในการควบคุมหลอดเลือดปฐมภูมิ

มือเท้าเย็น/ปรากฏการณ์เรย์เนาด์: ภาพทางคลินิกของความผิดปกติในการควบคุมหลอดเลือดปฐมภูมิ พบได้บ่อยในต้อหินความดันปกติ

เบาหวานชนิดที่ 2 และไขมันในเลือดสูง: รายงานเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการลุกลาม^{5, 9)}

ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาประเมินอย่างง่ายโดย “ความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว - ความดันลูกตา” และความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาต่ำบ่งชี้ถึงการเลี้ยงดูประสาทตาไม่เพียงพอ ความดันโลหิตต่ำตอนกลางคืนจากการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตทำให้ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลงชั่วคราว ดังนั้นการประสานงานระหว่างการจัดการความดันโลหิตทั้งระบบและการจัดการความดันลูกตาจึงมีความสำคัญ

ปัจจัยทางพันธุกรรม

ยีนหลักสี่ชนิดเกี่ยวข้องกับต้อหินความดันปกติ การกลายพันธุ์ของ OPTN (ออปทินิวริน) โดยเฉพาะตัวแปร E50K สัมพันธ์อย่างมากกับการเกิดโรคในวัยเด็ก ความหลากหลายของจำนวนสำเนาของ TBK1 ก็สัมพันธ์กับต้อหินความดันปกติและมีส่วนทำให้สูญเสียเซลล์ปมประสาทจอตา การกลายพันธุ์ของ METTL23 ถูกระบุในกรณีต้อหินความดันปกติในครอบครัว MYOC ที่เกี่ยวข้องกับต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิก็มีส่วนร่วมในบางกรณีของต้อหินความดันปกติ

ปัจจัยทางโครงสร้างและน้ำไขสันหลัง

แผ่นใยประสาทตา (Lamina Cribrosa) และความแตกต่างของความดันผ่านแผ่นใยประสาทตา

ความอ่อนแอทางโครงสร้างของแผ่นใยประสาทตา: ความผิดปกติทางโครงสร้างที่ไม่สามารถทนต่อความดันลูกตาปกติ

ความแตกต่างของความดันผ่านแผ่นใยประสาทตาเพิ่มขึ้น: การลดลงของความดันน้ำไขสันหลังหลังลูกตา ไม่ใช่การเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา อาจทำให้ความแตกต่างของความดันผ่านแผ่นใยประสาทตาเพิ่มขึ้น⁴⁾

ความผิดปกติของพลวัตน้ำไขสันหลัง: ในผู้ป่วยต้อหินความดันปกติ ความเข้มข้นของ L-PGDS ในน้ำไขสันหลังเพิ่มขึ้น บ่งชี้ถึงความผิดปกติทั้งระบบของพลวัตน้ำไขสันหลัง⁴⁾

ความไม่เพียงพอของระบบ glymphatic: สมมติฐานที่ว่าการกำจัดของเสียจากการเผาผลาญในเส้นประสาทตาที่ลดลงมีส่วนทำให้เกิดความเสียหายจากโรคต้อหิน

อายุ · ประวัติครอบครัว · สายตาสั้น

อายุ: อายุเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อการเกิดและการดำเนินของโรค⁵⁾

ประวัติครอบครัว: ประวัติครอบครัวเป็นโรคต้อหินเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรค⁵⁾

สายตาสั้น: โดยเฉพาะสายตาสั้นมาก มีส่วนเกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้งในพยาธิสภาพผ่านการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของจานประสาทตา^{5, 9)}

เพศหญิง: การศึกษาทางระบาดวิทยาบางรายงานว่าพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย แต่การศึกษา Tajimi แสดงให้เห็นว่าความแตกต่างทางเพศในญี่ปุ่นไม่มาก⁵⁾

ไม่มีวิธีการป้องกันปฐมภูมิที่ได้รับการยืนยันสำหรับโรคต้อหินความดันปกติ แต่การตรวจตาเป็นประจำมีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ แนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคต้อหินสำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี มีประวัติครอบครัวเป็นโรคต้อหิน สายตาสั้นมาก ความดันโลหิตต่ำ ไมเกรน หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ

Q ภาวะหยุดหายใจขณะหลับและปรากฏการณ์ Raynaud เกี่ยวข้องกับโรคต้อหินความดันปกติหรือไม่?

ใช่ มีรายงานความสัมพันธ์ ในการทบทวนอัมเบรลลาเมตา-analysis ปี 2024 ทั้งภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นและไมเกรนถูกจัดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีหลักฐานบ่งชี้สำหรับโรคต้อหิน⁹⁾ ความผิดปกติของการควบคุมหลอดเลือดปฐมภูมิรวมถึงมือเย็นและปรากฏการณ์ Raynaud พบบ่อยในโรคต้อหินความดันปกติ และคาดว่าส่งผลต่อการไหลเวียนของจานประสาทตาผ่านความผันผวนของความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตา⁵⁾ การจัดการโรคทางระบบเหล่านี้ถือเป็นมาตรการเสริมในการชะลอการดำเนินโรคตามแนวทางการรักษาโรคต้อหิน⁵⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ภาพถ่ายจอประสาทตาของโรคต้อหินความดันปกติ

Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.

ภาพถ่ายจอประสาทตาข้างขวาและซ้ายแสดงการขยายของรอยบุ๋มจานประสาทตา มีประโยชน์เป็นสื่อภาพที่เป็นตัวแทนในการอธิบายว่าความเสียหายของเส้นประสาทตาดำเนินไปแม้ในโรคต้อหินความดันปกติ

เกณฑ์การวินิจฉัย

โรคต้อหินความดันปกติได้รับการวินิจฉัยเมื่อเป็นไปตามข้อกำหนดทั้งหกข้อต่อไปนี้⁵⁾

ความดันลูกตาอยู่ในช่วงปกติทางสถิติเสมอ (ในคนญี่ปุ่นต่ำกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท)
มุมของช่องหน้าลูกตาเปิดปกติ (ยืนยันโดยการตรวจ gonioscopy)
การตรวจด้วยกล้อง slit-lamp ปกติ
โรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน (cupping ของจานประสาทตากว้างขึ้น, ขอบบางลง, ความบกพร่องของชั้นใยประสาทจอตา)
ความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหิน
การแยกโรคเส้นประสาทตาอื่นๆ และความดันลูกตาสูงทุติยภูมิ

ในการวินิจฉัยต้อหินความดันปกติ จำเป็นต้องแยกสาเหตุของความดันลูกตาสูงทั้งในปัจจุบันและอดีต รวมถึงแยกสาเหตุอื่นของโรคเส้นประสาทตาที่ไม่ใช่จากภาระความดัน ประวัติการบาดเจ็บ การใช้สเตียรอยด์ โรคประสาทตาอักเสบ หรือโรคอักเสบอื่นๆ จะถูกแยกออกโดยการซักประวัติ และทำ gonioscopy เพื่อตรวจหาสัญญาณที่บ่งชี้ถึงความดันลูกตาสูงในอดีต (มุมแคบ, pseudoexfoliation, peripheral anterior synechiae, การสะสมเม็ดสีผิดปกติ ฯลฯ)

การตรวจที่จำเป็น

การวัดความดันลูกตา: Goldmann applanation tonometry เป็นมาตรฐาน มีความแม่นยำสูงสุด (ระดับหลักฐาน 1B)⁵⁾ การวัดที่แม่นยำที่สุดได้ที่ความหนากระจกตาส่วนกลาง 520 ไมโครเมตร
การวัดความผันแปรของความดันลูกตาในรอบวัน: ทำการวัดหลายครั้งในเวลาที่ต่างกัน ใช้การวัดตอนเช้าและเย็นขณะนอนโรงพยาบาล หรือการวัดในเวลาที่ต่างกันขณะผู้ป่วยนอก⁵⁾
การประเมินความผันแปรตามฤดูกาล: พิจารณาแนวโน้มที่สูงขึ้นในฤดูหนาวและต่ำลงในฤดูร้อน⁵⁾
Gonioscopy: ยืนยันมุมเปิดปกติ
การตรวจลานสายตา: Humphrey Field Analyzer 24-2 เป็นมาตรฐาน สำหรับการตรวจหา paracentral scotoma Humphrey 10-2 มีประโยชน์¹⁾
Optical Coherence Tomography (OCT): การประเมินเชิงปริมาณของความหนาชั้นใยประสาทจอตาและความหนาชั้นเซลล์ปมประสาทจอตาบริเวณจุดรับภาพ
Optical Coherence Tomography Angiography (OCTA): การประเมินหลอดเลือดฝอยในจานประสาทตาและหลอดเลือดฝอยแนวรัศมีรอบจานประสาทตา
ภาพถ่ายจอตา: เปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของรอยบุ๋มของหัวประสาทตา เลือดออก และฝ่อของคอรอยด์รอบหัวประสาทตาเมื่อเวลาผ่านไป
การแยกโรครอยโรคในกะโหลกศีรษะ: เพื่อแยกโรคเส้นประสาทตาที่เกิดจากโรคในกะโหลกศีรษะ เช่น เนื้องอก ให้ทำ MRI สมองและ MRA เมื่อจำเป็น^{2, 3)}

การวินิจฉัยแยกโรค

ในการวินิจฉัยโรคต้อหินความดันปกติ จำเป็นต้องแยกจากโรคต้อหินความดันสูงและโรคเส้นประสาทตาที่ไม่ใช่ต้อหิน

โรคต้อหินความดันสูงชนิดอื่น

โรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิที่หมดสภาพ: กรณีที่ความดันลูกตาสูงในอดีตกลับมาเป็นปกติในปัจจุบัน

การทุเลาเองของต้อหินจากสเตียรอยด์: สงสัยจากประวัติการใช้สเตียรอยด์

ระยะทุเลาของกลุ่มอาการพอสเนอร์-ชลอสแมน: ประวัติการเกิดภาวะความดันลูกตาสูงในอดีต

ต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ: แยกโรคต้อหินจากสะเก็ดและต้อหินจากเม็ดสีโดยการตรวจส่วนหน้าของลูกตา

โรคเส้นประสาทตาที่ไม่ใช่ต้อหิน

รอยโรคกดเบียดในกะโหลกศีรษะ: เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมองและโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน อาจทำให้เกิดรอยบุ๋มของหัวประสาทตาคล้ายต้อหิน^{2, 3)} การสูญเสียลานสายตาที่สัมพันธ์กับเส้นเมริเดียนแนวตั้งบ่งชี้ถึงรอยโรคกดเบียด²⁾

ภาวะหัวประสาทตาส่วนบนเจริญไม่เต็มที่แบบแบ่งส่วน (SSOH): ความชุก 0.3% ในการศึกษาทาจิมิ แยกโรคโดยการสูญเสียชั้นใยประสาทจอตาจากด้านบนไปด้านจมูก การเบี่ยงเบนของรอยบุ๋มและจุดเริ่มต้นของหลอดเลือดแดงและดำส่วนกลางขึ้นด้านบน

ความผิดปกติของหัวประสาทตาแต่กำเนิด: รอยบุ๋มหัวประสาทตาทางสรีรวิทยาที่กว้างขึ้น, หัวประสาทตาผิดรูป, หลุมหัวประสาทตา

ผลตกค้างของประสาทตาอักเสบ: รอยบุ๋มหัวประสาทตาจากการอักเสบในอดีต

เมื่อพบการดำเนินโรคที่ไม่ปกติ (การลุกลามเร็วข้างเดียว, การมองเห็นลดลง, การสูญเสียลานสายตาตามแนวเส้นเมริเดียนแนวตั้ง) ควรทำการถ่ายภาพเพื่อแยกรอยโรคในกะโหลกศีรษะ^{2, 3)}.

การตรวจร่วมกันในการติดตามผล

ในการติดตามผลหลังการวินิจฉัย การประเมินความก้าวหน้าทำได้โดยการรวมการวัดความดันลูกตา การตรวจลานสายตา และ OCT การตรวจลานสายตาแนะนำให้ทำหลายครั้งโดยเว้นระยะ 3-4 เดือนในระยะเริ่มต้นเพื่อสร้างเส้นฐานที่เชื่อถือได้ ⁵⁾ การเปลี่ยนแปลงความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอตาตามเวลาจาก OCT สามารถตรวจพบความก้าวหน้าทางโครงสร้างก่อนที่ความผิดปกติของลานสายตาจะปรากฏชัด ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ การถ่ายภาพจอประสาทตามีประโยชน์ในการเปรียบเทียบลักษณะของหัวประสาทตาในแต่ละปี ติดตามการมีเลือดออกที่หัวประสาทตา การขยายของฝ่อรอบหัวประสาทตา และการเปลี่ยนแปลงของขอบขอบตา ⁵⁾ แนะนำให้บูรณาการผลการตรวจทางโครงสร้างและการทำงาน และทบทวนแผนการรักษาทันทีที่ผลใดผลหนึ่งแสดงการเปลี่ยนแปลง

Q จำเป็นต้องทำ MRI สมองเพื่อวินิจฉัยโรคต้อหินความดันปกติหรือไม่?

ไม่แนะนำให้ทำการถ่ายภาพระบบประสาทเป็นประจำสำหรับผู้ป่วยโรคต้อหินความดันปกติทุกราย ²⁾ อย่างไรก็ตาม หากมีรูปแบบการดำเนินโรคที่ไม่ปกติ (การแย่ลงอย่างรวดเร็วข้างเดียว การมองเห็นลดลง จุดบอดของลานสายตาตามแนวเมริเดียนแนวตั้ง) จำเป็นต้องทำ MRI/MRA สมองเพื่อแยกแยะรอยโรคที่กดทับ เช่น เนื้องอกต่อมใต้สมอง ²⁾ หรือโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน ³⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การลดความดันลูกตาเป็นการรักษาเดียวที่มีหลักฐานยืนยัน

การรักษาเดียวที่มีหลักฐานยืนยันในโรคต้อหินความดันปกติคือการลดความดันลูกตา ⁵⁾ การแทรกแซงอื่นๆ (การปกป้องประสาท การปรับปรุงการไหลเวียนเลือด) มีแนวโน้มดี แต่หลักฐานมีจำกัดเมื่อเทียบกับการลดความดันลูกตา

การศึกษา Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS) ^{5, 11)}: การศึกษาแบบหลายศูนย์หลักเกี่ยวกับโรคต้อหินความดันปกติ กลุ่มที่ลดความดันลูกตาได้ 30% หรือมากกว่าจากความดันพื้นฐานที่ไม่ได้รับการรักษาแสดงให้เห็นการยับยั้งการลุกลามของความเสียหายของลานสายตาอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา ในการวิเคราะห์ติดตามผลของ CNTGS หลังจากตัดเหตุการณ์ต้อกระจกออก รายงานการลุกลามของความเสียหายของลานสายตาอยู่ที่ 12% ในกลุ่มรักษาและ 35% ในกลุ่มควบคุม (ระดับหลักฐาน 1B) อย่างไรก็ตาม เพื่อให้ได้การลดความดันลูกตา 30% หรือมากกว่า ผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งได้รับการผ่าตัดกรอง ซึ่งบางครั้งนำไปสู่การลุกลามของต้อกระจกและการเสื่อมของการมองเห็น ⁵⁾

การทดลอง Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ⁶⁾: รวม POAG, NTG และต้อหินชนิดผลัดเซลล์ และแสดงให้เห็นว่าการลดความดันลูกตาประมาณ 25% ลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการลุกลามลง 50% การทดลองนี้มีความสำคัญเนื่องจากรวม NTG

ยาทางเลือกแรก

ในแนวทางปฏิบัติโรคต้อหินฉบับที่ 5 แนะนำให้การรักษาด้วยยาสำหรับโรคต้อหินความดันปกติเป็นไปตามหลักการเดียวกับโรคต้อหินมุมเปิดปฐมภูมิ (ในความหมายแคบ) โดยให้ยาตัวรับ FP กลุ่มโพรสทาโนอิดเป็นตัวเลือกแรก (ระดับหลักฐาน 1B) ⁵⁾

ชื่อสามัญ	ความเข้มข้น	วิธีใช้
ลาทาโนพรอสต์	0.005%	1 หยด วันละครั้ง
ทราโวพรอสต์	0.004%	หยอด 1 ครั้ง วันละ 1 ครั้ง
ทาฟลูพรอสต์	0.0015%	หยอด 1 ครั้ง วันละ 1 ครั้ง
ไบมาโทพรอสต์	0.03%	หยอด 1 ครั้ง วันละ 1 ครั้ง

ยาออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ FP ช่วยลดความดันลูกตาโดยเพิ่มการไหลออกของอารมณ์ขันทางเดินยูวีโอสเคลอรัล ผลข้างเคียงที่ทราบ ได้แก่ ภาวะเยื่อบุตาขาวแดง กระจกตาผิวเสีย ขนตาและหนังตายาวและดกขึ้น การสร้างเม็ดสีที่ม่านตาและหนังตา และร่องเปลือกตาบนลึกขึ้น ซึ่งเรียกว่า โรคบริเวณรอบตาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (PAP) ⁵⁾.

หากผลไม่เพียงพอหรือมีข้อห้ามใช้ ให้เพิ่มหรือเปลี่ยนเป็นยาปิดกั้นเบตา (เช่น ทิโมลอล มาเลเอต 0.5%) ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (เช่น ดอร์โซลาไมด์ ไฮโดรคลอไรด์ 2% บรินโซลาไมด์ ไฮโดรคลอไรด์ 1%) ยากระตุ้นตัวรับอัลฟา-2 อะดรีเนอร์จิก (เช่น บริโมนิดีน ทาร์เทรต 0.2%) ยายับยั้ง Rho ไคเนส ยากระตุ้นตัวรับ EP2 (เช่น โอมิเดเนแพก ไอโซโพรพิล 0.002%) ⁵⁾.

การกำหนดความดันลูกตาเป้าหมาย

การกำหนดความดันลูกตาเป้าหมายเป็นพื้นฐานของการรักษาโรคต้อหิน หลักการพื้นฐานคือตั้งเป้าลดความดันลง 20-30% จากความดันลูกตาที่ไม่ได้รับการรักษา และกำหนดเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากระยะโรค ปัจจัยเสี่ยง อายุ อายุขัย และสภาพของตาอีกข้าง ⁵⁾.

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 ได้เสนอตัวอย่างความดันลูกตาเป้าหมายตามระยะโรค: ≤19 มิลลิเมตรปรอทสำหรับระยะเริ่มต้น ≤16 มิลลิเมตรปรอทสำหรับระยะกลาง และ ≤14 มิลลิเมตรปรอทสำหรับระยะปลาย ⁵⁾ ในโรคต้อหินความดันปกติ หลายกรณีมีความดันพื้นฐานอยู่ในช่วง 10-19 มิลลิเมตรปรอท และการลดความดันลูกตาอาจมีข้อจำกัด การกำหนดเป้าหมายควรยืดหยุ่น โดยให้ความสำคัญกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมากกว่าการยึดติดกับตัวเลขเป้าหมาย

การรักษาด้วยเลเซอร์

ผลการลดความดันลูกตาของการทำเลเซอร์ trabeculoplasty (ALT และ SLT) ถือว่าค่อนข้างน้อยในโรคต้อหินความดันปกติ และไม่แนะนำให้ทำเป็นประจำ ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม อาจเป็นทางเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามการรักษาด้วยยา

การผ่าตัด

หากไม่สามารถลดความดันลูกตาได้เพียงพอด้วยยาหยอดตา หรือหากอัตราการดำเนินโรคเร็ว ให้พิจารณาการผ่าตัดกรอง ⁵⁾ การตัด trabeculectomy (ร่วมกับ mitomycin C) เป็นมาตรฐาน และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ก็กลายเป็นทางเลือกเพิ่มเติม ในการศึกษา CNTGS มีการผ่าตัดกรองในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณีเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย แต่การดำเนินของต้อกระจกหลังผ่าตัดทำให้การมองเห็นลดลงในความถี่หนึ่ง จึงต้องใช้ความระมัดระวังในการพิจารณาข้อบ่งชี้การผ่าตัด ⁵⁾

การปกป้องเส้นประสาทและการปรับปรุงการไหลเวียนเลือด

นอกจากการรักษาลดความดันลูกตาแล้ว ยังมีการศึกษาการรักษาเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนเลือดของเส้นประสาทตาและการปกป้องเส้นประสาท ⁵⁾

การศึกษา Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS) ^{5, 6, 10)}: การทดลองแบบ multicenter, double-blind ในผู้ป่วยต้อหิน 178 รายที่มีความดันลูกตา ≤21 mmHg สุ่มเข้ากลุ่มยาหยอดตา brimonidine tartrate 0.2% และกลุ่ม timolol maleate 0.5% ในช่วงติดตามผล 48 เดือน ผลการลดความดันลูกตาของทั้งสองยาเท่ากัน แต่การวิเคราะห์การรอดชีวิตแบบ Kaplan-Meier พบว่าอัตราการลุกลามของข้อบกพร่องลานสายตาในกลุ่ม brimonidine เท่ากับ 9.1% เทียบกับ 39.2% ในกลุ่ม timolol ซึ่งแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (ระดับหลักฐาน 2B) ^{5, 10)} ผลนี้ชี้ให้เห็นว่า brimonidine อาจมีฤทธิ์ปกป้องเส้นประสาทที่ไม่สัมพันธ์กับการลดความดันลูกตา อย่างไรก็ตาม อัตราการออกจากการศึกษาสูง จึงต้องตีความผลด้วยความระมัดระวัง และปัจจุบันยังไม่มียาปกป้องเส้นประสาทที่มีหลักฐานชัดเจนสำหรับต้อหินความดันปกติ ⁵⁾

การแทรกแซงเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนเลือดของตา เช่น ยาต้านแคลเซียม (nilvadipine), แอนโทไซยานินจากลูกเกดดำ และสารสกัดแปะก๊วย biloba ได้ถูกทดลองใช้ แต่หลักฐานยังไม่เพียงพอ ⁵⁾

ในต้อหินความดันปกติ เนื่องจากความดันลูกตาพื้นฐานต่ำ อาจเป็นเรื่องยากที่จะลดความดันได้เพียงพอ สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดเป้าหมายความดันลูกตาเป็นรายบุคคลตามปัจจัยเสี่ยง เช่น อายุ อายุขัย สภาพตาอีกข้าง และประวัติครอบครัว หลีกเลี่ยงการยึดติดกับตัวเลขที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ⁵⁾ ในผู้ป่วยที่ใช้ยาลดความดันโลหิต ควรระวังภาวะความดันโลหิตต่ำตอนกลางคืนซึ่งอาจลดความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตา

การจัดการปัจจัยการดำเนินโรคทางระบบ

ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคต้อหินฉบับที่ 5 การจัดการปัจจัยการดำเนินโรคทางระบบถูกจัดให้เป็นการรักษาเสริม ⁵⁾ ตัวอย่างเฉพาะ ได้แก่ การรักษาด้วย CPAP ในภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น การทบทวนยาลดความดันโลหิตที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำตอนกลางคืน และการจัดการไมเกรน ^{5, 9)}

ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต การลดลงของความดันโลหิตมากเกินไปในเวลากลางคืนอาจทำให้ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาลดลง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องประสานงานกับแพทย์ผู้รักษาเพื่อพิจารณาปรับเป้าหมายความดันโลหิตและเวลารับประทานยา หากตรวจพบภาวะความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืนโดยการวัดความดันโลหิต 24 ชั่วโมง การหลีกเลี่ยงการรับประทานยาลดความดันโลหิตก่อนนอนหรือการลดขนาดยาอาจเป็นประโยชน์ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นอาจส่งผลต่อการไหลเวียนของลูกตาผ่านภาวะขาดออกซิเจนในเวลากลางคืนและความผันผวนของระบบไหลเวียนโลหิต ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอาการเช่น นอนกรน ง่วงนอนมากเกินไปในเวลากลางวัน หรือโรคอ้วน ควรพิจารณาตรวจการนอนหลับ

การมาติดตามและการสังเกตอาการ

ความถี่ในการมาติดตามหลังจากเริ่มการรักษาจะกำหนดเป็นรายบุคคลตามระยะของโรค ความเร็วในการดำเนินโรค และการตอบสนองต่อการรักษา โดยทั่วไป ในกรณีที่คงที่ การมาติดตามทุก 3-6 เดือนเพื่อวัดความดันลูกตาและประเมินจอตา และทุก 6-12 เดือนเพื่อตรวจลานสายตาและ OCT เป็นแนวทาง ⁵⁾ ในกรณีที่ดำเนินโรคเร็ว หลังจากเปลี่ยนการรักษา หรือทันทีหลังจากพบเลือดออกที่หัวประสาทตา ช่วงเวลาการติดตามจะสั้นลง เนื่องจากการรักษาจะดำเนินต่อไปตลอดชีวิต การจัดการระยะยาวจึงมีความสำคัญ รวมถึงการตรวจสอบความร่วมมือในการใช้ยาหยอดตา การประเมินผลข้างเคียง และการจัดการกับการเปลี่ยนแปลงในชีวิต (การย้ายที่อยู่ การเกิดโรคทางระบบใหม่)

Q โรคต้อหินความดันปกติก็รักษาด้วยการลดความดันลูกตาหรือไม่?

ใช่ การทดลอง CNTGS แสดงให้เห็นว่าการลดความดันลูกตาที่ปกติลง 30% หรือมากกว่าช่วยลดอัตราการดำเนินของความเสียหายของลานสายตาจาก 35% เหลือ 12% ^{5, 11)} การทดลอง EMGT ยังแสดงให้เห็นว่าการลดความดันลูกตาลงประมาณ 25% ช่วยลดความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการดำเนินโรคลง 50% ⁶⁾ ในโรคต้อหินความดันปกติ ความดันลูกตายังคงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ที่สำคัญที่สุด และการลดความดันลูกตาเป็นการรักษาเดียวที่มีหลักฐาน ⁵⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ทฤษฎีชีวกลศาสตร์ของ Lamina Cribrosa

ทฤษฎีชีวกลศาสตร์ของหัวประสาทตาระบุว่าความเค้นและความเครียดที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตาต่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันส่งผลต่อ lamina cribrosa, ตาขาวรอบหัวประสาทตา, แอกซอน, เซลล์เกลีย และเอ็นโดทีเลียมของหลอดเลือด Lamina cribrosa เป็นโครงสร้างสำคัญที่แอกซอนของเซลล์ปมประสาทจอตาเคลื่อนผ่าน และการเสียรูปและความเสียหาย ณ จุดนี้เป็นจุดเริ่มต้นของความเสียหายของแอกซอน ในโรคต้อหินความดันปกติ แม้ความดันลูกตาจะอยู่ในช่วงปกติทางสถิติ ความเสียหายของแอกซอนก็สามารถเกิดขึ้นได้เนื่องจากความเปราะบางทางโครงสร้างเฉพาะบุคคลของ lamina cribrosa

ความผิดปกติของการขนส่งตามแอกซอนและการตายของเซลล์ปมประสาทจอตา

สาเหตุหลักของการตายของเซลล์ปมประสาทจอตาในโรคต้อหินคือความเสียหายของแอกซอน และตำแหน่งเริ่มต้นเชื่อว่าอยู่ที่ lamina cribrosa ของหัวประสาทตา ทฤษฎี “การขาดปัจจัยเลี้ยงเซลล์ประสาท” ถูกเสนอขึ้น โดยความผิดปกติของการขนส่งตามแอกซอนจะตัดการส่งปัจจัยเลี้ยงเซลล์ประสาทไปยังตัวเซลล์ กระตุ้นวิถีการตายของเซลล์แบบอะพอพโทซิสผ่านการสะสมของไมโทคอนเดรียที่ผิดปกติในตัวเซลล์ วิถีอะพอพโทซิสเกี่ยวข้องกับตระกูล Bcl-2, วิถีแคสเปส และอื่นๆ

ความแตกต่างของความดันผ่าน Lamina Cribrosa

ภาระแรงกดจริงที่เกิดขึ้นที่หัวประสาทตานั้นเข้าใจได้ว่าเป็นความแตกต่างระหว่างความดันลูกตาและความดันน้ำไขสันหลังหลังลูกตา (ความชันแรงกดผ่านแผ่นลามินาคริบโรซา: translaminar pressure gradient) ⁴⁾ แม้จะมีค่าความดันลูกตาเท่ากัน หากความดันน้ำไขสันหลังต่ำ ความชันแรงกดผ่านแผ่นลามินาคริบโรซาจะมากขึ้น ทำให้ความเค้นบนแผ่นลามินาคริบโรซาเพิ่มขึ้น ในโรคต้อหินความดันปกติ มีการชี้ให้เห็นว่าการลดลงของความดันน้ำไขสันหลัง ไม่ใช่การเพิ่มขึ้นของความดันลูกตา อาจทำให้ความชันแรงกดผ่านแผ่นลามินาคริบโรซาสูงขึ้น ⁴⁾ การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ L-PGDS (ลิโพคาลิน-ชนิดพรอสตาแกลนดินดีซินเทส) ในน้ำไขสันหลังของผู้ป่วยต้อหินความดันปกติ บ่งชี้ถึงความผิดปกติของพลศาสตร์น้ำไขสันหลังทั่วร่างกาย ⁴⁾

ความผิดปกติของการไหลเวียนและการควบคุมหลอดเลือดผิดปกติ

ในโรคต้อหินความดันปกติ การควบคุมหลอดเลือดผิดปกติที่หัวประสาทตาเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของโรค พบเลือดออกที่หัวประสาทตาบ่อยในต้อหินความดันปกติ และหลังจากมีเลือดออกที่หัวประสาทตา การลุกลามของความเสียหายของลานสายตาจะเร็วขึ้น ⁵⁾ ด้วยการตรวจหลอดเลือดด้วยแสงโคฮีเรนซ์โทโมกราฟี (OCTA) ในตาต้อหิน จะสังเกตเห็นการหายไปของเส้นเลือดฝอยในหัวประสาทตาและการสูญเสียเส้นเลือดฝอยรอบหัวประสาทตาแบบรัศมีซึ่งสอดคล้องกับความบกพร่องของชั้นใยประสาทจอตา

พยาธิสภาพเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตต่ำทั่วร่างกาย ความผันผวนของความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาเนื่องจากการลดลงของความดันโลหิตในเวลากลางคืน ความผิดปกติของการควบคุมโทนัสหลอดเลือดโดยเอนโดทีลิน-1 และการควบคุมหลอดเลือดผิดปกติปฐมภูมิ (primary vascular dysregulation) ในผู้ป่วยที่มีอาการไมเกรน ปรากฏการณ์เรย์โนด์ หรือมือเท้าเย็น ความสามารถในการควบคุมอัตโนมัติของหลอดเลือดส่วนปลายลดลง และสมมติฐานที่ว่าสิ่งนี้มีส่วนทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตาต้อหินผ่านความผันผวนของการไหลเวียนลูกตาได้รับการสนับสนุน ⁹⁾

การอักเสบของเส้นประสาทและปัจจัยภูมิคุ้มกัน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการเสนอว่าการอักเสบของเส้นประสาท การกระตุ้นไมโครเกลีย และการเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาของแอสโตรไซต์ก็มีส่วนร่วมในโรคเส้นประสาทตาต้อหินเช่นกัน การปรับโครงสร้าง (remodeling) ของเนื้อเยื่อรองรับรอบแผ่นลามินาคริบโรซาเป็นการตอบสนองเรื้อรังต่อความเครียดเชิงกล และอาจทำให้สภาพแวดล้อมที่รองรับแอกซอนแย่ลง มีรายงานปฏิกิริยาออโตแอนติบอดีและการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ และกลไกภูมิคุ้มกันในต้อหินความดันปกติเป็นพื้นที่วิจัยสำคัญในอนาคต ภูมิคุ้มกัน การอักเสบ การไหลเวียน และความเครียดเชิงกลไม่ได้เป็นอิสระต่อกัน แต่มีปฏิสัมพันธ์กันก่อให้เกิดพยาธิสภาพ และในหลายกรณี การแทรกแซงการรักษาแบบเป้าหมายเดี่ยวไม่สามารถยับยั้งการลุกลามของความเสียหายได้อย่างสมบูรณ์

แบบจำลองบูรณาการของกลไกพยาธิสภาพ

การเริ่มต้นและการลุกลามของต้อหินความดันปกติเข้าใจได้ว่าเป็นความไม่สมดุลที่ซับซ้อนระหว่าง (1) ความทนทานของแผ่นลามินาคริบโรซาของแต่ละบุคคล (2) ความชันแรงกดผ่านแผ่นลามินาคริบโรซา (ความแตกต่างระหว่างความดันลูกตาและความดันน้ำไขสันหลัง) (3) การไหลเวียนของหัวประสาทตา (ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาและความสามารถในการควบคุมอัตโนมัติ) (4) การสนับสนุนปัจจัยนิวโรโทรฟิก (5) ภูมิคุ้มกันและการอักเสบของเส้นประสาท และ (6) ปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนได้ทางคลินิกจำกัดอยู่ที่ความดันลูกตาและการไหลเวียนทั่วร่างกาย (ความดันโลหิต ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น การจัดการไมเกรน) ดังนั้นการปรับให้เหมาะสมของทั้งสองปัจจัยจึงเป็นแกนหลักของการรักษา ^{5, 9)}

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การประเมินลานสายตาส่วนกลางด้วย Humphrey Field Analyzer 10-2

He และ Chopra (2023) รายงานผู้ป่วยโรคต้อหินความดันปกติ 2 ราย ซึ่งผล Humphrey Field Analyzer 24-2 อยู่ในช่วงปกติ แต่ตรวจพบจุดบอดพาราเซนทรัลเป็นครั้งแรกด้วย Humphrey Field Analyzer 10-2 ¹⁾ รายหนึ่งเป็นหญิงชาวเอเชียที่มีประวัติไมเกรนและความดันโลหิตต่ำ อีกรายเป็นชายแอฟริกัน-อเมริกัน ความดันลูกตาปกติในทั้งสองราย และได้รับการวินิจฉัยโรคต้อหินความดันปกติหลังจากได้รับการวินิจฉัยแยกโรคโดยจักษุแพทย์จอประสาทตาและจักษุแพทย์ระบบประสาท แนะนำให้ประเมินลานสายตาอย่างครอบคลุมรวมถึง Humphrey Field Analyzer 10-2 ในกรณีที่สงสัยโรคต้อหินความดันปกติ

การแยกโรคจากรอยโรคกดทับ

Cheng และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยชายอายุ 65 ปีที่เป็นโรคต้อหินความดันปกติร่วมกับเนื้องอกต่อมใต้สมองชนิดไม่ทำงาน (3.1×2.3×2.8 ซม.) ²⁾ การตรวจลานสายตาแสดงจุดบอดด้านจมูกที่สัมพันธ์กับตาบอดครึ่งซีกขมับทั้งสองข้างตามแนวเมริเดียนแนวตั้ง ทำให้สงสัยรอยโรคในกะโหลกศีรษะ และทำการตรวจ MRI ข้อบกพร่องด้านขมับทั้งสองข้างหายไปหลังการผ่าตัดเนื้องอก

Ashok และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 72 ปีที่ได้รับการดูแลในฐานะโรคต้อหินความดันปกติเป็นเวลาหลายปี ต่อมามีการแย่ลงของลานสายตาข้างเดียวอย่างรวดเร็ว และพบโป่งพองขนาดใหญ่ของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในซ้าย - หลอดเลือดแดงจักษุ (16×8 มม.) ³⁾ หลังการรักษาด้วยขดลวดแพลทินัม การบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตาทั้งสองข้างยังคงดำเนินต่อไป แสดงให้เห็นถึงการมีอยู่ร่วมกันของโรคต้อหินความดันปกติและรอยโรคกดทับ

พลศาสตร์ของน้ำไขสันหลังและโรคทางระบบประสาทเสื่อม

Killer และ Pircher (2021) อภิปรายถึงความเป็นไปได้ที่ความผิดปกติของพลศาสตร์น้ำไขสันหลังในผู้ป่วยโรคต้อหินความดันปกติอาจมีกลไกร่วมกับโรคทางระบบประสาทเสื่อมอื่นๆ เช่น โรคอัลไซเมอร์และพาร์กินสัน ⁴⁾ มีการเสนอสมมติฐานว่าการแบ่ง compartment ของปลอกประสาทตาทำให้การไหลเวียนของน้ำไขสันหลังบกพร่องเฉพาะที่ ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดพยาธิสภาพของโรคต้อหินความดันปกติ การประเมินพลศาสตร์น้ำไขสันหลังทั้งระบบในอนาคตอาจนำไปสู่การค้นหาไบโอมาร์คเกอร์และเป้าหมายการรักษา

การประเมินหลักฐานปัจจัยทั้งระบบอีกครั้งผ่านการวิเคราะห์อภิมาน

ในการทบทวนแบบร่ม (umbrella review) โดย Shen และคณะ (2024) ⁹⁾ ได้รวบรวมการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน 36 เรื่อง และประเมินปัจจัยของโรคต้อหิน 87 ปัจจัย ความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตา ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ไมเกรน และภาวะไขมันในเลือดสูงถูกจัดเป็นหลักฐานเชิงชี้แนะ (suggestive evidence) และการแทรกแซงทางการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่ปัจจัยทางระบบเหล่านี้ (การทบทวนยาลดความดันโลหิต การรักษาด้วย CPAP การจัดการไมเกรน) กำลังได้รับความสนใจในฐานะเป้าหมายการรักษาในอนาคต ค่า hysteresis ของกระจกตาถูกจัดเป็นหลักฐานที่มีนัยสำคัญสูง (highly suggestive evidence) ในฐานะปัจจัยทำนายการดำเนินโรค ปัจจัยทางระบบเหล่านี้ช่วยเสริมโมเดลการดูแลโรคต้อหินแบบดั้งเดิมที่เน้นความดันลูกตา และในอนาคต มีการอภิปรายถึงความเป็นไปได้ของการรักษาเฉพาะบุคคลที่ผสานการติดตามความดันเลือดไปเลี้ยงลูกตาและคะแนนความเสี่ยงทางระบบ

แนวโน้มการวิจัยด้านการปกป้องประสาทและการบำบัดด้วยยีน

ในฐานะเป้าหมายการรักษานอกเหนือจากการลดความดันลูกตา การปกป้องประสาท การสร้างเส้นประสาทใหม่ และการบำบัดด้วยยีนกำลังถูกสำรวจในการวิจัยพื้นฐานและทางคลินิก เป้าหมายระดับโมเลกุลสำหรับการปกป้องประสาทตาประกอบด้วยปัจจัยการถอดรหัส Brn-3, BDNF (brain-derived neurotrophic factor), CNTF (ciliary neurotrophic factor) และมีรายงานผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในแบบจำลองสัตว์ ผลการปกป้องลานสายตาที่ไม่ขึ้นกับความดันลูกตาของ brimonidine tartrate ที่แสดงโดย LoGTS ¹⁰⁾ ชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ของการปกป้องประสาทผ่านตัวรับ α2 แต่การทดลองขนาดใหญ่มีจำกัด สำหรับการบำบัดด้วยยีน การแทรกแซงยีนที่เกี่ยวข้องกับโรคต้อหิน เช่น MYOC และ OPTN และการนำยีนเข้าไปเพื่อฟื้นฟูการทำงานของทางเดินระบายอารมณ์ขันน้ำ ยังอยู่ในขั้นตอนการตรวจสอบ ทั้งหมดยังคงมีอุปสรรคมากมายก่อนการนำไปใช้ทางคลินิก และยังไม่ถือเป็นการรักษาที่เป็นที่ยอมรับ

การทำนายการดำเนินโรคด้วยปัญญาประดิษฐ์

แนวทางการวิเคราะห์ความหนาของชั้นใยประสาทจอตาและข้อมูลลานสายตาด้วยการเรียนรู้เชิงลึกเพื่อทำนายความเสี่ยงของการดำเนินโรคก็กำลังถูกวิจัยเช่นกัน ความพยายามในการทำนายการดำเนินโรคในอนาคตจากผู้ป่วยโรคต้อหินความดันปกติระยะเริ่มต้นอาจนำไปสู่การกำหนดเป้าหมายความดันลูกตาเฉพาะบุคคลและการปรับช่วงเวลาการนัดตรวจให้เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การประยุกต์ใช้ทางคลินิกจำเป็นต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องภายนอกในหลายสถาบัน และในปัจจุบันยังไม่สามารถแทนที่การตัดสินใจในการดูแลรักษาทางคลินิกตามปกติ

8. เอกสารอ้างอิง

He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.