Глаукома нормального давления — это подтип первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле), при котором ВГД на протяжении всего развития и прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии остается в пределах статистически определенного нормального диапазона5). Необходимыми условиями являются: нормальное ВГД, нормальный открытый угол, нормальная биомикроскопия, глаукоматозная оптическая нейропатия и глаукоматозные дефекты поля зрения.
Распределение ВГД у взрослых японцев было подробно проанализировано в исследовании Тадзими: ВГД правого глаза составило 14,6±2,7 мм рт. ст., левого — 14,5±2,7 мм рт. ст.5). Если определить нормальный диапазон как среднее ± 2 стандартных отклонения, то верхняя граница нормы у японцев составляет 19,9–20,0 мм рт. ст. На основании этих эпидемиологических данных считается обоснованным клинически различать первичную открытоугольную глаукому (в узком смысле) и глаукому нормального давления, используя пороговое значение ВГД 20 мм рт. ст.5).
Первичная открытоугольная глаукома (в широком смысле) — это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, морфологически характеризующаяся увеличением экскавации диска зрительного нерва, истончением нейроретинального ободка и потерей слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). Первичная открытоугольная глаукома (в широком смысле) для удобства подразделяется на группу с высоким ВГД (первичная открытоугольная глаукома в узком смысле) и группу с нормальным ВГД (глаукома нормального давления), но обе имеют одинаковую лечебную тактику и клинически рассматриваются как непрерывный спектр заболеваний5, 7).
Исследование Тадзими показало, что распространенность глаукомы среди японцев в возрасте 40 лет и старше составила 5,0%, а распространенность глаукомы нормального давления — 3,6% 5). Согласно оценке, основанной на демографических данных 2016 года, число пациентов с глаукомой в Японии достигает примерно 4,65 миллиона. В том же исследовании уровень выявления новых случаев достиг 89%, что указывает на существование большого числа нелеченных и скрытых пациентов с глаукомой 5).
Глаукома нормального давления является представительным типом, составляя около 90% первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле) и около 70% всех глауком. По оценкам, примерно 1 из 28 взрослых в возрасте 40 лет и старше страдает глаукомой нормального давления, что отнюдь не является редким заболеванием.
Глаукома нормального давления часто недооценивается из-за ее природы глаукоматозных изменений при нормальном уровне внутриглазного давления 7). Сообщается, что примерно у 40% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой не наблюдается повышения внутриглазного давления во время консультации 8), что представляет собой клиническую проблему: диагноз не может быть поставлен только на основании исходного давления. Ограничения измерения внутриглазного давления в скрининге глаукомы очевидны, и оценка диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки необходима для раннего выявления 5). Уровень нового выявления 89%, наблюдаемый в исследовании Таджими, указывает на большое количество нелеченных потенциальных пациентов, что подчеркивает важность систем скрининга и просвещения групп высокого риска 5).
Ранее существовало представление, что первичная открытоугольная глаукома (в узком смысле) и глаукома нормального давления являются независимыми заболеваниями. Однако из-за сходства клинических данных, реакции на лечение и патогенеза, связанного с внутриглазным давлением, в настоящее время они рассматриваются как непрерывная группа заболеваний под общим понятием первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле) 5, 7). Граница в 20 мм рт. ст. является удобной классификацией, основанной на статистической верхней границе нормы у японцев, и только по внутриглазному давлению нельзя четко разделить типы заболеваний. Офтальмогипертензия, первичная открытоугольная глаукома (в узком смысле), глаукома нормального давления и даже случаи, когда повреждение зрительного нерва прогрессирует при еще более низком давлении, рассматриваются как единый спектр.
QЯвляются ли глаукома нормального давления и первичная открытоугольная глаукома (в узком смысле) разными заболеваниями?
A
Оба являются подтипами первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле) и рассматриваются как непрерывная группа заболеваний 5, 7). Так как стратегия лечения одинакова, клинически их не следует строго различать. Однако при глаукоме нормального давления вклад независимых от внутриглазного давления факторов, таких как нарушения кровообращения, считается относительно большим, и с точки зрения понимания патогенеза их часто обсуждают отдельно.
На ранней стадии субъективные симптомы часто отсутствуют. С прогрессированием пациент замечает дефекты поля зрения, но характерно, что парацентральные скотомы встречаются относительно часто. Наличие парацентральных скотом означает, что центральная зрительная функция (чтение букв, распознавание лиц) может быть нарушена на ранней стадии.
Сообщается, что локализованные скотомы в пределах центральных 10 градусов, не обнаруживаемые периметром Humphrey 24-2, могут быть впервые идентифицированы периметром Humphrey 10-2 1). В случаях глаукомы нормального давления с парацентральными скотомами нельзя полагаться только на результаты 24-2.
Внутриглазное давление : Необходимым условием является то, что оно всегда ≤20 мм рт. ст. 5). Измерение суточных колебаний внутриглазного давления в разное время суток является обязательным исследованием. Помимо суточных колебаний, существуют также сезонные колебания, обычно выше зимой и ниже летом, поэтому период измерения также следует учитывать при оценке 5).
Угол : Нормальный открытый угол. Часто более типично нормальный, чем при первичной открытоугольной глаукоме (в узком смысле).
Биомикроскопия : Без патологии переднего отрезка.
Диск зрительного нерва : Увеличение экскавации, истончение нейроретинального ободка, дефекты слоя нервных волокон сетчатки. Морфологически сходные данные с первичной открытоугольной глаукомой (в узком смысле), поэтому дифференцировать только по данным диска невозможно.
Поле зрения : Парацентральные скотомы и дугообразные скотомы.
Слой нервных волокон сетчатки и слой ганглиозных клеток сетчатки : Истончение слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток (GCL) в макуле на ОКТ.
Перипапиллярная атрофия (PPA) : Бета-зона встречается часто и преимущественно в самом тонком участке ободка.
Признаки диска зрительного нерва, часто встречающиеся при глаукоме нормального давления
Известно, что существует количественная разница в экскавации диска зрительного нерва между двумя типами заболевания.
Признак
Особенность глаукомы нормального давления
Кровоизлияние в диск зрительного нерва
Чаще, чем при первичной открытоугольной глаукоме (в узком смысле)
Размер экскавации диска зрительного нерва
Больше у пациентов с аналогичным дефектом поля зрения
Локальное расширение экскавации
Высокая доля случаев, в которых это наблюдается
Перипапиллярная атрофия (зона β ППА)
Наблюдается с высокой частотой
Также предложен метод классификации глаукомы нормального давления на фокальный ишемический тип, миопический тип и старческий склеротический тип на основе признаков диска зрительного нерва. Считается, что эти типы отражают различия в лежащей в основе патофизиологии (местное нарушение кровообращения, миопические структурные изменения, возрастной склероз).
Дефекты поля зрения при глаукоме нормального давления характеризуются типичными глаукоматозными изменениями, такими как дугообразная скотома, носовая ступенька и парацентральная скотома, а также локальными скотомами в центральном поле зрения. Парацентральные скотомы в пределах 10 градусов от фовеи напрямую влияют на повседневную деятельность, такую как чтение и распознавание лиц, и поэтому легко проявляются как субъективные симптомы прогрессирования. При исследовании поля зрения они обнаруживаются как снижение порога вблизи точки фиксации. Поскольку программа 24-2 периметра Humphrey имеет относительно редкие точки измерения в центральных 10 градусах, существует риск пропустить парацентральные скотомы; в зависимости от случая полезно дополнительное обследование по программе 10-2 1).
Наклон MD (среднего отклонения) статической автоматической периметрии используется в качестве объективного показателя прогрессирования глаукомы. При глаукоме нормального давления наклон MD имеет тенденцию быть более медленным, чем при первичной открытоугольной глаукоме (в узком смысле), но существует большая индивидуальная вариабельность, и случаи быстрого прогрессирования встречаются с определенной частотой. Считается, что прогрессирование ускоряется в случаях с повторяющимися папиллярными кровоизлияниями, плохой приверженностью к лечению или ночной гипотензией, что требует корректировки частоты наблюдения 5). Изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки с течением времени по данным ОКТ также полезны для мониторинга прогрессирования, и структурные изменения могут быть обнаружены до появления аномалий поля зрения.
Даже при глаукоме нормального давления внутриглазное давление является наиболее сильным фактором, участвующим в возникновении и прогрессировании, и клинические данные показывают, что лечение, снижающее внутриглазное давление, может подавлять прогрессирование 5, 11). Даже если внутриглазное давление статистически находится в пределах нормы, для каждого зрительного нерва существует переносимое значение внутриглазного давления, и значение внутриглазного давления, которое является перегрузкой для отдельного зрительного нерва, участвует в патогенезе.
Из-за суточных и сезонных колебаний внутриглазного давления нельзя исключить возможность высокого внутриглазного давления вне времени приема. Кроме того, в нагрузке давлением на диск зрительного нерва участвует не только внутриглазное давление, но и давление спинномозговой жидкости, поэтому даже при одинаковом значении внутриглазного давления фактическая нагрузка давлением на диск может различаться у разных людей 4).
В качестве механизмов, независимых от внутриглазного давления, предполагаются структурная слабость решетчатой пластинки, нарушения кровообращения, нейротоксические факторы, иммунные факторы и генетические аномалии. В обзорном обзоре мета-анализа, опубликованном в 2024 году 9), была систематизирована иерархия доказательств для факторов риска глаукомы в целом. Основные выводы, касающиеся понимания патогенеза глаукомы нормального давления, представлены ниже.
Локальные глазные факторы риска
Внутриглазное давление: высокоубедительные доказательства (отношение шансов 2,43, 95% доверительный интервал 1,71–3,47) 9). Даже в пределах нормы высокие значения способствуют возникновению и прогрессированию.
Миопия: высокоубедительные доказательства (отношение шансов 1,89, 95% доверительный интервал 1,55–2,32) 9). Особенно миопия высокой степени с изменениями структуры диска глубоко вовлечена в возникновение.
Корнеальный гистерезис (CH): высокоубедительные доказательства (отношение шансов 0,18, 95% доверительный интервал 0,13–0,26) 9). Снижение биомеханических свойств роговицы связано с риском прогрессирования.
Папиллярное кровоизлияние: часто при глаукоме нормального давления. После появления прогрессирование дефектов поля зрения ускоряется 5).
Перипапиллярная хориоидальная и ретинальная атрофия (зона β ППА): расширение зоны β связано с прогрессированием 5).
Системные факторы риска
Снижение перфузионного давления глаза (PPO) : suggestive evidence9). Также четко указано как фактор риска прогрессирования в 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме5)
Снижение диастолического и систолического артериального давления : включая ночную гипотензию, связано с прогрессированием5)
Синдром обструктивного апноэ сна : suggestive evidence (мета-анализ, показывающий увеличение отношения шансов)9). Ночная гипоксия и гемодинамические колебания влияют на перфузию диска зрительного нерва
Мигрень : suggestive evidence (мета-анализ, показывающий увеличение относительного риска)9). Считается фенотипом первичной сосудистой дисрегуляции
Зябкость / феномен Рейно : клиническая картина первичной сосудистой дисрегуляции, часто наблюдается при глаукоме нормального давления
Сахарный диабет 2 типа / гиперлипидемия : сообщается как факторы риска прогрессирования5, 9)
Перфузионное давление глаза оценивается упрощенно как «диастолическое артериальное давление − внутриглазное давление». Низкое перфузионное давление глаза указывает на недостаточность кровообращения диска зрительного нерва. Ночная гипотензия, связанная с антигипертензивной терапией, временно снижает перфузионное давление глаза, поэтому важна согласованность между системным контролем артериального давления и контролем внутриглазного давления.
При глаукоме нормального давления в основном задействованы четыре гена. Мутации OPTN (оптиневрин), особенно вариант E50K, сильно связаны с ранним началом. Полиморфизмы числа копий TBK1 также связаны с глаукомой нормального давления и способствуют потере ганглиозных клеток сетчатки. Мутации METTL23 были идентифицированы в семейных случаях глаукомы нормального давления. MYOC, связанный с первичной открытоугольной глаукомой, также участвует в некоторых случаях глаукомы нормального давления.
Структурные факторы и факторы спинномозговой жидкости
Повышение трансламинарного градиента давления : снижение ретробульбарного давления спинномозговой жидкости, а не повышение внутриглазного давления, может привести к повышению трансламинарного градиента давления4)
Нарушение динамики спинномозговой жидкости : у пациентов с глаукомой нормального давления повышена концентрация L-PGDS в спинномозговой жидкости, что предполагает системное нарушение динамики спинномозговой жидкости4)
Недостаточность глимфатической системы : гипотеза о том, что снижение удаления метаболических отходов в зрительном нерве способствует глаукоматозному повреждению
Возраст, семейный анамнез, близорукость
Возраст : возраст является независимым фактором риска возникновения и прогрессирования заболевания5)
Семейный анамнез : семейный анамнез глаукомы повышает риск развития заболевания5)
Близорукость : особенно высокая близорукость, которая через изменения структуры диска зрительного нерва глубоко вовлечена в патологию5, 9)
Женский пол : некоторые эпидемиологические исследования сообщают о небольшом преобладании у женщин, но исследование Тадзими не выявило значительных различий между полами у японцев5)
QСвязаны ли синдром апноэ во сне и феномен Рейно с глаукомой нормального давления?
A
Да, сообщалось о связях. В мета-аналитическом обзоре umbrella за 2024 год как синдром обструктивного апноэ во сне, так и мигрень были классифицированы как факторы риска с предположительными доказательствами для глаукомы9). Первичная сосудистая дисрегуляция, включающая зябкость и феномен Рейно, часто наблюдается при глаукоме нормального давления, и предполагается, что она влияет на кровообращение диска зрительного нерва через колебания окулярного перфузионного давления5). Лечение этих системных заболеваний также рассматривается в клинических рекомендациях по глаукоме как вспомогательная мера для замедления прогрессирования5).
Фотография глазного дна при глаукоме нормального давления
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Фотографии глазного дна обоих глаз показывают увеличение экскавации диска зрительного нерва. Полезно в качестве наглядного материала для объяснения того, что повреждение зрительного нерва прогрессирует даже при глаукоме нормального давления.
Исключение других заболеваний зрительного нерва и вторичного повышения внутриглазного давления
При диагностике глаукомы нормального давления необходимо исключить как текущие, так и прошлые причины повышения внутриглазного давления, а также другие причины повреждения зрительного нерва, не связанные с давлением. Следует исключить в анамнезе травмы, применение стероидов, воспалительные заболевания, такие как неврит зрительного нерва, и при гониоскопии проверить наличие признаков, указывающих на прошлое повышение давления (узкий угол, псевдоэксфолиация, периферические передние синехии, аномальная пигментация и т.д.).
Измерение внутриглазного давления: Стандартом является тонометр Гольдмана, обладающий наибольшей точностью (уровень доказательности 1B)5). Наиболее точные значения получаются при центральной толщине роговицы 520 мкм.
Измерение суточных колебаний внутриглазного давления: Проводят несколько измерений в разное время суток. Используются измерения утром и вечером в стационаре или в разное время в амбулаторных условиях5).
Оценка сезонных колебаний: Учитывают тенденцию к повышению зимой и понижению летом5).
Фотография глазного дна : сравнение экскавации диска зрительного нерва, кровоизлияний и перипапиллярной атрофии в динамике
Исключение внутричерепных поражений : для исключения оптической нейропатии, вызванной внутричерепными заболеваниями, такими как опухоли, при необходимости проводят МРТ головного мозга и МР-ангиографию2, 3)
Для диагностики глаукомы нормального давления необходимо дифференцировать ее от глаукомы с повышенным внутриглазным давлением и неглаукомных заболеваний зрительного нерва.
Другие глаукомы с повышенным внутриглазным давлением
Выгоревшая первичная открытоугольная глаукома : случаи, когда ранее повышенное внутриглазное давление нормализовалось
Спонтанная ремиссия стероидной глаукомы : заподозрить при сборе анамнеза использования стероидов
Ремиссия синдрома Познера-Шлоссмана : наличие в анамнезе приступов повышения внутриглазного давления
Вторичная открытоугольная глаукома : исключить эксфолиативную и пигментную глаукому по данным осмотра переднего отрезка
Неглаукомные оптические нейропатии
Внутричерепные компрессионные поражения : аденома гипофиза, аневризма внутренней сонной артерии и др. могут вызывать экскавацию диска зрительного нерва, напоминающую глаукому2, 3). Дефекты поля зрения, связанные с вертикальным меридианом, указывают на компрессионное поражение2)
Верхняя сегментарная гипоплазия зрительного нерва (SSOH) : распространенность 0,3% в исследовании Тадзими. Дифференцируют по дефекту слоя нервных волокон сетчатки от верхнего к носовому отделу, экскавации и смещению кверху места отхождения центральных артерии и вены
Последствия неврита зрительного нерва : экскавация диска вследствие предшествующего воспаления
При нетипичном течении (быстрое одностороннее прогрессирование, снижение остроты зрения, дефект поля зрения вдоль вертикального меридиана) рекомендуется визуализация для исключения внутричерепного поражения2, 3).
При наблюдении после установления диагноза прогрессирование оценивают, комбинируя измерение внутриглазного давления, исследование поля зрения и ОКТ. Рекомендуется проводить исследование поля зрения несколько раз с интервалом 3–4 месяца на начальном этапе для установления надежного исходного уровня 5). Изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ с течением времени позволяют выявить структурное прогрессирование до появления аномалий поля зрения, что служит основанием для раннего вмешательства. Для ежегодного сравнения состояния диска зрительного нерва полезна фотосъемка глазного дна, позволяющая отслеживать наличие кровоизлияний на диске, расширение перипапиллярной атрофии и изменения края диска 5). Желательно интегрировать результаты структурных и функциональных исследований и пересматривать тактику лечения, как только один из них показывает изменение.
QНеобходима ли МРТ головного мозга для диагностики глаукомы нормального давления?
A
Рутинная нейровизуализация не рекомендуется всем пациентам с глаукомой нормального давления 2). Однако при атипичной картине прогрессирования (быстрое одностороннее ухудшение, снижение остроты зрения, дефект поля зрения по вертикальному меридиану) необходима МРТ/МРА (магнитно-резонансная ангиография) головного мозга для исключения компрессионных поражений, таких как аденома гипофиза 2) или аневризма внутренней сонной артерии 3).
При глаукоме нормального давления единственным лечением с доказанной эффективностью является снижение внутриглазного давления 5). Другие вмешательства (нейропротекция, улучшение кровотока) многообещающи, но доказательная база ограничена по сравнению со снижением внутриглазного давления.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11): Это репрезентативное многоцентровое исследование глаукомы нормального давления. В группе, достигшей снижения внутриглазного давления на 30% и более от исходного уровня без лечения, прогрессирование повреждения поля зрения было значительно замедлено по сравнению с нелеченой группой. В последующем анализе CNTGS после цензурирования развития катаракты прогрессирование повреждения поля зрения составило 12% в леченой группе и 35% в контрольной группе (уровень доказательности 1B). Однако для достижения снижения внутриглазного давления на 30% и более более чем в половине случаев была выполнена фильтрующая хирургия, и послеоперационное прогрессирование катаракты иногда приводило к ухудшению зрительных функций 5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6): В это исследование были включены пациенты с первичной открытоугольной глаукомой, глаукомой нормального давления и эксфолиативной глаукомой, и было показано, что снижение внутриглазного давления примерно на 25% снижает относительный риск прогрессирования на 50%. Это исследование занимает важное место как испытание, включающее глаукому нормального давления.
Согласно 5-му изданию клинических рекомендаций по глаукоме, медикаментозное лечение глаукомы нормального давления проводится по аналогии с первичной открытоугольной глаукомой (в узком смысле), и в качестве препарата первой линии рекомендуется агонист FP-рецепторов простаноидов (уровень доказательности 1B) 5).
Международное непатентованное название
Концентрация
Режим дозирования
Латанопрост
0,005%
1 капля 1 раз в день
Травопрост
0,004%
1 раз в день закапывать
Тафлупрост
0,0015%
1 раз в день закапывать
Биматопрост
0,03%
1 раз в день закапывать
Агонисты FP-рецепторов снижают внутриглазное давление в основном за счет увеличения оттока водянистой влаги через увеосклеральный путь. Побочные эффекты включают гиперемию конъюнктивы, повреждение эпителия роговицы, гипертрихоз ресниц и век, пигментацию радужки и век, углубление верхней глазничной борозды, известные как простагландин-ассоциированная периокулопатия (ПАП)5).
При недостаточной эффективности или противопоказаниях добавляют или заменяют бета-блокаторами (тимолола малеат 0,5% и др.), ингибиторами карбоангидразы (дорзоламида гидрохлорид 2%, бринзоламида гидрохлорид 1%), агонистами α2-адренорецепторов (бримонидина тартрат 0,2%), ингибиторами Rho-киназы, агонистами EP2-рецепторов (омиденепаг изопропил 0,002%) и др.5).
Установление целевого внутриглазного давления является основой лечения глаукомы. Основной принцип — стремиться к снижению на 20–30% от исходного внутриглазного давления без лечения, которое определяется индивидуально с учетом стадии, факторов риска, возраста, ожидаемой продолжительности жизни и состояния другого глаза5).
В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме в качестве примеров целевого внутриглазного давления по стадиям предлагаются: ранняя стадия ≤ 19 мм рт. ст., средняя стадия ≤ 16 мм рт. ст., поздняя стадия ≤ 14 мм рт. ст.5). При глаукоме нормального давления у многих пациентов базовое внутриглазное давление находится в диапазоне 10–14 мм рт. ст., и гипотензивное лечение может иметь ограничения. Необходимо не придерживаться жестко числовых целей, а устанавливать гибкие цели, отдавая приоритет качеству жизни пациента.
Считается, что эффект снижения внутриглазного давления при лазерной трабекулопластике (ALT/SLT) относительно невелик при глаукоме нормального давления, поэтому она активно не рекомендуется 5). Однако она может быть вариантом при плохой приверженности медикаментозному лечению.
Если снижения внутриглазного давления с помощью капель недостаточно или прогрессирование быстрое, рассматривается фильтрующая хирургия 5). Стандартом является трабекулэктомия (с митомицином C), а в последние годы к вариантам добавилась минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS). В исследовании CNTGS фильтрующая хирургия была выполнена более чем в половине случаев для достижения цели, но с определенной частотой возникало ухудшение зрительных функций из-за прогрессирования послеоперационной катаракты, что требует осторожности при определении показаний к операции 5).
Помимо гипотензивной терапии, изучались методы улучшения кровотока зрительного нерва и нейропротективная терапия 5).
Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS)5, 6, 10): Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование с участием 178 пациентов с глаукомой и внутриглазным давлением ≤21 мм рт. ст., рандомизированных на группы бримонидина тартрата 0,2% и тимолола малеата 0,5% в виде глазных капель. За 48 месяцев наблюдения гипотензивный эффект обоих препаратов был сопоставим, но анализ выживаемости по Каплану-Мейеру показал прогрессирование полей зрения в 9,1% в группе бримонидина против 39,2% в группе тимолола, что было значимым различием (уровень доказательности 2B) 5, 10). Этот результат предполагает, что бримонидин может обладать нейропротективным эффектом, не связанным со снижением давления. Однако высокий уровень выбывания требует осторожной интерпретации, и в настоящее время не существует установленного нейропротективного препарата для глаукомы нормального давления 5).
Для улучшения глазного кровотока предпринимались попытки использования антагонистов кальция (нилвадипин), антоцианов черной смородины, экстракта гинкго билоба и других средств, но доказательств недостаточно 5).
В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме управление системными факторами прогрессирования рассматривается как вспомогательное лечение 5). Конкретными объектами являются CPAP-терапия при синдроме обструктивного апноэ сна, пересмотр гипотензивных препаратов при ночной гипотонии, лечение мигрени и другие 5, 9).
У пациентов, получающих гипотензивную терапию, чрезмерное снижение артериального давления в ночное время может снизить перфузионное давление глаза, поэтому необходимо координировать с лечащим врачом коррекцию целевых показателей артериального давления и времени приема лекарств. Если при суточном мониторировании артериального давления подтверждается ночная гипотензия, полезными считаются такие корректировки, как избегание приема гипотензивных препаратов перед сном или снижение дозы. Синдром обструктивного апноэ сна может влиять на глазное кровообращение через ночную гипоксию и гемодинамические колебания, поэтому пациентам с такими признаками, как храп, чрезмерная дневная сонливость или ожирение, рекомендуется рассмотреть проведение исследования сна.
Частота посещений врача после начала лечения устанавливается индивидуально в зависимости от стадии, скорости прогрессирования и ответа на лечение. В целом для стабильных случаев ориентиром являются измерение внутриглазного давления и оценка глазного дна каждые 3–6 месяцев, а также исследование поля зрения и ОКТ каждые 6–12 месяцев 5). При прогрессирующих случаях, после смены лечения или сразу после выявления папиллярного кровоизлияния интервал наблюдения сокращается. Поскольку лечение продолжается пожизненно, важное значение имеет долгосрочное ведение, включающее проверку приверженности к инстилляциям, оценку побочных эффектов и реагирование на изменения в жизни (переезд, новое системное заболевание).
QПроводится ли лечение по снижению внутриглазного давления при глаукоме нормального давления?
A
Да. Исследование CNTGS показало, что снижение нормального внутриглазного давления более чем на 30% уменьшает скорость прогрессирования дефектов поля зрения с 35% до 12% 5, 11). В исследовании EMGT также было показано, что снижение внутриглазного давления примерно на 25% снижает относительный риск прогрессирования на 50% 6). При глаукоме нормального давления внутриглазное давление остается наиболее важным модифицируемым фактором риска, и его снижение является единственным лечением с доказанной эффективностью 5).
Биомеханическая теория диска зрительного нерва предполагает, что связанные с внутриглазным давлением напряжение и деформация соединительной ткани влияют на решетчатую пластинку, перипапиллярную склеру, аксоны, глиальные клетки и сосудистый эндотелий. Решетчатая пластинка является структурным ключевым местом, через которое проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки; ее деформация и повреждение являются отправной точкой аксонального повреждения. При глаукоме нормального давления даже при статистически нормальном внутриглазном давлении может возникнуть аксональное повреждение из-за индивидуальной структурной слабости решетчатой пластинки.
Нарушение аксонального транспорта и гибель ганглиозных клеток сетчатки
Гибель ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме в основном обусловлена аксональным повреждением, местом возникновения которого считается решетчатая пластинка диска зрительного нерва. Была предложена теория дефицита нейротрофических факторов, согласно которой блокада аксонального транспорта прерывает поступление нейротрофических факторов к телу клетки, активируя апоптотический путь через накопление аномальных митохондрий в теле клетки. В апоптотическом пути участвуют семейство Bcl-2, каспазный каскад и другие.
Фактическая нагрузка на диск зрительного нерва понимается как разница между внутриглазным давлением и ретробульбарным давлением спинномозговой жидкости (трансламинарный градиент давления) 4). При одинаковом значении внутриглазного давления, если давление спинномозговой жидкости низкое, трансламинарный градиент давления становится больше, и нагрузка на решетчатую пластинку возрастает. При глаукоме нормального давления было указано, что не повышение внутриглазного давления, а снижение давления спинномозговой жидкости может вызывать повышение трансламинарного градиента давления 4). Повышение концентрации L-PGDS (липокалиновой простагландин D-синтазы) в спинномозговой жидкости пациентов с глаукомой нормального давления указывает на системное нарушение динамики спинномозговой жидкости 4).
Нарушения кровообращения и сосудистая дисрегуляция
При глаукоме нормального давления в патогенезе участвует сосудистая дисрегуляция в области диска зрительного нерва. Папиллярные кровоизлияния часто наблюдаются при глаукоме нормального давления, и после их появления прогрессирование дефектов поля зрения ускоряется 5). С помощью оптической когерентной томографии-ангиографии (OCTA) при глаукомных глазах наблюдается исчезновение интрапапиллярных капилляров и потеря радиальных перипапиллярных капилляров, соответствующих дефектам слоя нервных волокон сетчатки.
Считается, что в патогенезе участвуют системная гипотензия, колебания перфузионного давления глаза из-за ночного снижения артериального давления, аномальная регуляция сосудистого тонуса эндотелином-1 и первичная сосудистая дисрегуляция. У пациентов с мигренью, феноменом Рейно или холодными конечностями способность к ауторегуляции периферических сосудов снижена, и это, как полагают, способствует глаукомной оптической нейропатии через колебания глазного кровообращения, что подтверждается гипотезой 9).
В последние годы было показано, что в глаукомной оптической нейропатии также участвуют нейровоспаление, активация микроглии и реактивные изменения астроцитов. Ремоделирование опорной ткани вокруг решетчатой пластинки является хроническим ответом на механический стресс и может ухудшать среду, поддерживающую аксоны. Сообщалось также об аутоантительных реакциях и участии системы комплемента, и иммунные механизмы при глаукоме нормального давления являются важной областью будущих исследований. Иммунитет, воспаление, кровообращение и механический стресс не независимы, а взаимодействуют, формируя патологию, и терапевтические вмешательства, нацеленные на один фактор, часто не могут полностью подавить прогрессирование повреждения.
Интегрированная модель патогенетических механизмов
Возникновение и прогрессирование глаукомы нормального давления понимается как сложный дисбаланс между (1) индивидуальной толерантностью решетчатой пластинки, (2) трансламинарным градиентом давления (разница между внутриглазным давлением и давлением спинномозговой жидкости), (3) кровообращением диска зрительного нерва (перфузионное давление глаза и способность к ауторегуляции), (4) поддержкой нейротрофическими факторами, (5) иммунитетом и нейровоспалением и (6) генетической предрасположенностью. Клинически модифицируемые факторы ограничены внутриглазным давлением и системным кровообращением (артериальное давление, СОАС, лечение мигрени), поэтому оптимизация этих двух факторов является основой лечения 5, 9).
He и Chopra (2023) сообщили о двух пациентах с глаукомой нормального давления, у которых результаты периметрии Humphrey 24-2 были в пределах нормы, но впервые была обнаружена парацентральная скотома с помощью периметра Humphrey 10-21). Один случай был азиатской женщиной с мигренью и гипотонией в анамнезе, другой — афроамериканцем. В обоих случаях внутриглазное давление было нормальным, и диагноз глаукомы нормального давления был поставлен после исключения других заболеваний ретинологом и нейроофтальмологом. При подозрении на глаукому нормального давления рекомендуется комплексная оценка поля зрения, включая периметр Humphrey 10-2.
Дифференциальная диагностика с компрессионными поражениями
Cheng и соавт. (2023) сообщили о случае нефункционирующей аденомы гипофиза (3,1×2,3×2,8 см) у 65-летнего мужчины с глаукомой нормального давления2). Исследование поля зрения выявило носовую ступеньку в сочетании с битемпоральной гемианопсией по вертикальному меридиану, что привело к проведению МРТ из-за подозрения на внутричерепное поражение. После удаления опухоли битемпоральный дефект исчез.
Ashok и соавт. (2024) сообщили о случае 72-летней женщины, которая в течение нескольких лет лечилась по поводу глаукомы нормального давления, у которой наблюдалось быстрое одностороннее ухудшение поля зрения, и была обнаружена гигантская аневризма левой внутренней сонной артерии — глазной артерии (16×8 мм)3). После лечения платиновыми спиралями двустороннее истончение слоя нервных волокон сетчатки прогрессировало, что указывает на сосуществование глаукомы нормального давления и компрессионного поражения.
Динамика спинномозговой жидкости и нейродегенеративные заболевания
Killer и Pircher (2021) обсудили, что нарушения динамики спинномозговой жидкости у пациентов с глаукомой нормального давления могут иметь общие механизмы с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона4). Была выдвинута гипотеза, что компартментализация оболочки зрительного нерва локально нарушает циркуляцию спинномозговой жидкости и способствует патогенезу глаукомы нормального давления. Системная оценка динамики спинномозговой жидкости в будущем может привести к поиску биомаркеров и терапевтических мишеней.
Переоценка доказательств системных факторов с помощью мета-анализа
В обзорном обзоре Shen и соавт. (2024) 9) были объединены 36 систематических обзоров и мета-анализов, оценивающих 87 факторов глаукомы. Перфузионное давление глаза, синдром обструктивного апноэ сна, мигрень и гиперлипидемия были классифицированы как предполагаемые доказательства, а терапевтические вмешательства, направленные на эти системные факторы (пересмотр антигипертензивных препаратов, CPAP-терапия, лечение мигрени), рассматриваются как будущие терапевтические мишени. Корнеальный гистерезис был отнесен к высоко предполагаемым доказательствам как предиктор прогрессирования. Эти системные факторы дополняют традиционную модель ведения глаукомы, ориентированную на внутриглазное давление, и обсуждается возможность персонализированного лечения, включающего мониторинг перфузионного давления глаза и системные шкалы риска в будущем.
Тенденции исследований в области нейропротекции и генной терапии
В качестве терапевтических мишеней, помимо снижения внутриглазного давления, в фундаментальных и клинических исследованиях изучаются нейропротекция, регенерация нервов и генная терапия. Молекулярные мишени для нейропротекции зрительного нерва включают фактор транскрипции Brn-3, BDNF (нейротрофический фактор мозга), CNTF (цилиарный нейротрофический фактор) и другие, и были получены многообещающие результаты на животных моделях. Защитный эффект на поле зрения, независимый от внутриглазного давления, битартрата бримонидина, продемонстрированный в LoGTS 10), указывает на потенциал нейропротекции через α2-рецепторы, но крупномасштабные последующие исследования ограничены. В качестве генной терапии изучаются вмешательства в гены, связанные с глаукомой, такие как MYOC и OPTN, а также введение генов для восстановления функции путей оттока водянистой влаги. Все эти подходы оставляют много проблем до клинического внедрения и не являются устоявшимися методами лечения.
Прогнозирование прогрессирования с помощью искусственного интеллекта
Также изучаются подходы, использующие глубокое обучение для анализа толщины слоя нервных волокон сетчатки и данных поля зрения для прогнозирования риска прогрессирования. Попытки предсказать будущее прогрессирование на основе ранних случаев глаукомы нормального давления могут привести к персонализированной установке целевого внутриглазного давления и оптимизации интервалов наблюдения. Однако клиническое применение требует на данном этапе многопентровой внешней валидации и не заменяет обычное клиническое принятие решений.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
